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Artículo de método

Protocolo de manejo multidisciplinar perioperatorio para pacientes sometidos a resección de cáncer de pulmón: implementación y análisis de resultados

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DOI:

10.3791/70505

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11 de agosto de 2026

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1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

En este artículo

Resumen

Este protocolo detalla una vía multidisciplinar de atención perioperatoria para la cirugía del cáncer de pulmón, integrando prehabilitación, estrategias de protección pulmonar y rehabilitación estructurada para reducir complicaciones, mejorar la calidad de la recuperación aguda y mejorar significativamente la supervivencia a los 90 días.

Resumen

Un cuidado perioperatorio eficaz es fundamental para optimizar los resultados tras una cirugía de cáncer de pulmón. Este protocolo detalla la implementación de un paquete de gestión perioperatoria estructurado y multidisciplinar diseñado para mejorar la recuperación y reducir complicaciones. El protocolo abarca tres fases: preoperatoria (incluyendo evaluación de riesgos, rehabilitación pulmonar, apoyo psicológico y optimización nutricional), intraoperatoria (con estrategias de ventilación protectora pulmonar) y postoperatoria (con énfasis en la movilización temprana, analgesia multimodal y coordinación continua multidisciplinar del equipo). Para evaluar la viabilidad y el posible impacto de este protocolo, se aplicó a una cohorte de pacientes sometidos a una resección por cáncer de pulmón. Se analizaron y compararon los resultados clínicos, incluyendo complicaciones postoperatorias, duración de la estancia hospitalaria, calidad de la recuperación perioperatoria y supervivencia a corto plazo, con quienes recibieron atención perioperatoria convencional. Los resultados indicaron que una alta adhesión a este protocolo integral se asoció con una reducción significativa de las complicaciones postoperatorias generales (10,0% vs. 29,1%, P < 0,001) y neumonía postoperatoria (3,3% vs. 11,0%, P = 0,022). Aunque la duración de la estancia hospitalaria fue estadísticamente comparable entre los grupos (7,16 ± 3,32 días frente a 7,02 ± 3,66 días, P = 0,731), el grupo integral del protocolo demostró una eficiencia de recuperación ampliamente superior, caracterizada por una reducción sustancial en las puntuaciones máximas de dolor agudo (3,47 ± 1,01 frente a 5,17 ± 1,45, P < 0,001) y un aumento importante en la satisfacción del paciente (91,82 ± 3,67 frente a 83,06 ± 6,13, P < 0,001) sin comprometer la seguridad de readmisión a 30 días. Lo más importante es que el protocolo sirvió como un factor protector independiente que mejoró notablemente la supervivencia a 90 días (mortalidad del 10,0 % frente al 29,9% en el grupo de atención convencional, P < 0,001). Este artículo ofrece una guía paso a paso para implementar este protocolo multidisciplinar de gestión, apoyada por datos clínicos rigurosamente auditados, que sirve como marco operativo práctico para otras instituciones que buscan estandarizar y mejorar las vías de atención perioperatoria y el seguimiento de la supervivencia a corto plazo en cirugía torácica.

Introducción

El cáncer de pulmón sigue siendo una de las malignidades más prevalentes y mortales en todo el mundo, siendo la resección quirúrgica una piedra angular del tratamiento curativo para la enfermedad en fasetemprana 1,2,3. Sin embargo, el periodo perioperatorio presenta riesgos significativos, incluyendo deterioro funcional y mortalidad temprana, que pueden socavar el éxitoquirúrgico 4,5. Las complicaciones postoperatorias, especialmente las infecciones pulmonares, y el estado basal comprometido son barreras clave para esta vía clínicaideal 6,7.

Aunque los avances en técnicas mínimamente invasivas, como la lobectomía toracoscópica y la segmentectomía, han mejorado los resultados al reducir el trauma quirúrgico y acelerar la recuperacióninicial 8,9, la técnica quirúrgica es solo uno de los determinantes del recorrido longitudinal del paciente. Lograr un "resultado de manual" óptimo, una medida compuesta que abarque la resección completa, la ausencia de complicaciones mayores y el alta oportuna, sigue siendo un reto, con tasas de logro en el mundo real que subrayan la necesidad de mejorar la atenciónsistemática 10.

La atención perioperatoria multidisciplinar y basada en protocolos, ejemplificada por los principios de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS), ha surgido como una estrategia crítica para mitigar estos riesgos y estandarizar la atención de altacalidad 11,12. Dentro de este marco, los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en garantizar la continuidad, liderar la educación del paciente y coordinar la monitorización y movilizaciónpostoperatoria 13,14. Sin embargo, la eficacia clínica de estos protocolos depende en gran medida de la fidelidad de la implementación; El bajo cumplimiento de componentes clave del protocolo suele disminuir los beneficios clínicos previstos, una brecha crítica en la implementación que a menudo está infrainformada en la literatura sobre cirugíatorácica 15.

A pesar de estos beneficios reconocidos, persiste una brecha significativa en la disponibilidad de protocolos detallados, estandarizados y fácilmente implementables específicos para la cirugía del cáncer de pulmón, ya que gran parte de la evidencia existente evalúa intervenciones aisladas en lugar de proporcionar una hoja de ruta clínica integrada y pasoa paso 16,17. Además, aunque la mayoría de las auditorías de calidad quirúrgica se basan estrictamente en la mortalidad a 30 días, la evidencia acumulada sugiere que las métricas a 30 días subestiman significativamente las verdaderas tasas de riesgo perioperatorio y fracaso en el rescate en oncología torácica, lo que pone de manifiesto la necesidad clínica de extender las evaluaciones de supervivencia a corto plazo a 90 días18.

Para abordar estas carencias, este artículo metodológico presenta un protocolo detallado y estructurado para el manejo perioperatorio multidisciplinar de la resección del cáncer de pulmón. En lugar de informar sobre el resultado de un estudio retrospectivo, este trabajo pretende proporcionar un marco operativo replicable. El protocolo sintetiza componentes basados en la evidencia, incluyendo la evaluación de riesgos preoperatorias y la prehabilitación, las estrategias de protección pulmonar intraoperatoria y la rehabilitación multimodal postoperatoria, en una vía clínica cohesiva. Se detallaron los procedimientos específicos, los roles del equipo y el calendario necesario para la implementación. De manera crucial, se establecen criterios binarios explícitos para cuantificar el cumplimiento del protocolo a lo largo de múltiples fases. El análisis retrospectivo de cohortes que lo acompaña, citado de trabajosprevios 19, demuestra los posibles resultados clínicos y los beneficios de supervivencia a corto plazo hasta 90 días asociados con la aplicación del protocolo, apoyando su validez y motivando la adopción formal y la evaluación prospectiva.

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Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Kunshan afiliado de la Universidad de Jiangsu y del Primer Hospital Popular de Taicang (Aprobación nº 2022-06-031). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio. La ruta general del protocolo se resume en la Figura 1.

NOTA: Este protocolo describe el paquete estandarizado de manejo perioperatorio. Los siguientes pasos describen su implementación para un paciente programado para una resección por cáncer de pulmón.

1. Fase preoperatoria (iniciada en el momento de la decisión quirúrgica, optimizada durante el ingreso hospitalario)

  1. Evaluación integral de la línea base y planificación de la MDT
    1. Convocar al Equipo Multidisciplinar (MDT)
      1. Convocar una sesión informativa estructurada de la MDT en un plazo de 72 horas desde la admisión del paciente. Asegúrate de la asistencia obligatoria de un cirujano torácico, un anestesiólogo, un enfermero especialista clínico, un fisioterapeuta y un dietista.
      2. Utilizar una plantilla estandarizada de documentación MDT para registrar evaluaciones de referencia y generar planes de manejo específicos para cada paciente basados en un consenso interdisciplinar.
    2. Ejecutar una evaluación de riesgos estandarizada
      1. Evaluación cardiopulmonar: Registrar el volumen espiratorio forzado basal en 1 s (FEV 1), la capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) y parámetros de ecocardiografía. Aplicar un umbral de intervención en el que cualquier paciente que se presente con un FEV1 < 60% oDL CO < 60% del valor previsto se marque automáticamente como alto riesgo respiratorio, desencadenando una subvía de prerehabilitación intensificada. Aplicar el Thoracoscore o modelo de riesgo de Eurolung para la estratificación formal del riesgo.
      2. Cribado nutricional: Evalúa el estado nutricional utilizando la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA). Imponer un valor de corte predefinido donde una puntuación PG-SGA 4 o un índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m 2 exijan una optimización nutricional oral inmediata. Registrar el IMC base y los niveles séricos de albúmina/prealbúmina.
      3. Cribado psicológico: Administra la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) o una escala visual analógica de 10 puntos (VAS) para la ansiedad. Aplica un corte diagnóstico donde una puntuación subescala 8 para ansiedad o depresión desencadene mecanismos formales de apoyo psicológico.
    3. Implementar una educación estructurada para el paciente: Proporcionar un paquete educativo estandarizado, que incluya folletos y vídeos instructivos, cubriendo el recorrido quirúrgico, modalidades de manejo del dolor, técnicas de espirometría de incentivos y objetivos de movilización temprana. Realiza el método de "enseñanza a vuelta" para confirmar la comprensión del paciente.
  2. Programa estructurado de prerehabilitación (mínimo 2 semanas preoperatorias, intensivo durante la admisión)
    1. Realizar rehabilitación pulmonar supervisada: Hacer cumplir sesiones dos veces al día dirigidas por fisioterapeutas de 20 a 30 minutos. Incluye respiración diafragmática, respiración con los labios apretados y técnicas efectivas de tos. Fija el objetivo supervisado de entrenamiento por espirometría con incentivos en el 50%–70% de la capacidad inspiratoria medida del paciente.
      NOTA: Defina el cumplimiento de la prerehabilitación como la finalización verificada del 80% de todas las sesiones programadas antes de la mañana de la cirugía.
    2. Estandariza el acondicionamiento físico: Impone sesiones diarias de caminata con un objetivo progresivo de 30 minutos de caminata continua. Instruir al paciente a mantener un ritmo de caminata moderado correspondiente a una puntuación de 3 a 4 (esfuerzo moderado a severo) en la Escala Borg CR10 validada. Registrar la duración diaria alcanzada y las puntuaciones Borg correspondientes en un registro estructurado del paciente.
    3. Administrar optimización nutricional
      1. Prescribir suplementos nutricionales orales de alto contenido proteico que proporcionen 400–600 kcal y 30–40 g de proteína diarios para pacientes que cumplan los criterios de riesgo nutricional (puntuación PG-SGA 4). Implementar fórmulas de inmunonutrición que contengan arginina y ácidos grasos omega-3 durante 5–7 días preoperatorios en pacientes con desnutrición severa. Haz un seguimiento de la adherencia mediante gráficos dietéticos diarios, definiendo el cumplimiento como el consumo del 85% del volumen prescrito.
      2. Carga de carbohidratos: Administrar 400 mL de una bebida clara rica en carbohidratos (concentración del 12,5% que contiene 50 g de carbohidratos) exactamente 2 horas antes de la inducción programada de la anestesia, siguiendo estrictamente las directrices de ayuno institucional.
  3. Preparación psicológica y logística
    1. Ofrece apoyo psicológico: Programa dos sesiones de terapia cognitivo-conductual (TCC) de 45 minutos cada una, impartidas exclusivamente por un psicólogo clínico certificado o un enfermero especialista en oncología con credenciales especializadas en asesoramiento psicológico. Sesiones centradas en técnicas cognitivo-conductuales para el manejo de la ansiedad y establecer expectativas realistas de recuperación.
    2. Complete la lista de verificación preoperatoria: Verifique una lista estandarizada 24 horas antes de la cirugía para confirmar la cesación del tabaquismo >4 semanas, la finalización de la prerehabilitación, la adherencia nutricional y una comprensión clara de los objetivos de recuperación postoperatoria.

2. Fase intraoperatoria

  1. Implementa ventilación con protección pulmonar
    1. Mantener ventilación controlada por volumen o presión durante la ventilación de un pulmón (VL) con un volumen de marea restringido a 6–8 mL/kg de peso corporal previsto. Aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5–8 cm H2O.
    2. Ejecutar maniobras manuales de reclutamiento alveolar (30 cm H2O durante 10 s) inmediatamente después de cualquier desconexión del circuito del ventilador o succión de las vías respiratorias.
      NOTA: Auditar rigurosamente el cumplimiento de la ventilación intraoperatoria, definiéndolo como la adhesión ininterrumpida a todos los ajustes de ventilación de protección pulmonar durante toda la duración del VLO.
  2. Gestionar los líquidos intravenosos: Realizar terapia de fluidos orientada a objetivos (GDFT) utilizando monitorización hemodinámica dinámica. Mantener los umbrales hemodinámicos objetivo definidos como una Presión Arterial Media (MAP) de 65 mmHg y una Variación de Volumen Sistólico (SVV) <12%. Prefiere la infusión continua de vasopresores (noradrenalina 0,02–0,1 μg/kg/min) frente a los bolos cristaloides de gran volumen para corregir la hipotensión transitoria y aspirar a un balance de fluidos cercano a cero.
  3. Iniciar analgesia multimodal
    1. Administrar una dosis de carga de analgésicos intravenosos no opioides (paracetamol 1 g) o flurbiprofeno axetil 50 mg) antes de la incisión quirúrgica.
    2. Establecer criterios regionales de selección de analgesia basados en el enfoque quirúrgico: para cirugía torácica asistida por vídeo multipuerto (VATS) o toracotomía abierta, insertar un catéter epidural torácico (TEA) en el interespacio T5–T7 e iniciar una infusión continua de ropivacaína al 0,2% combinada con sufentanil 0,5 μg/mL a una tasa de 4–6 mL/h; para VATS de un solo puerto, realizar un bloqueo paravertebral guiado por ultrasonido (PVB) utilizando 20 mL de ropivacaína al 0,375%.
  4. Principios quirúrgicos
    1. Enfoque mínimamente invasivo: Priorizar la cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) o la cirugía asistida por robot cuando sea oncológico adecuado.
    2. Evitar drenaje rutinario: Considera el uso de un solo tubo torácico de pequeño diámetro (20–24 °F) o un sistema de drenaje digital con protocolos de deambulación temprana.

3. Fase postoperatoria (recuperación guiada por protocolos en planta)

  1. Vía estructurada de recuperación temprana (unidad de cuidados postanestésicos a planta)
    1. Cuidado respiratorio y procedimiento de movilización
      1. Inmediatamente después de la operación: Reanuda la espirometría de incentivos cada 1-2 horas mientras estás despierto. Ejercicios de tos y respiración asistidos por la enfermera.
      2. Movilización: Con la ayuda de un fisioterapeuta o enfermero, asegúrate de que los pacientes se levanten de la cama la noche de la cirugía y caminen 20 m antes del primer día postoperatorio.
        NOTA: El objetivo es caminar 3 veces al día, aumentando la distancia progresivamente. El cumplimiento de la movilización temprana en el primer día solo se lograba si el paciente cumplía con éxito ambos requisitos (levantarse de la cama la noche de la cirugía y completar un mínimo de 20 m de caminata el primer día postoperatorio).
    2. Régimen de analgesia multimodal
      1. Medicación programada: Aplicar la administración regular y programada de paracetamol (1 g por vía intravenosa o oral cada 6 horas) combinado con un inhibidor selectivo de la COX-2 (celecoxib 200 mg por vía oral cada 12 horas) salvo que sea contraindicado.
      2. Titulación de analgesia: Mantener la infusión regional de TEA o catéter PVB. Transición a opioides orales (tramadol 50 mg o oxicodona 5 mg) solo cuando la puntuación del dolor esté controlada de forma consistente (VAS < 4).
      3. Monitorización del dolor: Evalúa la gravedad del dolor utilizando una Escala Numérica de Valoración (NRS) de 10 puntos en reposo y durante el movimiento cada 4 horas. Mantener un umbral de intervención activa donde una puntuación NRS 4 invite a la administración inmediata de analgesia de rescate (por ejemplo, sufentanil intravenoso 5 μg) para facilitar la movilización activa.
        NOTA: Evalúe sistemáticamente la satisfacción global del paciente al momento del alta utilizando una escala visual analógica (VAS) estandarizada de 100 puntos.
  2. Seguimiento multidisciplinar y planificación de vertidos
    1. "Reunión" diaria de MDT: Asegura una ronda diaria de 15 minutos junto a la cama con la que el cirujano, la enfermera, el fisioterapeuta y el equipo de dolor revisen el progreso, aborden barreras a la movilización y ajusten el plan diario.
    2. Criterios estandarizados de alta: Asegurarse de que el paciente cumpla con todos los requisitos: analgesia adecuada con medicación oral, caminar de forma independiente hasta el baño, afebril con signos vitales estables, retirada del drenaje torácico (si procede) sin fugas o drenajes de aire significativas, y el paciente/cuidador con confianza en las instrucciones de alta.
    3. Coordinación del seguimiento: Programar una cita telefónica de seguimiento entre las 48 y 72 horas tras el alta con un enfermero especialista clínico para evaluar la recuperación y una visita a la clínica a los 30 días. Proporciona una vía de contacto clara para las preocupaciones.

4. Recogida de datos para la validación de resultados (marco de análisis retrospectivo)

  1. Para validar la efectividad del protocolo, se recopilan sistemáticamente datos de historiales médicos electrónicos tanto de la cohorte de intervención como de las cohortes de referencia históricas a través de los resultados primarios (complicaciones a 14 días usando definiciones estandarizadas, duración de la estancia), resultados secundarios (mortalidad por todas las causas a 30 y 90 días, readmisiones no planificadas a 30 días, puntuaciones máximas de dolor agudo de SNR, satisfacción global en el alta) y métricas de proceso (tasas de cumplimiento calculadas según los criterios binarios definidos en pasos anteriores).

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Resultados

Para evaluar los efectos de aplicación de este protocolo integral de manejo, este estudio recopiló y analizó datos clínicos de pacientes sometidos a una resección por cáncer de pulmón. La cohorte consistió en pacientes gestionados según este protocolo, junto con un grupo de control comparable que recibió atención perioperatoria convencional.

Implementación del protocolo y características de referencia

Las caracterís...

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Discusión

Este artículo metodológico presenta un protocolo estructurado y multidisciplinar de gestión perioperatoria para la resección de cáncer de pulmón, detallando sus componentes y el flujo de trabajo de implementación. Los resultados representativos de aplicar este protocolo en una cohorte clínica demuestran su asociación con mejores resultados postoperatorios, incluyendo reducción de complicaciones, reducción del dolor, mayor satisfacción del paciente y mejora de la supervivencia a corto pla...

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Divulgaciones

Los autores afirman que no existen conflictos de interés en este estudio.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el Proyecto Especial Municipal de Ciencia y Tecnología de Kunshan (Subvención nº KS2213) y el Plan de Desarrollo Científico y Tecnológico de Suzhou (Subvención nº SKY2023031). Queremos expresar nuestro agradecimiento a las enfermeras del departamento por su ayuda con el proyecto. Todos los autores han leído y aceptado la versión final del artículo.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

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