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El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional. El ensayo fue registrado en el Registro Chino de Ensayos Clínicos (ChiCTR2200056512). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Durante el estudio, la información personal de los pacientes fue desidentificada y cifrada, y solo era accesible para miembros autorizados del equipo de investigación.
Diseño del estudio
Se trató de un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, controlado en paralelo y de un solo céntrico, que comparó la incidencia y gravedad de la fuga de cemento entre cemento óseo de polimetilmetacrilato médico (PMMA) de alta y baja viscosidad en vertebroplastia percutánea (PVP) en pacientes mayores con fracturas vertebrales agudas osteoporóticas de nivel único (OVCF), y evaluó la mejora analgésica y funcional, los cambios radiográficos y los parámetros perioperatorios en ambos grupos. El estudio se realizó de acuerdo con las directrices de CONSORT, los pacientes fueron inscritos consecutivamente y los datos iniciales se recogieron antes de la aleatorización. El periodo de estudio fue del 1 de junio de 2022 al 31 de mayo de 2024; Todos los pacientes fueron seguidos según el protocolo preestablecido durante 12 meses postoperatorios. En el postoperatorio, todos los pacientes recibieron uniformemente un régimen de tratamiento antiosteoporótico (calcio elemental 600 mg/día, vitamina D3 800 UI/día, alendronato sódico 70 mg/semana, continuado durante 12 meses)10, para reducir la confusión derivada de diferencias en el tratamiento.
Participantes del estudio
Los pacientes fueron reclutados de los departamentos ambulatorios y hospitalarios de cirugía espinal de nuestro hospital. Criterios de inclusión: (1) edad ≥65 años; (2) ECV aguda de nivel único, tiempo desde el inicio hasta la presentación ≤6 semanas, con edema de médula ósea visible en la secuencia de la resonancia magnética STIR de la vértebra afectada; (3) T-score de densidad mineral ósea ≤−2,5 (DXA dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía); (4) la participación de uno de los niveles desde T5 hasta L5; (5) EVA ≥5 en reposo y sin respuesta a la terapia analgésica estandarizada; (6) evaluación anestésica ASA I–III; (7) ser capaz de comprender el estudio y firmar consentimiento informado por escrito. Criterios de exclusión: (1) fractura traumática por estallido o interrupción de la continuidad cortical de la pared posterior con >25% de compromiso del diámetro sagital del canal espinal (evaluado en TAC preoperatorio); (2) fractura patológica debida a tumor, infección, malformación vascular o osteoporosis secundaria; (3) cirugía previa de columna o aumento vertebral a nivel objetivo; (4) déficit neurológico progresivo que requiere cirugía de descompresión; (5) coagulopatía (plaquetas <100×10^9/L o INR >1,5) o incapacidad para interrumpir la terapia anticoagulante; (6) infección activa; (7) alergia a PMMA o anestésicos locales; (8) insuficiencia cardiopulmonar grave (ASA IV); (9) deterioro cognitivo o mala adherencia que impida completar el seguimiento.
Aleatorización y tamaño de muestra
Se utilizó una tabla de números aleatorios generada por ordenador para asignar a los pacientes en una proporción 1:1 a los grupos de alta y baja viscosidad, con estratificación por nivel de fractura (unión toracolumbar T11–L2 vs unión no toracolumbar). La secuencia de aleatorización fue generada por un estadístico externo, y el ocultamiento de asignación se implementó usando sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. Los cirujanos no podían ser cegados debido a las características materiales, mientras que los evaluadores de resultados y analistas estadísticos estaban cegados. El criterio final principal fue la incidencia global de fugas de cemento en un plazo de 48 horas postoperatorias. Según estimaciones preliminares de la base de datos de casos previos de nuestro centro, se estableció una tasa de fuga del 40% en el grupo de baja viscosidad y del 20% en el grupo de alta viscosidad como una diferencia clínicamente significativa; con α bilateral = 0,05 y potencia (1−β)=0,80, se utilizó el método normal de aproximación para comparar dos proporciones independientes para calcular un tamaño de muestra requerido de 82 por grupo. Permitiendo hasta un 12% de pérdida de seguimiento o datos faltantes, planeamos inscribir a 92 pacientes por grupo, para un tamaño total de muestra de 184.
Métodos quirúrgicos
Preparación preoperatoria y anestesia
Las evaluaciones preoperatorias rutinarias incluyeron un hemograma completo, perfil coagulante, electrocardiograma e imágenes de tórax. Se administraron antibióticos profilácticos: cefazolina intravenosa 1,0 g 30 minutos antes de la cirugía, o clindamicina 600 mg para pacientes alérgicos a la penicilina. La aspirina se suspendió 5 días antes de la cirugía con evaluación de la función plaquetaria. El procedimiento se realizó mediante fluoroscopia de brazo en C, con el paciente en posición prona, con el abdomen suspendido y el pecho y abdomen acolchados para reducir la presión intraabdominal. La anestesia consistía en infiltración local combinada con sedación intravenosa y analgesia: se infiltraba lidocaína al 1% capa por capa a lo largo del tracto de punción; El propofol se administró en una dosis de carga de 0,5–1,0 mg/kg seguida de mantenimiento mediante microinfusión; El fentanilo se administró en bolo intravenoso a 0,5–1,0 μg/kg. Se monitorizaron la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y la saturación de oxígeno durante todo el tiempo.
Pasos operarios de la vertebroplastia percutánea
En principio se adoptó un enfoque unilateral con pedículo, con conversión a un enfoque bilateral cuando el pedículo era pequeño o se requería corrección. Bajo guía fluoroscópica anteroposterior y lateral, una cánula funcional 11-G avanzaba a través del pedículo hacia el cuerpo vertebral mediante el triángulo seguro pedicular; En la vista lateral, la punta de la aguja se posicionaba en la unión del tercio anterior y el tercio medio del cuerpo vertebral, y en la vista anteroposterior se situaba cerca de la línea media vertebral. Tras alcanzar la posición predeterminada, se aspiró médula ósea para confirmar la ausencia de reflujo y luego se inyectó cemento óseo. La inyección se realizó bajo monitorización fluoroscópica lateral continua, con una tasa controlada entre 0,1 y 0,3 mL/s. La inyección se detenía inmediatamente tras cualquier criterio de terminación: el borde delantero del cemento alcanzaba el cuarto posterior del cuerpo vertebral, aparecía nueva dispersión extravertebral en las imágenes o se alcanzaba el límite superior planificado de volumen. El límite superior previsto de volumen era de 3,0 mL para la columna torácica y 5,0 mL para la columnalumbar 11. Al final del procedimiento, se comprimió el tracto punzante para la hemostasia y se aplicó un apósito presurizador. El tiempo de operación se calculó desde el inicio de la anestesia por infiltración cutánea hasta la finalización de la fijación del vendaje.
Preparación del cemento óseo y puntos clave para el control de la viscosidad
Ambos grupos utilizaron cemento óseo PMMA médico registrado ante la autoridad reguladora nacional de medicamentos y preparado con una mezcladora al vacío, manteniendo la temperatura ambiente entre 21 y 23 °C. El grupo de alta viscosidad utilizaba cemento óseo de alta viscosidad etiquetado por el fabricante y, según las instrucciones, entraba en la ventana recomendada de inyección entre 6 y 9 minutos después de la mezcla; El grupo de baja viscosidad utilizaba cemento óseo de baja viscosidad etiquetado por el fabricante y entraba en la ventana de inyección entre 2 y 4 minutos después de la mezcla. Ambos grupos utilizaban un dispositivo de inyección accionado por tornillo para lograr una inyección estable, de baja velocidad y continua. No hubo cruce entre grupos en materiales ni en ventanas de inyección. Si la monitorización por imagen intraoperatoria sugería signos de fuga, la inyección se pausaba inmediatamente; Tras aumentar aún más la viscosidad, se administraba una pequeña inyección suplementaria a muy baja velocidad, o se terminaba la inyección.
Medidas de resultado
Medidas relacionadas con fugas de cemento
El criterio final principal fue la incidencia global de fugas de cemento en un plazo de 48 horas postoperatorias. Todos los pacientes fueron sometidos a una reexploración por TC de corte delgado en 48 horas tras la operación, que fue interpretada de forma independiente por dos radiólogos de forma ciega. Antes de la revisión, los conjuntos de datos de TC fueron desidentificados y los lectores no tenían acceso a asignación de aleatorización, registros operativos ni información sobre el tipo de cemento, preparación o ventana de inyección; La evaluación de imágenes se realizó en escaneos anonimizados utilizando únicamente criterios de fuga predefinidos. Los tipos de fuga se registraron según la clasificación de Yeom: Tipo B (fuga a través de venas intravertebrales hacia el plexo venoso vertebral posterior), Tipo S (fuga por venas segmentarias fuera del cuerpo vertebral), Tipo C (fuga a través de un defecto cortical hacia los tejidos blandos paravertebrales o el disco intervertebral)12. La fuga severa se definió como la entrada confirmada por imagen en el canal espinal o en el tronco segmentario de la vena, o la aparición de eventos clínicos como nuevos déficits neurológicos, dispnea o hipoxemia. Cuando aparecían síntomas respiratorios, se realizaba inmediatamente una angiografía pulmonar por TC (CTPA) para descartar embolia pulmonar por cemento óseo. Además de la incidencia general, se registraron la incidencia de cada tipo y la incidencia de fugas graves.
Dolor y medidas funcionales de resultados
Los resultados del dolor, como criterios clave de eficacia secundaria, se evaluaron utilizando la escala análoga visual (VAS)13 de 0 a 10 antes de la operación y a las 24 horas, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses postoperatorios. Los resultados funcionales, como criterios secundarios de eficacia, se evaluaron utilizando la versión china del Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI, 0–100%)14 preoperatoriamente y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios. Se calcularon diferencias respecto a la línea base en cada momento y diferencias entre grupos. El uso de analgésicos se registró y estandarizó a la dosis equivalente de morfina.
Parámetros radiográficos y perioperatorios
Los resultados radiográficos, como extremos auxiliares, incluyeron la razón de altura anterior (RSA) del cuerpo vertebral afectado y el ángulo local de Cobb. La RCA se midió como la altura anterior del cuerpo vertebral afectado dividida por la media de las alturas posteriores de los cuerpos vertebrales superior e inferior adyacentes, multiplicada por el 100%; el ángulo de Cobb se definía como el ángulo entre la placa superior de la vértebra superior y la placa inferior de la vértebra inferior. Las mediciones se obtuvieron en radiografías laterales estandarizadas preoperatorias, a las 48 horas postoperatorias y a los 3 meses, y fueron interpretadas de forma independiente por dos médicos; se calculó el acuerdo. Los parámetros perioperatorios incluyeron el tiempo operatorio, el número de exposiciones a fluoroscopia, el producto dosis por área de fluoroscopia, el volumen inyectado de cemento óseo y el tiempo de reposo en cama en un plazo de 24 horas postoperatorias.
Métodos de seguimiento y momentos de tiempo
Durante la hospitalización se observaron signos vitales, estado de la herida y signos neurológicos, y se completaron el TAC y la primera evaluación de resultados a las 48 horas postoperatorias. Tras el alta, se realizó un seguimiento ambulatorio o telefólico a los 1, 3, 6 y 12 meses; Los cuestionarios fueron distribuidos y recogidos de forma uniforme por las enfermeras del estudio, quienes también verificaron los registros de uso de medicación. Si los síntomas neurológicos aparecían en algún punto de seguimiento o el dolor persistente empeoraba notablemente, se organizaban revisiones por imagen adicionales que se registraban como un evento adverso. Los datos de seguimiento se introducían en un sistema electrónico de captura de datos y se revisaban dos veces.
Métodos estadísticos
El criterio objetivo principal se analizó según el principio de intención de tratar. Las variables categóricas se expresaban como conteos y porcentajes, y las variables continuas como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartíl). La comparabilidad inicial entre grupos se evaluó mediante la prueba t o prueba U de Mann–Whitney, y la prueba del qui-cuadrado. El criterio objetivo principal se comparó utilizando la prueba del chi-cuadrado, calculando el riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95%; se construyó un modelo de regresión logística multivariable para ajustar por covariables basales como edad, sexo, nivel de fractura y puntuación T. El VAS y el ODI se analizaron como medidas repetidas utilizando modelos lineales de efectos mixtos, con los individuos como interceptos aleatorios y efectos fijos incluyendo grupo, tiempo y su interacción, y se reportaron diferencias medias marginales entre grupos con intervalos de confianza del 95% para cada momento; si la distribución residual se desviaba de la normalidad, se aplicaban errores estándar robustos. Se realizaron comparaciones de un solo punto temporal de parámetros radiográficos y operatorios utilizando la prueba t o la prueba U de Mann–Whitney; Los cambios desde la fase preoperatoria hasta la de seguimiento se analizaron utilizando modelos mixtos. El acuerdo entre lectores para el tipo de fuga se evaluó con el coeficiente κ ponderado, y el acuerdo para mediciones radiográficas continuas se evaluó con un ICC aleatorio bidireccional y de acuerdo absoluto. Cuando la proporción de datos faltantes superaba el 5%, se utilizaba la imputación múltiple (m=20) para análisis de sensibilidad de resultados continuos; si faltaba la TC de 48 horas para el punto final primario, se realizaron dos análisis de sensibilidad: en el peor de los casos, los valores faltantes se trataron como 'fuga presente' y, en el mejor de los casos, los valores ausentes se trataron como 'sin fuga'. Todas las pruebas fueron bilaterales, considerándose P < 0,05 estadísticamente significativas. La multiplicidad se controló mediante el método de Holm, priorizando los dos puntos secundarios clave de la EVA a las 24 horas y 3 meses después de la operación; Otros resultados secundarios se trataron como exploratorios, reportándose tamaños de efecto e intervalos de confianza.