Velocidad del flujo de la arteria tiroidea y adenosina desaminasa sérica tras la terapia con metimazol en el hipertiroidismo autoinmune

Resumen

Este protocolo tiene como objetivo evaluar la vascularización tiroidea y la actividad inmunitaria en el hipertiroidismo autoinmune mediante la integración de la ecografía Doppler con la medición sérica de adenosina desaminasa (ADA). Proporciona un enfoque no invasivo para evaluar la gravedad de la enfermedad, monitorizar la respuesta terapéutica y diferenciar la enfermedad de Graves del hipertiroidismo de Hashimoto con mayor precisión clínica.

Resumen

El hipertiroidismo autoinmune, incluyendo la enfermedad de Graves y el hipertiroidismo de Hashimoto, se presenta con características bioquímicas superpuestas pero mecanismos fisiopatológicos distintos. Los métodos no invasivos que reflejen tanto la actividad vascular como la inmunitaria pueden mejorar la diferenciación de la enfermedad y el seguimiento del tratamiento. Este estudio retrospectivo monocéntrico incluyó a 60 pacientes recién diagnosticados con hipertiroidismo (30 con enfermedad de Graves y 30 con hipertiroidismo de Hashimoto). Todos los participantes se sometieron a evaluaciones basales y de seguimiento a las 12 semanas tras la terapia con metimazol. Las evaluaciones incluyeron pruebas de función tiroidea, parámetros Doppler superiores de la arteria tiroidea (velocidad sistólica máxima [PSV], índice de resistencia [IR]) y niveles séricos de adenosina desaminasa (ADA). Los análisis estadísticos incluyeron pruebas t pareadas e independientes y correlación de Pearson. Al inicio, los niveles de PSV y ADA eran más altos en la enfermedad de Graves en comparación con el hipertiroidismo de Hashimoto. Tras 12 semanas de tratamiento con metimazole, ambos grupos mostraron reducciones significativas en el VPP y el ADA (p < 0,05), observándose cambios mayores en la enfermedad de Graves. Se observaron correlaciones moderadas entre los niveles de ADA y los parámetros Doppler. La evaluación combinada de la ecografía Doppler y la ADA sérica proporciona un enfoque reproducible y no invasivo para evaluar los cambios vasculares e inmunitarios durante la terapia. Aunque el método muestra potencial para diferenciar subtipos de hipertiroidismo autoinmune y monitorizar la respuesta al tratamiento, se requiere una validación adicional en cohortes más grandes.

Introducción

La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto son las causas más comunes de hipertiroidismo a nivel mundial. Sus sistemas inmunitarios comunes no explican la gran variedad de síntomas y formas en que se desarrollan en el cuerpo ^1,2,3. Esta enfermedad ocurre cuando los anticuerpos receptores hormonales estimulantes de la tiroides hacen que la tiroides crezca y secrete hormonas tiroideas en exceso. A diferencia de otros trastornos tiroideos, la tiroiditis de Hashimoto provoca que las células de defensa del cuerpo, las células T citotóxicas, destruyan los tirocitos, contribuyendo al hipertiroidismo transitorio debido a la liberación de hormonas tiroideas en el proceso inflamatorio.

En pacientes con hipertiroidismo, primero se administra la IMM para detener la función de la TPO y reducir la producción de hormonas tiroideas^{del cuerpo 2}. Es bien sabido que el tratamiento con TSH es eficaz, pero los estudios actuales confirman que incluir otros marcadores y enfoques de imagen puede predecir con mayor confianza qué problemas puede resolver el tratamiento. La ecografía Doppler de las arterias tiroideas y la ADA están ganando importancia como medios seguros para evaluar la condición y el futuro de la enfermedad ^4,5.

Este método de imagen, que es tanto en tiempo real como no perjudicial para las células, nos proporciona datos fácticos sobre los vasos sanguíneos de la glándula tiroides. En pacientes con enfermedad de Graves, el VPS y la IR de la ATS y la ITA han estado fuertemente relacionados con la función tiroidea y el estado de los vasos^{sanguíneos 6,7}. Un PSV alto y una RI más baja son síntomas comunes causados por el flujo sanguíneo tiroideo y la hiperactividad de la glándula. El hipertiroidismo de Hashimoto generalmente implica cambios hemodinámicos leves porque es una condición inflamatoria y no causada por exceso de tejido^{tiroideo 8}. Parecen útiles para identificar las causas del hipertiroidismo, así como para observar cómo el tratamiento afecta a la presión arterial y al funcionamiento cardíaco.

La adenosina desaminasa sérica, que ayuda a descomponer las purinas, se encuentra en muchos tejidos linfoides y se utiliza como signo indirecto de inmunidad mediada^{por células 9,10,11}. Los trastornos inflamatorios autoinmunes (AITD) y varias otras enfermedades autoinmunes e inflamatorias han mostrado un aumento de la ADA. Los niveles de ADA son altos en la enfermedad de Graves en parte debido a la actividad de los linfocitos T y la liberación de citocinas. Mientras tanto, los niveles de ADA en la tiroiditis de Hashimoto pueden deberse a la acumulación de ciertas células inmunitarias y a la destrucción de los folículos. Por lo tanto, medir la ADA en sangre ayuda a evaluar la actividad inmune, la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento¹².

Aunque estos hallazgos sugieren avances, se necesitan más estudios para ver si el flujo sanguíneo de la arteria tiroidea y la ADA suben o bajan durante y después de tomar metimazol tanto para el hipertiroidismo de Graves como para el de^{Hashimoto 13}. La literatura existente suele centrarse en una sola enfermedad o no monitoriza en detalle cómo se desarrollan estos parámetros tras comenzar el tratamiento. Además, estudiando tanto la respuesta inmunitaria como la circulación sanguínea tras la terapia con metimazol, podemos ver si la remisión real está ocurriendo o si la enfermedad sigue evolucionando.

Este estudio tiene dos resultados importantes para la atención clínica. Nos ayuda a entender cómo reaccionan diferentes tipos de enfermedad al mismo fármaco examinando el flujo de la arteria tiroidea y los niveles de ADA a lo largo del tiempo tanto en pacientes con enfermedad de Graves como en pacientes con hipertiroidismo^{de Hashimoto} 14,15,16. Por ello, los profesionales médicos pueden utilizar biomarcadores junto con pruebas tradicionales de función tiroidea para guiar el tratamiento y los resultados en pacientes cuyos resultados de anticuerpos o yodo radiactivo son inciertos o carecen^{de 17}.

Por este motivo, nuestro estudio examina las diferencias en los valores de Doppler de la arteria tiroidea (PSV e IR) y los niveles de ADA durante el tratamiento y tras 12 semanas de uso de metimazol en pacientes con enfermedad de Graves e hipertiroidismo de Hashimoto. Con una mejor comprensión de sus cambios durante el tratamiento, esperamos lograr mayor precisión en la identificación, predicción y tratamiento del hipertiroidismo autoinmune, así como en la detección de cambios útiles en los parámetros que puedan ayudar a guiar planes de tratamiento individualizados.

Este protocolo tiene como objetivo proporcionar un método reproducible para integrar la ecografía Doppler y la medición ADA en suero para evaluar la actividad vascular e inmunitaria en el hipertiroidismo autoinmune. Este enfoque es especialmente adecuado en entornos donde la imagen por radionúclidos no está disponible o está contraindicada, y donde se requiere un seguimiento repetido y no invasivo. Sin embargo, este método puede ser menos adecuado en pacientes con nodularidad tiroidea significativa, cirugía previa de tiroides o condiciones inflamatorias o infecciosas coexistentes que pueden alterar de forma independiente los niveles de ADA.

En comparación con las pruebas bioquímicas independientes, el enfoque combinado Doppler–ADA proporciona información funcional e inmunológica complementaria. Estudios previos han demostrado que el PSV derivado del Doppler refleja la vascularización tiroidea, mientras que la ADA refleja la actividad inmunitaria mediada por las células T 18,19,20,21,22,23,24. Sin embargo, los protocolos estandarizados que combinan ambos parámetros siguen siendo limitados, y este estudio pretende abordarlo.

Las enfermedades autoinmunes de la tiroides (AITD) son la principal causa de hipertiroidismo en la mayoría de las regiones, incluyendo la enfermedad de Graves (DG) y la tiroiditis de Hashimoto (TH). A pesar de que ambos son de origen autoinmune, la DG y la TH difieren en su patogénesis, presentación clínica y enfoques terapéuticos. Dado que ciertos biomarcadores son útiles para el diagnóstico, el seguimiento de enfermedades y la evaluación del tratamiento, se ha prestado cada vez más atención a la ecografía Doppler tiroidea y a los niveles séricos de adenosina desaminasa (ADA).

La enfermedad de Graves ocurre cuando los anticuerpos de los receptores estimulantes de la tiroides (TRAb) activan el receptor de TSH, provocando un agrandamiento de la tiroides y una secreción excesiva de hormonas tiroideas. La tiroiditis de Hashimoto suele provocar hipotiroidismo; sin embargo, en su fase inicial puede causar hipertiroidismo transitorio (hashitoxicosis) debido a la liberación de hormonas preformadas de folículos^{dañados 4,5,6}. Aunque TSH, FT₃ y FT₄ son esenciales para la evaluación clínica, no siempre distinguen entre las causas del hipertiroidismo ni reflejan con precisión la actividad subyacente de la enfermedad⁷.

La ecografía Doppler se utiliza ahora ampliamente para evaluar la vascularización tiroidea. Vitti et al. (1995) demostraron que los pacientes con enfermedad de Graves presentan una velocidad sistólica máxima (PSV) más alta y un menor índice de resistencia (IR) en la arteria tiroidea superior en comparación con individuos con tiroiditis de Hashimoto u otros trastornos^{tiroideos 18}. En la DG, este patrón indica un aumento del flujo sanguíneo y de la vascularización de la glándula tiroides. Dado que el flujo sanguíneo tiroideo refleja la actividad de la enfermedad, los parámetros Doppler son especialmente valiosos durante el inicio de la terapia^antitiroidea 18,19,20. Los valores de referencia para los índices Doppler tiroideos se han establecido ahora mediante múltiples^estudios 21,22,23, lo que permite una comparación fiable entre diferentes condiciones tiroideas. Un descenso posterior al tratamiento de la VPP y la normalización de la IR se han correlacionado con el eutiroidismo bioquímico y la mejora clínica de la enfermedad de Graves.

El diagrama de flujo presentado en la Figura 1 ilustra pasos secuenciales que incluyen el cribado del paciente, la clasificación diagnóstica en la enfermedad de Graves y el hipertiroidismo de Hashimoto, la evaluación clínica y bioquímica basal, la ecografía Doppler de la arteria tiroidea superior, la medición de ADA en suero, el inicio de la terapia con metimazol y la evaluación de seguimiento a las 12 semanas con análisis Doppler y bioquímico repetido. Este flujo de trabajo estandarizado permite la evaluación reproducible de las respuestas vasculares e inmunitarias durante el tratamiento.

Figura 1. Estudiar el flujo de trabajo para evaluar la vascularidad tiroidea y la actividad inmunitaria en el hipertiroidismo autoinmune. El diagrama esquemático ilustra el diseño secuencial del estudio, incluyendo el cribado y evaluación de elegibilidad del paciente, clasificación diagnóstica en enfermedad de Graves e hipertiroidismo de Hashimoto, evaluación de función tiroidea y autoanticuerpos basales, ecografía Doppler de la arteria tiroidea superior, medición de adenosina desaminasa sérica (ADA), inicio de la terapia con metimazol, visitas de seguimiento programadas y evaluación bioquímica y Doppler repetida tras 12 semanas de tratamiento. El flujo de trabajo destaca la evaluación integrada de las respuestas vasculares e inmunológicas durante la terapia antitiroidea. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Al mismo tiempo, biomarcadores inmunitarios como el ADA sérico son de gran interés. La ADA es esencial para el desarrollo de los linfocitos T y aparece en concentraciones elevadas en diversas enfermedades autoinmunes e inflamatorias, incluyendo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y tuberculosis. Los niveles elevados de ADA en los AITD suelen indicar una actividad elevada de las células T y reflejan la gravedad de la respuesta autoinmune contra la^{tiroides 24}.

Protocolo

Declaración de ética

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana Institucional del Hospital de la Ciudad de Shishi (Aprobación: 2026038). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

1. Reclutamiento e inscripción de participantes

1. Seleccionar a los posibles participantes
   1. Verifica la edad entre 18 y 60 años.
   2. Confirmar el hipertiroidismo recién diagnosticado mediante TSH suprimida (<0,01 mLU· ^L-1) y FT3 y FT4 elevados.
2. Clasificar a los participantes en grupos diagnósticos
   1. Diagnosticar la enfermedad de Graves evaluando bocio difuso, positividad de TRAb y/o hipervascularidad difusa característica en la ecografía Doppler de tiroides.
   2. Diagnostica el hipertiroidismo de Hashimoto confirmando un aumento de TPOAb o TgAb, un patrón glandular hipoecoico en la ecografía y la ausencia de TRAb.
3. Aplicar criterios de exclusión
   1. Excluye a los participantes con uso previo de fármacos antitiroideos o esteroides.
   2. Excluye a las personas embarazadas o lactantes.
   3. Excluye a quienes tengan antecedentes de tiroidectomía, terapia con radioyodo o bocio nodular.
4. Excluir a los participantes con condiciones de confusión
   1. Eliminar a los participantes diagnosticados con enfermedades autoinmunes o infecciosas que puedan influir en los niveles de ADA.
   2. Excluir a los participantes con ventanas ecografias insuficientes para la evaluación Doppler.
5. Inscribe a personas elegibles
   1. Inscribir 30 participantes con enfermedad de Graves y 30 con hipertiroidismo de Hashimoto.
   2. Asignar a cada participante un código único de identificación del estudio.

2. Evaluación clínica y bioquímica de referencia

1. Recoger parámetros clínicos
   1. Mide la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el índice de masa corporal (IMC) y el tamaño del bocio de grado.
   2. Registrar la puntuación de síntomas según criterios predefinidos.
2. Recoger muestras de sangre en ayunas
   1. Instruye a los participantes a ayunar durante la noche durante al menos 8 horas.
   2. Extraer entre 5 y 8 mL de sangre venosa en condiciones estériles.
   3. Centrifuga muestras de sangre a 1500 × g durante 10 minutos a 4 °C para separar el suero.
   4. Transfiere cuidadosamente el suero sobrenadante a tubos microcentrífugos marcados sin alterar la capa celular.
3. Realizar pruebas de función tiroidea
   1. Mide TSH, FT3 y FT4 utilizando inmunoensayos quimioluminiscentes estandarizados.
   2. Registra los resultados en la base de datos electrónica.
4. Evaluar los autoanticuerpos
   1. Mide los niveles de anticuerpos de los receptores tiroideos (TRAb) para confirmar la enfermedad de Graves.
   2. Mide anticuerpos anti-TPO y anti-Tg para la clasificación de Hashimoto.
5. Medir la actividad sérica según la ADA
   1. Utiliza un método de UV cinético para cuantificar la producción de amoníaco.
   2. Actividad ADA expresa en U· ^L-1 según las instrucciones del ensayo.
   3. Realizar el ensayo ADA utilizando un método enzimático cinético basado en la producción de amoníaco medida espectrofotométricamente a 340 nm.
   4. Utiliza un analizador bioquímico automatizado con una temperatura mantenida en 37 °C.
   5. Incuba la mezcla de reacción durante 5 minutos y registra el cambio de absorbancia por minuto.
   6. Calcular la actividad ADA usando estándares de calibración y expresar como U· ^L-1.
      NOTA: Mantener las muestras de suero a −80 °C si el análisis se retrasa.

3. Administración y seguimiento de metimazol

1. Iniciar el tratamiento
   1. Administrar metimazol a 10–30 mg·^día-1 según la gravedad de la enfermedad.
   2. Ajusta la dosis cada dos semanas según la respuesta bioquímica y clínica.
   3. Prescribe metimazol según la gravedad de la enfermedad (niveles de FT4 y síntomas clínicos).
   4. Permitir el uso de betabloqueantes (por ejemplo, propranolol ≤ 40 mg·^día-1) para el control sintomático; Registrar el uso.
2. Monitorizar el cumplimiento del tratamiento
   1. Evalúa la adherencia usando el recuento de pastillas en cada visita.
   2. Documenta los síntomas y reacciones adversas a los medicamentos, incluyendo erupciones y disfunción hepática.
3. Programa las visitas de seguimiento
   1. Sigue a los pacientes cada dos semanas durante 12 semanas.
   2. Evalúa la mejora clínica y la normalización bioquímica en cada visita.
4. Pruebas bioquímicas repetidas
   1. Después de 12 semanas de terapia, repite las mediciones de TSH, FT3, FT4 y ADA.
   2. Congelar alicuotas séricas a −80 °C si se requiere análisis por lotes.

4. Ecografía Doppler de la tiroides

1. Preparar al paciente para el examen
   1. Colocar al paciente en posición supina con el cuello extendido y la barbilla elevada.
   2. Aplica la cantidad adecuada de gel para ultrasonidos en la parte anterior del cuello.
2. Adquiere imágenes de las arterias tiroideas
   1. Ajusta la frecuencia de repetición de pulsos a 3–5 kHz y ajusta el filtro de pared a una configuración baja. Mantén el ángulo Doppler por debajo de 60°. Coloca el volumen de la muestra en el centro de la arteria tiroidea superior. Registrar la velocidad sistólica máxima durante tres ciclos cardíacos consecutivos y calcular el valor medio.
   2. Utilice un transductor lineal (7–12 MHz) operado por un radiólogo cualificado.
   3. Visualiza la arteria tiroidea superior (ATS) bilateralmente en vista longitudinal.
   4. Utiliza un sistema de ultrasonido de alta resolución con los siguientes ajustes:
      1. Frecuencia: 7–12 MHz
      2. Frecuencia de repetición de pulsos: 3–5 kHz
      3. Filtro de pared: 50–100 Hz
      4. Ganancia: Ajusta para evitar ruido de fondo
      5. Volumen de muestra: 1–2 mm
3. Realizar mediciones espectrales Doppler
   NOTA: Confirmar la adquisición exitosa de la señal obteniendo una forma de onda espectral clara con picos sistólicos bien definidos.
   1. Ajusta el ángulo de la insonación a < 60°.
   2. Registrar la velocidad sistólica máxima (PSV) y el índice de resistencia (RI) usando el modo espectral.
4. Mejorar la precisión de las mediciones
   1. Obtén lecturas Doppler durante al menos tres ciclos cardíacos consecutivos.
   2. Calcula la media de los valores de PSV e IR para el análisis.
5. Evaluar la hipervascularidad
   1. Interpreta la ATS como hipervascular si la PSV ≥ 50 cm·^s-1 y la IR ≤ 0,6.
   2. Registrar el estado de la vascularización en la base de datos del estudio.
6. Doppler repetido tras la terapia
   1. Realizar ecografía Doppler seis semanas después de lograr la euttiroidismo.
   2. Compara los valores de VPP y IR antes y después del tratamiento.

5. Introducción de datos y análisis estadístico

1. Preparar datos para el análisis
   1. Aquí se introducen los valores clínicos, bioquímicos y Doppler en el software estadístico.
   2. Verifica la precisión realizando doble entrada en el 10% de las muestras.
   3. Realizar análisis estadísticos utilizando SPSS versión 25.0 o software estadístico equivalente.
   4. Selecciona "Analizar > comparar medias > prueba T de muestras emparejadas" para el análisis dentro del grupo.
   5. Selecciona "Analizar > correlacionar > bivariar" para el análisis de correlación de Pearson.
2. Realizar pruebas estadísticas
   1. Utiliza pruebas T emparejadas para comparar valores basales y posttratamiento de ADA y Doppler dentro de cada grupo.
   2. Aplicar pruebas t independientes para comparar valores entre los grupos de Graves y Hashimoto.
3. Evaluar correlaciones
   1. Utiliza los coeficientes de correlación de Pearson para determinar las asociaciones entre ADA, PSV, IRI y los niveles de hormona tiroidea.
   2. Consideremos valores p < 0,05 estadísticamente significativos.

6. Control de sesgos y aseguramiento de la calidad

1. Variabilidad ultrasonográfica de control
   1. Asigna todos los exámenes Doppler a un único ecografista experimentado.
   2. Mantener configuraciones y protocolos de máquina idénticos para todos los participantes.
2. Garantizar la calidad del laboratorio
   1. Realizar controles internos diarios de calidad para ensayos bioquímicos.
   2. Participar en programas externos de acreditación de laboratorios.
3. Mantener el cegamiento
   1. Cega al radiólogo ante el grupo de diagnóstico participante.
   2. Ceguer al personal de laboratorio ante hallazgos clínicos y Doppler.

7. Notas sobre seguridad y peligros

1. Manejo de muestras biológicas
   1. Lleva guantes y gafas protectoras durante toda la recogida y procesamiento de sangre.
   2. Desecha los objetos punzantes en recipientes certificados para no pinchar.
2. Riesgos químicos
   1. Manipular los reactivos de ensayo ADA que contienen sustratos generadores de fenol o amoníaco utilizando guantes y gafas de protección.
   2. Realiza la preparación del reactivo dentro de una campana extractora química.
   3. Eliminar los residuos líquidos en contenedores designados para residuos químicos según las directrices de bioseguridad institucional.
      PRECAUCIÓN: conservantes tóxicos dentro de una campana extractora química.
3. Puntos de pausa: Puedes hacer una pausa tras la separación sérica congelando alicotas a −80 °C. Puedes pausar el análisis Doppler almacenando imágenes de ultrasonido en bruto en formato DICOM.
4. Desecha los residuos biológicos (suero, sangre) en bolsas de biohazard y autoclave antes de desecharlos.
   1. Deshacerse de muestras biológicas y reactivos según los protocolos institucionales de gestión de residuos biomédicos. Trata todas las muestras de suero como potencialmente infecciosas y deséchalas en recipientes designados para riesgos biológicos.
5. Desecha los objetos punzantes en recipientes resistentes a pinchazos.

Resultados

Un total de 78 pacientes fueron evaluados para su elegibilidad, de los cuales 60 cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el estudio, con 30 pacientes en cada grupo. Se excluyeron dieciocho pacientes debido a datos clínicos incompletos o a la presencia de condiciones de confusión. Las mediciones de ultrasonido Doppler demostraron una alta reproducibilidad intra-observador, con un coeficiente de correlación intraclase superior a 0,85. Los ensayos séricos ADA mostraron r...

Discusión

La precisión de este protocolo se basa principalmente en dos pasos: adquisición estandarizada de la ecografía Doppler y cuantificación precisa de la ADA. En la imagen Doppler, los factores más críticos son la correcta colocación de la sonda, mantener un ángulo de insonación constante (≤ 60°) y muestrear el mismo segmento de la arteria tiroidea superior (STA) en todos los participantes. Una corrección incorrecta del ángulo o el muestreo de diferentes ramas arteriales pueden alterar notabl...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Kit de ensayo cinético UV ADA (Adenosina Deaminasa)	Diagnóstico de Tulipanes		Método cinético UV para cuantificar la ADA (U/L)
Kit de Anticuerpos Antitiroglobulina (TgAb)	Roche Diagnostics		Hashimoto' Marcador de hipertiroidismo
Kit de ensayo de anticuerpos anti-TPO	Roche Diagnostics		Usado para identificar a Hashimoto' s tiroiditis
Analizador Químico Automatizado	Beckman Coulter		Para pruebas ADA (si se ejecutan en una plataforma química)
Analizador de inmunoensayo quimioluminiscente	Roche Diagnostics		Utilizado para mediciones de TSH, FT3 y FT4
Tabletas de metimazol	Abbott		Medicación antitiroidea, 10– Dosificación de 30 mg/día según el protocolo
Software estadístico SPSS	IBM		Utilizado para análisis estadístico (SPSS v25)
Kit de ensayo TRAb	Roche Diagnostics		Para el diagnóstico de Graves Enfermedad
Máquina de ultrasonido con Doppler en color	GE Healthcare		Usado para la evaluación Doppler tiroidea, (serie LOGIQ)