Para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución y cataratas relacionadas con la edad, la cirugía de catarata con incisión pequeña y la facoemulsificación ofrecen resultados visuales, de superficie ocular y corneales generales comparables durante 6 meses, aunque la densidad de células endoteliales corneales en el período temprano posoperatorio es temporalmente menor tras la cirugía de catarata con incisión pequeña.
Artículo de investigación
Efecto de dos métodos quirúrgicos diferentes en cataratas relacionadas con la edad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución: un estudio retrospectivo de casos y controles
* These authors contributed equally
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Resumen
Resumen
Este estudio retrospectivo de casos y controles evaluó la recuperación del segmento anterior tras la cirugía de catarata con incisión pequeña (SICS) y la facoemulsificación (PE) en pacientes con cataratas relacionadas con la edad y diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) de larga evolución (≥10 años). Se incluyó un total de 165 pacientes (165 ojos), de los cuales 83 ojos se sometieron a SICS y 82 ojos a PE. Se evaluaron la hemoglobina glicosilada (HbA1c), el estado de retinopatía diabética, la función renal, el estado de neuropatía periférica diabética, la gravedad preoperatoria de la enfermedad de la superficie ocular y la densidad cuantitativa del cristalino. Se registraron parámetros intraoperatorios, como la duración de la operación, la dificultad en la extracción del núcleo, la energía acumulada disipada (CDE), la configuración del ultrasonido, el volumen de irrigación con solución salina balanceada (BSS) y el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA). La agudeza visual corregida (BCVA), el tiempo de ruptura de la lágrima (TBUT), la prueba de Schirmer I (SIT), la densidad de células endoteliales corneales (CECD) y el espesor corneal central (CCT) se evaluaron antes de la cirugía y a las 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses posoperatorios. En ambos grupos, la BCVA mejoró significativamente y se estabilizó a partir del primer mes después de la cirugía. El TBUT y la SIT disminuyeron posoperatoriamente y volvieron a los niveles basales a los 6 meses. La CECD disminuyó significativamente y se estabilizó a los 3 meses, mientras que el CCT aumentó de forma transitoria y regresó al valor basal dentro del primer mes. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en BCVA, TBUT, SIT o CCT; la CECD fue transitoriamente mayor en el grupo PE a la semana y al mes posoperatorios. Estos hallazgos indican que la SICS y la PE se asociaron con una recuperación visual similar, resultados comparables en la superficie ocular y cambios endoteliales corneales semejantes durante el período de seguimiento de 6 meses en pacientes con T2DM de larga evolución y cataratas relacionadas con la edad.
Introducción
Con el envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la diabetes, las cataratas diabéticas se han convertido en una comorbilidad ocular común1. Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de cataratas y una fisiología alterada de cicatrización ocular en comparación con individuos sin diabetes2. La cirugía de cataratas es el tratamiento definitivo, y las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas son la cirugía de catarata con incisión pequeña (SICS) y la facoemulsificación (PE)3. La facoemulsificación utiliza una incisión más pequeña y se asocia con una recuperación postoperatoria rápida, mientras que la SICS sigue siendo una opción rentable y accesible en atención primaria y entornos con recursos limitados4,5.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con disfunción del endotelio corneal, reducción de la densidad de los nervios corneales, queratopatía diabética y retraso en la cicatrización epitelial, lo cual puede aumentar la susceptibilidad al trauma quirúrgico y prolongar la recuperación posoperatoria6,7,8. Aunque las complicaciones del segmento posterior, como el edema macular quístico, son problemas bien reconocidos tras la cirugía de cataratas en pacientes con diabetes9, el presente estudio se centró en la recuperación del segmento anterior, incluyendo la función de la superficie ocular y el estado del endotelio corneal. Estos parámetros son importantes para la rehabilitación visual posoperatoria, pero se han evaluado con menor frecuencia en pacientes con DM2 de larga evolución. Estudios previos que comparan la SICS y la PE en pacientes con diabetes rara vez se han centrado en individuos con una duración de la DM2 ≥10 años o han incluido un seguimiento prolongado de los resultados de la superficie ocular y del endotelio corneal durante más de 6 meses.
Este estudio comparó los resultados visuales, de la superficie ocular y endoteliales corneales posoperatorios tras la SICS y la PE en pacientes con cataratas relacionadas con la edad y diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución (≥ 10 años). Se evaluaron la agudeza visual con mejor corrección (AVCC), el tiempo de ruptura de la lágrima (TRAL), la prueba de Schirmer I (PSI), la densidad de células endoteliales corneales (DCEC) y el espesor corneal central (ECC) durante un período de seguimiento de 6 meses. La hipótesis era que ambas técnicas quirúrgicas producirían una recuperación similar del segmento anterior y resultados visuales comparables.
Protocolo
Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Beijing Tsinghua Changgung (Número de aprobación: 26875-6-01), que proporcionó supervisión ética para la cohorte retrospectiva inscrita en el Hospital Beijing Tongren, Campus Mentougou. Se eximió el requisito de consentimiento informado para la investigación debido al diseño del estudio retrospectivo. El flujo de trabajo del estudio se muestra en Figura 1. Los instrumentos, materiales de consumo, medicamentos y software utilizados en el protocolo se enumeran en la Tabla de materiales.
Figura 1: Flujo del estudio. Secuencia del reclutamiento de participantes, evaluación de elegibilidad, asignación a grupos, procedimientos quirúrgicos, evaluaciones postoperatorias y seguimiento de pacientes sometidos a cirugía de catarata con incisión pequeña (SICS) o a facoemulsificación (PE). Los exámenes de seguimiento se realizaron a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses posteriores a la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
1. Participantes del estudio
Este estudio retrospectivo de casos y controles incluyó a 165 pacientes (165 ojos) con cataratas relacionadas con la edad que fueron sometidos a cirugía en el Departamento de Oftalmología del Campus Mentougou del Hospital Beijing Tongren, Beijing, China, entre enero de 2021 y febrero de 2023. Todas las cirugías de catarata y las evaluaciones clínicas perioperatorias se realizaron en el Campus Mentougou del Hospital Beijing Tongren, y los datos del estudio fueron revisados bajo la supervisión ética del Hospital Beijing Tsinghua Changgung. Ochenta y tres pacientes se sometieron a cirugía de catarata por incisión pequeña (grupo SICS), y 82 se sometieron a facoemulsificación (grupo PE). El tamaño de la muestra se calculó utilizando G*Power con α = 0,05 y una potencia de 0,95, lo que arrojó un requisito mínimo de 134 casos. Por lo tanto, se consideró adecuado el tamaño final de la muestra de 165 casos.
Los participantes elegibles tenían cataratas relacionadas con la edad diagnosticadas según las Clinical Guidelines of Ophthalmology (China)10 y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada según la China Guideline for Type 2 Diabetes (2020 Edition)11. Los requisitos adicionales de elegibilidad incluían grado III o IV de dureza nuclear del cristalino según la clasificación de Emery–Little, complementado con la clasificación cuantitativa de la densidad del cristalino; glucosa en sangre venosa en ayunas < 8,0 mmol/L en dos mediciones consecutivas antes de la cirugía; densidad de células endoteliales corneales (CECD) ≥ 2.000 células/mm2 con una proporción de células hexagonales > 50 %; datos completos de seguimiento preoperatorio, intraoperatorio y a los 6 meses posteriores a la cirugía; y cirugía sin complicaciones, sin ruptura de la cápsula posterior. Se obtuvo el consentimiento escrito de rutina para la cirugía de cataratas como parte del cuidado clínico estándar, mientras que el consentimiento específico para la investigación fue dispensado debido al diseño retrospectivo del estudio.
Se excluyeron a los pacientes si presentaban astigmatismo corneal, enfermedad queratoconjuntival, queratocono, iritis, glaucoma, opacidad vítrea significativa, edema macular, miopía alta con lesiones de fondo de ojo, otras contraindicaciones sistémicas u oculares, antecedentes de trauma ocular o cirugía intraocular, retinopatía diabética u otra patología retiniana que afectara la visión, función renal anormal, neuropatía periférica diabética o enfermedad ocular seca preoperatoria moderada a grave o enfermedad de la superficie ocular.
2. Procedimientos quirúrgicos
Las evaluaciones preoperatorias incluyeron el cálculo de la potencia del lente intraocular (IOL) mediante la fórmula SRK/T, biomicroscopia con lámpara de hendidura, microscopía especular sin contacto y tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT). Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano experimentado bajo anestesia tópica.
En el grupo SICS, se realizó una incisión en túnel escleral de 5,5 mm, una capsulorrexis continua circular, una hidrodisección, una extracción del núcleo, una aspiración cortical y un implante de lente intraocular. La incisión se cerró de manera hermética. Se registró la duración de la operación y la calificación de dificultad para la extracción del núcleo.
En el grupo PE, se realizó una incisión corneal clara de 3,0 mm, capsulorrexis continua circular, facoemulsificación del núcleo del cristalino, aspiración cortical e implante de lente intraocular (IOL). La incisión se hidrató para su cierre. Se registró la duración de la cirugía, la energía disipada acumulada (CDE), la potencia ultrasónica intraoperatoria, los parámetros cuantitativos de facoemulsificación y el volumen de irrigación con solución salina equilibrada (BSS).
Los medicamentos posoperatorios se estandarizaron para todos los pacientes y consistieron en gotas oculares de levofloxacino cuatro veces al día durante 2 semanas, gotas oculares de acetato de prednisolona cuatro veces al día, reducidas progresivamente durante 4 semanas, gotas oculares de pranoprofeno cuatro veces al día durante 4 semanas, y gel oftálmico de factor de crecimiento fibroblástico básico recombinante de bovino dos veces al día durante 4 semanas. El régimen de medicación posoperatoria fue idéntico en ambos grupos. La presión intraocular > 21 mmHg se manejó con medicamentos antiglaucomatosos.
3. Medidas de resultado
Se evaluó a los pacientes antes de la cirugía y a la semana y a los 1, 3 y 6 meses posteriores a la cirugía. En cada visita, se evaluó la agudeza visual corregida mejorada (BCVA), el tiempo de ruptura de la lágrima (TBUT), la prueba de Schirmer I (SIT), la densidad de células endoteliales corneales (CECD) y el grosor corneal central (CCT). Los valores de BCVA se convirtieron a unidades de logaritmo del ángulo mínimo de resolución (LogMAR) para el análisis estadístico.
El TBUT se midió utilizando la tinción con fluoresceína. Una tira estéril de fluoresceína se humedeció con una gota de solución antibiótica tópica y se aplicó en el saco conjuntival inferior. Después de parpadear suavemente, el TBUT se midió bajo iluminación con luz azul de cobalto. Se obtuvieron tres mediciones consecutivas que se promediaron para el análisis. Se utilizó el mismo procedimiento para todos los participantes en todas las visitas del estudio.
La prueba de Schirmer se realizó sin anestesia tópica. Se colocó una tira de Schirmer estandarizada en el tercio lateral del saco conjuntival inferior, y se indicó a los pacientes que cerraran suavemente los ojos durante 5 min sin apretar. Se registró la longitud humedecida en milímetros. Todas las mediciones de la prueba de Schirmer fueron realizadas por el mismo técnico experimentado.
La densidad endotelial corneal (CECD) se midió mediante microscopía especular sin contacto, y se promediaron tres imágenes centrales. El grosor corneal central (CCT) se midió mediante OCT de segmento anterior (AS-OCT). Para minimizar la variabilidad fisiológica, las mediciones de CECD y CCT se realizaron entre las 9:00 y las 11:00 a.m. en una sala de examen con temperatura controlada. Los examinadores estaban enmascarados respecto a la asignación de grupo y siguieron procedimientos de adquisición idénticos durante todo el estudio.
4. Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando SPSS. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (
± s) y se analizaron utilizando la prueba t para muestras independientes. Se realizó un análisis de varianza de medidas repetidas (RM-ANOVA) para cada punto final primario (BCVA, TBUT, SIT, CECD y CCT) con el fin de cuantificar tres efectos estadísticos por separado: en primer lugar, el efecto principal del tiempo (cambio intra-sujeto a lo largo de las visitas de seguimiento), en segundo lugar, el efecto principal del grupo (diferencia general entre SICS y PE independientemente del tiempo), y por último, el efecto de interacción grupo × tiempo (diferencias en las trayectorias de cambio posoperatorio entre los dos grupos quirúrgicos). Se realizó la prueba de esfericidad, y se aplicó la corrección de Greenhouse–Geisser cuando se violó el supuesto de esfericidad. Se utilizó una corrección post hoc de Bonferroni para comparaciones por pares dentro del grupo con respecto al valor basal preoperatorio y para comparaciones entre puntos consecutivos de seguimiento. Se reportan los valores exactos de F y P para los efectos de tiempo, grupo e interacción de cada RM-ANOVA. Se evaluaron las interacciones grupo × tiempo. Un valor de P < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Características basales
Se incluyó un total de 165 pacientes (165 ojos), compuestos por 79 hombres (79 ojos) y 86 mujeres (86 ojos), con una edad media general de 65,33 ± 5,09 años (rango, 56,3–74,9 años). Las características clínicas basales de los grupos de SICS y PE se presentan en la Tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto al sexo, la edad, la duración de la diabetes, la gravedad de la catarata, la densidad cuantitativa del cristalino, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), el estado de retinopatía diabética, la función renal (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR]), el estado de neuropatía periférica diabética ni la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular preoperatoria (todos los valores de P > 0,05).
| Parámetro | Grupo SICS (n = 83) | Grupo PE (n = 82) | Estadístico | Valor p |
| Sexo (masculino, n) | 41 | 38 | χ² = 0.24 | 0.62 |
| Edad (años, media ± DE) | 64,72 ± 4,91 | 65,94 ± 5,22 | t = -1,56 | 0,12 |
| Duración de la diabetes (años, media ± DE) | 14,61 ± 2,99 | 14,77 ± 3,07 | t = -0,34 | 0,74 |
| Gravedad de la catarata (grado, media ± DE) | 3,51 ± 0,50 | 3,55 ± 0,50 | t = -0,52 | 0,6 |
| Hemoglobina glucosilada (HbA1c, %, media ± DE) | 7,32 ± 0,61 | 7,38 ± 0,65 | t = -0,58 | 0,56 |
| Estado de retinopatía diabética (n, %) | Sin DR: 83 (100%) | Sin DR: 82 (100%) | — | 1 |
| Función renal (TFGe) | 92,45 ± 8,36 | 93,11 ± 8,72 | t = -0,49 | 0,63 |
| Estado de neuropatía periférica diabética (n, %) | Ausente: 83 (100%) | Ausente: 82 (100%) | — | 1 |
| Grado de sequedad ocular preoperatoria (n, %) | Leve: 83 (100%) | Leve: 82 (100%) | — | 1 |
| Densidad cuantitativa del cristalino (UA, media ± DE) | 18,62 ± 2,14 | 18,75 ± 2,21 | t = -0,41 | 0,68 |
| Nota: Las variables continuas se expresan como media ± DE; las variables categóricas se presentan como número (porcentaje). Se utilizó la prueba t para muestras independientes para las variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas. El TFGe se reporta en mL/min/1,73 m². HbA1c, hemoglobina glucosilada; DR, retinopatía diabética; UA, unidades arbitrarias. | ||||
Tabla 1: Características basales. Comparación de las características demográficas y clínicas basales entre los grupos de SICS (n = 83) y PE (n = 82). Los datos se presentan como media ± DE, salvo indicación contraria. HbA1c, hemoglobina glicosilada; DR, retinopatía diabética; eGFR, tasa de filtración glomerular estimada; AU, unidades arbitrarias. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba t para muestras independientes para las variables continuas.
Agudeza visual corregida máxima
Los cambios en la AVPC se presentan en la Tabla 2. Se analizaron los 83 ojos del grupo SICS y los 82 ojos del grupo PE durante todo el estudio, incluyendo el momento basal y a las 1 semana y a los 1, 3 y 6 meses posoperatorios. No se observaron diferencias significativas entre los grupos ni en el momento basal ni en ninguno de los puntos temporales posoperatorios (todos los valores de P > 0,05). El análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA de RM) de la AVPC en escala LogMar reveló un efecto principal significativo del tiempo (F = 156,38, P < 0,001), un efecto principal del grupo no significativo (F = 0,74, P = 0,391) y una interacción grupo × tiempo no significativa (F = 0,62, P = 0,573). Se observaron cambios significativos a lo largo del tiempo dentro de ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). En comparación con los valores basales, la AVPC mejoró significativamente a la semana 1, al mes 1, a los 3 meses y a los 6 meses posoperatorios en ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). La AVPC al mes 1 mostró una mejora significativa en comparación con la AVPC a la semana 1 posoperatoria (P < 0,05), mientras que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los puntos temporales posoperatorios posteriores (todos los valores de P > 0,05).
| Grupo | Preoperatorio | 1 semana postoperatoria | 1 mes postoperatorio | 3 meses postoperatorios | 6 meses postoperatorios |
| SICS | 0.76 ± 0.12 | 0.16 ± 0.05* | 0.17 ± 0.06*# | 0.16 ± 0.04* | 0.17 ± 0.05* |
| PE | 0.79 ± 0.25 | 0.17 ± 0.04* | 0.16 ± 0.05*# | 0.15 ± 0.05* | 0.16 ± 0.04* |
| Nota: Todos los datos se presentan como media ± DE. SICS: cirugía de catarata con incisión pequeña, PE: facoemulsificación | |||||
| *P < 0,05 frente al valor basal preoperatorio; #P < 0,05 frente al valor a la semana postoperatoria. | |||||
| ANOVA de medidas repetidas para BCVA: efecto del tiempo F = 156,38, P < 0,001; efecto del grupo F = 0,74, P = 0,391; efecto de interacción grupo × tiempo F = 0,62, P = 0,573. | |||||
| Se aplicó un ANOVA de medidas repetidas con corrección de Bonferroni para comparaciones intra-grupo e inter-grupo. | |||||
Tabla 2: Agudeza visual corregida al máximo. Comparación de la agudeza visual corregida al máximo (AVCM; LogMar) entre los grupos de CIE (n = 83) y PE (n = 82) antes y después de la cirugía. Las mediciones se obtuvieron antes de la cirugía y a la semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses posteriores a la cirugía. Se utilizó un análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA de medidas repetidas) con corrección de Bonferroni para las comparaciones intra-grupo. *P < 0,05 frente al valor preoperatorio; #P < 0,05 frente al valor a la semana postoperatoria.
Tiempo de ruptura de la película lagrimal
Los resultados de TBUT se presentan en la Tabla 3. No se observaron diferencias significativas entre grupos ni al inicio ni en ningún momento posterior a la cirugía (todos los valores de P > 0,05). El análisis de medidas repetidas (RM-ANOVA) de TBUT mostró un efecto principal significativo del tiempo (F = 131,75, P < 0,001), un efecto principal de grupo no significativo (F = 0,41, P = 0,522) y una interacción grupo × tiempo no significativa (F = 0,59, P = 0,602). Se observaron cambios significativos a lo largo del tiempo dentro de ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). En comparación con los valores basales, TBUT disminuyó significativamente a la semana, al mes y a los tres meses posteriores a la cirugía en ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). A los seis meses posteriores a la cirugía, los valores de TBUT habían regresado a los niveles basales.
Prueba de Schirmer I
Los resultados de la SIT se presentan en la Tabla 3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en ningún momento (todos los valores de P > 0,05). El ANOVA de medidas repetidas para la SIT mostró un efecto principal significativo del tiempo (F = 124,92, P < 0,001), un efecto principal de grupo no significativo (F = 0,28, P = 0,597) y una interacción grupo × tiempo no significativa (F = 0,45, P = 0,718). Se observaron cambios significativos a lo largo del tiempo dentro de ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). En comparación con los valores basales, las mediciones de SIT disminuyeron significativamente a la semana, al mes y a los tres meses posteriores a la cirugía (todos los valores de P < 0,05). No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal a los seis meses posteriores a la cirugía (P > 0,05).
| Índice | Grupo SICS | Grupo PE | t | P |
| TBUT (s) | ||||
| Preoperatorio | 8,12 ± 4,12 | 8,20 ± 3,25 | t = -0,21 | 0,83 |
| 1 semana postoperatoria | 3,16 ± 3,05* | 3,27 ± 2,54* | t = 0,26 | 0,8 |
| 1 mes postoperatorio | 5,17 ± 3,16* | 5,46 ± 3,05* | t = 0,56 | 0,58 |
| 3 meses postoperatorios | 6,86 ± 4,08* | 6,75 ± 3,95* | t = -0,17 | 0,87 |
| 6 meses postoperatorios | 8,07 ± 3,05 | 8,16 ± 4,06 | t = 0,16 | 0,87 |
| SIT (mm) | ||||
| Preoperatorio | 10,01 ± 4,12 | 10,10 ± 4,25 | t = 0,13 | 0,9 |
| 1 semana postoperatoria | 5,96 ± 3,73* | 6,07 ± 3,14* | t = 0,19 | 0,85 |
| 1 mes postoperatorio | 7,17 ± 4,06* | 6,96 ± 3,97* | t = -0,32 | 0,75 |
| 3 meses postoperatorios | 7,97 ± 5,09* | 8,01 ± 4,93* | t = 0,05 | 0,96 |
| 6 meses postoperatorios | 9,97 ± 5,01 | 9,86 ± 4,93 | t = -0,14 | 0,89 |
| Nota: Todos los datos se expresan como media ± DE. *P < 0,05 frente al valor basal preoperatorio. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para TBUT: efecto del tiempo F = 131,75, P < 0,001; efecto del grupo F = 0,41, P = 0,522; efecto de interacción F = 0,59, P = 0,602. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para SIT: efecto del tiempo F = 124,92, P < 0,001; efecto del grupo F = 0,28, P = 0,597; efecto de interacción F = 0,45, P = 0,718. | ||||
| Se aplicó un ANOVA de medidas repetidas con corrección de Bonferroni para comparaciones intra-grupo e inter-grupo. | ||||
Tabla 3: Tiempo de ruptura de la lámina lagrimal y prueba de Schirmer I. Comparación del tiempo de ruptura de la lámina lagrimal (TBUT, s) y la prueba de Schirmer I (SIT, mm) antes y después de la cirugía entre los grupos de SICS (n = 83) y PE (n = 82). Las mediciones se realizaron antes de la cirugía y a las 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses posteriores a la cirugía. Para las comparaciones intra-grupo se utilizó un análisis de varianza para medidas repetidas (RM-ANOVA) con corrección de Bonferroni. *P < 0,05 frente al valor preoperatorio.
Densidad de células endoteliales corneales
Los resultados de CECD se presentan en la Tabla 4. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el momento basal, ni a los 3 meses ni a los 6 meses posoperatorios (todos los valores de P > 0,05). Sin embargo, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos a la semana (t = 2,67, P = 0,008) y al mes (t = 2,89, P = 0,004) posoperatorios, con valores ligeramente más altos de CECD en el grupo PE. El RM-ANOVA de CECD arrojó un efecto principal significativo del tiempo (F = 217,54, P < 0,001), un efecto principal del grupo no significativo (F = 1,08, P = 0,300) y una interacción grupo × tiempo no significativa (F = 0,86, P = 0,445). Se observaron cambios significativos a lo largo del tiempo dentro de ambos grupos (todos los valores de P < 0,05). En comparación con los valores basales, CECD disminuyó significativamente a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses posoperatorios en ambos grupos (todos los valores de P < 0,05).
| Índice | Grupo SICS | Grupo PE | t | P |
| CECD (células/mm²) | ||||
| Preoperatorio | 2969.12 ± 73.34 | 2973.10 ± 74.25 | t = 0.32 | 0.75 |
| 1 semana postoperatoria | 2475.96 ± 43.73* | 2496.17 ± 51.13* | t = 2.67 | 0.008 |
| 1 mes postoperatorio | 2407.27 ± 41.06* | 2426.96 ± 43.97* | t = 2.89 | 0.004 |
| 3 meses postoperatorios | 2382.97 ± 39.09* | 2393.01 ± 40.93* | t = 1.63 | 0.1 |
| 6 meses postoperatorios | 2380.07 ± 39.81* | 2391.16 ± 40.93* | t = 1.67 | 0.1 |
| CCT (μm) | ||||
| Preoperatorio | 527.32 ± 37.35 | 531.12 ± 34.26 | t = 0.66 | 0.51 |
| 1 semana postoperatoria | 546.96 ± 35.73* | 545.27 ± 40.13* | t = -0.27 | 0.79 |
| 1 mes postoperatorio | 528.27 ± 41.03 | 532.06 ± 43.07 | t = 0.57 | 0.57 |
| 3 meses postoperatorios | 527.97 ± 39.79 | 531.59 ± 38.83 | t = 0.59 | 0.56 |
| 6 meses postoperatorios | 527.37 ± 36.81 | 531.16 ± 30.93 | t = 0.68 | 0.5 |
| Nota: Los datos se presentan como media ± DE. *P < 0.05 frente al valor basal preoperatorio. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para CECD: efecto del tiempo F = 217.54, P < 0.001; efecto del grupo F = 1.08, P = 0.300; efecto de interacción F = 0.86, P = 0.445. | ||||
| ANOVA de medidas repetidas para CCT: efecto del tiempo F = 128.66, P < 0.001; efecto del grupo F = 0.65, P = 0.420; efecto de interacción F = 0.37, P = 0.789. | ||||
| Se aplicó un ANOVA de medidas repetidas con corrección de Bonferroni para comparaciones intra e intergrupos. | ||||
Tabla 4: Densidad de células endoteliales corneales y espesor corneal central. Comparación de la densidad de células endoteliales corneales (CECD, células/mm2) y del espesor corneal central (CCT, µm) entre los grupos de SICS (n = 83) y PE (n = 82) antes y después de la cirugía. Las mediciones se realizaron antes de la cirugía y a la semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses posteriores a la cirugía. Para las comparaciones intra-grupo se utilizó un análisis de varianza de medidas repetidas (RM-ANOVA) con corrección de Bonferroni. *P < 0,05 frente al valor preoperatorio.
Espesor corneal central
Los resultados de CCT se presentan en la Tabla 4. En ambos grupos, la CCT aumentó significativamente a la semana postoperatoria en comparación con los valores basales (P < 0,05). El ANOVA de medidas repetidas para CCT identificó un efecto principal significativo del tiempo (F = 128,66, P < 0,001), un efecto principal de grupo no significativo (F = 0,65, P = 0,420) y una interacción grupo × tiempo no significativa (F = 0,37, P = 0,789). No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto al valor basal a los 1, 3 o 6 meses postoperatorios (todos P > 0,05).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos brutos que respaldan los resultados de este estudio se subieron como Archivo Suplementario 1.
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Discusión
Las cataratas son una de las afecciones más comunes en la práctica oftálmica y representan una complicación ocular importante en personas con diabetes. Debido a su estrecha asociación con el envejecimiento, comúnmente se las denomina cataratas relacionadas con la edad. A medida que la prevalencia de la diabetes continúa aumentando, las cataratas diabéticas se han vuelto cada vez más frecuentes. En pacientes con diabetes, las anomalías sistémicas microvasculares y metabólicas afectan la microcirculación ocular, reducen la reserva endotelial corneal y alteran el soporte neurotrófico. Como resultado, estos pacientes pueden tener menor tolerancia al trauma quirúrgico y son más propensos a presentar alteraciones en la superficie ocular y edema corneal posoperatorio, con una recuperación más lenta6,7. Además, los pacientes con diabetes tienen un riesgo aumentado de edema corneal posoperatorio8. Estos factores resaltan la importancia de seleccionar un enfoque quirúrgico que minimice la lesión de la superficie ocular y de la córnea. El presente estudio evaluó la agudeza visual posoperatoria, la estabilidad de la película lagrimal y los cambios endoteliales corneales en pacientes con DM2 de larga evolución que se sometieron ya sea a SICS o a PE.
La estabilidad de la película lagrimal es esencial para mantener la estructura y función normales de la superficie ocular. El tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) se utiliza comúnmente para evaluar la integridad de la película lagrimal, siendo los valores más bajos indicativos de una mayor inestabilidad. La reducción de la estabilidad de la película lagrimal se observa con mayor frecuencia en pacientes con diabetes que en personas sin diabetes9. En el presente estudio, ambos grupos mostraron valores de TBUT preoperatorios por debajo del umbral normal (<10 s), lo cual podría reflejar una enfermedad de la superficie ocular asociada a la diabetes basal y reducciones relacionadas con la edad en la función de la glándula lagrimal. Tras la cirugía, el TBUT disminuyó aún más y no regresó al valor basal hasta los 6 meses posoperatorios. Estudios previos en pacientes sin diabetes han reportado la recuperación del TBUT a niveles basales tan pronto como 1 mes después de la cirugía12, lo que sugiere que la restauración de la película lagrimal podría ser más lenta en pacientes con diabetes13.
La secreción lagrimal es otro indicador importante de la salud de la superficie ocular. Estudios previos han demostrado que los pacientes con diabetes son más susceptibles a la enfermedad del ojo seco que las personas sin diabetes14,15. En el presente estudio, los valores del test de Schirmer sin anestesia (SIT) disminuyeron significativamente después de la cirugía y no regresaron al valor basal hasta la visita de seguimiento a los 6 meses. Las reducciones posoperatorias en el tiempo de rotura del filme lagrimal (TBUT) y en el SIT sugieren una deterioro transitorio de la función de la superficie ocular tras la cirugía de catarata. Las incisiones quirúrgicas pueden alterar la regularidad de la superficie ocular y reducir la estabilidad del filme lagrimal. Además, la lesión mecánica de los nervios corneales y la inflamación inducida por el trauma quirúrgico pueden contribuir a los síntomas de ojo seco en el período posoperatorio16,17.
No se observaron diferencias significativas entre grupos en TBUT ni en SIT en ninguno de los puntos temporales posoperatorios. El régimen posoperatorio estandarizado, que incluye gel oftálmico de factor de crecimiento fibroblástico básico recombinante bovino, pudo haber promovido la cicatrización epitelial y reducido las diferencias observables entre los grupos. Cuando la edad avanzada y la diabetes coexisten, los mecanismos de defensa de la superficie ocular pueden verse más comprometidos, la reserva de células endoteliales puede reducirse y la reparación del tejido puede verse afectada tras una lesión.
La facoemulsificación ofrece ventajas como una incisión pequeña y una recuperación posoperatoria rápida. Sin embargo, la energía ultrasónica utilizada durante el procedimiento puede contribuir a la lesión del endotelio corneal18,19. La cirugía de catarata con incisión pequeña sigue siendo una técnica rentable y accesible, particularmente en atención primaria y entornos con recursos limitados. No obstante, la lesión endotelial también puede ocurrir durante la cirugía de catarata con incisión pequeña debido a la manipulación repetida de instrumentos dentro de la cámara anterior y al mayor tamaño de la incisión, lo que puede aumentar el riesgo de contacto entre el instrumento y el endotelio en condiciones de inestabilidad de la cámara anterior20,21.
Los pacientes con diabetes generalmente presentan una tolerancia reducida al estrés endotelial corneal, y la manipulación quirúrgica puede agravar aún más la lesión endotelial22,23,24. En el presente estudio, la DCEC disminuyó significativamente en ambos grupos tras la cirugía y se estabilizó aproximadamente a los 3 meses posoperatorios. Aunque el grupo PE mostró valores ligeramente más altos de DCEC a la semana y al mes posoperatorios (P = 0,008 y P = 0,004, respectivamente), la diferencia entre los grupos ya no fue estadísticamente significativa a los 3 o 6 meses (ambos P > 0,05). El aparente aumento en la DCEC entre la primera semana y los 3 meses posoperatorios probablemente refleja la variabilidad en la medición y la redistribución de las células endoteliales, más que una verdadera regeneración endotelial. De manera similar, el CCT aumentó significativamente durante el período posoperatorio temprano y regresó a los niveles basales al mes, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Estos hallazgos son consistentes con respuestas corneales transitorias al trauma quirúrgico.
Ambos grupos mostraron mejorías significativas en la agudeza visual tras la cirugía, con la AVCC estabilizándose a partir del primer mes postoperatorio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual postoperatoria entre los dos enfoques quirúrgicos durante el seguimiento. La recuperación visual postoperatoria depende de múltiples factores, incluyendo la transparencia corneal, la función de la bomba endotelial y la integridad epitelial. Además, los resultados de la AVCC pueden verse influenciados por factores no evaluados en el presente estudio, incluyendo la selección del LIO, estrategias de mini-monoanisometropía y la anisometropía iatrogénica25,26.
En cuanto a la evaluación de la superficie ocular, el TBUT se midió utilizando tiras de fluoresceína humedecidas con una gota de solución antibiótica, una técnica no estándar. Aunque este procedimiento se aplicó de forma consistente a lo largo del estudio, teóricamente la solución antibiótica podría influir en la osmolaridad de la lágrima o en la tensión superficial, afectando así las mediciones del TBUT. En estudios futuros, se podría considerar el uso de solución salina balanceada estéril para minimizar esta fuente potencial de variabilidad.
Para las mediciones de SIT, se controlaron las condiciones ambientales; sin embargo, no se documentaron parámetros detallados, como el flujo de aire en la habitación ni los protocolos de restricción de parpadeo. De manera similar, aunque las mediciones de CECD y CCT se realizaron a horas comparables del día y los examinadores estaban enmascarados respecto a la asignación del tratamiento, no se llevó a cabo una prueba formal de repetibilidad en la cohorte del estudio. Estos factores podrían haber introducido una variabilidad menor en las mediciones.
Este estudio observacional retrospectivo y no aleatorizado está sujeto a limitaciones inherentes. Aunque no se observaron diferencias basales estadísticamente significativas entre los grupos, el diseño del estudio podría permitir un confusión residual, y la comparabilidad basal debe interpretarse con precaución. La selección de la técnica quirúrgica se basó en la preferencia del cirujano, el estado económico del paciente y los recursos clínicos disponibles, lo que introduce la posibilidad de un sesgo de selección. Aunque se registró la HbA1c, no se realizaron análisis detallados estratificados según el control glucémico. Además, el estado de la retinopatía diabética, la función renal y la gravedad de las enfermedades de la superficie ocular preoperatorias no se analizaron de manera estratificada. Por lo tanto, no puede descartarse una confusión residual. El período de seguimiento se limitó a 6 meses, y los resultados a largo plazo permanecen inciertos. Finalmente, los hallazgos podrían no ser aplicables a pacientes con una duración más corta de la diabetes, un mal control glucémico o enfermedades oculares diabéticas avanzadas.
Este estudio proporciona datos observacionales sobre los resultados del segmento anterior tras la SICS y la PE en pacientes con DM2 de larga evolución. La mayoría de los resultados fueron comparables entre ambas técnicas; la DCEC fue temporalmente más baja tras la SICS a la semana y al mes, pero esta diferencia no se mantuvo a los 3 o 6 meses. Estos hallazgos podrían ser aplicables a pacientes con cataratas relacionadas con la edad y DM2 de larga evolución (≥ 10 años) que no presenten comorbilidades oculares graves. Estudios futuros deberían incorporar diseños prospectivos aleatorizados, análisis estratificados según el control glucémico, períodos de seguimiento más largos, y evaluación de los parámetros de astigmatismo inducido quirúrgicamente y de energía de la facoemulsificación.
Conclusión
En pacientes con cataratas relacionadas con la edad y diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, tanto la SICS como la facoemulsificación lograron una mejora visual sustancial y mostraron recuperación similar de la superficie ocular y resultados de espesor corneal durante el período de seguimiento de 6 meses. Aunque la DCEC fue menor en el grupo de SICS a la semana y al mes posteriores a la cirugía, la diferencia entre grupos no se mantuvo en las visitas posteriores de seguimiento.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses personales, financieros, comerciales o académicos.
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los pacientes y al personal médico que participaron en este estudio. No se recibió financiamiento externo para este trabajo.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Medicamento antiglaucoma (colirio de maleato de timolol) | Merck & Co., Inc., USA | N.º de catálogo TM-0.5% | Utilizado para el control postoperatorio de la presión intraocular |
| Solución salina equilibrada (BSS) | Alcon Laboratories, Inc., USA | N.º de catálogo BSS-500ML | Líquido de irrigación intraoperatoria |
| Tiras reactivas de fluoresceína | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | N.º de catálogo J1001 | Utilizadas para la medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) |
| Software de análisis de potencia estadística G*Power | Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf, Alemania | Versión 3.1 | Utilizado para calcular el tamaño mínimo de muestra requerido |
| Microscopio especular sin contacto Hess–Rabe | Tomey, Nagoya, Japón | Modelo EM3000 | Utilizado para la medición de la densidad de células endoteliales corneales (CECD) |
| Lente intraocular (IOL, plegable monofocal) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Modelo SN60WF | Implantado durante la cirugía de catarata |
| Colirio de levofloxacino | Sinopharm Group Co., Ltd., China | N.º de lote LF20240915 | Medicamento antiinfeccioso postoperatorio |
| Colirio de pranoprofeno | Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Japón | N.º de catálogo PRN-05 | Medicamento antiinflamatorio postoperatorio |
| Colirio de acetato de prednisolona | Allergan Pharmaceuticals, USA | N.º de catálogo PRED-10ML | Medicamento antiinflamatorio postoperatorio |
| Gel oftálmico de factor de crecimiento fibroblástico básico recombinante bovino | Changchun GeneScience Pharmaceuticals Co., Ltd., China | N.º de catálogo bFGF-GEL-5G | Utilizado para la reparación postoperatoria del epitelio corneal |
| Biomicroscopio de hendidura | Haag-Streit, Suiza | Modelo BX90 | Utilizado para el examen del segmento anterior preoperatorio y postoperatorio |
| Software SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versión 21.0 | Utilizado para pruebas de chi-cuadrado, pruebas t para muestras independientes, ANOVA de medidas repetidas, corrección de Greenhouse–Geisser y comparaciones post hoc de Bonferroni |
| Tiras para prueba estándar de Schirmer I | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | N.º de catálogo S1003 | Utilizadas para la prueba de secreción lagrimal de Schirmer I sin anestesia tópica |
| Sistema Visante AS-OCT | Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania | Modelo 1000 | Utilizado para la medición del espesor corneal central (CCT) |
Referencias
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