La ecografía proporciona un método seguro y libre de radiación junto al paciente para la verificación en tiempo real de las trompas nasogástricas. Este protocolo de enfermería basado en la evidencia estandariza indicaciones, adquisición, interpretación y toma de decisiones, apoyando el acceso gástrico oportuno y demostrando la capacidad de las enfermeras para lograr una alta precisión diagnóstica.
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Artículo de método
Colocación y verificación de la sonda nasogástrica guiada por ecografía: un protocolo estandarizado de enfermería
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Resumen
Resumen
Este protocolo presenta un enfoque de enfermería estandarizado y basado en la evidencia para la colocación y verificación de la sonda nasogástrica guiada por ecografía (ONGT) en pacientes adultos. El método se desarrolló a partir de una revisión de alcance de 29 estudios que examinaron indicaciones clínicas, procedimientos técnicos y estrategias de toma de decisiones para la ecografía en el punto de atención (PoCUS) en la confirmación de NGT. En toda la literatura, la ecografía ha surgido de forma constante como una herramienta segura, rápida y libre de radiación para la visualización en tiempo real del tubo dentro del esófago y el estómago. Aunque la radiografía torácica sigue siendo el estándar de referencia convencional, la evidencia acumulada demuestra que la ecografía reduce los retrasos en confirmar la colocación e iniciar la nutrición enteral, un resultado de particular relevancia en poblaciones críticamente enfermas o nutricionalmente vulnerables. El protocolo describe componentes técnicos clave, incluyendo la posición óptima del paciente, la selección de ventanas ecográficas cervicales y epigástricas, y el uso de transductores lineales y convexos para una visualización precisa. También integra técnicas de verificación directa e indirecta, como la identificación de tubos hiperecoicos y el empañado dinámico. En general, este protocolo pretende mejorar la seguridad del paciente, estandarizar la práctica clínica, ampliar la autonomía de enfermería y apoyar una adopción más amplia de PoCUS para la verificación de acceso gástrico.
Introducción
La inserción de la sonda nasogástrica (ONG) es un procedimiento de enfermería de alta frecuencia y sigue siendo una de las fuentes más comunes de eventos adversos prevenibles relacionados con la terapia enteral en pacientesadultos 1,2. La colocación errónea del tubo en el tracto respiratorio o una colocación gástrica inadecuada pueden provocar complicaciones graves, incluyendo neumotórax, neumonía por aspiración y un inicio tardío o inseguro de la nutriciónenteral 1,2,3. Por esta razón, la verificación precisa y oportuna de la posición de la sonda es un componente fundamental para la seguridad del paciente y la toma de decisiones clínicas en entornoshospitalarios 2,3.
La radiografía torácica es ampliamente reconocida como el estándar de referencia convencional para confirmar la colocación deNGT 2,3. Sin embargo, la dependencia de la confirmación radiográfica está asociada a limitaciones importantes, incluyendo la exposición a radiación ionizante, retrasos en el inicio de la alimentación, aumento de la carga de trabajo y dependencia de la disponibilidad logística de servicios deimagen 3,4. Estas limitaciones son especialmente relevantes en pacientes críticos, poblaciones nutricionalmente vulnerables y contextos donde se requieren inserciones o verificaciones repetidasde la trompa 3,4. En consecuencia, ha habido un interés creciente en métodos no radiológicos junto al paciente que puedan apoyar procesos de verificación más seguros yeficientes 5,6,7,8.
La ecografía en el punto de atención (PoCUS) ha surgido como una técnica prometedora para la guía y verificación de colocación deNGT 5,6,7,8,9,10. El objetivo general de este método es proporcionar una visualización en tiempo real junto a la cama de la trayectoria del tubo a través del esófago y su posición dentro del estómago, reduciendo así el riesgo de desplazamiento respiratorio y minimizando los retrasos en la atención clínica 5,6. La ecografía permite una evaluación anatómica directa en lugar de depender de señales fisiológicas indirectas, alineándose con las recomendaciones contemporáneas de seguridad del paciente que desincentivan la auscultación y las pruebas de insuflación aérea a ciegas debido a su baja precisióndiagnóstica 3.
La justificación del desarrollo y uso de la ecografía en este contexto se apoya en un creciente cuerpo de evidencia que demuestra su viabilidad, seguridad y precisión diagnóstica en diferentes entornos clínicos, incluyendo unidades de cuidados intensivos, servicios de urgencias y salasgenerales 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Es importante destacar que varios estudios han demostrado que las enfermeras, tras una formación estructurada, pueden realizar PoCUS para la verificación de NGT con una precisión comparable a la de los médicos14, 15 y 16. Esto apoya la integración de la ecografía en la práctica avanzada de enfermería y refuerza su papel como extensión de la evaluación clínica sistemática en lugar de sustituto del juicio profesional 5,14.
En comparación con otras técnicas al lado del paciente, la ecografía ofrece varias ventajas 3,17,18. A diferencia de la auscultación o la prueba de pH de aspiración gástrica, la ecografía permite visualizar el tubo dentro del esófago y el ántra gástrico, reduciendo la falsa seguridad asociada con métodosindirectos 3,17,18. A diferencia de la radiografía, PoCUS es libre de radiación, es repetible y está disponible inmediatamente en la cabecera, facilitando una iniciación más temprana de la nutrición enteral y decisiones clínicas másoportunas 6,8,18. Las revisiones sistemáticas y los ensayos aleatorizados han informado de tiempos de verificación más cortos y una alta sensibilidad para la colocación gástrica cuando se utiliza la ecografía, especialmente cuando se combinan ventanas cervical yepigástrica 12,18,19.
Dentro de la literatura más amplia, la aplicación de PoCUS para la verificación de la NGT se alinea con el uso creciente de la ecografía para la evaluación al lado del paciente y la orientación procedimental en enfermería y atención multidisciplinar 5,6. Marcos como el modelo de Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisiones (I-AIM) proporcionan un enfoque estructurado para integrar PoCUS en flujos de trabajo clínicos y se han aplicado con éxito a ecografías gástricas y otras aplicaciones en el punto de atención20. No obstante, la literatura también destaca una heterogeneidad significativa en las técnicas de escaneo, selección de sondas, criterios de interpretación y umbrales de decisión, lo que limita la reproducibilidad y la implementación másamplia 19,21.
Para cubrir estas carencias, el presente trabajo propone un protocolo estandarizado y dirigido por enfermeros para la colocación y verificación de los NGT guiados por ecografía. Este protocolo traduce la evidencia disponible en los pasosoperativos 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14, detallando indicaciones, adquisición de imágenes, interpretación de signos ecográficos y toma de decisiones clínicas. Está destinado a pacientes adultos que requieren verificación en el lado del paciente y puede ser especialmente adecuado en entornos donde la confirmación radiográfica se retrasa, se anticipa la verificación repetida o se debe minimizar la exposición a la radiación. Sin embargo, el método puede ser menos adecuado en pacientes con obesidad grave, alteraciones anatómicas postoperatorias extensas o exceso de gases intestinales, donde las ventanas de ecografía son subóptimas y pueden requerirse métodos adicionalesde confirmación 22,23.
Al definir claramente su alcance, indicaciones, ventajas y limitaciones, este protocolo pretende apoyar a clínicos e instituciones en la determinación de si la ecografía es adecuada para su aplicación clínica específica, al tiempo que refuerza la seguridad del paciente y la práctica de enfermería basada en la evidencia 2,5.
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Protocolo
Este estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Enfermería Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo (CAAE No. 78296623.2.0000.5393). La Junta de Revisión Institucional aprobó el uso de datos de imágenes ultrasónicas con fines de investigación y eximió el requisito de aprobación adicional relacionada con la imagen diagnóstica, ya que no se utilizaron datos de tomografía computarizada en este estudio. Se obtuvo el consentimiento informado de todas las personas, y todas las imágenes incluidas en este trabajo se adquirieron y utilizaron con la autorización explícita de los participantes.
1. Visión general del marco operativo
- Criterios de elegibilidad
- Utilice este protocolo para pacientes adultos que requieran verificación junto al paciente de la colocación de la NGT.
- Selecciona pacientes clínicamente estables en los que se espera que haya acceso a las ventanas de ecografía.
- Evite este método o proceda con precaución en pacientes con contraindicaciones relativas, como alteraciones quirúrgicas cervicales extensas, grandes masas cervicales, enfisema subcutáneo masivo e inestabilidad hemodinámica que requiera confirmación radiográfica inmediata.
- Criterios para la confirmación positiva
- Confirmar la colocación gástrica solo después de visualizar claramente al menos un signo ecográfico directo en ambas regiones anatómicas: (1) visualizar el tubo dentro del esófago cervical durante la inserción en tiempo real, y (2) identificar una estructura lineal o de doble línea hiperecoica dentro del antro gástrico.
NOTA: La presencia de nebulización dinámica tras un lavado de aire de 10–20 mL puede utilizarse como señal de confirmación de apoyo pero no aislada.
- Confirmar la colocación gástrica solo después de visualizar claramente al menos un signo ecográfico directo en ambas regiones anatómicas: (1) visualizar el tubo dentro del esófago cervical durante la inserción en tiempo real, y (2) identificar una estructura lineal o de doble línea hiperecoica dentro del antro gástrico.
- Criterios para el examen inconcluso
- Clasificar el examen como inconcluso si se produce alguna de las siguientes condiciones:
- La trompa no se visualiza claramente ni en la ventana cervical ni en la ventana epigástrica.
- Solo hay signos indirectos sin visualización directa del tubo.
- La calidad de imagen sigue siendo subóptima a pesar de las maniobras técnicas de optimización.
- Si solo una ventana de ecografía es positiva (ya sea cervical o epigástrica) mientras que la segunda ventana es negativa o inconclusa, el examen debe considerarse incompleto. En esta situación, repite el escaneo tras la optimización técnica y la reevaluación de la posición de las sondas.
NOTA: Si persisten hallazgos discordantes, debe obtenerse confirmación radiográfica antes de iniciar la alimentación enteral.
- Criterios para la escalada a confirmación radiográfica
- Escalar a confirmación radiográfica inmediata si a) los hallazgos de la ecografía no son concluyentes; b) los hallazgos clínicos entran en conflicto con las imágenes de ecografía; c) el paciente presenta un alto riesgo de colocación pulmonar errónea (por ejemplo, reflejos alterados de las vías respiratorias, ventilación mecánica), y no se pueden obtener ventanas acústicas adecuadas tras las maniobras de diagnóstico.
- Competencia y marco del operador
NOTA: El protocolo asume formación previa estructurada de PoCUS y familiaridad con la sonoanatomía cervical y gástrica. El protocolo utiliza una adaptación operativa del marco Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisiones (I-AIM) para PoCUS20.- Asegurarse de validar la competencia antes de implementar el uso clínico independiente en las instituciones.
- Aplicar el marco I-AIM exclusivamente como estructura organizativa y traducir cada componente en instrucciones explícitas paso a paso para garantizar la reproducibilidad en la práctica clínica.
2. Preparación del sistema de ultrasonidos
- Enciende el dispositivo de ecografía y selecciona los ajustes predefinidos adecuados:
- Selecciona el preajuste de tejidos blandos o cuello y utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (normalmente 6–13 MHz) para la imagen cervical esofágica.
- Selecciona el preset abdominal y utiliza un transductor convexo de baja frecuencia (normalmente de 2 a 5 MHz) para el escaneo epigástrico del antro gástrico.
- Asegúrate de que el dispositivo esté conectado a una fuente de alimentación fiable o tenga una batería adecuada.
- Colocar la máquina en el lado derecho del paciente, alineada con la ergonomía típica de escaneo utilizada en la literatura, para facilitar el movimiento del operador.
3. Preparación del paciente y del entorno
- Coloca al paciente en posición supina.
- Para la exploración cervical, asegúrate de que la cabeza mantenga una postura neutra o ligeramente extendida para alargar la parte anterior del cuello y optimizar la visualización esofágica.
- Para la ecografía epigástrica, asegúrese de que la parte superior del abdomen esté expuesta desde el proceso xifoides hasta el margen costal izquierdo.
- Ajusta la luz ambiental atenuando la iluminación superior para mejorar la visibilidad de la pantalla.
- Colocar el monitor de ultrasonido directamente en la línea de visión del operador para mantener la coordinación en tiempo real durante la inserción y escaneo de la NGT.
- Determinar la profundidad estimada de inserción de la NGT utilizando un método de medición externo estandarizado, coherente con la política institucional antes de la confirmación por ecografía.
- Utilice la técnica nariz–oído–xifoides (NEX) o nariz–oído–ombligo medio (NEMU), según se indique; sin embargo, adoptar preferentemente fórmulas corregidas validadas (por ejemplo, cálculos basados en Hanson modificados) cuando estén disponibles, dadas las limitaciones documentadas del enfoque NEX estándar.
- Marca la medida seleccionada en el tubo antes de la inserción para guiar el avance hasta la posición gástrica estimada. Realizar ecografías durante el avance del tubo y/o inmediatamente después de alcanzar la profundidad de inserción predeterminada.
NOTA: No utilice la confirmación por ultrasonido como sustituto de la estimación inicial adecuada de la longitud. Utiliza la ecografía como método en tiempo real para verificar el conducto esofágico y la posición final intragástrica. - Consideraciones de seguridad y control de infecciones
- Sigue las precauciones estándar de prevención de infecciones durante todo el procedimiento. Realizar la higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y utilizar el equipo de protección individual (EPP) adecuado de acuerdo con los protocolos institucionales y de aislamiento.
- Limpia y desinfecta el transductor de ecografía antes y después de cada uso, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante y las políticas institucionales de control de infecciones. Utiliza una funda de prueba de un solo uso al escanear pacientes bajo precauciones de contacto o de gotas.
- Mantener un seguimiento continuo del estado respiratorio y la estabilidad hemodinámica durante la inserción de la sonda y la ecografía.
- Ajusta la posición supina si el paciente muestra intolerancia, compromiso respiratorio o mayor riesgo de aspiración. En pacientes de alto riesgo, se considera la posición semi-reclinada (elevación de cabeza de 30–45°) cuando sea clínicamente factible.
- Desechar todos los consumibles de un solo uso (por ejemplo, guantes, jeringuillas, gasas y cubierta para sondas) tras completar el procedimiento de acuerdo con las políticas institucionales de gestión de residuos y bioseguridad.
- Manipula los recipientes de gel para ecografía según las directrices locales de prevención de infecciones y no compartas los recipientes multidosis entre salas de aislamiento.
4. Realizar escaneo esofágico cervical (Sonda lineal de alta frecuencia, 6–13 MHz)
- Aplica una cantidad adecuada de gel de ultrasonido al transductor lineal para evitar interferencias con el aire y asegurar un acoplamiento acústico adecuado.
- Coloque la sonda transversalmente sobre el cuello, justo por encima de la muesca supraesternal y lateral a la tráquea, a nivel del cartílago cricoide.
- Asegúrate de que el marcador de la sonda corresponda al lado izquierdo de la ecografía.
- Identifica los siguientes hitos anatómicos (Figura 1):
- Traquea: Pared anterior hiperecoica con sombra acústica posterior.
- Esófago: Típicamente situada posterior y ligeramente a la izquierda de la tráquea, compresible y puede parecer hipoecoica a menos que esté distendida.
- Arteria carótida y vena yugular interna: Puntos de referencia laterales para confirmar la orientación.
- Ajustar la configuración para mejorar la visualización de la luz esofágica: a) Ajustar la profundidad entre 3 y 5 cm para las estructuras cervicales; b) Ajustar la ganancia a un nivel moderado para evitar saturaciones que oculten los patrones de tubos hiperecoicos; c) Optimizar el enfoque para mejorar la nitidez de la imagen.
- Durante la inserción de la NGT, mantener la visualización en tiempo real del tubo en avance. Observa la aparición de una estructura lineal hiperecoica dentro del esófago (Figura 3 y Vídeo suplementario S1).
- Instruir al paciente cooperativo a tragar durante el avance del tubo para mejorar el peristaltismo esofágico y facilitar la identificación del característico artefacto ultrasongráfico "flash" asociado al conducto esofágico.
5. Realizar escaneo epigástrico/gástrico del antro gástrico (sonda convexa de baja frecuencia, 2–5 MHz)
- Posicionar la sonda convexa
- Selecciona el transductor convexo y aplica el gel adecuado.
- Colocar la sonda en orientación longitudinal sobre la región epigástrica o subxifoides, con el marcador de la sonda dirigido hacia la cabeza del paciente.
- Identificar puntos de referencia anatómicos (Figura 2)
- Identifica el lóbulo izquierdo del hígado como la ventana acústica anterior.
- Identifica el antro gástrico posterior al hígado.
- Confirmar la presencia de la aorta y la arteria mesentérica superior como estructuras posteriores en relación con el áncro gástrico.
- Ajustar los siguientes parámetros de imagen: a) Ajustar la profundidad a 3–4 cm para una visualización óptima del antro gástrico; b) Optimizar la ganancia para una visualización clara de la pared estomacal y del contenido luminal; c) Posicionar el enfoque a la profundidad o ligeramente por debajo de la profundidad del antro gástrico.
- Confirma la colocación gástrica
- Una vez que la NGT alcanza su profundidad objetivo, observa la aparición de una estructura lineal hiperecoica o de doble línea dentro del antro gástrico (Vídeos suplementarios S2 y S3).
- Opcionalmente, inyecta rápidamente entre 10 y 20 mL de aire a través del tubo usando una jeringuilla, manteniendo la visualización en tiempo real por ecografía del áncro gástrico. Observa la luz gástrica en busca de ecogenicidad turbulenta transitoria o "empañamiento dinámico", caracterizada por una breve nube hiperecoica o artefacto giratorio que aparece inmediatamente después de la inyección de aire. Si no se observa turbulencia, se reevalúa la posición de la sonda y se repite la maniobra una vez. Si el signo permanece ausente o la visualización es incierta, no utilice este hallazgo como confirmación y confíe en la visualización directa por tubo o proceda a métodos adicionales de verificación. (Vídeo suplementario T4).
6. Optimizar la calidad de imagen (Knobology)
- Ajuste continuamente los siguientes controles para asegurar una adquisición de imagen de alta calidad:
- Profundidad: Ajusta para enmarcar el esófago o el antro gástrico en el centro.
- Ganancia: Equilibra para evitar la iluminación insuficiente o excesiva de la imagen.
- Compensación de ganancia temporal (TGC): Ajusta para normalizar el brillo en toda la imagen.
- Zona focal: Alinearse con la estructura más profunda de interés, normalmente el antro gástrico.
- Captura de imágenes y documentación
- Una vez lograda la visualización óptima, pulse Freeze y capture imágenes representativas: a) Tubo dentro del esófago (vistas transversales y/o longitudinales). b) Tubo dentro del antro gástrico (vista longitudinal).
- Etiqueta las imágenes según estándares institucionales y de investigación (por ejemplo, "NGT visualizado dentro del esófago cervical y el antro gástrico").
- Guarda las imágenes capturadas en el historial del paciente.
7. Resolución de problemas durante la adquisición
- Si el esófago no es visible, inclina o desliza la sonda lateralmente para ajustar su posición y gira ligeramente la sonda para diferenciar el esófago de las estructuras vasculares. Si el paciente colabora, pídele que trage y observa el artefacto de destello dentro del esófago.
- Si la visualización del antro gástrico está afectada, aplica una presión epigástrica suave para mejorar la visualización. Vuelve a escanear desde el cuadrante superior izquierdo si es necesario. Reduce los artefactos de gases intestinales mediante un breve reposicionamiento del paciente.
- Para pacientes con obesidad, cambios anatómicos postoperatorios o movilidad cervical reducida, anticipa ventanas técnicamente difíciles. Utiliza tanto la vista cervical como la epigástrica y considera usar un complemento no radiológico, como la medición del pH de aspirado gástrico, para apoyar la verificación.
NOTA: Si no se puede lograr visualización directa de la trompa tras maniobras de optimización tanto en la ventana cervical como en la epigástrica, el examen debe clasificarse como técnicamente difícil y considerarse insuficiente para una confirmación independiente.
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Resultados
En exámenes exitosos, la ventana cervical esofágica permitió una visualización clara de la NGT como una estructura hiperecoica lineal o de doble línea dentro del lumen esofágico, típicamente posterior y ligeramente lateral a la tráquea (Vídeo suplementario S1). Durante la inserción en tiempo real, la observación dinámica del avance de la trompa a través del esófago cervical confirmó el correcto paso esofágico y excluyó la colocación errónea de las vías respiratorias.
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Discusión
El protocolo actual ofrece un enfoque estructurado y reproducible para la colocación y verificación de las NGT guiadas por ecografía, traduciendo principios ecografías establecidos en pasos prácticos para la práctica junto al paciente. Uno de los pasos más críticos del protocolo es la adquisición sistemática tanto de las ventanas cervicales como epigástricas, ya que depender de una única ventana anatómica puede llevar a falsas garantías o a una evaluación incompleta. La visualización con...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Coordinación para la Mejora del Personal de Educación Superior (CAPES), Brasil, y al Acuerdo CAPES/COFEn (Convocatoria nº 24/2028) su apoyo a este proyecto.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sistema de ultrasonido (portátil o de cabecera) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Sistema capaz de realizar imágenes abdominales y superficiales |
| Sonda de ultrasonido lineal (6–13 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Usado para la visualización de la ventana cervical |
| Sonda de ultrasonido curvilineal (2–5 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | N/A | Usado para la ventana epigástrica/gástrica |
| Sonda nasogástrica (adulto) | Medicone | 80020550040 | Tubo de alimentación enteral estándar |
| Jeringa de 20 mL | General | N/A | Usado para el manejo opcional de lavado con aire |
| Gel de ultrasonido | General | N/A | Acoplamiento acústico para el examen de ultrasonido |
| Guantes médicos | General | 3600714832 | Precauciones estándar de control de infecciones |
| Gel lubricante | General | N/A | Facilita la inserción de la sonda nasogástrica |
| Tijera adhesiva o dispositivo de fijación de tubos | General | N/A | Asegura el tubo después de la colocación |
| Cama del paciente o camilla de examen | General | N/A | Paciente posicionado en posición semi-reclinada |
Referencias
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