Reparación laparoscópica de la malla retromuscular para el manejo de múltiples hernias de la pared abdominal

Resumen

La técnica laparoscópica de reparación de malla retromuscular (LRMR) ofrece una visión clara de la anatomía de la pared abdominal y puede combinarse eficazmente con la liberación transversa del abdomen (TAR), permitiendo la reparación sin tensión y la colocación de grandes mallas que se extienden más allá de las líneas semilunares, especialmente en pacientes con múltiples hernias de pared abdominal.

Resumen

La reparación laparoscópica de la malla retromuscular (LRMR) es un enfoque mínimamente invasivo y eficaz para tratar múltiples hernias de la pared abdominal. El objetivo de este protocolo es proporcionar una técnica quirúrgica reproducible para el manejo de múltiples hernias de la pared abdominal en la era de la cirugía mínimamente invasiva. Aquí presentamos un protocolo para describir la reparación laparoscópica de la malla retromuscular para el manejo de múltiples hernias de la pared abdominal, permitiendo la reconstrucción sin tensión y la colocación adecuada de la malla mediante un enfoque mínimamente invasivo. Los pasos procedimentales clave incluyen: (1) creación del espacio retrorecto; (2) expansión del espacio retrorecto con la exposición de los defectos de la hernia; (3) cruzar la línea media para desarrollar el espacio contralateral retrorecto; (4) liberación transversa del abdomen para expandir aún más el plano retromuscular cuando sea necesario; (5) cierre de los defectos de la hernia con reconstrucción de la vaina posterior del recto; y (6) colocación de malla retromuscular con solapamiento adecuado para asegurar una reparación duradera. Esta técnica ofrece una alternativa práctica y eficiente para la reparación de múltiples hernias incisionales y facilita la reconstrucción anatómica sin tensión. En un caso representativo que involucró múltiples hernias de la pared abdominal, el procedimiento se completó con éxito sin complicaciones y se asoció con una recuperación postoperatoria favorable, demostrando la versatilidad y viabilidad del enfoque y destacando su posible aplicabilidad en escenarios clínicos complejos.

Introducción

Grandes estudios poblacionales han informado que las hernias ventrales primarias ocurren en aproximadamente el 20% de los adultos, mientras que las hernias incisionales —un subtipo postoperatorio de hernia ventral— se desarrollan en hasta el 30% de las incisiones abdominales^{medias 1}. La LRMR se ha aplicado en la práctica clínica para el tratamiento de hernias^{ventrales 2,3}. El concepto clave subyacente a esta técnica es romper los límites anatómicos, conectar los planos retromusculares y crear espacio adecuado para la colocación de la^{malla 4}. Este enfoque preserva los principios de la reconstrucción retromuscular evitando las limitaciones asociadas a la colocación de mallas intraperitoneales y a la extensa disección abierta.

Los enfoques quirúrgicos actuales para múltiples hernias de pared abdominal incluyen la reparación preperitoneal abierta (Stoppa), la técnica de malla onlay intraperitoneal (IPOM) y el abordaje de vaina recta subcutánea anterior, cada uno con limitaciones^{específicas 5,6,7}. La reparación preperitoneal abierta proporciona capas anatómicas claras, pero se asocia con tasas más altas de infección del sitio quirúrgico y una recuperación más larga en comparación con el enfoque mínimamente^{invasivo 8,9,10}. Aunque es mínimamente invasiva, la técnica IPOM requiere la colocación de mallas intraperitoneales, lo que se asocia con preocupaciones relacionadas con adherencias postoperatorias, complicaciones viscerales y la necesidad de mallas recubiertas^costosas 11,12,13. El abordaje subcutáneo anterior requiere una disección extensa entre el tejido subcutáneo y la vaina recta, aumentando el riesgo de formación de seroma y complicaciones de la^{herida 14}. En cambio, la LRMR permite la colocación de la malla retromuscular, facilita la reconstrucción anatómica sin tensión y evita el contacto directo entre la malla y las vísceras abdominales.

En los últimos años, los enfoques retromusculares mínimamente invasivos, incluyendo la reparación totalmente extraperitoneal (eTEP) con visión mejorada, la reparación retromuscular transabdominal (TARM) y las técnicas de reconstrucción basadas en TAR, han ganado cada vez más atención en la cirugía de la pared^{abdominal 4,15,16}. LRMR comparte los mismos principios anatómicos de disección extraperitoneal y colocación de mallas retromusculares, a la vez que ofrece una alternativa laparoscópica para la reconstrucción compleja de la pared abdominal. Esta técnica puede ser especialmente adecuada para pacientes con múltiples hernias de pared abdominal que requieren una amplia disección retromuscular, solapamiento adecuado de la malla y reconstrucción anatómica sin tensión mediante un enfoque mínimamente invasivo.

Actualmente, los informes sobre el manejo quirúrgico de pacientes con múltiples hernias de pared abdominal son limitados; solo un estudio ha descrito el uso de la técnica IPOM para el tratamiento de una hernia inguinal derecha, una hernia de Espgélia izquierda, una hernia umbilical y una hernia^{obturadora 17}. En este artículo, presentamos un caso de reparación laparoscópica de múltiples hernias incisionales combinadas con una hernia femoral mediante reparación de malla retromuscular, con un enfoque en el flujo de trabajo técnico, consideraciones anatómicas y aplicabilidad clínica del procedimiento. Basándose en este caso y en una revisión de la literatura relevante, este artículo presenta una técnica LRMR reproducible para el manejo de múltiples hernias de pared abdominal.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética en Investigación Humana del Hospital Central de Nanchong del Colegio Médico del Norte de Sichuan (Universidad). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para el procedimiento y el uso de los datos.

1. Preparación preoperatoria (Figura 1, Figura 2)

1. Mide el tamaño de los defectos de la hernia mediante tomografía computarizada preoperatoria (TC) en centímetros (cm). Además, anota la cantidad de hernia.
2. Mantén una conversación detallada con el paciente y su familia para obtener un consentimiento informado.
3. Realizar la preparación rutinaria de la piel, la cateterización urinaria y el establecimiento de acceso intravenoso según sea necesario.
4. Selecciona una malla del tamaño adecuado para asegurar una cobertura adecuada de los defectos de la hernia. En caso de que el espacio retromuscular no fuera lo suficientemente ancho para acomodar una malla, extender la disección al espacio preperitoneal con TAR, una técnica de separación de componentes posteriores (CST).

2. Creación del espacio retro-recto (Figura 3, Figura 4)

1. Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina.
2. Realiza una incisión de 10 mm en la región subcostal izquierda (cuadrante superior izquierdo). Realizar la disección a través del tejido subcutáneo hasta la vaina del recto anterior. Incisa la vaina del recto anterior y retrae el músculo recto lateralmente para exponer la vaina posterior del recto.
3. Introduce el espacio retrorecto de forma directa e inserta un trocar de 10 mm para establecer el espacio a una presión de 12 mmHg.
4. Introduce un laparoscopio y expande el espacio retro-recto usando una técnica de empuje. Colocar dos trocaros de 5 mm en la pared abdominal izquierda para proporcionar acceso adicional al espacio retrorecto.

3. Disección y expansión del espacio retro-recto y exposición del saco herniario (Figura 5)

1. Bajo visión directa, disecar el tejido conectivo suelto en el espacio retrorecto mediante disección roma y aguda, con electrocauterización para hemostasis.
2. Proceder con la disección en el espacio de Retzius, exponiendo la sínfisis púbica y el ligamento de Cooper.
3. Continúa la disección lateralmente a lo largo de los vasos epigástricos inferiores hasta el espacio de Bogros, alcanzando la espina ilíaca anterosuperior y exponiendo el tracto iliopúbico.
4. Identifica el anillo interno de la hernia femoral y disecciona cuidadosamente el saco herniano.
5. Liga el ligamento redondo derecho del útero y divídelo con pinzas, y disecciona completamente el espacio lateral.

4. Cruzar la línea media y expandir el espacio contralateral (Figura 4)

1. Incisa la vaina posterior del recto aproximadamente 5 mm lateral a la línea alba. Incisa la vaina rectal posterior contralateral para acceder al espacio contralateral retrorecto.
2. Colocar un trocar de 10 mm y dos trocars de 5 mm en el lado derecho, y repetir la disección como se describió anteriormente.
3. Incisa la vaina posterior alrededor del anillo interno y extiende la disección cranealmente hasta el proceso xifoides y caudal hasta la sínfisis púbica, creando un amplio espacio bilateral retrorecto.

5. Liberación transversa del abdomen (TAR) (Figura 5)

NOTA: La RAT era necesaria para lograr una disección lateral suficiente, asegurar la colocación correcta de la malla con la cobertura adecuada y restaurar la integridad de la pared abdominal sin tensión excesiva.

1. Mediante disección aguda y roma con electrocauterización, se identifica el músculo transverso del abdomen e incisiona longitudinalmente aproximadamente 0,5–1 cm medial a la línea semilunar, permitiendo la entrada en el plano retromuscular lateral.
2. Identificar y preservar cuidadosamente los haces neurovasculares segmentarios. Barre suavemente estos haces neurovasculares hacia atrás junto con el músculo.
3. Continúa la disección lateralmente en el plano entre el músculo transverso del abdomen y la fascia transversal/peritoneo subyacente, creando suficiente espacio para la colocación de la malla con un solapamiento mínimo de 5 cm más allá de los bordes del defecto bilateralmente.
4. Repite el procedimiento en el lado contralateral para crear un espacio retromuscular simétrico y extenso que incorpore tanto el retrorecto como el transverso del abdomen para la colocación de la malla.

6. Cierre del defecto de la hernia y reconstrucción de la vaina posterior del recto (Figura 6, Figura 7)

1. Reconstruye la línea alba y cierra los defectos de hernia usando suturas interrumpidas 0 no absorbibles.
   NOTA: También se puede realizar suturación continua.
2. Reconstruir la vaina posterior del recto con una sutura continua 2-0 no absorbible para restaurar la integridad anatómica.

7. Colocación de malla (Figura 8)

1. Colocar dos mallas titanizadas de 20 cm × 15 cm (peso: ligero 35 g/m2) para cubrir los defectos de hernia incisional y una malla preformada de polipropileno tejido de 10,8 cm × 16 cm (se utilizó una malla anatómica 3D de polipropileno de peso estándar) para la hernia femoral derecha a través del puerto de 10 mm.
2. Asegúrate de que cada malla se extienda al menos 5 cm más allá de los bordes de los respectivos defectos de hernia para lograr una superposición adecuada.
   NOTA: También se puede elegir una malla grande para hernias incisionales.
3. Coloca las mallas planas dentro del espacio retromuscular, con bordes que se extienden al menos 5 cm más allá de los defectos de la hernia.

8. Fijación de malla y cierre de la herida (Figura 9)

1. Asegura las mallas usando suturas no absorbibles interrumpidas, con aproximadamente 4–6 puntos de fijación por malla, dependiendo del tamaño y la ubicación del defecto.
2. Para la reparación de la hernia incisional, ancla las mallas a la vaina posterior del recto y a las estructuras fasciales adyacentes dentro del espacio retromuscular para asegurar una posición estable.
3. Para la reparación de la hernia femoral, fije la malla medialmente al ligamento de Cooper, teniendo cuidado de evitar lesiones en las estructuras neurovasculares.
4. Lograr una estabilización adicional mediante presión intraabdominal y aposición tisular dentro del plano retromuscular.
5. Coloca un tubo de drenaje a presión negativa.
6. Liberar la insuflación extraperitoneal y cerrar todos los sitios trocaros en capas.

9. Manejo postoperatorio y seguimiento (Tabla 1)

1. Controla de cerca el volumen de drenaje, el color y la calidad. Retira el tubo de drenaje a presión negativa en el día 5 postoperatorio.
2. Monitoriza a los pacientes para detectar complicaciones postoperatorias, incluyendo hemorragias, infecciones y dolor crónico.
3. Realizar un seguimiento postoperatorio para evaluar la recuperación y los resultados a largo plazo.

Resultados

En el caso representativo, la TC preoperatoria y la evaluación intraoperatoria identificaron los siguientes defectos de hernia: la hernia epigástrica de la línea media (3,5 cm × 4,0 cm), la hernia hipogástrica de la línea media (2,5 cm × 3,0 cm), la hernia incisional en el punto de drenaje (1,5 cm × 1,5 cm) y la hernia femoral derecha (diámetro del anillo interno 2,0 cm) (Figura 1). El tiempo operativo fue de 320 minutos, con una pérdida de sangre estimada d...

Discusión

Este estudio demuestra los aspectos técnicos de la LRMR para el manejo de múltiples hernias incisionales combinadas con hernia femoral. La principal contribución de este protocolo radica en ilustrar un enfoque estandarizado y reproducible para crear y ampliar el espacio retromuscular, permitiendo una cobertura adecuada de la malla bajo visualización endoscópica directa.

Varias consideraciones técnicas resultaron esenciales para el éxito del procedimiento. Prim...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Tubo de drenaje quirúrgico desechable	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Tipo de tubo redondo, Fr14
Sistema laparoscópico de alta definición	Karl Storz	TC201
Malla preformada de polipropileno tejida	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
Fórceps laparoscópico	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Insuflador laparoscópico de alto flujo	Karl Storz	UI400
Pinza laparoscópica para sostener agujas	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Tijeras laparoscópicas	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Trócar de un solo uso para laparoscopia	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Agujas de sutura quirúrgica con hilo	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Agujas de sutura quirúrgica con hilo	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Malla titanizada	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm