El objetivo de este estudio es investigar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) combinada con terapia ocupacional (OT) sobre los síntomas y la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia.
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Artículo de investigación
El objetivo de este estudio es investigar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) combinada con terapia ocupacional (OT) sobre los síntomas y la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia.
El deterioro cognitivo es un síntoma central de la esquizofrenia, afectando gravemente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (srTM) y la terapia ocupacional (OT) muestran eficacia potencial por sí solas, mientras que sus efectos combinados sobre la función cognitiva aún están por explorarse. Se realizó un análisis retrospectivo en 131 pacientes hospitalizados con esquizofrenia entre septiembre de 2024 y junio de 2025. Según los regímenes de tratamiento documentados en sus historiales médicos, los pacientes se dividieron en dos grupos: cohorte A (n=67), que solo recibió tratamiento regular con medicamentos y rehabilitación psicológica; y la cohorte B (n=64), que recibieron rTMS adicional combinada con OT. La Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) y las puntuaciones de la Batería Repetible para la Evaluación del Estado Neuropsicológico (rBANS) se recogieron en el inicio, en la semana 4 y la semana 8. Se utilizaron pruebas t independientes, pruebas de chi-cuadrado, análisis de varianza con medidas repetidas y regresión lineal para comparar diferencias en los síntomas y la función cognitiva entre cohortes y entre puntos temporales, y así evaluar la mejora de los síntomas y la función cognitiva. No hubo diferencias significativas en los datos generales, las puntuaciones iniciales de PANSS y rBANS entre las dos cohortes (P > 0,05). Tras 4 semanas y 8 semanas de tratamiento, las puntuaciones totales de PANSS en ambas cohortes disminuyeron significativamente (P < 0,05), y las puntuaciones totales de rBANS aumentaron significativamente (P < 0,05) en comparación con la semana 0/4, donde la cohorte B tuvo un cambio mayor que la cohorte A (P < 0,05). Además, tras 8 semanas de tratamiento, se observaron diferencias significativas en todas las puntuaciones subescalas de PANSS y rBANS entre la cohorte B y la cohorte A (P < 0,05). En resumen, la rTMS combinada con la OT puede mejorar los síntomas y la función cognitiva en pacientes con esquizofrenia. Además, el efecto de una intervención de 8 semanas es mayor que el de una intervención de 4 semanas.
La esquizofrenia es un conjunto de trastornos mentales graves con causas desconocidas, caracterizados por funciones anómalas en la cognición, el pensamiento y las emociones, y que conducen a deterioros significativos en las funciones ocupacionales ysociales 1. Un análisis de datos más reciente encontró que la tasa de incidencia de esquizofrenia ha aumentado un 37% en los últimos 20años 2. El Estudio Global Burden of Disease mostró que había aproximadamente 23,6 millones de casos prevalentes de esquizofrenia en todo el mundo en 2019. Los pacientes con esquizofrenia sufren síntomas positivos (por ejemplo, alucinaciones auditivas) y síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento del afecto), que están correlacionados con su anomalía funcionalcerebral 1. Además de los síntomas psicóticos que incluyen síntomas positivos y negativos, la mayoría de los pacientes con esquizofrenia también presentan disfunción cognitiva severa, que se manifesta principalmente como trastornos de atención, disminución de la memoria de trabajo, degeneración de las funciones ejecutivas y de control, y reducción de la función del habla, etc.4 La disfunción cognitiva o deterioro cognitivo siempre se ha considerado una característica central dela esquizofrenia 5, para la disfunción cognitiva está significativamente asociada con otros malos resultados, como ilustra un estudio de seguimiento de 20 años6. El deterioro cognitivo abarca toda la etapa de la esquizofrenia, que puede comenzar antes del inicio de la psicosis y puede durar más de 10 años. Teniendo en cuenta la fuerte asociación entre la función cognitiva y la funciónpsicosocial 8, mejorar la función cognitiva es una parte esencial en el tratamiento de la esquizofrenia.
Las farmacoterapias son pilares fundamentales para el manejo de la esquizofrenia, y los antipsicóticos son el tratamiento de primera línea de laesquizofrenia 9, aunque la mayoría de los antipsicóticos actuales muestran efectos mínimos en la mejora de las funciones cognitivas cuando se usan únicamente. Incluso los síntomas positivos pueden aliviarse eficazmente tras el tratamiento con fármacos antipsicóticos, los resultados funcionales de los pacientes con esquizofrenia siguen siendodecepcionantes. A pesar de la deficiencia de fármacos que mejoran la cognición, se han desarrollado métodos adicionales para mejorar la cognición y restaurar la función individual. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es un enfoque no invasivo de estimulación cerebral que utiliza campos magnéticos alternos para modular corrientes eléctricas en tejido cortical localizado11, con eficacia demostrada en alucinaciones auditivas y síntomas negativos, y recomendada para pacientes conesquizofrenia 12. Aunque hubo varios estudios que exploraron los efectos de la rTMS en laesquizofrenia 12, los parámetros que utilizaron fueron heterogéneos y los resultados controvertidos. Además, la mayoría se centró únicamente en la rTMS, dejando poco estudiados los posibles efectos sinérgicos entre la rTMS y otras terapias sociopsicológicas. La terapia ocupacional (OT) es una intervención integrada no farmacológica, que utiliza actividades estructuradas y significativas para reducir las limitaciones en pacientes con esquizofrenia y mejorar su calidadde vida, con efectos beneficiosos psicosociales, psicoeducativos, cognitivos y de ejercicio. La TO puede contribuir a la mejora del funcionamiento social influyendo en la cognición social, la motivación, la autoeficacia, las actitudes disfuncionales y las habilidades para la vidacotidiana.
Aunque la rTMS y la OT han demostrado eficacia en la mejora de los síntomas y la función cognitiva en la esquizofrenia, hasta la fecha ningún estudio ha investigado los posibles efectos sinérgicos de combinarlas. La rTMS actúa sobre la disfunción neurofisiológica mediante la modulación cortical directa, mientras que la OT facilita la aplicación funcional de las ganancias cognitivas en contextos de la vida diaria. Planteamos la hipótesis de que combinar rTMS con OT produciría mayores mejoras tanto en los síntomas psicóticos como en la función cognitiva en comparación con la farmacoterapia sola, y que un tiempo de intervención más largo (8 semanas frente a 4 semanas) daría resultados superiores. Los tratamientos ideales para la esquizofrenia pueden combinar enfoques farmacológicos con remediacióncognitiva 15. Por ello, este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la rTMS combinada con la TO en una cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados con esquizofrenia, para informar estrategias integrales de reubicación cognitiva que integren la neuroestimulación con intervenciones basadas en la ocupación en la esquizofrenia.
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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Tercer Pueblo Yichun (Aprobación nº 202445).
Características y asignación de los participantes
Se recopilaron y analizaron retrospectivamente los datos de 131 pacientes con esquizofrenia con condiciones estables que estuvieron hospitalizados en el Hospital Tercer Pueblo de Yichun entre septiembre de 2024 y junio de 2025. Según los regímenes de tratamiento documentados en sus historiales médicos, los pacientes se dividieron en dos grupos. Los pacientes que recibieron solo tratamiento farmacológico y rehabilitación psicológica estándar fueron asignados a la cohorte A (n = 67), mientras que aquellos que además se sometieron a rTMS combinada con terapia ocupacional fueron asignados a la cohorte B (n = 64). La decisión de proporcionar terapia combinada la tomaron los médicos responsables en función del juicio clínico y las preferencias del paciente, no de los investigadores del estudio; por lo tanto, la asignación no fue influida por los investigadores.
Criterios de inclusión: (1) Pacientes hospitalizados que cumplieron los criterios diagnósticos de la CIE-10 para esquizofrenia F20. (2) Pacientes sin anomalías evidentes en el examen general y físico. (3) Pacientes de entre 18 y 60 años, con un desarrollo intelectual básicamente normal y al menos 5 años de educación. (4) Pacientes en su periodo estable o de recuperación de esquizofrenia. (5) Pacientes con consentimiento informado disponibles.
Criterios de exclusión: (1) Pacientes con ingreso hospitalario y estancia de menos de 8 semanas; (2) Las pacientes con enfermedades físicas graves, aquellas con implantes metálicos en el cuerpo, eran mujeres embarazadas, pacientes con hipertensión intracraneal, antecedentes o antecedentes familiares de epilepsia; (3) Pacientes que abusan de sustancias psicoactivas como el alcohol y las drogas; (4) Pacientes con otros trastornos mentales graves, retraso mental y demencia; (5) Pacientes que actualmente están en proceso o preparándose para realizar otros estudios clínicos.
Método terapéutico
Los pacientes fueron asignados a dos cohortes según las intervenciones recibidas durante la hospitalización, tal y como consta en sus historiales médicos. La cohorte A (n = 67) estaba compuesta por pacientes que solo recibían tratamiento regular con medicamentos y rehabilitación psicológica. La cohorte B (n = 64) consistió en pacientes que, además del tratamiento regular con medicamentos y la rehabilitación psicológica, también recibieron rTMS combinada con OT.
Tratamiento regular con medicamentos y rehabilitación psicológica: A todos los pacientes se les administró un único tratamiento antipsicótico de segunda generación, con el tipo determinado por sus médicos responsables. Durante el periodo de tratamiento, el medicamento original permaneció sin cambios y la dosis pudo ajustarse dentro de la dosis regular durante 8 semanas. La decisión sobre los tipos de fármacos y los ajustes de dosis se tomaron según los mismos criterios para todos los pacientes. Los tipos de fármacos eran similares en las dos cohortes, como se muestra en la Tabla 1. La rehabilitación psicológica estándar consistía en sesiones semanales de psicoeducación, asesoramiento de apoyo y orientación básica para el manejo de enfermedades proporcionada a todos los pacientes por enfermeros psiquiátricos o psicólogos clínicos durante 8 semanas consecutivas. Se impartieron sesiones de psicoeducación sobre la naturaleza de la esquizofrenia, el papel de los medicamentos antipsicóticos y la adherencia en un formato grupal estructurado (8–10 pacientes por grupo). La evaluación de apoyo se centraba en el afrontamiento adaptativo, la validación de las experiencias de los pacientes y la ayuda para la resolución diaria de problemas, que se ofrecía en formatos individuales. Las recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad incluyen la autogestión de la medicación, el autocontrol de los síntomas y la prevención de recaídas.
rTMS: La intervención en rTMS se administró según las directrices basadas en evidenciade rTMS 12 y las conclusiones del metaanálisis16, que apoyan el uso de estimulación de alta frecuencia en intensidades que oscilan entre el 80% y el 110% del umbral motor en reposo (TMR) individual para efectos terapéuticos óptimos sobre síntomas negativos y función cognitiva en la esquizofrenia17. También se recomienda una baja frecuencia de intervención, un tiempo de intervención superior a 20 minutos y un periodo de intervención de 4semanas. Antes de la primera sesión, cada paciente fue informado sobre el procedimiento y colocado cómodamente en un sillón reclinable. Se colocó un gorro de natación en la cabeza del paciente para permitir marcar los sitios de estimulación y así colocar los resortes de forma consistente entre las sesiones. Se adopta un estimulador magnético equipado con una bobina en forma de ocho por su mejor rendimiento de enfoque y sensibilidad a la orientación de la maneta de la bobina. La RMT de cada paciente se determinó antes de la primera sesión, posicionando la espiral sobre la corteza motora izquierda para identificar el sitio óptimo para provocar potenciales evocados motores (MEPs) en el abductor derecho del pulgar corto. La RMT se definió como la intensidad mínima de estimulación necesaria para inducir MEPs de ≥ amplitud pico a pico de 50 μV en al menos 5 de 10 ensayos consecutivos. Los objetivos de estimulación se localizaron utilizando el sistema internacional EEG 10–20: la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) en la posición del electrodo F3 y la DLPFC derecha en la posición del electrodo F4. La posición de la bobina se marcaba en la casqueta para asegurar una colocación consistente entre las sesiones. La intensidad de la estimulación se estableció individualmente en función de la RMT de cada paciente, con un rango del 80% al 110%, y se ajustó dentro de este rango en función de la tolerancia y la respuesta clínica del paciente: el tratamiento normalmente comenzaba en el 80% RMT y podía aumentarse gradualmente hasta el 110% RMT si se toleraba bien, de acuerdo con protocolos clínicos que priorizan tanto la seguridad como la eficaciaterapéutica 17. 18. Cada sesión consistía en dos fases secuenciales de estimulación: primera, estimulación DLPFC derecha a una frecuencia de 2 Hz, con trenes de 10 segundos e intervalos intertrenes de 5 segundos, entregando 800 pulsos; segundo, estimulación DLPFC izquierda a frecuencia de 10 Hz, con trenes de 2 segundos e intervalos intertrenes de 20 segundos, entregando 1000 pulsos. Los conteos asimétricos de pulsos correspondieron a las diferentes frecuencias de estimulación aplicadas a cada hemisferio, y se eligió el enfoque bilateral secuencial basándose en la evidencia de que la estimulación bilateral puede producir mayores efectos terapéuticos sobre los síntomas negativos y la función cognitiva en comparación con la estimulación unilateralsola 19. El tiempo total de estimulación fue de 28 minutos y 20 s, con un tiempo adicional de preparación que resultó en aproximadamente 30–35 minutos por sesión. Las sesiones se realizaron cinco veces por semana durante 8 semanas consecutivas. Durante cada sesión, se monitorizó a los pacientes para detectar molestias o efectos adversos.
OT: La terapia ocupacional fue impartida por terapeutas ocupacionales certificados en sesiones grupales (6–8 pacientes por grupo), cinco veces por semana durante 8 semanas consecutivas. Cada sesión duraba 120 minutos, comenzando con 15 minutos de calentamiento grupal y establecimiento de objetivos, seguidos de 90 minutos de participación estructurada en ocupaciones significativas en tres dominios: actividades de entrenamiento diario, incluyendo preparación de comidas, presupuesto, rutinas de cuidado personal, gestión de medicación y tareas de organización del hogar; actividades productivas, como tareas vocacionales simuladas (por ejemplo, ensamblar productos sencillos, trabajo administrativo), actividades basadas en talleres y jardinería; actividades creativas y de ocio, incluyendo caligrafía y pintura, manualidades (por ejemplo, joyería, trabajo textil), juegos en grupo y actividades culturales (por ejemplo, música, lectura de poesía). La sesión terminó con 15 minutos de reflexión grupal y retroalimentación, donde los pacientes compartieron sus experiencias y los terapeutas ofrecieron retroalimentación individualizada sobre el rendimiento y la consecución de objetivos. La selección de actividades se guió por el marco del Modelo de Ocupación Humana, con actividades adaptadas al perfil ocupacional, intereses y nivel funcional de cada paciente. Los terapeutas utilizaron observación estructurada para evaluar el rendimiento laboral de los pacientes (participación, finalización de tareas e interacción social) y documentaron el progreso mediante un formulario estandarizado de calificación de sesión. El compromiso se midió como la duración (min) de un compromiso continuo en la tarea sin distracciones significativas ni necesidad de redirección; La finalización de la tarea se definió como la proporción de pasos de tarea completados con éxito dentro del tiempo asignado, basándose en listas de verificación paso a paso específicas de cada tarea; La interacción social se valoró en una escala Likert de 5 puntos en iniciación, reciprocidad y cooperación, sumando las puntuaciones para obtener un total que osciló entre 1 y 15. Los parámetros medibles se registraron inmediatamente después de las sesiones. Cuando los pacientes podían participar y completar toda la tarea de forma independiente con una puntuación > interacción social 8, se les animaba a pasar de actividades más sencillas a actividades más complejas basándose en su mejora individual.
Evaluación de resultados
Se recopiló retrospectivamente información general de los pacientes, como edad, género, años de educación, curso de la enfermedad y tipo de fármaco. El curso de la enfermedad, es decir, la duración de la enfermedad, se definía como el tiempo transcurrido (en años) desde la fecha del primer diagnóstico de esquizofrenia hasta la fecha de inscripción en el estudio, según lo documentado en los registros médicos de los pacientes. El tipo de medicación antipsicótica se registró en los historiales médicos de los pacientes como el antipsicótico principal de segunda generación administrado durante el periodo de hospitalización. Según las prescripciones documentadas, el tipo de fármaco se clasificó en cuatro categorías: olanzapina, risperidona, aripiprazol y otros (incluyendo quetiapina, paliperdona, etc.). Los síntomas y funciones cognitivas de los pacientes se evaluaron antes del tratamiento (semana 0), 4 semanas después del tratamiento (semana 4) y 8 semanas después del tratamiento (semana 8).
Para investigar los síntomas psicóticos de los pacientes, se utilizó la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS). La escala PANSS se utiliza ampliamente en la evaluación de síntomas de pacientes con esquizofrenia en la práctica clínica de todo el mundo. Incluye 30 ítems, entre los cuales tres subescalas: síntomas positivos, síntomas negativos y psicopatología general. Cada escala contiene 7, 7 y 16 preguntas respectivamente. Cuanto mayor es la puntuación, más graves son los síntomas mentales del paciente. Este estudio utilizó la versión china de la escalaPANSS 20, que se demostró con buena fiabilidad yvalidez 21. La puntuación de mejoría se calculó como (puntuación total PANSS antes del tratamiento - puntuación total PANSS después del tratamiento) / puntuación total PANSS antes del tratamiento x 100%. La mejora en los síntomas psicóticos se definió como 'recuperación' cuando la puntuación de mejora es ≥ 75%, 'efectiva' cuando la puntuación de mejora es ≥ 50% pero inferior al 75%, 'progreso' cuando la puntuación de mejora es ≥ 25% y menos del 50%, 'ineficaz' cuando la puntuación de mejora es inferior al 25%.
Se utilizó la Batería Repetible para la Evaluación del Estado Neuropsicológico (rBANS) para medir la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia. Fue desarrollado por Randolph et al.22, y se utiliza principalmente para evaluar la función cognitiva de pacientes con enfermedades mentales. rBANS consta de 12 ítems, cinco grupos de estados neuropsicológicos: memoria inmediata, construcción visuoespacial, lenguaje, atención y memoria retardada. Cuanto mayor sea la puntuación, mejor se indica la función cognitiva del paciente. La versión china de la escala rBANS se utilizó23, y se emplearon puntuaciones escaladas con una media normal de 100 y una desviación estándar de 15 para la evaluación. Una puntuación total de rBANS ≥ 115 indica una buena función cognitiva mejor que la de otros; una puntuación total entre 85 y 115 indica que no se encontró un deterioro evidente en la función cognitiva; Una puntuación total entre 70 y 85 indica un deterioro leve de la función cognitiva; Una puntuación total < 70 indica un deterioro evidente de la función cognitiva.
Todas las escalas fueron evaluadas por dos médicos responsables. Se proporcionó formación antes de la evaluación y se unificaron los estándares. Los dos médicos que asistieron a las evaluaciones PANSS y rBANS quedaron ciegos ante la asignación de grupos de los pacientes. Solo tenían acceso a los números de historial médico y a los calendarios de evaluación de los pacientes, pero no a información sobre si los pacientes habían recibido rTMS adicional y terapia ocupacional. Los evaluadores tampoco conocían las hipótesis del estudio. Todos los datos de evaluación se recogieron y registraron utilizando identificadores codificados de pacientes, y la asignación grupal se reveló solo después de que se bloqueara la base de datos final. El coeficiente de consistencia Kappa entre los evaluadores fue de 0,87. Las puntuaciones de la escala se introducían en la base de datos y luego revisaban una persona dedicada.
Métodos estadísticos
Se utilizó software estadístico para los análisis estadísticos, incluyendo análisis descriptivo, pruebas t independientes, pruebas de chi-cuadrado, análisis de varianza con medidas repetidas (ANOVA) y regresión lineal. El objetivo principal de la ANOVA de medidas repetidas era examinar los principales efectos del tiempo y del grupo con su interacción; por lo tanto, las comparaciones post hoc entre puntos temporales no eran centrales para nuestros objetivos de investigación, y por tanto no se aplicaron correcciones de comparación múltiple. Se utilizó software de visualización de datos para la visualización de datos. Se expresaron datos cuantitativos en y se utilizaron pruebas t en pruebas estadísticas para detectar diferencias. Los datos de enumeración se expresaron en su número de conteo (n) con porcentaje (%) y se usaron pruebas de - en pruebas estadísticas de diferencia. Se evaluaron todas las suposiciones para los análisis paramétricos. La normalidad se evaluó usando la prueba de Shapiro-Wilk, y la esfericidad se evaluó con la prueba de Mauchly; cuando se violaba la suposición de esfericidad, se aplicaban correcciones de Greenhouse-Geisser. Los valores parciales de eta-cuadrado (η2) indican efectos pequeños (η2 ≈ 0,01), medios (η2 ≈ 0,06) o grandes (η2 ≥ 0,14) según los benchmarks convencionales. Todas las pruebas estadísticas fueron pruebas de probabilidad bilater, α = 0,05. Las estadísticas con P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativas.
Todos los análisis primarios (ANOVA de medidas repetidas, regresión lineal) se realizaron utilizando las puntuaciones totales de rBANS como variables continuas. Solo para fines descriptivos, las puntuaciones totales de rBANS también se categorizaron según umbrales clínicos establecidos para proporcionar una visión intuitiva de la distribución de la función cognitiva entre cohortes en cada momento de tiempo. No se realizaron pruebas estadísticas inferenciales sobre estos agrupamientos categóricos.
En los análisis de regresión, el tipo de fármaco se trató como una variable categórica y se codificó usando variables ficticias, siendo la risperidona (el medicamento más prescrito) la categoría de referencia.
DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Los datos anonimizados que apoyan este estudio están disponibles en el repositorio público de GitHub: https://github.com/Quncy0990/rTMS-OT-cohort
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Características de los participantes
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los datos generales que incluyeran edad, género, años de educación, curso de la enfermedad y fármacos antipsicóticos entre las dos cohortes de pacientes (P > 0,05), como se muestra en la Tabla 1. No se incluyó ningún paciente abandonado durante el proceso de tratamiento de 8 semanas en ninguna de las dos cohortes.
Sí...
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Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto General de Plan de Ciencia y Tecnología de la Comisión de Salud Provincial de Jiangxi (Nº 202511187).
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Aripiprazol | SPH Zhongxi, Shanghái, China | H20041506 | / |
| Estimulador magnético | Yiruide, Wuhan, China | MagTD40 | Equipado con una bobina en forma de ocho |
| Olanzapina | Hansoh, Jiangsu, China | H20010799 | / |
| Paliperidona | Grupo Farmacéutico Shijiazhuang Ouyi Pharmaceutical, Hebei, China | H20233701 | / |
| PANSS | / | / | Evaluación de síntomas en pacientes con esquizofrenia |
| Quetiapina | Dongting Pharmaceutical, Hunan, China | H20061218 | / |
| R | R Foundation for Statistical Computing | R 4.4.1 | Análisis estadístico |
| rBANS | / | / | Medir la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia |
| Risperidona | Huahai, Zhejiang, China | H20052330 | / |
| SPSS | IBM | SPSS 27.0 | Análisis estadístico |
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