Técnicas de orientación conductual no farmacológica sobre ansiedad dental y cooperación en niños con autismo: una revisión sistemática y metaanálisis

Resumen

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados que evalúan la orientación conductual no farmacológica para reducir la ansiedad dental y mejorar la cooperación en niños autistas. La realidad virtual y los entornos adaptados a los sensores muestran potencial, pero la evidencia sigue siendo limitada.

Resumen

Se recomienda la orientación conductual como componente central de la odontopediatría, pero la eficacia de técnicas no farmacológicas específicas para pacientes autistas no se ha cuantificado sistemáticamente. Los investigadores buscaron sistemáticamente en PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL y AMED ensayos controlados aleatorizados de técnicas de orientación conductual no farmacológica en niños autistas sometidos a procedimientos dentales. Los estudios elegibles incluyeron a niños con diagnóstico clínico de trastorno del espectro autista y compararon una estrategia estructurada de orientación conductual con la gestión rutinaria u otra técnica de orientación, y reportaron resultados de ansiedad y/o cooperación utilizando medidas validadas. Las búsquedas electrónicas identificaron 1.242 registros; Tras la deduplicación, se examinaron 487 títulos y resúmenes, se evaluaron 9 textos completos y se incluyeron 5 ensayos (n = 445; tamaño de muestra 19–162). Todos se realizaron en servicios dentales pediátricos especializados y se centraron en procedimientos no o mínimamente invasivos, incluyendo examen, profilaxis y aplicación de flúor. Las intervenciones comprendieron un entorno dental multisensorial adaptado sensorialmente, pedagogía visual, orientación basada en medios electrónicos (modelado de vídeo y gafas de vídeo) y realidad virtual inmersiva. Debido a la heterogeneidad, la síntesis cuantitativa fue factible solo para dos ensayos de VR que informaron puntuaciones de la Escala de Valoración de Comportamiento de Frankl. En el ECA de grupos paralelos más grandes, la VR mejoró la cooperación frente a la atención convencional (diferencia media [DM] 0,55, IC 95% 0,23–0,88); el estudio crossover más pequeño mostró una dirección similar (DM 0,39, IC 95% −0,35 a 1,13). Agrupado en un modelo de efecto fijo, la VR se asoció con una mejora moderada de aproximadamente medio punto de Frankl (DM agrupada 0,52, IC 95% 0,22–0,82). Las técnicas de orientación conductual no farmacológica pueden mejorar los resultados clínicamente relevantes en niños autistas durante el cuidado dental rutinario. Sin embargo, la evidencia cuantitativa agrupada en la presente revisión solo estaba disponible para mejoras relacionadas con la realidad virtual en la cooperación, mientras que la evidencia para otras técnicas, incluidos los entornos adaptados sensorialmente, seguía siendo limitada y se basaba principalmente en la síntesis narrativa.

Introducción

La orientación conductual se conceptualiza comúnmente como un proceso estructurado de comunicación entre el equipo dental, el niño y el padre que tiene como objetivo aliviar el miedo y la ansiedad, fomentar la confianza y las actitudes positivas hacia la salud bucodental, y permitir un tratamiento seguro y eficiente bajo las condiciones menos^{restrictivas 1,2}, fomentar la confianza y actitudes positivas hacia la salud bucodental, y permitir un tratamiento seguro y eficiente bajo las condiciones menos restrictivas. Dentro de este marco, se recomiendan técnicas no farmacológicas como la guía de comunicación, la imaginería positiva previa a la visita, la observación directa, el mensaje-mostrar-hacer, preguntar-decir-preguntar, la comunicación no verbal, el refuerzo positivo, la distracción y la desensibilización antes de recurrir a medidas más restrictivas, incluyendo estabilización protectora, sedación o anestesia general ^3,4. La evidencia emergente de estudios en niños con desarrollo típico indica que estas estrategias pueden reducir la ansiedad dental autodeclarada, disminuir el malestar conductual y atenuar los índices fisiológicos de excitación, apoyando así un enfoque individualizado en el que combinaciones de métodos sensoriales, cognitivos y comunicativos se adaptan a las necesidades de cada^{niño 5}. Sin embargo, la aplicabilidad de esta evidencia a niños con necesidades sanitarias especiales sigue siendo incierta.

El trastorno del espectro autista (TEA) es una condición neurodesarrollativa caracterizada por dificultades en la comunicación e interacción social, patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, y un procesamiento sensorial^{atípico 6,7}. Dada la hipersensibilidad al sonido, la luz, el tacto y los cambios en la rutina⁸, el entorno dental suele convertirse en una fuente importante de^{estrés 9}. Mientras tanto, las visitas al dentista suelen provocar ansiedad marcada y desregulación conductual que pueden manifestarse como llanto, intentos de escape, agresividad o autolesiones, complicando considerablemente la prestación de atención^10,11. En respuesta a estos desafíos, se han adaptado específicamente estrategias de orientación conductual para la atención dental en niños con^{autismo de 12} años. Por ejemplo, se han desarrollado entornos dentales adaptados sensorialmente (SADEs) en los que la iluminación, los sonidos y los estímulos táctiles se modifican cuidadosamente, modelado en vídeo que permite al niño observar procedimientos dentales de antemano, protocolos de exposición y desensibilización graduada que introducen estímulos dentales en pequeños pasos, y apoyos visuales como horarios de fotos e historias sociales que clarifican expectativas y rutinas para niños con^{autismo de 13 años. 14}.

Estos enfoques pueden ofrecer ventajas prácticas claras frente a las técnicas convencionales de orientación verbal conductual. Las SADEs pueden ser especialmente útiles para niños cuyo malestar está impulsado principalmente por la sobre-respuesta sensorial¹⁵, porque reducen la entrada ambiental aversiva sin depender en exceso de la comprensión verbal o la reciprocidad^{social 13,14}. La pedagogía visual y los enfoques basados en relatos sociales pueden ser especialmente útiles antes de la visita o durante visitas preventivas repetidas, ya que pueden mejorar la previsibilidad, ensayar rutinas y ser impartidos en casa con la participación de los cuidadores. Las estrategias de medios electrónicos y la realidad virtual (VR) pueden proporcionar distracción en la silla y protección sensorial durante procedimientos cortos y no invasivos, especialmente para niños que toleran dispositivos audiovisuales y responden bien a la entrada visual¹⁶. Estas diferencias son clínicamente relevantes porque sugieren que ninguna técnica individual es probablemente óptima para todos los niños autistas, y que la selección de una estrategia de orientación conductual debe depender del perfil sensorial del niño, sus capacidades de comunicación, el tipo de tratamiento y los recursos prácticos del entorno dental.

Aunque los primeros estudios sugieren que estos enfoques pueden reducir el malestar observable, mejorar la cooperación y, en algunos casos, bajar las valoraciones de ansiedad durante los exámenes, la profilaxis y procedimientos preventivos como la aplicación de^{flúor 4,17,18}, la mayoría de los estudios disponibles han sido pequeños y heterogéneos, a menudo utilizando diseños no aleatorizados, medidas de resultados variables y diferentes combinaciones de técnicas. lo que impide la cuantificación de los efectos generales de estas intervenciones y impide una comparación significativa de la efectividad relativa de las diferentes técnicas de orientación conductual en esta población. Esto ha limitado la capacidad de cuantificar sus efectos generales y de comparar la efectividad relativa de diferentes enfoques de orientación conductual en niños autistas. Por ello, esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar ensayos controlados aleatorizados de técnicas de orientación conductual no farmacológica para niños con autismo sometidos a procedimientos dentales, con un enfoque en resultados clínicamente relevantes, incluyendo medidas relacionadas con la ansiedad, malestar observable y cooperación.

Protocolo

Registro

Este metaanálisis se realizó de acuerdo con los Ítems Preferidos de Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA⁾¹⁹. El protocolo fue registrado prospectivamente en PROSPERO, el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas (número de registro: CRD420261368386).

Diseño del estudio

En este metaanálisis, el objetivo principal fue determinar los efectos de las técnicas de orientación conductual no farmacológica sobre la ansiedad dental en niños con autismo que se someten a procedimientos dentales. Dentro de este marco, la población se definió como niños diagnosticados con trastorno del espectro autista que recibían atención dental en entornos dentales clínicos. Las intervenciones se definieron como estrategias estructuradas y no farmacológicas de orientación conductual destinadas específicamente a facilitar el tratamiento dental, incluyendo entornos dentales adaptados sensorialmente, modelado en vídeo, exposición y desensibilización graduadas, técnicas basadas en la comunicación y apoyos visuales. Los comparadores incluían el cuidado rutinario. Los resultados principales de interés fueron la mejora en las medidas relacionadas con la ansiedad evaluadas mediante escalas validadas, mientras que los resultados secundarios incluyeron valoraciones conductuales y de cooperación, finalización del tratamiento, uso de medidas farmacológicas o físicas restrictivas y eventos adversos.

Búsqueda bibliográfica

Los investigadores realizaron una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Web of Science, la Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL y AMED para artículos en inglés desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de diciembre de 2025. La estrategia de búsqueda combinaba vocabulario controlado (por ejemplo, términos MeSH y Emtree) con términos de texto libre relacionados con niños y adolescentes, odontología y cuidado dental, técnicas de orientación conductual y ansiedad. Para maximizar la sensibilidad y reducir el riesgo de perder ensayos potencialmente relevantes que quizá no se indexaran de forma consistente bajo términos relacionados con el autismo, no se utilizaron términos específicos de autismo como filtros de búsqueda obligatorios; En cambio, se determinó la elegibilidad de los estudios con niños autistas durante el cribado. Las estrategias de búsqueda completas para cada base de datos se proporcionan en el Material Suplementario. Para mejorar la completitud de la base de evidencia, los investigadores también examinaron las listas de referencias de revisiones sistemáticas relevantes, todos los estudios incluidos, y buscaron ClinicalTrials.gov ensayos controlados aleatorizados registrados, incluyendo ensayos completados pero no publicados y en proceso.

Criterios de elegibilidad

Los estudios eran elegibles para su inclusión si cumplían todos los siguientes criterios: (1) los participantes eran niños o adolescentes con diagnóstico clínico de trastorno del espectro autista que recibieran examen dental, profilaxis o tratamiento en un entorno dental clínico; (2) la intervención consistía en una técnica estructurada de orientación conductual no farmacológica destinada a facilitar la atención dental, como entornos dentales adaptados sensorialmente, modelado de vídeo, gafas de vídeo, exposición graduada y desensibilización, técnicas basadas en la comunicación, distracciones, refuerzo positivo o apoyos visuales; (3) el comparador era una gestión rutinaria del comportamiento o una estrategia alternativa de orientación conductual sin la técnica experimental específica en evaluación; (4) el estudio utilizó un diseño controlado aleatorizado, incluyendo ensayos aleatorizados individualmente, de boca dividida, aleatorizados por conglomerados o cruzados; y (5) el estudio informó de al menos un resultado clínicamente relevante, incluyendo medidas relacionadas con la ansiedad, angustia observable, cooperación, finalización del tratamiento o el uso de medidas farmacológicas o físicas restrictivas.

Se excluyeron los estudios si eran de animales o in vitro, informes de casos, series de casos, protocolos de estudio, revisiones, cartas, editoriales, resúmenes de congresos o estudios cualitativos; si no involucraban a niños autistas o no se realizaban en un entorno dental o de salud bucodental; si los datos clave de resultados no estaban disponibles o eran insuficientes para el cálculo del tamaño del efecto incluso después de intentos de contacto con los autores; o si eran publicaciones duplicadas o no se podían obtener textos completos.

Extracción de datos

Se utilizó el software de gestión de literatura Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) para organizar los registros de la búsqueda de literatura. Para la extracción de datos, dos revisores utilizaron de forma independiente una hoja de cálculo prediseñada de Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EE. UU.) para recopilar información de todos los estudios que cumplían los criterios de inclusión. Los datos extraídos incluyeron al primer autor, año de publicación, país, diseño del estudio, entorno, tamaño de la muestra y características de los participantes (edad, sexo, criterios diagnósticos para el trastorno del espectro autista, gravedad o nivel funcional cuando se reportaron, y comorbilidades relevantes). Se registraron detalles de los procedimientos dentales (por ejemplo, examen, profilaxis, aplicación de flúor, tratamiento restaurativo u otro tratamiento quirúrgico), junto con una descripción de las condiciones de intervención y control, incluyendo el tipo de técnica de guía conductual, sus componentes, el momento, la duración y el personal que la administraba. Los datos relacionados con los resultados incluían el tipo y el momento de las medidas de ansiedad, las escalas específicas utilizadas (por ejemplo, instrumentos dentales validados o escalas observacionales), valoraciones conductuales o de cooperación, finalización o interrupción del tratamiento, uso de sedación de rescate, anestesia general o estabilización protectora, y cualquier evento adverso reportado. Cuando fue necesario, se extrajeron o derivaron datos numéricos para resultados continuos (medias, desviaciones estándar y tamaños de muestra) y resultados dicotómicos (número de eventos y total de participantes por grupo) a partir de texto, tablas o figuras.

Para garantizar la consistencia entre los ensayos, todas las intervenciones no farmacológicas y las condiciones de control se clasificaron en categorías predefinidas de técnicas de orientación conductual. Dos revisores asignaron de forma independiente a cada ramo del estudio una o más categorías, y cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión, con la participación de un tercer revisor cuando fue necesario.

Evaluación de la calidad

La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias 2.0 para ensayos^{aleatorizados 20}. Dos revisores evaluaron cada ensayo de forma independiente, a nivel de resultado, en los siguientes dominios: sesgo derivado del proceso de aleatorización, sesgo debido a desviaciones respecto a las intervenciones previstas, sesgo por falta de datos de resultado, sesgo en la medición del resultado y sesgo en la selección del resultado reportado. Para cada dominio, se respondieron las preguntas de señalización según la guía publicada y se asignó un juicio de bajo riesgo de sesgo, algunas preocupaciones o alto riesgo de sesgo. A partir de las evaluaciones a nivel de dominio, se derivó un riesgo global de juicio por sesgo para cada resultado clave. Cualquier discrepancia entre los dos revisores se resolvió mediante la discusión. Cuando no se alcanzaba consenso, se consultaba a un tercer revisor. Los resultados de la evaluación de calidad se resumieron en tablas y figuras y se utilizaron para informar la interpretación de los hallazgos.

Análisis estadístico

Para cada comparación y resultado elegible, los efectos del tratamiento se resumieron a nivel de estudio y luego, cuando era apropiado, se combinaron entre los ensayos. Para resultados continuos, se calcularon diferencias medias con intervalos de confianza del 95% cuando todos los estudios utilizaron el mismo instrumento y escala. Para los resultados dicotómicos, se calcularon razones de riesgo con intervalos de confianza del 95%. Cuando los datos requeridos no se reportaban directamente, se utilizaba la información numérica disponible del texto, tablas o figuras, cuando era posible, para obtener las estadísticas resumen necesarias a nivel de estudio. El metaanálisis por pares solo se realizó cuando al menos dos estudios clínicos y metodológicamente comparables reportaron el mismo resultado. En la práctica, solo dos estudios de realidad virtual que informaron de resultados de cooperación en la Escala de Valoración de Comportamiento de Frankl se consideraron suficientemente comparables para la agrupación; por lo tanto, la síntesis cuantitativa se restringió a este resultado y se aplicó un modelo de efecto fijo. La heterogeneidad estadística se evaluó utilizando la prueba χ² y se cuantificó con la estadística I² . Debido al reducido número de estudios agrupados, no se realizaron análisis formales de sensibilidad ni evaluación de sesgos de publicación. Debido a la marcada heterogeneidad entre las intervenciones y resultados restantes, no se realizaron metaanálisis adicionales ni metaanálisis en red.

El metaanálisis por pares solo se realizó cuando al menos dos estudios clínicos y metodológicamente comparables reportaron el mismo resultado. Dado que solo dos estudios que evaluaron la realidad virtual reportaron resultados de cooperación suficientemente comparables utilizando la Escala de Evaluación de Comportamiento de Frankl, la síntesis cuantitativa se limitó a este resultado. Dado el pequeño número de estudios disponibles para agrupar y la aparente comparabilidad de este subconjunto, se aplicó un modelo de efecto fijo. La heterogeneidad estadística se examinó utilizando la prueba χ² y se cuantificó con la estadística I² . Debido a la marcada heterogeneidad en las intervenciones, diseños de estudio y medidas de resultado en los ensayos restantes, no se realizó ningún metaanálisis adicional ni metaanálisis en red. Para los resultados con diez o más ensayos contribuyentes, los efectos de pequeños estudios y el posible sesgo de publicación debían explorarse visualmente usando diagramas embudo y, cuando correspondía, estadísticamente mediante pruebas para asimetría de diagramas de embudo. Si suficientes ensayos formaran una red conectada de intervenciones para un resultado dado y se consideraran razonables las suposiciones de transitividad, se consideraría un metaanálisis de redes de efectos aleatorios en un marco frecuentista para estimar los efectos relativos entre múltiples técnicas de guía conductual y, si es factible, para clasificar las intervenciones. Todos los análisis estadísticos se realizaron usando R (versión 4.5.3), y todas las herramientas utilizadas en esta revisión están listadas en la Tabla de Materiales.

Resultados

Proceso de búsqueda y selección de literatura

Las búsquedas electrónicas en PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) y AMED (n = 0) arrojaron 1.242 registros (Figura 1). Tras la eliminación de duplicados, quedaron 487 registros únicos que fueron revisados por título y resumen. De estos, los estudios se excluyer...

Discusión

En esta revisión sistemática, los investigadores identificaron cinco ensayos controlados aleatorizados, con 445 niños autistas, que evaluaron estrategias de orientación conductual no farmacológica durante la atención dental rutinaria. Las intervenciones se centraron en diferentes niveles de la vía de atención, desde la modificación global del entorno sensorial hasta la distracción en la silla y la preparación previa a la visita. A pesar de esta heterogeneidad, la mayoría de los ensayos r...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
AMED	Ovidio (Wolters Kluwer)	N/A	Base de Datos de Medicina Aliada y Complementaria; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
APA PsycInfo	Asociación Americana de Psicología (vía Ovidio/EBSCO)	N/A	Base de datos de psicología; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
Biblioteca Cochrane	Wiley	N/A	Base de datos de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
CINAHL	Servicios de Información EBSCO	N/A	Índice acumulativo de literatura sobre enfermería y salud afine; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
Embase	Elsevier	N/A	Base de datos biomédica y farmacológica; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
Nota final X9.1	Clarivate	X9.1	Software de gestión de literatura; Usado para organizar y gestionar referencias.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Software de hojas de cálculo; Utilizado para la extracción de datos.
Escala de Valoración de Comportamiento de Frankl	Herramienta académica/clínica	N/A	Escala observacional para evaluar la cooperación infantil en entornos dentales; utilizado como medida de resultado primaria.
PubMed	Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI)	N/A	base de datos de literatura médica; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
R	Fundación R para la Computación Estadística	4.5.3	Software de computación estadística; Usado para metaanálisis planificado.
Scopus	Elsevier	N/A	Base de datos de resúmenes y citas; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.
Escala de Ansiedad y Comportamiento de Venham	Herramienta académica/clínica	N/A	Escala para medir la ansiedad dental y el comportamiento en niños; se utilizó como medida de resultado en los ensayos incluidos.
Escala de Ansiedad de Venham	Herramienta académica/clínica	N/A	Herramienta para evaluar la ansiedad dental en pacientes pediátricos; se utilizó como medida de resultado en los ensayos incluidos.
Prueba de imagen de Venham	Herramienta académica/clínica	N/A	Escala pictórica para evaluar el miedo dental en niños; se utilizó como medida de resultado en los ensayos incluidos.
Web de la Ciencia	Clarivate	N/A	Base de datos de citas; Utilizado para la búsqueda sistemática de literatura.