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Artículo de investigación
Este protocolo evalúa los efectos de la combinación ARB-CCB en pacientes hipertensos de alto riesgo, comparándola con la monoterapia para evaluar mejoras en el control de la presión arterial, la función vascular y cardíaca, y los resultados cardiovasculares.
Este estudio observacional de cohorte emparejado evaluó el uso combinado de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y bloqueadores de canales de calcio (CCBs) en pacientes hipertensos de alto riesgo para optimizar las estrategias de tratamiento. En total se identificaron 330 pacientes hipertensos de alto riesgo tratados entre 2018 y 2024 a partir de la base de datos del departamento cardiovascular. Se aplicó la emparejamiento de la puntuación de propensión para equilibrar las características basales, dando lugar a tres grupos emparejados (n = 110 cada uno): monoterapia ARB (valsartán 80 mg una vez al día), monoterapia CCB (amlodipina 5 mg una vez al día) y terapia combinada (valsartán/amlodipina 80/5 mg una vez al día). Los datos se recopilaron mediante revisión de historiales médicos, monitorización ambulatoria de la presión arterial, ecografía vascular y cardíaca, electrocardiografía, medición de la velocidad de onda del pulso y cuestionarios SF-36. Los resultados primarios fueron eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como el control de la presión arterial; Los resultados secundarios incluyeron función vascular, rendimiento cardíaco, elasticidad arterial y calidad de vida. Todos los procedimientos seguían protocolos estandarizados y los eventos adversos se registraban sistemáticamente. Los hallazgos sugieren que la terapia combinada se asoció con ventajas en el control de la presión arterial y los resultados vasculares, aunque se requieren estudios prospectivos adicionales para confirmar estas observaciones.
La hipertensión se refiere a un estado en el que la sangre ejerce una presión persistentemente superior a lo normal sobre las paredes de los vasos sanguíneos durante la circulación. En 2023, la Sociedad Europea de Hipertensión emitió sus directrices de 2023 para el manejo de la hipertensión arterial, que definen la hipertensión como una lectura de presión arterial en la oficina de ≥140/90 mmHg1. Las Directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión para la Hipertensión Arterial definen la hipertensión de una manera que se alinea con los estándares internacionales establecidos por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Europea de Cardiología, basándose en la evidenciaexistente 2,3,4. El estudio de la Organización Mundial de la Salud de 1990–2019 con personas de 30 a 79 años mostró que el número de pacientes hipertensos en este grupo de edad seduplicó en 5. Un análisis de 2020 del Estudio Global de Carga de Enfermedades encontró que la presión arterial sistólica alta (SBP) era el principal factor de riesgo modificable para la muerte a nivel mundial en ambos sexos, representando 5,25 millones de muertes entre mujeres y 5,60 millones entrehombres. 6. A pesar de los avances significativos en la comprensión e investigación de la hipertensión en los últimos años, así como de las continuas innovaciones en tecnologías diagnósticas y terapéuticas correspondientes, la hipertensión sigue siendo un factor importante que contribuye a las muertes relacionadas con enfermedadescardiovasculares. La hipertensión tiene diversos efectos negativos en el cuerpo, dañando órganos vitales como el corazón, el cerebro, los riñones y laretina. Un manejo adecuado de la hipertensión es crucial para mejorar los resultados en los pacientes y aliviar la carga médica social.
Las intervenciones sobre el estilo de vida sirven como base para el manejo de la hipertensión, incluyendo dietas bajas en sal, cesación del tabaquismo, restricción del alcohol, ejercicio regular y controlde peso. Sin embargo, depender únicamente de intervenciones relacionadas con el estilo de vida a menudo no logra un control ideal de la presión arterial, lo que convierte la terapia farmacológica en un componente crucial del tratamiento de la hipertensión. En la práctica clínica, los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs) se emplean frecuentemente como medicamentos para bajar la presiónarterial. Otros agentes antihipertensivos comúnmente utilizados incluyen diuréticos y betabloqueantes; sin embargo, a menudo se asocian con efectos secundarios metabólicos o se prefieren en pacientes con comorbilidades específicas, como la diabetes o la enfermedad renal crónica, donde los ARB y CCBs ofrecen un perfil de seguridad más favorable. Sin embargo, para las personas con hipertensión de alto riesgo, como aquellas que padecen múltiples enfermedades crónicas o daños en órganos, la monoterapia tradicional a menudo no logra una reducción óptima de la presión arterial y puede no mejorar de manera integral las funciones vasculares ycardíacas. Además, con una investigación profunda sobre los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión, cada vez se reconoce más que el tratamiento de la hipertensión no debe limitarse a reducir los valores de la presión arterial, sino también centrarse en mejorar indicadores multidimensionales como la función endotelial vascular, la función cardíaca, la elasticidad arterial y la calidad devida 12. Las guías contemporáneas, incluidas las de ESH de 2023, recomiendan la terapia combinada inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión, especialmente con combinaciones de una sola pastilla, para lograr un control rápido y sostenido de la presión arterial. En poblaciones de alto riesgo —como las que padecen diabetes, enfermedad renal crónica o daño en órganos objetivo— la terapia combinada se vuelve aún más crítica debido a los mayores desafíos para lograr resultados óptimos. Aunque la terapia combinada está ahora ampliamente respaldada por las directrices y respaldada por amplia evidencia clínica, el régimen óptimo para subgrupos específicos de alto riesgo sigue siendo un área de investigación en curso.
Los ARB bloquean los receptores de angiotensina II para relajar los vasos sanguíneos y reducir la presión arterial13. También protege los órganos reduciendo la hipertrofia miocárdica, la proteinuria y el deterioro de la funciónrenal 14. El valsartán es un ARB ampliamente utilizado que no solo tiene un marcado efecto antihipertensor, sino que también proporciona una protección multifacética al sistema cardiovascular15. Los estudios han demostrado que el valsartán puede mejorar la remodelación miocárdica, reducir la hipertrofia ventricular y disminuir la apoptosis y necrosis de los cardiomiocitos, previniendo así eficazmente la aparición demiocardiopatía 16. El valsartán se utiliza ampliamente para tratar hipertensión esencial leve a moderada, insuficiencia cardíaca, diabetes e insuficiencia renal17. Cuando se combina con otros fármacos antihipertensivos, el valsartán puede potenciar aún más el efecto antihipertensivo. Los CCB son fármacos que reducen la presión arterial bloqueando la entrada de iones de calcio en las células musculares lisas de los vasossanguíneos 18. Se dividen en tipos de dihidropiridina y no dihidropiridina según su mecanismo y farmacocinética. Entre ellas, los CCB de dihidropiridina, como la amlodipina, se caracterizan por un inicio rápido y efectos antihipertensivos significativos, sin efectos adversos en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, lo que los hace ampliamente utilizados en la prácticaclínica 19. La amlodipina actúa principalmente dirigiéndose selectivamente a los canales de calcio tipo L, reduciendo la entrada de iones calcio, dilatando así las arterias periféricas, disminuyendo la resistencia vascular periférica y logrando un efectoantihipertensivo 20. Los ARB y CCB tienen mecanismos complementarios para reducir la presión arterial: los ARB inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona, mientras que los CCB promueven la vasodilatación mediante el bloqueo de los canales de calcio. Su combinación puede potenciar el efecto antihipertensivo mediante mecanismos complementarios y proporcionar protección adicional al corazón y a los vasos sanguíneos. Los pacientes hipertensos de alto riesgo, debido a sus comórbidas o daño en órganos objetivo, enfrentan mayores dificultades en el control de la presión arterial y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Recientemente, han surgido combinaciones de dosis fija que contienen tres o más componentes (polipíldoras) como estrategia para mejorar la adherencia; sin embargo, la combinación dual ARB + CCB sigue siendo un enfoque fundamental y bien tolerado con efectos sinérgicos probados, especialmente adecuado para iniciar terapia combinada en poblaciones de alto riesgo. Además, se ha demostrado que la combinación de ARB y CCB mitiga el edema de tobillo dependiente de dosis comúnmente asociado con los CCB de dihidropiridina, mejorando potencialmente la tolerabilidad y adherencia.
A pesar de las recomendaciones para la terapia combinada, su eficacia y seguridad en poblaciones de alto riesgo siguen siendo poco estudiadas, y la identificación del régimen óptimo para este grupo es una necesidad clínica no cubierta. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y el valor clínico de la terapia combinada ARB (valsartán) y CCB (amlodipina) en pacientes hipertensos de alto riesgo, centrándose en sus efectos en el control de la presión arterial, la función vascular/cardíaca, las tasas de eventos cardiovasculares y la calidad de vida, proporcionando en última instancia evidencia para optimizar los regímenes de tratamiento para esta población vulnerable.
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Este estudio se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular de Taixing, afiliado a la Universidad de Yangzhou. Todos los datos utilizados fueron desidentificados y accedidos desde una base de datos segura y cifrada. El estudio fue retrospectivo y no incluyó intervenciones adicionales ni contacto directo con el paciente; Por ello, el Comité de Ética renunció al consentimiento informado. El diagrama de flujo detallado del estudio se muestra en la Figura 1.
Selección y agrupación de pacientes
Cribado de pacientes elegibles
Entre enero de 2018 y enero de 2024, se extrajeron historiales médicos electrónicos de la base de datos de historias clínicas electrónicas (EMR) del Departamento Cardiovascular del Hospital Popular de Taixing, afiliado a la Universidad de Yangzhou. Se excluyeron a los pacientes con una duración de tratamiento inferior a 12 meses (periodo mínimo de seguimiento para la evaluación de resultados).
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: edad ≥ 18 años; diagnóstico de hipertensión esencial; presión arterial sistólica (SBP) ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (DBP) ≥ 90 mmHg; presencia de al menos un factor de alto riesgo, incluyendo diabetes, enfermedad renal crónica o evidencia de daño en órganos objetivo (por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda, aterosclerosis carotídea, proteinuria); y la disponibilidad de registros clínicos completos, incluyendo mediciones de la presión arterial, historial de medicación e informes de eventos adversos.
Los pacientes fueron excluidos según los siguientes criterios: hipertensión secundaria (por ejemplo, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, feocromocitoma); contraindicaciones a bloqueadores de los receptores de angiotensina o bloqueadores de canales de calcio; embarazo o lactancia; uso simultáneo de medicamentos que afectan significativamente la presión arterial o interactúan con ARB o CCB; duración del tratamiento inferior a 12 meses; o esperanza de vida inferior a 12 meses (por ejemplo, malignidad avanzada).
Coincidencia de puntuación de propensión
Las puntuaciones de propensión se calcularon en función de variables basales clave, incluyendo edad, género, IMC, presión arterial, perfil lipídico, función renal y comorbilidades. Se utilizó regresión logística para generar puntuaciones de propensión (propensidad). Los pacientes fueron emparejados en una proporción 1:1:1 sin reemplazo utilizando emparejamiento con vecinos más cercanos con un ancho de calibre de 0,2 de la desviación estándar de la puntuación de propensión (propensidad).
El equilibrio entre grupos se evaluó utilizando diferencias medias estandarizadas (DMS) antes y después del emparejamiento. Se consideró que una DME < 0,1 indicaba un equilibrio adecuado. Además, se compararon las características de la línea base utilizando ANOVA unidireccional para variables continuas y pruebas de qui-cuadrado para variables categóricas. Se observaron desequilibrios previos al emparejamiento en varias covariables (edad, SBP y prevalencia de diabetes), todas ellas bien equilibradas tras el emparejamiento (DMS < 0,1 para todas las covariables; Tabla 1). Las cohortes emparejadas no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las características iniciales (P > 0,05 para todas las comparaciones), lo que confirmó un equilibrio adecuado entre los tres grupos.
Asignación en grupo
Los pacientes emparejados fueron asignados a uno de tres grupos (n = 110 cada uno): grupo de monoterapia ARB (valsartán 80 mg una vez al día), grupo de monoterapia CCB (levamlodipina besilato 5 mg una vez al día) y grupo de terapia combinada (valsartán/amlodipina 80/5 mg una vez al día).
Procedimientos de recogida y medición de datos
Medición de la presión arterial
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial se realizó mediante un dispositivo oscilométrico validado. El manguito se colocó en el brazo no dominante a la altura del corazón, y el tamaño del manguito se seleccionó según la circunferencia del brazo (pequeño, estándar o grande para adultos) según las especificaciones del dispositivo. El dispositivo estaba programado para registrar mediciones cada 30 minutos durante el día (06:00–22:00) y cada 60 minutos por la noche (22:00–06:00). Los pacientes llevaban un registro de actividades y horarios de medicación. Los datos se descargaron tras 24 horas usando el software del fabricante, y se calcularon las medias SBP y DBP. Se excluyeron las grabaciones con lecturas válidas del <70% o sin lecturas nocturnas.
Evaluación de la función endotelial vascular
El grosor de la íntima media carótida (CIMT) se midió utilizando un sistema de ultrasonido Doppler en color equipado con un transductor de matriz lineal de 7,5–12 MHz. Los pacientes se colocaban en posición supina con el cuello ligeramente extendido y rotados contralateralmente. Se aplicó gel de ecografía y se escaneó la arteria carótida común a 1 cm proximal a la bifurcación. Las imágenes se capturaron en vista longitudinal y el CIMT se midió usando calibradores electrónicos incorporados en la pared del fondo. Se promediaron tres mediciones para cada lado y el coeficiente de variación intra-observador se mantuvo en el <5%.
La dilatación mediada por flujo (FMD) de la arteria braquial se midió utilizando el mismo sistema de ultrasonidos. Se inflaba un manguito de presión arterial en el antebrazo a 50 mmHg por encima de la SBP durante 5 minutos, tras lo cual se soltaba el manguito y el diámetro de la arteria braquial se registraba a los 60 segundos tras la liberación. La FMD se calculó como el aumento porcentual respecto al diámetro inicial. Todas las exploraciones fueron realizadas por un único ecografía formado y revisadas por un cardiólogo ciego ante la tarea grupal.
Evaluación de la función cardíaca
La función cardíaca se evaluó mediante un analizador de función cardíaca y una ecocardiografía transtorácica con un transductor de matriz en fase de 2,5–5,0 MHz. El tiempo de eyección del ventrículo izquierdo (TEV) y el periodo previo a la eyección (PEP) se midieron mediante electrocardiografía y fonocardiografía simultáneas. El tiempo de contracción isovolumétrico (ICT) se derivó de registros Doppler de ondas pulsadas. La fracción de eyección (EF) se calculó utilizando el método biplano de Simpson a partir de vistas apicales de cuatro y dos cámaras. Todas las mediciones fueron realizadas por un ecografista formado y revisadas por un cardiólogo, y se promediaron tres ciclos cardíacos consecutivos para cada parámetro.
Medición de la elasticidad arterial
La velocidad de onda del pulso braquial del tobillo (baPWV) se midió utilizando un dispositivo automatizado de detección de arteriosclerosis. Se colocaban esposas simultáneamente en ambos brazos y tobillos, y el dispositivo registraba automáticamente las ondas de pulso usando sensores oscilométricos. baPWV fue calculado por el software del dispositivo como la distancia entre los sitios braquial y del tobillo dividida por el tiempo de tránsito de la onda de pulso. Las mediciones se realizaron en una sala con control de temperatura (22–24 °C) tras un descanso de 10 minutos, y los valores solo se aceptaron cuando el coeficiente de variación entre mediciones izquierda y derecha era del <10%.
Evaluación de la calidad de vida
La Encuesta de Salud Breve Formulario-36 (SF-36) se administró a cada paciente al inicio y después de 12 meses. Las encuestas se completaron de forma independiente o con mínima ayuda del personal del estudio. Cada dominio se puntuaba según el manual SF-36, con puntuaciones totales que iban de 0 a 100. Se excluyeron las encuestas incompletas (>10% de elementos faltantes).
Registro de eventos adversos
El resultado compuesto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares incluyó infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, hospitalización por angina inestable, revascularización coronaria y muerte cardiovascular. Los eventos se identificaron a partir de resúmenes de altas hospitalarias, electrocardiogramas, resultados de biomarcadores cardíacos e informes de imagen. Todos los eventos potenciales fueron evaluados por dos cardiólogos independientes cegados a la asignación grupal, y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso con un tercer cardiólogo. Los eventos se codificaron usando la terminología del Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA), versión 24.0. La gravedad se clasificó como leve, moderada o grave en función del impacto clínico documentado y la intervención requerida.
Análisis estadístico
Se analizaron los datos. Las variables continuas (por ejemplo, SBP, DBP, CIMT) se evaluaron para su normalidad utilizando la prueba de Kolmogorov–Smirnov con corrección de significancia de Lilliefor. Las variables normalmente distribuidas se reportaron como media ± DS, y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando ANOVA unidireccional seguidas de la prueba de Tukey post hoc para comparaciones por pares. Los cambios dentro del grupo respecto a la línea inicial se analizaron utilizando pruebas t emparejadas. Las variables no normalmente distribuidas se reportaron como mediana (IQR) y se compararon utilizando la prueba H de Kruskal–Wallis. Los datos categóricos (por ejemplo, conteos de eventos) se presentaron como n (%) y se compararon mediante pruebas de chi-cuadrado; La prueba exacta de Fisher se utilizó para 2 × 2 tablas con el recuento esperado de células < 5. Se consideró estadísticamente significativo un valor P de dos colas < 0,05 para todos los análisis. Dada la naturaleza exploratoria de este estudio retrospectivo y los resultados primarios y secundarios predefinidos, no se hicieron ajustes para comparaciones múltiples, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
El tamaño de la muestra se determinó por la disponibilidad de pacientes elegibles tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión y realizar la coincidencia de puntuaciones de propensión (propensity score). Se realizó un análisis de potencia post hoc utilizando el software G*Power. Basado en la incidencia observada de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (grupo combinado: 1,82%; Grupo ARB: 8,18%; Grupo CCB: 10,00%) y un nivel alfa bilateral de 0,05, el poder alcanzado para el resultado clínico primario fue del 86,4%, lo que indica que el tamaño de la muestra (n = 110 por grupo) fue suficiente para detectar diferencias significativas entre los tres grupos.
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La Tabla 1 muestra que no hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre los tres grupos en cuanto a género, edad, índice de masa corporal (IMC), indicadores del perfil lipídico [triglicéridos (TG), colesterol total (TC), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)], glucosa en ayunas (FBG), creatinina sérica (CREA), nitrógeno urea en sangre (BUN) y niveles de ácido úric...
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En la práctica clínica de la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, el manejo de la hipertensión ha sido consistentemente un componente central. En pacientes de alto riesgo con condiciones como diabetes, enfermedad renal crónica o daño en órganos, el control de la presión arterial afecta directamente los riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como el pronóstico general. Este estudio explora los efectos combinados de los ARB y CCBs en pacientes hipertensos d...
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Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Monitor de presión arterial ambulatorio | I.E.M. GmbH, Alemania | Mobil-O-Graph NG | |
| Dispositivo automatizado de detección de arteriosclerosis | Omron Healthcare Co., Ltd., Japón | BP-203RPE III | |
| Analizador de función cardíaca | Nihon Kohden Corporation, Japón | CardioFax ECG-2150 | |
| Sistema de diagnóstico por ultrasonido Doppler en color | Philips Healthcare, EE. UU. | EPIQ 7 | |
| G*Power | Universidad Heinrich Heine, Dü Sseldorf, Alemania | Versión 3.1.9.7 | |
| Pastillas de levamlodipina besilato (5 mg) | Zhejiang Anglikang Pharmaceutical Co., Ltd. | H20083459 | |
| Estadísticas de SPSS | IBM Corp., EE. UU. | Versión 25.0 | |
| Pastillas de valsartán y amlodipina (80/5 mg) | Beijing Novartis Pharma Co., Ltd. | J20150135 | |
| Cápsulas de Valsartán (80 mg) | Beijing Novartis Pharma Co., Ltd. | H20040217 |
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