Protocolos de eliminación de pulpa y dentina basados en la evaluación para la terapia pulpar vital

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para la eliminación de dentina y pulpa basada en la evaluación durante la terapia pulpar vital. El método utiliza procedimientos escalonados para eliminar solo tejido enfermo mientras se conserva la pulpa viable. En comparación con la pulpotomía convencional, su objetivo es conservar más tejido pulpar y apoyar el mantenimiento de la vitalidad pulpar.

Resumen

La patología pulpar es un proceso progresivo que puede ser reversible en las primeras etapas si permanece tejido vital y se eliminan los irritantes pulpares. Por lo tanto, la terapia pulpar vital debe aspirar a preservar la energía pulpar minimizando la eliminación innecesaria de tejidos. En la pulpotomía convencional, la extensión de la resección pulpar está predeterminada (por ejemplo, parcial o completa), y no se realiza una evaluación pulpar escalonada, lo que puede conducir a la extracción de tejido viable.

Aquí presentamos un protocolo para la eliminación basada en la evaluación de dentina y pulpa utilizando la Eliminación Minimizada de Dentina (MDR) y la Resección Pulpar Minimizada (MPR). La técnica MPR elimina selectivamente la capa superficial patológicamente alterada de la pulpa expuesta, preservando al mismo tiempo tejido viable más profundo. El MDR elimina la dentina teñida por indicadores de caries mientras mantiene la dentina adyacente a la pulpa para favorecer la preservación del tejido subyacente.

El protocolo se aplica iterativamente, con una evaluación continua que guía el grado de extracción de tejido hasta lograr una superficie pulpar clínicamente aceptable y dentina libre de tinción indicadora. A diferencia de los métodos convencionales que se basan en niveles predeterminados de resección, este método incorpora la evaluación en tiempo real para guiar la intervención. En general, el protocolo MDR–MPR proporciona un enfoque estructurado y mínimamente invasivo para el manejo de dentina y pulpa, y puede favorecer la preservación de la vitalidad de la pulpa.

Introducción

La terapia pulposa vital (TVP) se basa en la presencia de vitalidad^{pulposa 1}˒². Por lo tanto, las estrategias de tratamiento deben priorizar la conservación del tejido^{viable 3}. Los enfoques convencionales de TVP se clasifican según el grado de extracción de la pulpa: tapado pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía completa. La pulpotomía parcial suele extraer 2–3 mm de tejido pulpar coronal, mientras que la pulpotomía completa elimina toda la pulpa coronal hasta los orificios del^{canal 4}˒⁵. Sin embargo, en la pulpotomía convencional, se omite la evaluación escalonada de la condición pulpar antes de la resección pulpar y la resección se realiza hasta una profundidad predeterminada, lo que puede llevar a la eliminación innecesaria de tejido viable.

Para abordar esta limitación, se han propuesto estrategias de eliminación de tejido basadas en la evaluación, incluyendo la Resección Pulpar Minimizada (MPR) y la Eliminación Minimizada de Dentina (MDR). El MDR y el MPR preservan la vitalidad viable del tejido y la pulpa, y son técnicas selectivas de eliminación de tejido para dentina y pulpa, respectivamente. La MPR elimina selectivamente el tejido pulpar superficial alterado patológicamente mientras preserva la pulpa viable subyacente. El alcance de la MPR está determinado por la condición superficial de la pulpa expuesta, y la extracción de tejido se minimiza; por lo tanto, la MPR se realiza iterativamente hasta lograr una superficie pulpar de aspecto normal.

De manera similar, la MDR elimina la dentina teñida con indicador de caries mientras conserva la dentina sana, y es especialmente relevante en casos de exposición pulpar. La MPR y la MDR se solapan frecuentemente y a menudo se realizan de forma concurrente, formando un proceso integrado en lugar de pasos procedimentales distintos. La MDR está indicada para lesiones cariosas profundas, especialmente cuando hay exposición a la pulpa, y se realiza utilizando el método de extracción completa de caries conforme a las directrices AAE. La MPR está indicada para pulpa expuesta junto con la MDR. Aquí presentamos un protocolo para la eliminación gradual y basada en la evaluación de dentina y tejido pulpar para preservar la vitalidad de la pulpa.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos de la institución y la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Hospital Dental Universitario Kyung Hee de Gangdong (Nº de aprobación: KHNMC 2022-12-019-002). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado para la publicación de sus datos. El flujo de trabajo general del protocolo se ilustra en la Figura 1. Se intentó la TVP en dientes con caries profundas o extremadamente profundas sintomáticas o asintomáticas. La decisión final de realizar la VPT se tomó en base a la evaluación del estatus de pulpa.

Figura 1: Flujo de trabajo esquemático del protocolo MDR/MPR para la terapia pulpar vital. El flujo de trabajo ilustra la eliminación progresiva y basada en la evaluación de dentina y tejido pulpar. Tras la extracción inicial de caries, se aplica un indicador de caries para guiar la MDR. Si se produce exposición a pulpa, la MPR se realiza junto con la MDR. Tanto MDR como MPR se aplican iterativamente, guiadas por una evaluación visual en tiempo real, hasta que se elimina la dentina teñida y se logra una superficie pulpar sana. El protocolo enfatiza la eliminación controlada y mínimamente invasiva de tejidos para preservar la vitalidad de la pulpa. Abreviaturas: MDR = eliminación minimizada de dentina; MPR = resección pulpar mínimamente invasiva. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

1. Realizar procedimientos de pretratamiento.

1. Administrar anestesia local usando lidocaína al 2% con epinefrina (1:100.000).
2. Coloca un dique de goma para aislar el diente afectado.
3. Enjuaga la superficie del diente con 20 mL de solución de hipoclorito de sodio al 2,5%.

2. Realizar la eliminación completa de la caries utilizando la técnica MDR.

1. Penetrar el esmalte y la dentina de una lesión cariosa y extender los contornos de la cavidad usando una fresa de carburo de tungsteno #330 en una pieza de mano rápida (Figura 2A).
2. Elimina la caries grosera usando una fresa redonda de vástago largo en una pieza de mano de baja velocidad a aproximadamente 20.000–40.000 rpm bajo presión ligera. Detener la extracción de caries macroscópicas cuando la preparación se acerque a la pulpa (Figura 2B y Figura 3A).
   NOTA: Ve a la sección 3 si hay exposición a pulpa.
3. Aplica el tinte indicador de caries en la cavidad con un microcepillo durante 10–20 segundos (Figura 3B,C).
4. Enjuaga el tinte indicador con agua de una jeringuilla de tres vías. Identifica la zona teñida (Figura 2C y Figura 3D).
5. Realiza MDR iterativo hasta que la zona teñida ya no esté presente.
   1. Selecciona un tamaño de refresa adecuado para la cavidad. Retira la dentina teñida usando una fresa redonda de vástago largo en una pieza de mano de baja velocidad aproximadamente entre 20.000 y 40.000 rpm (Figura 3E,F). Usa un movimiento suave de pelado, cepillado o raspado con presión suave para el MDR.
      NOTA: Asegúrese de que el MDR se limite a las zonas con tinción de indicadores.
6. Examina la eliminación de la zona manchada (Figura 3G).
   NOTA: Ve a la sección 3 si hay exposición a pulpa (Figura 2D).
7. Realizar la MPR junto con la MDR si se produce exposición a pulpa (sección 3).
   1. Aplica el tinte indicador de caries en la cavidad durante 10–20 segundos (Figura 3H,I).
   2. Enjuaga el tinte indicador. Identifica la zona manchada. Detener la MDR si la zona manchada está ausente sin exposición a la pulpa; Este no es un caso de MPR. Restaura el diente.
8. Procede a la sección 3 para realizar la MPR junto con la MDR si se produce exposición a pulpa.
   NOTA: Asegúrese de la exposición de la pulpa si no hay sangrado en el lugar de exposición (Figura 4A).
9. Procede con MDR si la zona teñida está presente sin exposición a la pulpa. Repite los pasos 2.5–2.7.2, incluyendo MDR iterativo, aplicación de tintes e identificación del área teñida hasta que ya no esté presente.

Figura 2: Extracción de caries y exposición de la pulpa durante el protocolo MDR. (A) Hay una lesión cariosa en la superficie oclusal. Se realizó una penetración inicial del esmalte y la dentina, y se inició la formación del contorno de la cavidad. (B) La extirpación inicial de caries macroscópica resultó en una cavidad profunda sin exposición a la pulpa. (C) La aplicación y enjuague del tinte indicador de caries reveló dentina manchada. (D) La exposición a la pulpa se produjo tras la eliminación de la dentina teñida usando MDR. El lugar de exposición es de tamaño minúsculo. La pulpa expuesta se veía de un rojo brillante con sangrado limitado, lo que indica un estado pulpar favorable; por lo tanto, no se realizó la MPR. Abreviaturas: MDR = eliminación minimizada de dentina; MPR = resección pulpar mínimamente invasiva. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Aplicación escalonada de la MDR guiada por indicadores de caries. (A) Una cavidad profunda tras la extirpación inicial de caries sin caries residuales visibles. (B,C) El tinte indicador de caries se aplica en la cavidad usando un microbrush. (D) Después del enjuague, se visualiza dentina manchada. (E) Se utiliza una fresa redonda de vástago largo para realizar la MDR en el lugar de exposición. (F) La MDR se realiza utilizando una remoción redonda de vástago largo bajo el refrigerante de agua durante la extracción continua de dentina. (G) Se eliminaron las áreas manchadas con indicadores; sin embargo, la dentina residual con tinción permaneció tras la MDR. (H) Se reaplica el tinte indicador de caries para evaluar la finalización de la eliminación de caries. (I) Queda una zona manchada con indicadores. Se requiere una MDR adicional para la eliminación completa de caries. Abreviatura: MDR = eliminación minimizada de dentina. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: MPR junto con MDR en el lugar de exposición de la pulpa. (A) La exposición a la pulpa se produjo sin sangrado (flecha amarilla). Está presente dentina teñida con indicador cerca del lugar de exposición de la pulpa (flecha roja). (B) MDR iterativo y MPR revelaron pulpa vascularizada bajo el lugar de exposición sin sangrado. MDR y MPR conservaron una pulpa más viable que una pulpotomía parcial o completa convencional. Abreviaturas: MDR = eliminación minimizada de dentina; MPR = resección pulpar mínimamente invasiva. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

3. Realizar MPR iterativa junto con MDR tras la exposición a la pulpa.

1. Aplica el tinte indicador de caries en la cavidad y la superficie pulpar expuesta durante 10–20 segundos.
2. Enjuaga el tinte indicador e identifica la zona de dentina manchada y la parte que parece poco saludable en la pulpa expuesta.
3. Realiza una MPR iterativa hasta que la parte poco saludable deje de estar presente.
   1. Selecciona un tamaño de fresa adecuado para la exposición a la pulpa. Elimina la parte que parece poco saludable en la pulpa expuesta usando una fresa redonda de vástago largo en una pieza de mano de baja velocidad a aproximadamente 20.000–40.000 rpm. Utiliza un movimiento suave de pelado, cepillado o raspado con una presión suave para la MPR.
      NOTA: Asegúrese de que la MPR se limite a la parte poco saludable.
4. Realiza MDR iterativo hasta que la zona teñida ya no esté presente.
   1. Repita el protocolo 2.5–2.7.2, incluyendo MDR iterativo, aplicación de tintes e identificación del área teñida hasta que ya no esté presente.
      NOTA: Recuerda que MDR y MPR se realizan simultáneamente y no como pasos estrictamente secuenciales.

4. Alcanzar la hemostasia.

1. Aplica pellets de algodón estériles remojados en una solución de hipoclorito de sodio al 2,5%. Mantén una presión suave hasta 10 minutos.
   NOTA: Si la hemostasia no se logra en 10 minutos, considera la extirpación adicional de tejido o tratamientos alternativos.

5. Realizar tapas de pulpa y relleno temporal.

1. Prepara un material a base de silicato de calcio según las instrucciones del fabricante.
2. Coloca el material a base de silicato de calcio directamente sobre la pulpa expuesta. Rellena la cavidad con un material a base de silicato de calcio. Asegurar una cobertura completa y una adaptación marginal.
3. Ajusta la oclusión para eliminar contactos prematuros una vez que el material se ha fijado.
   NOTA: En este protocolo, se utilizaba un cemento de silicato de calcio (por ejemplo, Biodentina) para cubrir la pulpa expuesta y rellenar toda la cavidad en un solo paso, según las instrucciones del fabricante.

Resultados

Resultado de la MDR: minimización del tamaño inicial de exposición pulpar
Antes de la exposición a la pulpa, se realizaba MDR para eliminar la dentina manchada mientras se preservaba la estructura circundante de dentina. La aplicación de MDR a dentina tintida con indicador de caries redujo el tamaño del lugar inicial de exposición de la pulpa (Figura 2D).

Resultado de la MPR en conjunto con la MDR: pres...

Discusión

Enfoques para la eliminación de caries: directrices AAE y ESE

Existen diferencias significativas entre la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) y la Sociedad Europea de Endodoncología (ESE) en los protocolos de extirpación de caries. La EAE recomienda la eliminación completa para eliminar el tejido infectado y visualizar la pulpa expuesta, mientras que la ESE recomienda la eliminación selectiva a dentina firme/^{coriácea<...}

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Material a base de silicato de calcio (Biodentina)	Septodont	REF 01-003	Para el tapado de pulpa y la restauración
Tinte indicador de caries (Seek)	Ultradent	209	Para la detección de dentina teñida
Bolletas de algodón (estériles)	Varios		Para desinfección y hemostasia
Instrumentos de examen dental (espejo, explorador, pinzas)	Varios		Para examen clínico
Anestesia local (2% lidocaína con epinefrina 1:100.000)	Huons		Para anestesia local
Rebells redondos de vástago largo	Komet		Para procedimientos MDR y MPR
Pieza de mano de baja velocidad	Siemens		Para la extracción de dentina y la resección pulpar
Aplicadores microbrush	Varios		Para la aplicación de tintes
Kit de presa de goma	Varios		Incluye lámina de goma para dique, pinza, marco, punzón y pinzas
Solución de hipoclorito de sodio (2,5%)	Varios		Para desinfección y hemostasia
Solución salina estéril	Varios		Para riego