Inserción lenta de electrodos asistida por brazo robótico y medición simultánea de microfónicas cocleares en implantación coclear

Summary

En la implantación coclear, se ha demostrado que la inserción lenta de electrodos mejora la audición y preserva la integridad estructural. Este artículo presenta una técnica para la inserción lenta asistida por brazo robótico de electrodos de implante coclear (IC), combinada con el registro de microfónica coclear, como posible medida objetiva instantánea de preservación estructural.

Abstract

Los potenciales microfónicos cocleares (CMPs) son una respuesta eléctrica predominantemente de las células ciliadas externas y, en menor medida, internas a señales acústicas. Pueden utilizarse para monitorizar la preservación de la audición y la estructura durante la implantación coclear. Entre otras precauciones, la inserción lenta y constante de electrodos ha resultado beneficiosa en este sentido. En este artículo, los autores presentan una combinación de implantación asistida por robot y observación de las CMP. Las CMP se registran a través del electrodo de punta del implante coclear antes y después de abrir la membrana de la ventana redonda, durante la inserción y en la posición final del electrodo. Se utilizan tonos acústicos puros a frecuencias determinadas por el estado auditivo del paciente como estímulos. Para establecer la trayectoria de inserción del electrodo, se utiliza un manipulador de 5 grados de libertad (2 rotacionales, 3 traslacionales). La inserción de electrodos se realiza con un actuador lineal controlado por el cirujano. Además, la entrada del electrodo puede guiarse manualmente y la trayectoria reajustarse en consecuencia según las observaciones de la CMP. Las experiencias hasta ahora indican que la inserción robótica de electrodos de CI guiada por humanos, combinada con la medición simultánea de CMP, es factible y parece una estrategia prometedora para mejorar la preservación de la estructura coclear.

Introduction

Un micrófono es un transductor que convierte el sonido en una señal eléctrica. En una cóclea sana, la estimulación acústica crea vibraciones mecánicas de la membrana basilar y del órgano de Corti. Esto provoca el movimiento de los estereocilios de las células ciliadas internas y externas, estos últimos en relación con la membrana tectorial, lo que provoca la apertura de canales de potasio y un intercambio iónico entre la endolinfa y el líquido intracelular de las células ciliadas. La actividad combinada de todas las células ciliadas provoca cambios en los potenciales en endolinfa y perilinfa que se asemejan mucho a la señal de estimulación acústica. En consecuencia, estos potenciales se denominan potenciales cocleares de micrófono (CMP⁾¹. Los investigadores demostraron que las CMPs son generadas por las células ciliadas y son una respuesta alterna de corriente al sonido con el sitio de generación en la frontera entre el órgano de Corti y el espacio endolinfático, la lámina^{reticular 2}. Como frecuencia que sigue la respuesta de las células ciliadas, la amplitud de la CMP se inclina abruptamente en los sitios cocleares apicales hasta la frecuencia^{característica 3}.

Además de estos potenciales, se pueden registrar los potenciales de acción compuestos (CAP) generados por las células ganglionares espirales y el nervio acústico, los potenciales de suma (SP) y la neurofónica del nervio auditivo (ANN) ^1,4. Sin embargo, estos son de poco interés para evaluar instantáneamente la estructura y la preservación auditiva durante la cirugía. En el ámbito clínico, la electrococlearografía (ECochG), el registro gráfico de estos potenciales, es un procedimiento ampliamente utilizado para evaluar el estado del oído interno y diagnosticar diferentes condiciones, por ejemplo, neuropatía auditiva, hidrops endolinfáticos ^5,6,7. La ECochG diagnóstica se realiza con una aguja transtimpánica, cuya punta se coloca en el promontorio en las proximidades de la ventana redonda (RW⁾⁵. Para esto, las CMPs se calculan tomando la diferencia de dos respuestas a estímulos acústicos^{alternos 8}.

La apertura de la cóclea solo para fines diagnósticos no se considera debido al riesgo de pérdida auditiva. Sin embargo, en la implantación coclear, los registros intracocleares son posibles si el IC es técnicamente capaz de realizar dichas mediciones 9,10,11,12. Los registros intracocleares se consideran más sensibles ya que los contactos del electrodo de registro pueden acercarse más al área generadora. Se ha demostrado que la audición acústica y la preservación de estructuras mejoran el reconocimiento de voz en ruido y en silencio, percepción musical y orientación^espacial 13,14,15,16. Así, ECochG se está utilizando ahora como herramienta de monitorización del funcionamiento coclear durante la inserción del^{electrodo 17} y, especialmente, las CMPs pueden resultar predictivas para la audición postoperatoria y la preservación de la estructura. Además, muchos pacientes se vuelven cautelosos y temen perder la audición residual^{en la mayoría de los 18} años.

La inserción lenta de electrodos ha demostrado ser beneficiosa no solo para la preservación auditiva durante la implantación coclear, sino también para preservar la función^{vestibular 19,20}. En línea con estos hallazgos, se espera que la inserción lenta y constante de electrodos robóticos mejore la preservación^{auditiva 21,22.} Un estudio^{, 21}, calculó la velocidad de inserción analizando grabaciones de vídeo; La velocidad de inserción manual era de 2,48 ± 0,52 mm/s. Un novedoso sistema de inserción robótica (OTOARM/OTODRIVE, Cascination/Med-El) ofrece una velocidad constante de hasta 0,1 mm/s, de modo que la inserción tarda unos 5 minutos en longitudes convencionales de electrodo. Primero, los resultados cuantitativos in vitro con este sistema proporcionan evidencia de una velocidad de inserción más consistente en comparación con las técnicas manuales. Además, el uso de inserción robótica puede reducir significativamente los factores asociados al trauma intracoclear²³. Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que se aplican en combinación tanto la inserción asistida por electrodos robóticos como las grabaciones de CMP. Las técnicas y procedimientos quirúrgicos se han adaptado específicamente a esta aplicación combinada.

Protocol

Todos los procedimientos se llevaron a cabo conforme a la Declaración de Helsinki y bajo protocolos institucionalmente aprobados (aprobación del comité de ética RUB nº 23–7894) con consentimiento informado por escrito del paciente.

1. Registro de pacientes y consentimiento informado

1. Informa al paciente sobre la medición adicional de microfonía coclear (CMP) durante la cirugía. Describe la inserción robótica del electrodo y expone la razón de la lenta y constante velocidad de inserción.
   NOTA: Con este cuidado extra, las operaciones suelen durar 30 minutos más. En caso de fallo de inserción robótica (como obliteración o aumento del sangrado), cambie inmediatamente a la inserción manual y complete la operación.
2. Inspecciona el tímpano y elimina la cera para que no impida la medición de la CMP.

2. Preparación de la operación

1. Colocar la cabeza del paciente en una posición supina de 30° rotada contralateralmente.
   NOTA: Al afeitar, asegúrate de que la bobina transmisora externa del sistema de CI permanezca fijamente durante varios minutos, así que se elimina más vello que en otros procedimientos.
2. Inyectar retroauricularmente y en el sitio del implante 10–15 mL anestésico local con adrenalina (1 % de Prilocainhidrocloruro).
3. Inserta firmemente la espuma de estimulación de la punta del auricular (Tabla de materiales). Luego cinta la oreja doblada firmemente hacia adelante, junto con el tapón.
   NOTA: Introduce la punta de la oreja no demasiado profundamente en el canal auditivo y fíjala con un algodón para que el tubo de transmisión del sonido salga en posición vertical y no se doble ni se disloque.
4. Aplica un sistema de monitorización facial de dos canales.
5. Montar el brazo robótico sobre la cabeza del paciente en el lado de la mesa contralateral, preferiblemente con una extensión estable de la vía (Tabla de materiales).
   NOTA: Al montar el cuerpo del robot, asegúrese de que no solo el raíl superior, sino también los dos dientes inferiores de su interfaz de raíl, en la parte trasera de la caja, tengan un agarre firme alrededor del raíl de extensión de la mesa desde arriba y desde abajo. Comproba bien.
6. Ajusta el alineador del sistema robótico.
   NOTA: Una posición más posterior en la dirección longitudinal e inferior en la vertical (eje Y) resultó beneficiosa en nuestro caso, ya que proporcionaba latitud adicional de posicionamiento hacia adelante y hacia arriba si era necesario (Figura 1). Al montar el alineador, ten en cuenta la dirección final de las pinzas robóticas según sea necesario para la inserción. En la posición de reposo contralateral inicial del brazo, la punta necesita, de forma algo contraintuitiva, apuntar alejándose del paciente (Figura 2). Cuando el brazo se vuelve a colocar en posición para la inserción, la punta apunta automáticamente hacia la oreja operada.
7. Coloca primero la oreja usando una hoja estéril para el sitio de operación. Luego, coloca el drapeado como siempre para la cirugía de oído. Termina cubriendo el brazo robótico con la tela proporcionada.
8. Coordina con el anestesiólogo, el equipo audiológico y el equipo de asistencia en los pasos de la operación.
9. Administra perioperatoriamente un antibiótico intravenoso (Cefuroxim 1,5 g), normalmente media hora antes de la operación.
10. Al inicio de la operación, si no hay contraindicaciones para los glucocorticoides, se pueden administrar 250 mg de Solu Decortin por vía intravenosa.

3. Incisión y doble colgajo

1. Usa una incisión en forma de S en la línea del cabello. Prepara las capas cutánea y subcutánea.
2. Corta los tejidos subyacentes, incluidos los músculos y la capa periósteal, y forma un colgajo de base superior. Exponer por debajo el plano mastoideo, anteriormente la pared posterior externa del conducto auditivo, y superiormente la superior y la línea temporal.

4. Mastoidectomía y timpanotomía posterior

1. Realizar una mastoidectomía típica, dejando una concha delgada y ósea sobre la dura de la fosa craneal media y el seno sigmoides. Expone el corto proceso del incus en el desván.
   NOTA: Para la mastoidectomía es esencial tener bordes invertidos y "sobresalientes" para mantener la longitud libre del cable del electrodo de forma segura dentro de la cavidad creada. Para alinear el cable, el plano más medial (antro, seno sigmoideo y punta mastoide) es opcional. La posición del cable es importante, ya que es mejor moverlo lo menos posible tras la inserción para evitar comprometer la preservación estructural o la audición residual.
2. Realiza una ampla timpanotomía posterior:
   1. Exponer el nervio facial por tres lados (posterior, lateral y anterior), dejando intacta una capa ósea delgada y protectora.
   2. Exponer los tímpanos de la corda posterior y medial.
   3. Taladra hasta el ángulo facial de la corda hasta la eminencia estiloide en el retrotímpano del oído medio.
   4. Prepara un canal de fijación para el electrodo bajo el cordón del tímbal.

5. Preparar la oreja media y el nicho de la ventana redonda para la inserción del brazo robótico

NOTA: El límite del ángulo de inserción en la cóclea a través de la timpanotomía posterior con el sistema robótico es el borde anterior del nervio facial.

1. Extrae el hueso delante del nervio facial en el tímpano y el seno subtimánico, dejando una fina cáscara ósea sobre el nervio.
   NOTA: En ocasiones, la eminentia pyramidalis debe reducirse, exponiendo el músculo estapedio, para ofrecer una vista más favorable del nicho de la ventana redonda.
2. Aclarar la pared ósea posterior del conducto auditivo externo dándole forma para lograr una mejor exposición de la ventana redonda, permitiendo así una mejor visibilidad y un mayor taladrado.
   NOTA: La trayectoria de inserción del electrodo debe ser paralela a la pared ósea posterior del conducto auditivo externo. En esta situación, puede ayudar rotar moderadamente al paciente hacia el lado contralateral.
3. Perfora el borde óseo lateral de la eminencia estiloide.
   NOTA: Haciendo esto, más adelante podrás abrir más fácilmente las pinzas de inserción robótica en la timpanotomía posterior.
4. Para minimizar el trauma por ruido, reduce la velocidad de las muelas a 4.000 rpm a partir de ahora. Quita el borde óseo sobre la membrana redonda de la ventana con una mueba de diamante de 1,2 mm o 1,4 mm, dejándola a la vista ampliamente.
   NOTA: A veces hay una membrana redonda falsa en la ventana. Procede con extremo cuidado con su retirada, ya que corre el riesgo de estar más cerca de la ventana redonda de lo que se pensaba inicialmente. Evita abrir la cóclea en este paso.
5. Retira el pilar posterior en la entrada de la ventana redonda.
   NOTA: Consulta en el TAC si tienes un bulbo yugular alto aquí.
6. Retira el pilar anterior en la entrada de la ventana redonda.
   NOTA: Para la inserción de electrodos, es beneficioso ver la parte inferior del tímpano de la escama. Este paso a veces es necesario para evitar perforaciones adicionales con una cóclea ya abierta. Si no se ve la parte inferior y realizas este paso, deberías poder eliminar la capa delgada del hueso coclear antero-inferior de la ventana redonda con una cureta o un gancho.

6. Preparar la cama del implante, colocar la bobina transmisora externa de CI, posicionar el brazo robótico y ajustar la trayectoria de inserción

1. Preparar un lecho óseo de 3–4 mm de profundidad para el implante, a 10–20 mm del borde mastoide. Cubre el conducto del electrodo hasta el borde de la mastoidectomía con paté de hueso.
2. Asegúrate de que la carcasa del implante esté cubierta por el colgajo muscular y que los electrodos metálicos de la funda del implante estén en buen contacto con el colgajo.
3. Coloca la bobina transmisora externa en una cortina estéril y colócala sobre la colgaja cutánea frente a la bobina receptora del implante.
4. Gira el brazo robótico con el actuador y las pinzas en un arco alrededor de la cabeza del paciente hacia el sitio ipsilateral con la punta apuntando hacia la mastoidectomía.
   NOTA: La pinza está ahora en la posición más anterior, en la posición de 40 mm en el software de control.
5. En vista microscópica, el brazo robótico con las pinzas se posiciona para apuntar hacia el cuadrante anterior inferior de la membrana de la ventana redonda y empujar el brazo hasta que toque la membrana.
   NOTA: La trayectoria va de superior posterior a anteroinferior, aproximadamente paralela al conducto auditivo externo.
6. Retraer la pinza mediante control robótico usando el pedal del pie izquierdo hasta la posición más posterior; en la posición 0 mm del software de control.
7. Montar la matriz de electrodos en las pinzas robóticas, ya sea a mano o usando pinzas anatómicas finas.
8. Dependiendo del espacio disponible, se guía manualmente la longitud del cable de electrodo de repuesto hacia el antrum, de vuelta al sigmoideo sinusal, y luego hacia las pinzas para mantener una posición estable del cable, idealmente minimizando las fuerzas del muelle sobre el electrodo intracoclear.

7. Medición de CMPs antes de la ventana redonda

NOTA: Este estudio utiliza un método modificado descrito en la literatura²⁴.

1. Avanza el electrodo a 1,0 mm/s usando el pedal derecho y coloca el primer electrodo justo delante de la membrana redonda de la ventana.
   NOTA: Evita ejercer presión sobre el derecho derecho.
2. Añade un bolo de solución de cortisona (0,5 mL de SoluDecortin 250 mL/2 mL Aqua) en el derecho derecho.
3. Empieza comprobando la calidad de la conexión de la bobina transmisora con el implante.
   NOTA: En este punto, el paciente, el tipo de implante y el número de serie deben haber sido ya establecidos en el software de ajuste MAESTRO por el audiólogo. Se recomienda encarecidamente una medición de impedancia en el encapsulado (IFT) del implante. La comprobación de la calidad de la conexión se puede hacer con la función de comprobación de acoplamiento en el menú de Herramientas del software MAESTRO. Aunque una conexión débil es suficiente para leer el número de serie del implante, una calidad de conexión del 100% es obligatoria para una medición fiable de los CMP o potenciales de acción compuesta (CAPs).
4. Mide las impedancias eléctricas de todos los contactos de electrodos y la conexión del primer contacto del electrodo con el bolo conductor, y con ello también con la membrana de la ventana redonda.
   NOTA: La impedancia debe ser < 5 kΩ.
5. Dependiendo del audiograma preoperatorio de tono puro, realizar mediciones de CMP a la frecuencia más favorable, como se muestra en la literatura²⁴.
   NOTA: Si no hay ninguno, usa 500 Hz. Si el tiempo lo permite y se espera audición residual en varias frecuencias, se pueden medir frecuencias adicionales.

8. Abrir la ventana redonda y medir las CMPs

1. Registrar el mejor resultado del CMP con el derecho derecho aún cerrado.
   NOTA: Un resultado aceptable de medición CMP es uno con una morfología de señal casi sinusoidal, ausencia de artefactos eléctricos o de movimiento, y una amplitud claramente superior al nivel de ruido de fondo.
2. Mueve la punta del electrodo alejándola del brazo trasero sin cambiar la posición de las pinzas.
3. Abrir ampliamente la ventana redonda anterior inferior con un gancho de 45° 0,5 mm.
4. Coloca el primer electrodo en la misma posición en el RW como se ha descrito anteriormente en 7 y repite los pasos 7.1–7.5.
5. Realiza más mediciones a diferentes frecuencias en esta posición, siguiendo los mismos criterios que se usan en el paso 7.5.
6. Establecer la mejor frecuencia para la medición continua durante el proceso de inserción, considerando los criterios de la 8.1.
   NOTA: Si solo se usó una frecuencia de estimulación antes del RW, continúe usándola durante la inserción del electrodo.

9. Inserción de electrodos y mediciones continuas simultáneas de CMP

1. Establecer los parámetros para las mediciones de la CMP durante el proceso de inserción: frecuencia, tal como se establece en el paso 8.6.; Nivel de estimulación acústica: 30 dB por encima del umbral tonal puro o según el paso 8.; Contacto del electrodo de registro: normalmente el electrodo de punta nº 1.
2. Establece la velocidad de inserción de las pinzas, preferiblemente 0,1 mm/s.
3. Avanza la pinza con el pedal derecho y mide continuamente y, idealmente, observa las CMP durante la inserción.
4. Para monitorizar el desarrollo de los CMP durante la inserción, obtén retroalimentación acústica del audiólogo que realiza las mediciones, o utiliza imagen en imagen a través del microscopio.
   NOTA: Ten en cuenta la posibilidad de que existan artefactos eléctricos. Las piezas metálicas, por ejemplo, herramientas quirúrgicas, en las proximidades o en contacto directo con el electrodo de CI pueden causar grandes artefactos eléctricos.
5. Realizar una inserción total si corresponde o considerar la inserción parcial para pacientes con EAS.

10. Retirar el brazo robótico, sellar la cóclea y repetir las mediciones del CMP

1. Comprueba que el electrodo debe fijarse y quita las pinzas por abajo sujetando el electrodo desde arriba con el tubo de succión más pequeño.
2. No manipules más el cable.
3. Tapa el electrodo con la fascia en la entrada de la cóclea.
   NOTA: Deje que el equipo asistente destape, desmonte y retire el brazo robótico a partir de este momento. Esto puede reducir significativamente el tiempo de respuesta.

11. Cierre y mediciones finales

1. Realiza un cierre típico: primero, el colgajo muscular para cubrir el implante, luego una sutura de dos capas.
2. Realiza las mediciones regulares (impedancias, ECAPs) y las mediciones finales de CMP como en el paso 5, opcionalmente a múltiples frecuencias.
3. Aplica una venda normal para la cabeza.

12. Cuidados postoperatorios

1. Quita la venda dos días después de la operación.
   NOTA: Administrar 250 mg de Solu-Decortin durante 3 días solo a pacientes con EAS. En caso de brote, también se administran antibióticos intravenosos de tres días (Cefuroxim 1,5 g).
2. Programa la primera prueba tan pronto como 14 días después de la cirugía, si el cirujano no especifica lo contrario.

Results

Criterios de evaluación coclear
Hasta ahora, más de 50 pacientes han sido evaluados utilizando estos métodos específicos. La Figura 1 muestra la preparación del brazo robótico para la cirugía tal y como se describe en el protocolo 2. Como se ha mostrado anteriormente, este estudio ha modificado la técnica quirúrgica para la implantación coclear para alinearla con las mediciones requeridas y la herramienta robótica. La Figura 3 muestra la ampla timpanotomía posterior con las pinzas, y la Figura 4 muestra la preparación del oído medio a través de la timpanotomía posterior con una gran exposición redonda en la ventana. La Figura 5 muestra la medición de la impedancia de contacto del electrodo con el electrodo CI montado en la pinza, la membrana de la ventana redonda abierta y la punta del electrodo colocada en la entrada misma de la cóclea en la ventana redonda. La impedancia eléctrica del contacto nº 1 es inferior a 5 kΩ. El contacto nº 6 muestra una impedancia de unos 10 kΩ, probablemente debido a estar en contacto con el hueco facial, lo cual no es relevante ni perjudicial para las grabaciones CMP del electrodo nº 1. La Figura 6 muestra registros de CMP con amplitudes sustanciales superiores a 60 μV desde la entrada de la cóclea con la ventana redonda abierta y una frecuencia de estimulación de 250 Hz. Estas grabaciones continuaron durante la inserción robótica del electrodo. La Figura 7 muestra las mediciones durante el proceso de inserción, incluyendo el desarrollo de las amplitudes de CMP a lo largo del tiempo. El electrodo de CI (FLEXSoft en este caso) se muestra en su posición casi final, completamente insertada. Durante la inserción robótica, puedes realizar pequeñas correcciones manuales de la entrada del electrodo en la cóclea, por ejemplo, el ángulo de inserción o el punto de entrada. Puedes controlar la inserción, la sujeción o la retracción directamente con el pedal. La velocidad de inserción debe establecerse en el software de control de OTODRIVE y puede modificarse durante la inserción. Sin embargo, esto solo es posible cuando el OTODRIVE mantiene la posición, es decir, se sueltan ambos pedales. Las figuras 8 y 9 muestran grabaciones de CMP y una buena preservación auditiva un año después de la cirugía.

Figura 1: Montaje y preajuste del alineador OTOARM antes de colocar el brazo en posición de reposo. El alineador proporciona 5 grados de libertad mecánicos (2 rotacionales, 3 traslacionales) para establecer la trayectoria de inserción. Una mayor posición longitudinal posterior y una posición vertical inferior (eje Y) proporcionan latitud adicional hacia adelante y hacia arriba si es necesario más adelante. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Sistema robótico colgado y en posición de reposo. Las pinzas aún no están montadas en la punta de la pieza de mano. En posición de reposo, la punta apunta alejada del paciente. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Ampla timpanotomía posterior con el nervio facial preparado pero con una concha ósea protectora intacta. En la parte superior izquierda se ve una parte del electrodo de CI. Justo debajo está el corto proceso del incus y el contrafuerte. Este es el límite vertical superior de la timpanotomía posterior. Las pinzas OTODRIVE son visibles (desenfocadas) en el primer plano central, en este momento aún sin el electrodo CI montado. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Preparación del oído medio a través de la timpanotomía posterior con una gran exposición redonda de ventana. A través de la gran timpanotomía posterior, el labio óseo sobre la membrana redonda de la ventana ha sido ampliamente removido, junto con la falsa membrana redonda de la ventana. Observa el músculo estapédico expuesto a nivel de la eminencia piramidal, que a veces es necesario para lograr esta perforación prolongada en el lugar de la ventana redonda. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 5: Medición de la impedancia de contacto del electrodo con el electrodo de CI montado en la pinza, la membrana de la ventana redonda abierta y la punta del electrodo colocada en la entrada misma de la cóclea en la ventana redonda. La impedancia eléctrica del contacto nº 1 es inferior a 5 kΩ. El contacto nº 6 muestra una impedancia de aproximadamente 10 kΩ, probablemente debida al contacto con el hueco facial, lo cual no es relevante ni perjudicial para las grabaciones CMP del electrodo nº 1. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 6: Registros de CMP desde la entrada de la cóclea (ventana redonda abierta) con una frecuencia de estimulación de 250 Hz y amplitudes sustanciales superiores a 60 μA. El panel superior izquierdo muestra el desarrollo de amplitudes de CMP a lo largo de un curso de aproximadamente 20 s; en rojo, el primer armónico (250 Hz), en amarillo, el segundo armónico (500 Hz). Si es necesario, el electrodo puede mantenerse en su lugar durante un periodo prolongado con las pinzas OTODRIVE. Ajustando el OTODRIVE a un valor numérico específico (mediante pedal y en coordinación con el audiólogo), se puede reproducir la posición del electrodo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 7: Continuaron las grabaciones de CMP durante la inserción del electrodo robótico. Este estudio muestra mediciones a lo largo de un curso de aproximadamente 190 s. A la derecha, el electrodo de CI (FLEXSoft) está casi alcanzado su posición final. Durante la inserción robótica, son posibles correcciones manuales en la entrada del electrodo en la cóclea, por ejemplo, el punto de entrada o el ángulo de inserción. Las amplitudes de CMP (panel superior izquierdo) cambian en consecuencia y se usaron para guiar la colocación de los electrodos. En el panel de software derecho, la latencia aumenta durante la inserción. Además, aumentan los componentes de distorsión de la señal. Puedes controlar la inserción, la sujeción o la retracción directamente con el pedal. La velocidad de inserción debe establecerse en el software de control de OTODRIVE y puede modificarse durante la inserción. Sin embargo, esto solo es posible cuando el OTODRIVE mantiene la posición, es decir, se sueltan ambos pedales. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 8: Registros postoperatorios de la CMP a través del IC, 12 meses después de la implantación, usando un sistema de estimulación de espuma similar al de la cirugía. Con el paciente despierto y posiblemente capaz de oír, se utilizan estímulos compuestos acústicos de frecuencia mixta para estimar umbrales de audición objetiva similares a audiogramas. Los niveles de estimulación aumentan en escalones (panel central), y las CMP se registran mediante el IC y se analizan para obtener los componentes de frecuencia correspondientes. El panel superior izquierdo muestra las funciones de crecimiento de amplitud (AGF), con colores que codifican frecuencias. Los valores umbral derivados de los AGF se muestran de forma similar a un audiograma (panel derecho; líneas discontinuas y círculos derivados de CMPs; líneas y círculos sólidos muestran el audiograma preoperatorio normal en tonos puros). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 9: Registros individuales de CMP específicos de frecuencia no promedio a través del IC 12 meses después de la implantación. Las frecuencias de estimulación son 250 Hz, 500 Hz, 750 Hz y 1 kHz. Los pacientes escuchaban subjetivamente estas señales. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discussion

Para las mediciones de CM, la señal de estimulación acústica y la ventana de tiempo de grabación del IC se sincronizan mediante una señal^{de disparo 24}. Tanto la interfaz MAXbox como el generador de señales Dataman están conectados al ordenador de control vía USB y controlados por el software exclusivamente de investigación (véase Tabla de Materiales). Para los registros CMP, este estudio utiliza el primer contacto del electrodo coclear (punta, distal) del implante coclear, nº 1, salvo que los requisitos específicos indiquen lo^{contrario 25}. Todos los implantes en nuestros casos fueron Synchrony 2 de Med-El con diferentes matrices de electrodos de pared lateral: Standard, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 y FLEX24. En estos casos, el objetivo fue una cobertura coclear óptima basada en las estimaciones de longitud del conducto coclear (CDL) de OTOPLAN y en el historial individual de pérdida auditiva^{del paciente 26}. En los casos de estimulación electroacústica (EAS), la selección del electrodo depende del rango de frecuencias acústicas residuales disponible y debe ser cuidadosamente considerada por el cirujano y el audiólogo^{clínico 27}.

Para la frecuencia del estímulo, selecciona la que tenga mejor audición residual basándose en los umbrales preoperatorios de audiograma de tono puro. La mayoría de las veces esto será a 250 Hz o 500 Hz. Es posible usar 125 Hz; sin embargo, requiere un tiempo de grabación más largo. Si no queda claro, usa 500 Hz. El nivel del estímulo debe establecerse a 30 dB por encima del umbral preoperatorio de tono puro en la frecuencia establecida, con un mínimo de 80 dB HL. El estímulo es un estallido tonal puro con una duración predeterminada de 8 ms.

El sistema robótico OTOARM/OTODRIVE consta de un brazo mecánico flexible, un actuador electromagnético con una pinza montada en la punta de una varilla magnética (punta de la pieza de mano) y un alineador para ajustar la trayectoria de inserción del^{electrodo en 28}. Las pinzas pueden moverse hacia adelante y atrás en la punta de la pieza de mano mediante un pedal de pie en un rango de 40 mm. La velocidad puede ajustarse de 1,0 mm/s hasta 0,1 mm/s, en pasos de 0,1 mm/s, y puede modificarse en cualquier momento durante la inserción. La velocidad la establece el cirujano y se introduce manualmente en el software de dirección OTOARM (Oto 1.0). Para este paso, se requiere una persona asistente distinta al cirujano, así como para cambiar la velocidad de inserción si es necesario. Para un ajuste más rápido al establecer la trayectoria y definir el punto de entrada coclear, fija esto en 1,0 mm/s. Para la inserción de electrodos destinados a preservar la audición residual, ajusta esto a 0,1 mm/s. Para inserciones más frecuentes, en casos de jalón o cuando el ángulo de inserción es difícil, ajusta esto a 0,3 mm/s o 0,5 mm/s.

La trayectoria de las pinzas se ajusta usando el alineador, que tiene 5 grados de libertad (3 traslacional, 2 rotacionales), y el cirujano lo ajusta manualmente. Preajusta el alineador en una posición trasera respecto a la libertad translacional axial adelante/atrás, permitiendo así latitud libre hacia adelante. Preajusta el alineador en una posición inferior respecto a la libertad de traslación ascendente/descendente, permitiendo así cierta latitud sobrante hacia arriba. El sistema robótico tiende a fallar tras soltar el botón, lo que puedes compensar con algo de margen ascendente.

Dependiendo de la mesa de operaciones, puede ser útil un raíl de extensión para montar el brazo por encima de la cabeza del paciente (véase la Tabla de materiales). Como indica la literatura, las CMP no siempre se correlacionan con los resultados preoperatorios de audiometría de tonos puros. Por tanto, no siempre se pudieron detectar respuestas de CMP al realizar mediciones intraoperatorias. En particular, los pacientes con audición residual deficiente, por ejemplo, un umbral superior a 80 dB de HL, rara vez presentan respuestas CMP. Una condición previa necesaria para registrar las CMP es una estimulación acústica fiable. La colocación correcta de la almohadilla de espuma es crucial, y se debe evitar estrictamente el doblecamiento del tubo de som.

Si durante la inserción del electrodo la señal CMP cae repentinamente, considera detenerse o retraer, opcionalmente con velocidad^{aumentada 29}, unos 3 contactos de electrodo. Idealmente, la señal se recupera. Si la señal del CMP baja moderadamente, puedes continuar, quizás guiando manualmente el ángulo exacto del electrodo y el punto de entrada a través del RW. Los cambios en las amplitudes de CMP pueden deberse a cambios en la proximidad del electrodo de registro al área generadora en la cóclea. Puede haber grandes variaciones de señal durante la^{medición 30}. Con la inserción robótica, esta variación tiende a ser menor que con la inserción manual. Se debe tener cuidado para que el paciente no se mueva durante la grabación; Se requiere anestesia profunda durante el procedimiento de medición e^{inserción 31}.

El software actualmente utilizado para las mediciones de CMP está limitado solo a la investigación y no está aprobado para aplicaciones clínicas regulares. El método para medir las CMP es rápido pero también muy sensible, por ejemplo, a los movimientos de electrodos o del paciente. En comparación con la inserción manual, especialmente con grabaciones más largas en una sola posición, el brazo robótico ayuda a estabilizar el electrodo, resultando en menos artefactos de movimiento. Sin embargo, aún pueden aparecer artefactos, por ejemplo, al guiar la inserción del electrodo con una garra. En casos en que la inserción robótica se atasca, por ejemplo, debido a un chorro o a una peculiaridad anatómica inesperada, el cirujano siempre puede tomar el control y volver inmediatamente a la inserción manual.

Una dificultad para interpretar las CMP radica en múltiples posibles causas de cambios. Estimular con un tono acústico puro activa una región específica que genera las CMP. La extensión de esta región depende del nivel de estimulación. Además, la amplitud de la CMP depende de la supervivencia de las células ciliadas. Al insertar el electrodo de registro en la cóclea, puede producirse un amortiguamiento mecánico de la membrana basilar y una disminución de la amplitud de la CMP. Sin embargo, la disminución de amplitudes también puede causarse al insertar más allá de esta región, aumentando así la distancia desde el área generadora. Observar la morfología, por ejemplo, las amplitudes de los^{segundo armónicos} y superiores, y el desplazamiento de fase, puede ayudar a interpretar las CMP.

La técnica solo orienta hacia la preservación de la estructura y la audición, pero obviamente no lo garantiza. Debe considerarse como un componente de un enfoque más complejo en esta dirección. La inserción robótica también estandariza el proceso de inserción hasta cierto punto. Sin embargo, dado que cada cóclea es diferente, la guía manual, el ojo humano experimentado y las decisiones del cirujano siguen siendo indispensables.

El método combina técnicas existentes pero ofrece beneficios adicionales que no estaban disponibles hasta entonces. El registro de CMPs ya era posible utilizando máquinas de grabación ECochG clínicas disponibles comercialmente. El registro mediante el implante lo proporcionan los principales fabricantes de CI y permite de forma única medir en proximidad a la región generadora²⁴ del CMP. Las inserciones robóticas también se han descrito antes^{del 32}, pero en este contexto permiten mantener el electrodo CI estable en cualquier estado de inserción y realizar extensos registros CMP cuando es necesario. La inserción lenta aumenta la probabilidad de oído y preservación de la estructura. Una velocidad de hasta 0,1 mm/s es totalmente imposible de alcanzar solo con inserción manual.

Actualmente, durante la inserción, sigue existiendo una latencia entre la inserción y la retroalimentación sobre los cambios en la CMP, ya sea verbal del audiólogo o mediante una visualización imagen dentro de la imagen. Con la inserción robótica, un efecto automatizado directo de los cambios en la CMP sobre el progreso o la velocidad de inserción sería, en principio, posible. Sin embargo, dichos procesos de toma de decisiones por parte del sistema robótico deben estar firmemente fundamentados en una investigación clínica suficiente, que aún no está disponible. Al utilizar electrodos eluyentes de fármacos, la audición acústica residual puede preservarse mejor con el tiempo, permitiendo observar más CMPs y más grandes a los 6 meses o más tarde. De este modo, la preservación auditiva con electrodos largos puede ser más probable. Utilizar modelos informáticos para determinar la trayectoria óptima del sistema del brazo robótico y evaluar el electrodo por su posible posición coclear en lugar de su longitud puede ofrecer beneficios adicionales.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
AWG Dataman 530 Type: 531	Dataman, UK		Generador de ondas de señal acústica
Computadora	X13 Yoga, Lenovo		Estado regular del arte portátil Intel o AMD > 1.5 GHz, > 8 GB RAM, sistema MS Windows
Bolas de gasa	Nobamed	877020	Estéril, 3 cm de diámetro
Arreglo de electrodos	Med-El		Por ejemplo, Standard, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 y FLEX24
bobina transmisora externa	Med-El
audífono insertado	ER-3C, Etymotic, EE. UU.)	2-61000179	Conectado a un tubo de entrega de sonido y punta de espuma para el oído
Maestro	Med-El		Software de control para el ajuste de CI, medición de impedancias de contacto de electrodos, CAP, etc.
interfaz MAXbox	Med-El		Se conecta a la CI a través de la bobina transmisora externa
Octeniderm farblos	schülke	118211	Solución antiséptica para la piel sin color
versión de software solo para investigación (9.0)	Med-El		Controlado por una versión solo para investigación (9.0) del software clínico de ajuste de CI MAESTRO 9.0.3 (Med-El, Innsbruck, Austria)
Xylonest 1%	aspen	diferentes proveedores	Anestésico local
Paños para OTOARM/OTODRIVE	Med-El
OTOARM y alineador	Med-El		Parte mecánica del sistema
OTODRIVE con pinzas y pedal	Med-El		Parte activa del sistema
Software	Med-El		Control de velocidad
Extensión de mesa	Maquet, Getinge AB, Estocolmo, Suecia	diferentes proveedores