Este informe demuestra un protocolo basado en CPRE que integra de forma escalonada la cartografía biliar guiada por colangiopancreatoscopia peroral, la toma de muestras tisulares dirigida, la ablación por radiofrecuencia endoluminal precisa y la colocación de stents metálicos autoexpandibles para el manejo del colangiocarcinoma perihilario no resecable.
Informe de caso
Ablación por radiofrecuencia endoluminal guiada por colangioscopia peroral y colocación de prótesis metálicas para el tratamiento del colangiocarcinoma perihiliar irresecable
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
El colangiocarcinoma perihilario se diagnostica frecuentemente en una etapa avanzada y a menudo es irresecable. La obstrucción biliar maligna es una causa importante de morbilidad y comúnmente requiere drenaje biliar paliativo. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de stent se utiliza ampliamente para aliviar la obstrucción; sin embargo, el crecimiento tumoral hacia el interior y hacia fuera con frecuencia provoca estenosis biliar recurrente y una menor permeabilidad del stent a largo plazo. La ablación por radiofrecuencia endoluminal (eRFA) ha surgido como un tratamiento complementario para mejorar el control local del tumor y mantener el drenaje biliar. No obstante, la eRFA convencional generalmente se realiza únicamente con guía fluoroscópica, lo cual puede limitar la delimitación precisa de la extensión tumoral y la administración exacta de energía. Este artículo en video presenta una demostración técnica de un caso único, basada en un protocolo escalonado mediante CPRE, que integra el mapeo biliar guiado por colangiografía peroral (POCS), muestreo selectivo de tejido, eRFA precisa y colocación de stent metálico autoexpandible (SEMS) en colangiocarcinoma perihilario irresecable. La visualización directa mediante POCS permite evaluar la morfología tumoral, identificar los límites del tumor, la canulación selectiva de ramas biliares afectadas y la obtención dirigida de biopsias. La información obtenida durante el mapeo biliar se utiliza posteriormente para definir los segmentos objetivo de ablación y guiar la administración controlada de energía. Tras la eRFA, se colocan SEMS para restablecer y mantener el drenaje biliar. Este protocolo proporciona un marco práctico para el manejo endoscópico guiado por visualización de estrechamientos biliares hiliares complejos y destaca los pasos clave del procedimiento que podrían mejorar la precisión terapéutica y la reproductibilidad del procedimiento en pacientes seleccionados con colangiocarcinoma perihilario irresecable.
Introducción
El colangiocarcinoma es una malignidad altamente agresiva que se origina en el epitelio biliar y se asocia con un mal pronóstico a nivel mundial1. Según la ubicación anatómica, el colangiocarcinoma se clasifica como intrahepático, perihilario o distal, siendo el colangiocarcinoma perihilario el subtipo más común y una de las formas más difíciles de tratar desde el punto de vista técnico2. Dado que la mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada, la resección quirúrgica con intención curativa frecuentemente no es factible. Por consiguiente, el alivio de la obstrucción biliar sigue siendo un objetivo terapéutico primario.
La ictericia obstructiva causada por estrechamientos biliares hiliares es una causa importante de morbilidad en el colangiocarcinoma avanzado y puede provocar colangitis, deterioro de la función hepática y reducción de la calidad de vida3. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el enfoque mínimamente invasivo estándar para la descompresión biliar y permite el drenaje interno mediante la colocación de stents plásticos o metálicos. En comparación con los stents plásticos, los stents metálicos autoexpandibles proporcionan un diámetro luminal mayor y una mayor permeabilidad prolongada, por lo que se prefieren en la obstrucción biliar maligna irresecable4,5. Sin embargo, la obstrucción biliar recurrente causada por el crecimiento tumoral hacia el interior y sobre el stent sigue siendo una limitación importante y a menudo requiere intervenciones repetidas.
Para abordar las limitaciones de la terapia con stent únicamente, la ablación por radiofrecuencia endoluminal (eRFA) ha surgido como un tratamiento complementario para las estenosis biliares malignas. La ablación por radiofrecuencia endoluminal aplica energía térmica al tejido tumoral intraductal, provocando necrosis coagulativa, reducción de la carga tumoral y reestenosis retardada, lo que potencialmente prolonga la permeabilidad del stent6,7,8. Estudios clínicos y metaanálisis han demostrado la viabilidad técnica y el perfil de seguridad aceptable de la eRFA combinada con el stent biliar, con beneficios potenciales en el drenaje biliar y el control de síntomas9. A pesar de estas ventajas, la eRFA generalmente se realiza únicamente con guía fluoroscópica, basándose en imágenes indirectas para estimar la longitud del tumor y el alcance del tratamiento. Esta limitación es particularmente relevante en el colangiocarcinoma perihilial, donde la anatomía biliar compleja puede aumentar el riesgo de un tratamiento incompleto o de lesión térmica no intencionada en estructuras adyacentes.
Los recientes avances en la colangiopancreatoscopia oral (POCS) han ampliado las capacidades diagnósticas y terapéuticas de la CPRE. La visualización directa del lumen biliar permite una evaluación detallada de la morfología de la estenosis, la delimitación de los límites tumorales, el muestreo selectivo de tejido y el acceso selectivo a los conductos biliares afectados. Estas capacidades pueden mejorar la precisión diagnóstica y la exactitud del procedimiento durante intervenciones biliares complejas10,11.
El presente artículo describe un protocolo basado en CPRE progresivo que integra la cartografía biliar guiada por CEPO, el muestreo selectivo de tejido, la AFR eléctrica precisa y la colocación de stents metálicos autoexpandibles en un caso representativo de colangiocarcinoma perihilario no resecable. El protocolo hace hincapié en el acceso biliar selectivo, la planificación del tratamiento guiada por visualización y la ablación segmentaria controlada. El objetivo es proporcionar un marco procedimental práctico para la aplicación de esta técnica en estenosis biliares hiliares complejas.
Caso clínico:
Una paciente femenina de 85 años presentó ictericia e hinchazón abdominal durante más de 10 días. Inicialmente acudió a un hospital local, donde se sospechó ictericia obstructiva y se administró un tratamiento conservador. Sin embargo, sus síntomas no mejoraron, por lo que fue derivada posteriormente a nuestro centro para evaluación y manejo adicionales.
Los análisis de laboratorio al ingreso revelaron niveles séricos de bilirrubina marcadamente elevados. La tomografía computarizada (CT) mostró una lesión ocupante de espacio dentro del conducto biliar acompañada de dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, lo que generó sospecha de obstrucción biliar hilar maligna. Dada la edad avanzada del paciente y el riesgo quirúrgico elevado, se realizó una evaluación exhaustiva para determinar la idoneidad para una cirugía radical. Durante la evaluación multidisciplinaria se consideraron la función cardiorrespiratoria y el estado clínico general. Además, el paciente y su familia expresaron reticencia a someterse a una cirugía curativa mayor.
Según la presentación clínica, los hallazgos de imagen y las preferencias de tratamiento, se seleccionó un enfoque endoscópico para el diagnóstico y manejo posteriores. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes de todos los procedimientos.
Diagnóstico, evaluación y plan:
Tras la evaluación previa al procedimiento, se adoptó una estrategia escalonada basada en CPRE. Durante la primera sesión de CPRE, la colangiografía mostró una estenosis biliar hiliar con avance dificultoso del alambre guía. Posteriormente se realizó una colangiopancreatoscopia por vía oral (POCS), lo que permitió la visualización directa de un tumor intraductal caracterizado por cambios irregulares de la mucosa y márgenes proximal y distal identificables. Se logró acceso selectivo a las ramas del conducto biliar afectadas bajo visualización directa, permitiendo un mapeo biliar sistemático y la evaluación de la extensión tumoral.
Se obtuvieron muestras de biopsia dirigida de la lesión bajo guía directa de POCS sin complicaciones inmediatas. El examen histopatológico posteriormente confirmó el diagnóstico de colangiocarcinoma perihilial. Se pospuso la intervención terapéutica a la espera de la confirmación histopatológica y de la discusión del tratamiento con el paciente y su familia.
Tras la confirmación de malignidad, se revisaron los hallazgos registrados de POCS, los resultados del mapeo biliar y los estudios de imagen previos al procedimiento para evaluar la ubicación del tumor, su extensión longitudinal y la afectación de los conductos biliares. En función de estos hallazgos, se identificaron los segmentos diana para ablación y se elaboró un plan de tratamiento que consistía en ablación por radiofrecuencia endoluminal (eRFA), seguida de la colocación de un stent metálico autoexpandible (SEMS) durante una segunda sesión de CPRE.
Protocolo
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. Las herramientas de investigación utilizadas en este protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Consentimiento informado
- Se informó al paciente y a su familia sobre los procedimientos previstos, los beneficios esperados, los riesgos potenciales y las alternativas disponibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes del tratamiento.
2. Evaluación y preparación previa al procedimiento
- Se realizó pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo recuento sanguíneo completo, bilirrubina, albúmina y estudios de coagulación, antes del tratamiento.
- Se revisaron la tomografía computarizada (CT) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) para evaluar la anatomía biliar, la extensión de la lesión y la afectación del conducto biliar intrahepático.
3. Primer CPRE: evaluación diagnóstica y mapeo biliar
- El paciente fue colocado en posición prona bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Se avanzó un duodenoscopio de visión lateral hasta la segunda porción del duodeno, y se logró la canulación biliar estándar con guía fluoroscópica (Figura 1A).
- Se inyectó medio de contraste para obtener una colangiografía y evaluar la ubicación y extensión de la obstrucción biliar hilar. Se realizó el avance del guía hacia el conducto biliar proximal bajo guía fluoroscópica (Figura 1B).
- Se introdujo un sistema de colangiocospia peroral (POCS) a través del canal de trabajo del duodenoscopio y se avanzó hacia el conducto biliar siguiendo el guía (Figura 1C). Se realizó la canulación selectiva de las ramas de los conductos biliares afectadas bajo visualización directa (Figura 1D).
- Se utilizó el examen colangiocópico directo para evaluar la morfología tumoral, las características de la superficie y los márgenes del tumor (Figura 1E). Se documentó la afectación tumoral a través de las ramas biliares para elaborar un mapa biliar destinado a la planificación del tratamiento.
- Se obtuvieron muestras de biopsia dirigidas bajo guía visual directa, utilizando fórceps de biopsia guiados por colangiocospia (Figura 1F,G; Figura 2).
Figura 1: Primera sesión de CPRE: evaluación diagnóstica y mapeo biliar. (A) Cánulación biliar estándar. (B) Evaluación fluoroscópica del bucle del alambre guía o resistencia causada por la lesión hiliar. (C) Avance del sistema de colangiocospia peroral (POCS) bajo guía fluoroscópica. (D) Cánulación selectiva del conducto biliar afectado bajo visualización directa mediante POCS. (E) Visualización endoscópica del tumor intraductal. (F) Biopsia dirigida de la lesión bajo guía visual directa. (G) Se obtuvieron muestras representativas de biopsia de diferentes regiones de la lesión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Hallazgos representativos del mapeo biliar. La evaluación guiada por visualización del grado de extensión del tumor y la participación de los conductos biliares se utiliza para la planificación del tratamiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
4. Segunda CPRE: ablación endoluminal con radiofrecuencia e inserción de stent
- Tras la confirmación histopatológica de colangiocarcinoma, se realizó una segunda sesión de CPRE.
- Se volvieron a acceder las ramas del conducto biliar objetivo según el mapa biliar previamente establecido. Se identificaron los límites proximal y distal de los segmentos de ablación planificados (Figura 3A,B).
- Se posicionó un catéter de radiofrecuencia bajo guía fluoroscópica, y se aplicó energía térmica con ajustes predeterminados de 10 W durante 80 s por ciclo de tratamiento12. Se realizó ablación segmentaria manteniendo una posición estable del catéter y evitando el solapamiento entre las zonas de ablación.
- Se avanzó un stent metálico autodilatable descubierto (10 mm × 80 mm) sobre el alambre guía y se desplegó a través de la estenosis biliar ablatada bajo guía fluoroscópica (Figura 3C,D). Se colocó un catéter de drenaje nasobiliar cuando se consideró necesario un drenaje adicional (Figura 3E).
- Se realizó una colangiografía final para confirmar la permeabilidad adecuada del conducto biliar y un drenaje biliar satisfactorio. Posteriormente, todos los dispositivos fueron retirados.
Figura 3: Segunda sesión de CPRE: ablación por radiofrecuencia endoluminal (eRFA) y colocación de stent. (A) Identificación del límite proximal del tumor en el conducto hepático derecho (RHD). (B) Identificación del límite distal del tumor en el conducto hepático común (CHD). (C) Colocación de un stent metálico autoexpandible descubierto (SEMS). (D) Confirmación fluoroscópica del despliegue del stent. (E) Colocación de un catéter de drenaje nasobiliar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
5. Manejo postprocedimiento
- Se monitoreó al paciente en busca de complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluyendo dolor abdominal, fiebre, pancreatitis, hemorragia y colangitis.
- Se evaluaron las pruebas de función hepática y los niveles séricos de bilirrubina después del procedimiento para valorar el drenaje biliar.
- Se realizó un seguimiento clínico para evaluar la mejoría de los síntomas, la permeabilidad del stent y el estado clínico general.
Resultados
La primera sesión de CPRE se completó con éxito. La colangiografía demostró una estenosis biliar hiliar con avance deficiente del alambre guía. La colangioscopia peroral (POCS) permitió la visualización directa de un tumor intraductal con superficie mucosa irregular y márgenes proximal y distal identificables. Se logró el acceso selectivo a las ramas del conducto biliar afectadas bajo visualización directa, lo que permitió un mapeo biliar sistemático. Se obtuvieron muestras de biopsia dirigidas sin complicaciones inmediatas, y el examen histopatológico confirmó colangiocarcinoma perihiliar.
Tras la confirmación histopatológica, se realizó una segunda sesión de CPRE. Se volvió a acceder a las ramas del conducto biliar objetivo según el mapa biliar establecido previamente. Se completó con éxito la ablación por radiofrecuencia endoluminal segmentaria (ARF-e) con una posición estable del catéter y referencias fluoroscópicas claras. No se observó perforación, sangrado ni lesión del conducto biliar relacionada con el procedimiento durante su realización. Posteriormente, se colocó un stent metálico autoexpandible descubierto a través de la estenosis biliar tratada, logrando de inmediato la restauración del flujo biliar.
La evaluación de laboratorio posterior al procedimiento mostró una reducción marcada en los niveles séricos de bilirrubina, con una disminución de la bilirrubina total de 213,8 µmol/L antes del tratamiento a 67,6 µmol/L después del tratamiento (Tabla 1). Durante el seguimiento, la endoprótesis permaneció permeable sin obstrucción documentada, y no se observaron eventos adversos graves relacionados con el procedimiento. El paciente falleció finalmente por cardiopatía 2 años después del procedimiento.
| La primera CPRE | La segunda CPRE | |
| Tiempo operatorio | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| TB preoperatoria | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| DB preoperatoria | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| TB del día 1 postoperatorio | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| DB del día 1 postoperatorio | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| TB del día 3 postoperatorio | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| DB del día 3 postoperatorio | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
Este caso demuestra la aplicación exitosa de la cartografía biliar guiada por POCS, el muestreo selectivo de tejido, la ablación por radiofrecuencia endoluminal y la colocación de stents metálicos en un paciente con colangiocarcinoma perihilial no resecable.
Tabla 1: Hallazgos procedimentales y de laboratorio durante las dos sesiones de CPRE. La duración operatoria y las mediciones de bilirrubina perioperatorias se obtuvieron antes y después de cada procedimiento.
Discusión
El colangiocarcinoma perihilial es una neoplasia agresiva que se origina en el epitelio biliar y con frecuencia se diagnostica en una etapa avanzada debido a su inicio insidioso y a la falta de síntomas específicos en las fases iniciales. La mayoría de los pacientes no son candidatos a una resección quirúrgica curativa debido a la extensión local avanzada, al compromiso vascular o a una reserva funcional deficiente. Por consiguiente, la paliación endoscópica mediante drenaje biliar guiado por CPRE desempeña un papel central en el control de los síntomas y en el cuidado de apoyo. Sin embargo, el manejo eficaz de la obstrucción biliar hiliar sigue siendo un desafío debido a la anatomía biliar compleja, a la diseminación tumoral multifocal y al riesgo de drenaje incompleto.
La colangiopancreatoscopia por vía oral (POCS) ha ampliado significativamente las capacidades diagnósticas y terapéuticas de la CPRE al permitir la visualización directa del lumen del conducto biliar13. En comparación con las técnicas guiadas por fluoroscopia únicamente, la POCS mejora la evaluación de las estenosis biliares indeterminadas al permitir la evaluación directa de los patrones de la mucosa, la morfología tumoral y la extensión longitudinal del tumor14. Los metanálisis han demostrado que la evaluación visual guiada por POCS combinada con biopsia proporciona una precisión diagnóstica sustancialmente mayor para las estenosis biliares malignas que los métodos convencionales de muestreo basados en CPRE15. Además, se ha demostrado que la POCS es particularmente útil para mapear la extensión superficial del colangiocarcinoma16,17,18. A pesar de estas ventajas, los procedimientos asistidos por POCS requieren equipos especializados y experiencia avanzada en endoscopia, y su uso puede verse limitado por el costo, la disponibilidad y la complejidad del procedimiento11. Además, los eventos adversos relacionados con la POCS, como la colangitis y la pancreatitis, destacan la importancia de una selección adecuada de los pacientes y de la estandarización del procedimiento19.
La ablación por radiofrecuencia endoluminal (eRFA) ha surgido como una terapia endoscópica adyuvante para las estenosis biliares malignas. Al inducir una necrosis coagulativa controlada dentro del conducto biliar, la eRFA tiene como objetivo reducir la carga tumoral local y retrasar la restenosis tras la colocación del stent4,5,6,7. Estudios clínicos y metaanálisis han demostrado la viabilidad técnica y el perfil de seguridad aceptable de la eRFA combinada con la colocación de stents biliares12,14,20. En particular, una revisión sistemática y un metaanálisis recientes informaron que la ablación por radiofrecuencia intraductal combinada con la colocación de stents biliares podría mejorar la perviedad del stent y los resultados clínicos en pacientes con colangiocarcinoma perihilario irresecable13. No obstante, la mayoría de los procedimientos de eRFA descritos hasta ahora se han realizado bajo guía fluoroscópica sin visualización directa, lo cual podría limitar la delimitación precisa de la extensión tumoral y la administración exacta de energía, especialmente en estenosis hiliares anatómicamente complejas.
El presente caso destaca varias ventajas potenciales de combinar la CPBE con la RFa-e en el manejo del colangiocarcinoma perihilario no resecable21. La visualización directa permitió el acceso selectivo a los conductos biliares afectados, la cartografía biliar sistemática y la delimitación precisa de los márgenes tumorales antes de la administración de energía. Estas capacidades fueron particularmente valiosas en este paciente debido a la anatomía hilar compleja y a la necesidad de una planificación precisa del tratamiento. Además, la biopsia guiada por colangioscopia proporcionó la confirmación histopatológica de malignidad y facilitó la planificación del tratamiento subsiguiente. Avances recientes en la tecnología de CPBE, incluyendo una mejor calidad de imagen, sistemas de irrigación especializados y plataformas de operador único, han mejorado la factibilidad de las intervenciones asistidas por colangioscopia en enfermedades biliares complejas22,23.
Se deben reconocer varias limitaciones. En primer lugar, este informe describe un solo paciente y, por lo tanto, no permite sacar conclusiones sobre la eficacia comparativa, los resultados a largo plazo ni la generalización. En segundo lugar, el curso clínico favorable observado en este caso podría no ser representativo de todos los pacientes con colangiocarcinoma perihilial no resecable. En tercer lugar, los procedimientos asistidos por POCS requieren equipo especializado y endoscopistas experimentados, lo que podría limitar su implementación más amplia11. Por último, se necesitan estudios prospectivos más amplios para aclarar los criterios óptimos de selección de pacientes, determinar los parámetros ideales de ablación y evaluar el impacto clínico a largo plazo de la eRFA guiada por POCS.
A pesar de estas limitaciones, este caso ilustra la factibilidad de integrar la cartografía biliar guiada por POCS, el muestreo selectivo de tejido, la AER y la colocación de stents metálicos en una única estrategia terapéutica para la obstrucción biliar hilar compleja. El resultado técnico exitoso, el drenaje biliar efectivo y la ausencia de eventos adversos graves relacionados con el procedimiento observados en este paciente respaldan la investigación adicional de este enfoque guiado por visualización en pacientes seleccionados con colangiocarcinoma perihilar no resecable.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación de Investigación Básica y Aplicada Básica de la Provincia de Guangdong (Concesión No. 2024A1515220142).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Nombre del material/equipo | Empresa | Número de catálogo | Comentarios/Descripción |
| Stent metálico autoexpandible para conducto biliar | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Drenaje biliar |
| Pinzas de biopsia | Micro-Tech Corp. | BF10006 | Obtener muestras de tejido dirigidas |
| Catéter y guía | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Utilizado para la canulación del conducto biliar |
| Duodenoscopio | Olympus Corp. | TJF-260V | Utilizado para CPRE |
| Catéter de AFR-e | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Realizar ablación por radiofrecuencia en el tejido afectado |
| Ducto nasobiliar | LeoMed Corp. | L14725D | Drenaje biliar |
| Colangiopancreatoscopia peroral | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Inspeccionar el conducto biliar |
Referencias
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