Explorando la precisión diagnóstica de la perfusión ineficaz de tejido periférico para el cuidado de enfermería en pacientes diabéticos con pie

Summary

Este estudio evalúa la precisión diagnóstica del diagnóstico de enfermería "Perfusión ineficaz de tejido periférico" en pacientes diabéticos en el pie frente a la TcPO₂ como estándar de oro e identifica características clave que definen un modelo diagnóstico más preciso.

Abstract

"Perfusión ineficaz de tejido periférico" es un diagnóstico reconocido de enfermería NANDA-I, pero su precisión diagnóstica para pacientes diabéticos en el pie carece de respaldo basado en la evidencia. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la precisión diagnóstica de este diagnóstico de enfermería en pacientes hospitalizados con pie diabético. Se realizó un estudio retrospectivo con 89 pacientes diabéticos en el pie entre enero de 2023 y diciembre de 2024. Enfermeros formados aplicaron de forma independiente el diagnóstico NANDA-I. La presión de oxígeno transcutánea (TcPO₂) < 30 mmHg sirvió como estándar de oro. Se graficaron las curvas de características de funcionamiento del receptor (ROC) para calcular el área bajo la curva (AUC), la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico general y para cada una de sus 12 características definitorias. Las tres características principales se combinaron en un nuevo modelo diagnóstico.

En comparación con el estándar de oro TcPO₂, el diagnóstico de enfermería mostró una sensibilidad del 83,33% y una especificidad del 86,96%, con una AUC de 0,851. Entre los resultados diagnósticos de las 12 características definitorias, "El color no vuelve a la extremidad baja tras 1 minuto de elevación de la pierna" tuvo el mejor desempeño (AUC=0,881), seguido de "Edema" (AUC=0,835), y "Ausencia de pulsos periféricos" tuvo un rendimiento moderado (AUC=0,712). El diagnóstico combinado tuvo una sensibilidad del 84,85%, una especificidad del 91,30%, valores de PLR y NLR de 9,76 y 0,17, respectivamente, y un aumento de la AUC de 0,904, lo que indica un rendimiento diagnóstico global superior del diagnóstico combinado. El AUC del diagnóstico combinado fue 0,053 superior al del diagnóstico de enfermería, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,048).

El diagnóstico de enfermería "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" es una herramienta válida para evaluar a pacientes diabéticos en el pie. Sin embargo, una evaluación enfocada de "El color no vuelve a la extremidad baja tras 1 minuto de elevación de la pierna", "Edema" y "Ausencia de pulsos periféricos" proporciona una precisión diagnóstica aún mayor.

Introduction

En el espectro global de las enfermedades crónicas, la diabetes ha surgido como una amenaza significativa para la salud pública humana, con un aumento anual^{de su prevalencia 1}. Según la última encuesta epidemiológica publicada por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la prevalencia global de diabetes entre personas de 20 a 79 años fue del 10,5% en 2021, alcanzando el número de personas afectadas de 537 millones. Se prevé que esta proporción aumente al 12,2% para 2045, con un número de pacientes que alcanza los 783^{millones 2}. El pie diabético es una de las complicaciones que ponen en grave peligro la vida y la salud de los pacientes diabéticos, y su patogénesis implica múltiples cambios patológicos, incluyendo enfermedad vascular, neuropatía, infecciones y desequilibrio interno^{del entorno 3,4}. Si no se toman medidas de tratamiento oportunas y adecuadas para pacientes con pie diabético, los síntomas de la úlcera en sus pies pueden deteriorarse continuamente, lo que puede provocar una infección grave e incluso^{amputaciones 5}. El pie diabético se refiere a la presencia de infección, úlcera o destrucción tisular en los pies de pacientes recién diagnosticados con diabetes o con antecedentes preexistentes de diabetes, a menudo acompañados de neuropatía periférica y enfermedad arterial^{periférica 6}. Incluso entre los pacientes que logran la curación clínica mediante tratamiento estandarizado, la tasa de recurrencia al año de úlceras del pie diabético es del 40%, mientras que la tasa de recurrencia a tres años sube al 65^%7,8. La incidencia de amputación a lo largo de la vida entre pacientes con pie diabético es de hasta el 20%, con una tasa de mortalidad a 5 años que oscila entre el 50% y el 70^%. Por lo tanto, la identificación temprana y la intervención oportuna del pie diabético tienen una importancia positiva para mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos.

En la progresión de la enfermedad diabética del pie, la perfusión inadecuada del tejido periférico, como eslabón fisiopatológico crítico, promueve significativamente la aparición y deterioro de úlceras en el pie, infecciones y gangrena, y aumenta de forma independiente el riesgo de amputación, actuando como un factor insidioso pero decisivo para determinar los resultados de la^{enfermedad 10}. El término "perfusión" proviene de la palabra latina "perfusio", que significa "fluir a través o hacia dentro". En un contexto anatómico, se refiere al proceso dinámico por el cual la sangre suministra oxígeno y nutrientes a los tejidos y elimina los productos metabólicos de desecho a través de la vía arterial-capilar-venosa¹¹. En pacientes con pie diabético, la hiperglucemia prolongada provoca daño endotelial vascular, engrosamiento de la membrana basal, aumento de la agregación plaquetaria y disminución de la deformabilidad de los glóbulos rojos. Junto con trastornos del metabolismo lipídico, estrés oxidativo y respuestas inflamatorias crónicas, estos factores acaban provocando estenosis arterial periférica o incluso oclusión, causando hipoperfusión microcirculatoria^{localizada 12}. Una vez que el umbral de perfusión queda por debajo de las demandas metabólicas del tejido, se produce la "Perfusión Ineficaz del Tejido Periférico", que se manifiesta como palidez de la extremidad, disminución de la temperatura cutánea, pulsos debilitados, tiempo prolongado de recarga capilar, edema, dolor e incluso ulceración y gangrena. Por tanto, evaluar con precisión el estado de perfusión del tejido periférico en pacientes con pie diabético es de gran importancia.

En la práctica clínica de enfermería, los diagnósticos de enfermería sirven como un puente crucial que conecta la evaluación y la intervención en enfermería, desempeñando un papel insustituible al guiar a las enfermeras para ofrecer servicios científicos y eficaces a pacientes¹³. La North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), como organización con autoridad global en diagnósticos de enfermería, ha formulado estándares de diagnóstico de enfermería que se aplican ampliamente en el trabajo clínico de enfermería a nivel mundial. La clasificación NANDA-I 2021-2023 estableció oficialmente la "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" como una entrada independiente, definiéndola como "suministro sanguíneo insuficiente debido a una circulación periférica reducida, insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas ^tisulares"14. Como uno de los diagnósticos de enfermería formalmente reconocidos por NANDA-I, la "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" debería servir idealmente como una base importante para que las enfermeras evalúen el estado de perfusión del tejido periférico de pacientes con pie diabético y desarrollen medidas de enfermería dirigidas. Sin embargo, lamentablemente, a pesar de su uso frecuente en entornos clínicos, la investigación sobre la precisión diagnóstica de este diagnóstico de enfermería en la población específica de pacientes con pie diabético sigue siendo relativamente escasa, careciendo de suficiente respaldo basado en evidencia para demostrar su capacidad para reflejar con precisión y fiabilidad el verdadero estado de perfusión de tejido periférico de estos pacientes. En los procesos reales de evaluación clínica de enfermería, las enfermeras suelen evaluar a pacientes con pie diabético para detectar "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" basándose en los estándares relevantes establecidos por NANDA-I. Sin embargo, debido a las complejas y diversas condiciones de los pacientes con pie diabético, junto con diferencias individuales significativas y las ambigüedades y subjetividad inherentes a los estándares actuales de evaluación en cuanto a la definición de indicadores y métodos de juicio, pueden existir discrepancias sustanciales en los resultados de la evaluación del mismo paciente por diferentes enfermeros, lo que dificulta garantizar eficazmente la precisión y consistencia de las evaluaciones. Esta situación no solo afecta al juicio preciso de las enfermeras sobre las condiciones de los pacientes, sino que también puede provocar la falta de medidas de intervención específicas en enfermería, lo que afecta a los resultados de enfermería y retrasa las oportunidades de tratamiento para los pacientes. Por ejemplo, algunas enfermeras pueden interpretar erróneamente los síntomas del pie causados por problemas no relacionados con la perfusión como "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" debido a una comprensión inadecuada de los estándares de evaluación, lo que lleva a la implementación de intervenciones de enfermería innecesarias. Por el contrario, otras enfermeras pueden pasar por alto a pacientes con deficiencias genuinas de perfusión de tejido periférico, sin implementar intervenciones efectivas de forma rápida y permitiendo que las condiciones de los pacientes progresen más.

Dado el escenario clínico mencionado, realizar investigaciones sobre la precisión diagnóstica del diagnóstico de enfermería "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" en pacientes con pie diabético se ha vuelto especialmente urgente y necesario. Este estudio utilizó una cohorte retrospectiva de 89 pacientes con pie diabético hospitalizados desde enero de 2023 hasta diciembre de 2024. La medición transcutánea de presión de oxígeno (TcPO₂) < 30 mmHg se empleó como estándar de oro. Enfermeras responsables formadas y consistentes evaluaron de forma independiente la "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" conforme a la clasificación NANDA-I 2021-2023. Se realizó un análisis de la curva de características de funcionamiento del receptor (ROC) para calcular el área bajo la curva (AUC), IC del 95%, sensibilidad y especificidad del diagnóstico y sus 12 características definitorias. El objetivo era cuantificar la precisión diagnóstica e identificar características clave, proporcionando así un apoyo basado en la evidencia para la evaluación de enfermería en pacientes con pie diabético. Este estudio tuvo como objetivo investigar a fondo la precisión diagnóstica del diagnóstico de enfermería "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" en pacientes con pie diabético mediante métodos científicos y rigurosos de investigación, ofreciendo un sólido respaldo basado en la evidencia para la aplicación científica de este diagnóstico de enfermería en la evaluación clínica de enfermería en pacientes con pie diabético.

Protocol

El estudio se llevó a cabo conforme a la Declaración de^{Helsinki 17} y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Médico y de Salud de Zhejiang (Aprobación: 202604281616000065088). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio. Todos los datos de los pacientes fueron anonimizados y tratados de forma confidencial para garantizar la privacidad y la protección de los datos.

1. Preparación de materiales de estudio y formación del personal

1. Desarrollo de formularios de evaluación
   1. Crea un formulario de evaluación estandarizado que incluya las 12 características definitorias de la "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos" según NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18.
   2. Incluye campos para identificadores de pacientes, fecha de evaluación, firma de la enfermera y resultados de TcPO₂.
   3. Diseña el formulario tanto en formato papel como digital para garantizar la consistencia en el registro de datos.
2. Formación del personal de enfermería
   1. Recluta enfermeros titulados con al menos 2 años de experiencia clínica en el cuidado del pie diabético.
   2. Realiza una sesión de formación de 4 horas que cubra:
      1. Antecedentes teóricos del diagnóstico de enfermería.
      2. Técnicas de evaluación estandarizadas para cada característica definitoria.
      3. Uso del monitor TcPO₂ (solo demostración—la operación real la realizan técnicos formados).
   3. Utiliza simulaciones basadas en casos para practicar la evaluación y el diagnóstico.
   4. Administrar una evaluación posterior a la formación que consta de 10 escenarios de caso.
   5. Certificar solo a las enfermeras que alcancen ≥ 90% de precisión en la evaluación.
      NOTA: Los materiales formativos incluyen el manual NANDA-I 2021-2023, un folleto de protocolos y demostraciones en vídeo de técnicas de evaluación física.
3. Preparación del equipo TcPO₂
   1. Calibra el monitor TcPO₂ según las instrucciones del fabricante antes de cada uso.
   2. Asegurarse de un suministro adecuado de electrodos calefactados de un solo uso y gas de calibración.
   3. Verifica que la pantalla del dispositivo y la regulación térmica funcionen correctamente.

2. Cribado y registro de pacientes

1. Aplicación de los criterios de inclusión
   1. Examinar las admisiones hospitalarias desde enero de 2023 hasta diciembre de 2024 para pacientes diagnosticados de pie diabético.
   2. Confirma que el paciente tiene > 18 años.
   3. Verifica el diagnóstico de diabetes utilizando los criterios de la OMS (ya sea todos o cualquiera de los siguientes):
      1. Diagnóstico previo de especialistas documentado en los registros médicos
      2. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 7,0 mmol· ^L-1 en dos ocasiones ≥ con 24 horas de diferencia
      3. HbA1c ≥ 6,5% (método certificado NGSP)
      4. Glucosa plasmática aleatoria ≥ 11,1 mmol· ^L-1 con síntomas típicos.
   4. Confirma el diagnóstico de pie diabético usando los criterios¹⁶ de IWGDF 2023.
   5. Asegúrese de que el paciente esté siendo evaluado por primera vez por "Perfusión ineficaz de tejido periférico" durante la hospitalización.
   6. Confirmar la disponibilidad de datos clínicos completos, incluyendo las 12 características definitorias y los resultados de TcPO₂.
   7. Excluir a los pacientes con deterioro cognitivo grave o trastornos psiquiátricos.
2. Aplicación de los criterios de exclusión
   1. Excluir a los pacientes con lesiones en el pie no diabéticas (por ejemplo, traumatismos, infección, enfermedades autoinmunes, tumores).
   2. Excluir a los pacientes con antecedentes de revascularización de las extremidades inferiores en los últimos 3 meses.
   3. Excluir a los pacientes con condiciones agudas que afectan a la evaluación de la perfusión (por ejemplo, trombosis venosa profunda, shock séptico).
   4. Excluir a las pacientes con malignidad terminal, embarazo o lactancia.
3. Consentimiento informado y anonimización de datos
   1. Obtén el consentimiento informado por escrito de los pacientes elegibles antes de la evaluación.
   2. Asigna un número único de identificación del estudio a cada paciente.
   3. Almacena todos los datos en una base de datos cifrada accesible solo para investigadores autorizados.

3. Evaluación diagnóstica de enfermería

1. Preparación ambiental
   1. Realizar evaluaciones en una sala tranquila y bien iluminada con una temperatura estable de 22–24 °C.
   2. Asegúrate de que el paciente esté en posición supina con las piernas completamente expuestas.
   3. Permite que el paciente descanse 10 minutos antes de la evaluación para estabilizar la circulación.
2. Evaluación de las características definitorias
   1. Realiza cada evaluación en el siguiente orden:
      1. El color no vuelve a la extremidad baja tras 1 minuto de elevación de la pierna: Eleva la pierna a 45° durante 1 minuto. Baja la pierna y observa el color de la piel del pie dorsal. Registra "positivo" si el color no vuelve en menos de 1 minuto tras bajar.
      2. Edema: Aplica presión firme sobre el pie dorsal durante 5 segundos. Registra "positivo" si queda un pozo visible tras el lanzamiento.
      3. Ausencia de pulsos periféricos: Palpar bilateralmente los pulsos dorsalis pedis y posterior tibial. Registrar "positivo" si no hay pulsos en la extremidad afectada.
      4. Evalúa las 9 características restantes utilizando definiciones estandarizadas del formulario de evaluación.
   2. Registra todos los hallazgos inmediatamente en el formulario de evaluación.
   3. No hables de los hallazgos con el paciente durante la evaluación.
      NOTA: Si el paciente informa de dolor o molestias durante la evaluación, haga una breve pausa y continúe cuando esté cómodo.
3. Determinación del diagnóstico de enfermería
   1. Revisa las 12 características registradas.
   2. Aplica los criterios diagnósticos NANDA-I 2021-2023 para "Perfusión ineficaz de tejido periférico".
   3. Clasifica el diagnóstico como "positivo" si ≥ 6 características definitorias están presentes o según las directrices diagnósticas de enfermería institucional.
   4. Firma y fecha el formulario de evaluación.

4. Medición TcPO₂ (Estándar de Oro)

1. Preparación del paciente
   1. Coloca al paciente en recostado con el pie completamente apoyado.
   2. Limpia la piel dorsal del pie con un hisopo de alcohol al 70% y déjala secar.
      PRECAUCIÓN: Evita usar cremas o ungüentos para la piel antes de medir, ya que pueden interferir con la adhesión de los electrodos y la difusión del oxígeno.
2. Colocación y medición de electrodos
   1. Coloca un electrodo nuevo y calentado al monitor TcPO₂.
   2. Coloque el electrodo en el pie dorsal, evitando zonas con úlceras, cicatrices o edema.
   3. Fija el electrodo con cinta adhesiva para evitar movimientos.
   4. Inicia la medición y deja 15-20 minutos para la estabilización.
   5. Registra el valor de TcPO₂ una vez que se estabilice (fluctuación < 2 mmHg durante 2 minutos).
   6. Repita la medición en el pie contralateral si se requiere una evaluación bilateral.
   7. Clasificar TcPO₂ < 30 mmHg como indicativo de "Perfusión Ineficaz de Tejidos Periféricos^"20,21.
3. Procedimientos posteriores a la medición
   1. Quita el electrodo y limpia la piel con alcohol.
   2. Desecha el electrodo usado en un recipiente de biohazard.
   3. Documenta el valor de TcPO₂ en el historial del estudio del paciente.

5. Compilación y análisis de datos

1. Entrada y validación de datos
   1. Introduce todos los datos de evaluación y TcPO₂ en una hoja de cálculo prediseñada.
   2. Verifica las inscripciones con los formularios originales de evaluación para garantizar su exactitud.
   3. Resuelve cualquier discrepancia revisando las notas originales de la enfermería o repitiendo las evaluaciones si es necesario.
2. Análisis estadístico usando SPSS
   1. Abre SPSS e importa el conjunto de datos.
   2. Diagnóstico codificado de enfermería y resultados de TcPO₂ como variables binarias (1 = positivo, 0 = negativo).
   3. Genera una tabla de contingencias 2×2 para calcular sensibilidad, especificidad, PLR y NLR.
   4. Realizar análisis ROC para el diagnóstico de enfermería:
      1. Seleccione Analizar > curva ROC.
      2. Establece el diagnóstico de enfermería como variable de prueba y TcPO₂ como variable de estado.
      3. Saca AUC con IC del 95%.
   5. Repita el análisis ROC para cada una de las 12 características definitorias.
   6. Clasifica las características por AUC y selecciona las tres mejores para modelado combinado.
   7. Crea una variable diagnóstica combinada definida como positiva si ≥ 2 de las tres características principales están presentes.
   8. Compara el AUC del modelo combinado con el diagnóstico original de enfermería usando la prueba de DeLong.

6. Aplicación combinada del modelo diagnóstico

1. Evaluación junto al paciente utilizando las tres principales características
   1. Realizar solo las evaluaciones para: Retorno de color tras elevación de la pierna; Edema; Ausencia de pulso periférico.
   2. Puntua cada característica como presente (1) o ausente (0).
   3. Suma las puntuaciones.
   4. Clasifica como "positivo para déficit de perfusión" si la suma es ≥ 2.
   5. Si suma = 1, proceder a la evaluación completa de 12 características para confirmación.
2. Integración en el flujo de trabajo de enfermería
   1. Incorpora la evaluación combinada en las rondas diarias de enfermería para pacientes diabéticos en el pie.
   2. Documenta los hallazgos en la historia clínica electrónica utilizando una plantilla estructurada.
   3. Señalar casos positivos para una evaluación vascular adicional y intervenciones de enfermería personalizadas.

Results

La Tabla 1 presenta las características iniciales de los 89 pacientes hospitalizados con pie diabético incluidos en este estudio. En términos de distribución por género, había 46 hombres (51,69%) y 43 mujeres (48,31%), lo que indica una composición por género relativamente equilibrada. La edad media de los pacientes era de 68,55 ± 5,12 años, y el índice de masa corporal (IMC) medio era de 24,64 ± 1,56 kg· (^{m 2})^-1. La duración mediana de la enfermeda...

Discussion

El pie diabético, como una de las complicaciones crónicas más devastadoras de la diabetes, supone un gran desafío para los sistemas sanitarios globales debido a sus altas tasas de amputaciones, recurrences y^{mortalidad 22}. La insuficiencia de perfusión de tejido periférico, un mecanismo fisiopatológico central subyacente al desarrollo y progresión del pie diabético, resulta de los efectos combinados de la disfunción endotelial vascular, la remodelación microcircula...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kit de 75g para la prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT)	Varios (suministros hospitalarios)	Solución estandarizada de grado médico OGTT	Administrado según los criterios diagnósticos de la OMS para la confirmación de la diabetes.
Sistema de Medición del Índice Tobillo-Braquial (BAI)	Hokanson, EE. UU.	MD6 / Sonda Doppler	Herramienta opcional de evaluación de perfusión mencionada en la discusión; no se utiliza como resultado principal.
Sistema de monitorización de la glucosa en sangre	Roche Diagnostics, Suiza	Accu-Chek® Performa	Usado para mediciones de glucosa en ayunas y aleatorias, calibrado regularmente según las directrices del fabricante.
Herramienta de evaluación del tiempo de relleno capilar (Temporizador digital)	Omron, Japón	HS-36T	Utilizado para la medición estandarizada del tiempo de relleno capilar (>3 segundos).
Escala de Evaluación del Edema (Clasificación del Edema por Hoyos)	Estándar autodesarrollado / Clínico	N/A	Se utiliza para clasificar la gravedad del edema (1+ a 4+) durante el examen físico.
Analizador HbA1c	Laboratorios Bio-Rad, EE. UU.	D-100 y comercio; Sistema	Método certificado por NGSP con CV y LT; 3% para diagnóstico y seguimiento de diabetes.
Lista de verificación de fiabilidad entre evaluadores	Autodesarrollado	N/A	Se utiliza durante la formación para evaluar la consistencia entre enfermeros en la evaluación de características definitorias.
Sensor de Perfusión Doppler Láser	Base Aérea Perimada, Suecia	PIM 3	Referenciado en la discusión para la evaluación microvascular; no se ha utilizado en el estudio actual.
Almohada de soporte para elevación de extremidades	Espuma de grado médico	Equipamiento hospitalario estándar	Se utiliza para pruebas estandarizadas de elevación de pierna de 1 minuto.
Simulador de palpación de pulsos periféricos (Entrenamiento)	Kyoto Kagaku Co., Japón	M55A	Se utiliza durante la formación de enfermería para la consistencia en la evaluación del pulso.
Software de Análisis Estadístico	IBM, EE.UU.	Estadísticas SPSS 25.0	Se utiliza para análisis de curvas ROC, cálculo de AUC, sensibilidad, especificidad y otras métricas de rendimiento diagnóstico.
Monitor de presión de oxígeno transcutáneo (TcPO2)	Radiómetro, Dinamarca	TCM4	Se usa para medir la tensión de oxígeno tisular con electrodo calentado ajustado a 43– 44° C, siguiendo los protocolos establecidos para la evaluación de perfusión periférica en el pie diabético.