Manejo selectivo no quirúrgico tras lesiones por disparo abdominal y explosión en un modelo porcino

Resumen

Este trabajo describe el establecimiento de modelos porcinos de lesiones abdominales por disparos y explosión, proporciona los resultados del manejo selectivo no quirúrgico (SNOM) y la laparotomía inmediata en cerdos lesionados, y enfatiza la necesidad de una observación cuidadosa y criterios predefinidos para la conversión a cirugía.

Resumen

El papel del manejo selectivo no operatorio (SNOM) tras lesiones por disparos y explosiones ha sido cada vez más reconocido, aunque no explorado en modelos animales. En total, se prepararon 24 cerdos machos, de los cuales 12 se utilizaron para crear un modelo de herida de bala y los 12 restantes un modelo de herida por explosión. Los animales de cada modelo de lesión se dividieron aleatoriamente en grupos de cirugía inmediata y SNOM utilizando una secuencia aleatoria generada por ordenador. La herida por disparo se produjo disparando una bola de acero de 7 mm y 1,45 g en la parte superior derecha del abdomen desde 10 cm bajo 170 bar. La lesión por explosión se produjo exponiendo la parte superior derecha del abdomen a una onda de choque de alta presión desde 6 cm bajo 170–190 bar. En el grupo SNOM, se realizó una evaluación focalizada con ecografía para trauma (FAST) inmediatamente después del modelado y se repitió cuando se sospechó inestabilidad hemodinámica o deterioro clínico. La conversión a cirugía se desencadenó por ecogenicidad heterogénea persistente o líquido hipoecoico en FAST, inestabilidad hemodinámica o deterioro clínico progresivo. El resultado principal fue el resultado SNOM a 7 días. El fallo SNOM se definió como conversión a cirugía o muerte. Tras la modelización de lesiones por disparos, la tasa de supervivencia a 7 días fue del 91,67% (11/12). En el grupo inmediato de cirugía, 2 cerdos fueron sometidos a laparotomía terapéutica y 4 a laparotomía negativa. En el grupo SNOM, 1 cerdo fue sometido a la conversión a cirugía, 1 murió de shock hemorrágico el primer día tras el modelado y 4 completaron con éxito SNOM. Tras la modelización de lesiones por explosión, la tasa de supervivencia a 7 días fue del 100% (12/12). En el grupo de cirugía inmediata, 3 cerdos se sometieron a laparotomía terapéutica y 3 a laparotomía negativa. En el grupo SNOM, 2 cerdos fueron convertidos a cirugía y 4 completaron con éxito el SNOM. Este trabajo describe el establecimiento de modelos preliminares de porcinos lesionados, presenta resultados representativos de las estrategias SNOM y laparotomía inmediata, y subraya la necesidad de un seguimiento cercano al utilizar la estrategia SNOM.

Introducción

Durante la Primera Guerra Mundial, la laparotomía obligatoria se consideró el tratamiento estándar para lesiones abdominales penetrantes para reducir la^{mortalidad 1}. En 1974, Nance et al. informaron por primera vez de las ventajas del manejo selectivo no quirúrgico (SNOM) frente a la cirugía rutinaria para lesiones penetrantes^{abdominales 2}. Desde entonces, la estrategia SNOM ha sido cada vez más reconocida, ya que puede reducir los costes de estancia hospitalaria y hospitalización, y evitar el riesgo de complicaciones asociadas a la laparotomía ^{no terapéutica 3,4,5}. Se ha informado que SNOM puede evitar eficazmente entre el 25 y el 47% de las laparotomías^{no terapéuticas 6}. No obstante, su aplicabilidad clínica en lesiones por disparos y explosiones abdominales sigue siendo menos claramente^{definida 7,8}. Algunos cirujanos siguen prefiriendo la laparotomía exploratoria como estrategia inicial de tratamiento, incluso en pacientes que cumplen los criterios para el manejo no^{quirúrgico 9}. Entre los pacientes adultos con heridas de bala abdominales, el 73,00% se somete a laparotomía, de los cuales el 10% se considera innecesario^. La incidencia de complicaciones tras laparotomía negativa puede alcanzar hasta un 20,00–40,00^%.

Hasta ahora, los estudios existentes sobre la aplicación de SNOM en pacientes con heridas de bala abdominales y lesiones por explosión se han centrado en los escenarios^{clínicos 8, 12, 13, 14 y 15}. Hasta donde sabemos, se han dispuesto muy pocos estudios en animales sobre SNOM. En modelos animales, las condiciones experimentales pueden controlarse y ajustarse; En cambio, en entornos clínicos existen numerosos y complejos factores de confusión. Además, en modelos animales, se permiten mediciones seriadas repetidas en un periodo relativamente corto, proporcionando así datos esenciales para evaluar nuevas estrategias de manejo clínico; Sin embargo, la complejidad multisistémica del trauma de combate humano no puede replicarse completamente. En comparación con modelos animales pequeños o estudios clínicos observacionales, los modelos porcinos permiten una evaluación abdominal centrada con ecografía para traumatismo (FAST), laparotomía y muestreo serial de sangre bajo condiciones experimentales controladas. Este estudio tiene como objetivo establecer modelos porcinos de lesiones por disparos y blasts abdominales y comparar sus resultados tras la SNOM y la cirugía inmediata.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Subcomité de Ética Animal del Hospital General del Mando del Teatro Norte (Número de Aprobación Ética: 2024–23) y realizado de acuerdo con las directrices ARRIVE (Animales en Investigación: Reporte de Experimentos In Vivo⁾¹⁶. Todos los cerdos eran proporcionados y mantenidos por el Centro de Animales de Laboratorio del Hospital General del Mando del Teatro Norte.

1. Agrupación

1. Utiliza 24 machos de cerdos Landrace de 4 meses, con un peso corporal medio de 27,7 kg y un rango de 25–30 kg.
2. Aloja a cada cerdo individualmente en una jaula estándar durante al menos 48 horas antes del experimento.
3. Asignar aleatoriamente 24 cerdos al grupo de modelos de lesiones por disparo (n = 12) o al grupo de daños por explosión (n = 12) usando una secuencia aleatoria generada por ordenador.
4. Además, asignar aleatoriamente los cerdos de cada grupo modelo de lesión al grupo de cirugía inmediata (n = 6) o al grupo de manejo selectivo no quirúrgico (SNOM) (n = 6) utilizando el mismo método de aleatorización (Figura 1).
5. Defina los resultados quirúrgicos y SNOM de la siguiente manera: cirugía inmediata se refiere a la laparotomía programada realizada inmediatamente después de la modelización de la lesión; La laparotomía terapéutica se refiere a una laparotomía que requiere intervención quirúrgica activa para hemorragias en curso o lesión visceral quirúrgicamente tratable; Laparotomía negativa se refiere a una laparotomía sin hemorragia activa ni lesión abdominal quirúrgicamente tratable; la conversión a cirugía se refiere a la laparotomía realizada tras la SNOM inicial; El fallo de SNOM se refiere a la conversión a cirugía o fallecimiento durante el periodo de observación de 7 días; y SNOM exitoso se refiere a la finalización del periodo de observación de 7 días sin conversión a cirugía ni fallecimiento.

2. Anestesia y preparación antes de modelar

1. Ayuga a cada cerdo durante al menos 12 horas antes de modelar la lesión y permite el libre acceso al agua.
2. Induce anestesia general a través de la vena auricular usando propofol al 1% a una dosis de 0,8 mL/kg. Administrar entre 2 y 4 mL adicionales de propofol cuando sea necesario para lograr una anestesia adecuada.
3. Mantener la anestesia durante todo el experimento mediante una infusión continua de propofol a una dosis de 1,2 mg/kg/h.
4. Confirmar anestesia adecuada por la ausencia de reflejo corneal, pupilas dilatadas con reflejo luminoso disminuido y relajación natural de las extremidades.
5. Coloca a cada cerdo en posición supina tras obtener una anestesia adecuada.
6. Intubar a cada cerdo con un tubo endotraqueal 7,5F bajo laringoscopia para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
7. Mantener la respiración espontánea cuando los signos vitales permanezcan estables y proporcionar ventilación a presión positiva en casos de apnea, dificultad respiratoria o desaturación de ogénigeno.
8. Confirma signos vitales estables durante 10 minutos antes de modelar la lesión.
9. No realices una carga profiláctica de fluido antes de la modelización de lesiones. Durante el periodo perioperatorio, administrar solución salina normal y tibia solo como líquido de mantenimiento o rescate cuando sea clínicamente necesario. La hipotensión persistente o deterioro clínico progresivo se utiliza como indicación para una exploración quirúrgica inmediata o la conversión a cirugía, en lugar de una reanimación conservadora prolongada.
10. No administre productos sanguíneos durante el experimento. Cuando se identifique una hemorragia, se logra el control de la hemorragia mediante hemostasia quirúrgica en animales asignados a cirugía inmediata o convertidos en cirugía, en lugar de reanimación basada en transfusiones.

3. Establecimiento de modelos

1. Coloca a cada cerdo anestesiado en la posición lateral derecha del decúbio.
2. Transfiere al cerdo a la plataforma multifuncional de modelado de trauma animal de la institución (Figura 2).
3. Identifica el sitio objetivo en el cuadrante superior derecho, justo debajo del margen costal derecho.
4. Marca el punto objetivo aproximadamente 27 cm por encima de la sínfisis púbica (rango: 25–30 cm) y 2 cm lateral a la línea media.
5. Establecer el modelo de lesión por disparo vertical disparando una pequeña bola de acero, de 7 mm de diámetro y 1,45 g de peso, en el punto abdominal marcado desde una distancia de 10 cm usando una presión de 170 bar.
6. Establecer el modelo de lesión por explosión dirigiendo una onda de choque de alta presión hacia el punto abdominal marcado desde una distancia de 6 cm usando una presión de 170–190 bar.
7. Utiliza la plataforma de modelado de traumas utilizando el sistema de control remoto.
8. Mantener a todos los investigadores en un área de observación separada y protegida durante el establecimiento del modelo para evitar exposiciones a alta presión y traumatismos acústicos.
   NOTA: Permite que la profundidad de penetración se determine mediante la presión estandarizada y la resistencia individual del tejido. Define el fallo del modelo como mortalidad inmediata al impacto.

4. Gestión del grupo de cirugía inmediata

1. Transfiera a cada cerdo del grupo quirúrgico inmediato al quirófano inmediatamente después de la modelización de la lesión.
2. Coloca al cerdo en posición supina.
3. Prepara la zona abdominal con iodóforo y coloca el campo quirúrgico de forma estéril.
4. Realizar una incisión horizontal de aproximadamente 10–15 cm de longitud cerca del lugar de la herida para entrar en la cavidad abdominal.
5. Utiliza un separador metálico para abrir adecuadamente la pared abdominal y exponer los órganos y estructuras intraabdominales.
6. Evacuar el hemoperitoneo utilizando un dispositivo de succión cuando se observe sangre intraperitoneal.
7. Estima la pérdida total de sangre combinando el volumen sanguíneo succionado con el aumento de peso de las esponjas quirúrgicas empapadas en sangre.
8. Examinar sistemáticamente la cavidad abdominal tras evacuar la sangre intraperitoneal, prestando especial atención al hígado y otros órganos lesionados.
9. Determinar el manejo quirúrgico posterior según los hallazgos intraoperatorios.
10. Utilizar coagulación electroquirúrgica a aproximadamente 40 W para controlar la hemorragia persistente en la lesión hepática.
11. Realizar una resección hepática parcial cuando la coagulación electroquirúrgica no logra controlar el sangrado o el tejido hepático está gravemente desvitalizado.
12. Evitar intervenciones quirúrgicas adicionales cuando no se identifique hemorragia activa ni lesión visceral quirúrgicamente tratable durante la exploración.
13. Cierra la incisión abdominal en capas usando suturas de calibre 0.

5. Gestión del grupo SNOM

1. Actúa RÁPIDO inmediatamente después de establecer el modelo.
2. Mide y registra signos vitales post-modelado, incluyendo la temperatura corporal, la presión arterial y la saturación de oxígeno.
3. Monitoriza continuamente los signos vitales durante las primeras 2 horas tras la modelización de la lesión. Registrar signos vitales cada 4 horas después de las primeras 2 horas de monitorización continua.
4. Realizar el escaneo FAST inicial inmediatamente después de la modelización de la lesión utilizando un sistema portátil de diagnóstico Doppler en color equipado con una sonda de matriz convexa con un rango de frecuencias de 1–7 MHz y una frecuencia central de 3,2 MHz.
5. Realizar repeticiones de las exploraciones FAST cuando se sospeche deterioro clínico o inestabilidad hemodinámica.
6. Asigna exámenes FAST a un ecografista experimentado que no tenga conocimiento de los parámetros fisiológicos iniciales de los animales.
7. Realizar exámenes FAST según el protocolo estándar de ecografía de trauma.
8. Permitir que un cirujano de trauma senior tome la decisión final sobre la conversión de SNOM a intervención quirúrgica según los umbrales ecográficos o hemodinámicos predefinidos.
9. Trasladar al cerdo al quirófano para intervención quirúrgica cuando FAST revele ecogenicidad heterogénea persistente en el parénquima hepático, expansión progresiva del líquido libre intraperitoneal o aumento del hematoma hepático.
10. Trasladar al cerdo al quirófano para la intervención quirúrgica cuando se produzca inestabilidad hemodinámica, definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg.
11. Continúa con el manejo conservador cuando los signos vitales se mantengan estables y FAST no muestre hallazgos anormales.

6. Análisis de sangre

1. Recoger aproximadamente 2 mL de sangre por extracción de la vena marginal del oído y la arteria carótida antes de modelar (línea basal), 24 horas, 3 días, 5 días y 7 días después del modelado.
2. Recoger muestras de sangre en tubos adecuados según los requisitos de cada análisis de laboratorio.
3. Procesa todas las muestras de sangre en un plazo de 30 minutos tras la recogida.
4. Separa el suero por centrifugación a 3.000 rpm durante 5 minutos.
5. Conserva las muestras de suero a -80 °C hasta un análisis adicional.
6. Excluir muestras faltantes causadas por mortalidad temprana o fallos técnicos en sus momentos correspondientes.
7. Realiza un análisis de gases arteriales usando un analizador de gases sanguíneos. Analiza los recuentos sanguíneos completos utilizando un analizador hematológico. Mide el tiempo de protrombina (PT) y los niveles de fibrinógeno (FIB) utilizando un analizador de coagulación. Analizar los niveles de proteína C-reactiva (CRP), bilirrubina total (TBIL), bilirrubina indirecta (IBIL), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) utilizando un analizador bioquímico automatizado.
8. Cuantificar los niveles séricos de factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-10 (IL-10) utilizando kits específicos de inmunoenzimas ligadas a enzimas porcinas (ELISA).
9. Estándares de ensayo y muestras en duplicado. Utiliza los valores medios de densidad óptica de pozos duplicados para generar curvas estándar y calcular concentraciones de factores inflamatorios.

7. Gestión tras modelado

1. Aloja a cada cerdo individualmente en una jaula separada tras el modelado de lesiones. Administrar 0,75 g de cefuroxima sódica por inyección intramuscular una vez al día durante los primeros 5 días tras el modelado para prevenir infecciones.
2. Proporcionar analgesia postoperatoria bajo la supervisión de personal cualificado. Evaluar conductas relacionadas con el dolor, incluyendo reducción de actividad, postura anormal y disminución de la ingesta de alimentos, al menos tres veces al día. Administrar la analgesia de rescate cuando se observen conductas relacionadas con el dolor.
3. Desinfecta la herida quirúrgica con tintura de yodo tres veces al día. Proporciona comida y agua tres veces al día.
4. Monitoriza continuamente el estado físico y mental de cada cerdo durante el periodo de observación de 7 días.
5. Al día 7 tras la modelización, eutanasiar a cada cerdo superviviente mediante una sobredosis intravenosa de propofol al 1%.
6. Haz una incisión abdominal media para exponer completamente la cavidad abdominal. Realizar una necropsia exhaustiva para confirmar la gravedad y distribución de las lesiones abdominales.
7. Evalúa la gravedad de la lesión utilizando la revisión de 2015 de la Escala de Lesiones Abreviadas (AIS⁾¹⁷.
8. Asignar a dos cirujanos experimentados que no se vean ante las asignaciones experimentales en grupo y los resultados clínicos para realizar de forma independiente la puntuación AIS y resolver cualquier discrepancia mediante la discusión hasta que se alcance un consenso.

8. Análisis estadístico

1. Presenta variables continuas como medianas con rangos intercuartílicos (IQR).
2. Presenta variables categóricas como frecuencias y porcentajes.
3. Compara variables continuas usando la prueba U de Mann-Whitney.
4. Compara variables categóricas usando la prueba exacta de Fisher.
5. Realiza todos los análisis estadísticos utilizando software estadístico.
6. Utiliza un valor P de <0,05 para indicar la significación estadística.
7. Excluir animales con mortalidad temprana de las evaluaciones fisiológicas y bioquímicas seriadas posteriores y de la evaluación final del AIS.

Resultados

En los 24 cerdos, los signos vitales se mantuvieron estables en 1–2 horas tras el modelado.

Modelo de lesiones por disparo

En el grupo de cirugía inmediata, los 6 cerdos presentaron lesiones penetrantes (Tabla 1). La exploración quirúrgica reveló que 1 cerdo (16,67%) presentaba una penetración peritoneal sin lesión de órganos, 1 (16,67%) una lesión por penetración hepática y 4 (66,67%) laceraciones ...

Discusión

Según la trayectoria balística, las lesiones por disparo pueden clasificarse en lesiones penetrantes y de tubo ciego. Las lesiones por explosión se clasifican generalmente en cuatro tipos: 1) daños causados únicamente por la onda expansiva explosiva; 2) daños causados principalmente por escombros del artefacto explosivo o del entorno circundante; 3) daños resultantes del desplazamiento de la víctima o de estructuras ambientales; y 4) quemaduras, envenenamiento y contaminación radiactiva<...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Pipeta ajustable de un solo canal, 20–200 µL	Thermo Labsystems	4642080
Analizadores de Química Clínica Serie AU5800	Beckman Coulter	B23279
Analizador de Coagulación Sanguínea Automatizado CS-5100	Sysmex	BY990757
Analizador de Hematología Automático BC-6800Plus	Mindray	BC-6800Plus
Cefuroxima sódica para inyección, 0.75 g/ampolla	Guangzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA approval No. H10940187
Hilo de sutura de seda trenzada recubierta	Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co., Ltd.	N/A
Dispensador continuo	TOMOS Life Science Group	1008004
Sonda de ultrasonido convexa	SonoScape Medical Corp	Model 3C-A
Lector de microplacas Denley Dragon Wellscan MK-3	Thermo Labsystems	Wellscan MK-3
Incubadora termostática eléctrica con camisa de agua y pantalla digital	Shanghai Yuejin Medical Instrument Factory	PYX-DHS
Horno de secado por explosión termoestático eléctrico	Shanghai Jinghong Experimental Equipment Co. Ltd.	DHG-9023A
Tubo endotraqueal, tamaño 7.5 mm	Teleflex	5-10114
Analizador de gases en sangre GEM Premier 3500	Werfen	26000000
Centrífuga de sobremesa de alta velocidad	Shanghai Anting Scientific Instrument Factory	TGL-168
Tubo de recolección de sangre al vacío K2 EDTA	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Plataforma multifuncional de modelado de trauma animal	Chongqing Zhishangyun Technology Co., Ltd.	23X-FH
Kit Elisa de IL-10 porcino	Aimeng Youning	LV70245
Kit Elisa de IL-6 porcino	Aimeng Youning	LV70293
Kit Elisa de TNF-α porcino	Aimeng Youning	LV70500
Sistema de diagnóstico de ultrasonido Doppler color portátil	SonoScape Medical Corp	Model E3
Jeringa de recolección de sangre arterial heparinizada preestablecida	BD	364390
Propofol 1% (10 mg/mL)	Fresenius Kabi	N/A
Monitor multiparámetro veterinario RM800	RWD Life Science Co., Ltd.	RM800
Cáter IV de seguridad cerrado	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Tubo separador de suero (SST), activador de coágulos + gel	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Inyección de cloruro de sodio al 0.9%, 500 mL	Anhui BBCA Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA approval No. H34021876
SPSS	IBM Corp, Armonk, New York, USA	26
Jeringa desechable estéril, 10 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Jeringa desechable estéril, 5 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Pinza quirúrgica estéril (recta y curva)
Hoja de envoltorio de esterilización (tela no tejida)	MPACK	A082700
Tubo de recolección de sangre al vacío, citrato sódico	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Mezclador Vortex	Shanghai Qingpu Huxi Instrument Factory	XW-80A
Lavadora de microplacas Wellwash 4 MK 2	Thermo Labsystems	N/A