Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado para la triage temprana objetiva de la hemorragia aguda del tubo digestivo superior, centrándose en la clasificación de bajo riesgo, los casos falsos negativos y la seguridad clínica.
Artículo de investigación
Aplicación y validación interna de la escala de Glasgow-Blatchford modificada para el triaje temprano de la hemorragia digestiva alta aguda
En este artículo
Resumen
Resumen
La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior requiere una estratificación temprana del riesgo para identificar a los pacientes que podrían necesitar una intervención urgente, al mismo tiempo que se evita la hospitalización innecesaria en casos de bajo riesgo. Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro evaluó la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford como herramienta objetiva de triaje, en comparación con la puntuación original de Glasgow-Blatchford. Se incluyeron un total de 366 pacientes consecutivos con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. La presentación clínica, los signos vitales iniciales y los primeros resultados de laboratorio obtenidos al momento de la consulta se utilizaron para calcular ambas puntuaciones. El resultado principal de alto riesgo fue una combinación de transfusión sanguínea intrahospitalaria, endoscopia terapéutica, cirugía o muerte. Utilizando un umbral previamente definido de bajo riesgo de ≤1, se evaluó el rendimiento diagnóstico general y en los subgrupos de hemorragia variceal y no variceal. En general, 151 de 366 pacientes (41,26 %) cumplieron con el resultado compuesto de alto riesgo, y 18 pacientes (4,92 %) fallecieron durante la hospitalización. En el umbral previamente definido, la puntuación modificada mostró mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y concordancia que la puntuación original, con las mayores mejoras observadas en la especificidad (45,58 % frente a 40,00 %) y el valor predictivo negativo (98,00 % frente a 94,51 %). La puntuación modificada clasificó a 9 pacientes adicionales como de bajo riesgo y redujo las clasificaciones falsas negativas de bajo riesgo de 5 casos a 2 casos. La especificidad también fue mayor en ambos subgrupos según la etiología de la hemorragia. La discriminación de la mortalidad fue más favorable para la puntuación modificada, aunque este hallazgo debe interpretarse con cautela debido a que solo ocurrieron 18 muertes. Estos hallazgos sugieren que la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford podría apoyar un enfoque objetivo más estandarizado en el triaje temprano, pero la presencia de casos restantes con resultados falsos negativos indica que debe utilizarse como complemento de la evaluación clínica y no como una herramienta independiente para el alta.
Introducción
La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior se refiere al sangrado que se origina proximal al ligamento de Treitz y afecta al esófago, estómago o duodeno1. Aunque la hospitalización y la mortalidad asociadas con la hemorragia del tracto gastrointestinal superior han disminuido con el tiempo, esta afección sigue siendo una emergencia médica frecuente y continúa representando una carga clínica considerable2. Los pacientes suelen presentarse con melena, hematemesis o ambas, y la incidencia anual sigue siendo significativa en la población adulta3. La mayoría de los episodios son no variceales y suelen estar relacionados con enfermedad por úlcera péptica, lesión aguda de la mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, lesiones mucosas relacionadas con estrés o malignidad del tracto gastrointestinal superior4. En contraste, la hemorragia variceal sigue siendo una manifestación particularmente grave asociada con cirrosis e hipertensión portal y continúa conllevando una elevada mortalidad temprana5.
La endoscopia gastrointestinal alta sigue siendo el procedimiento diagnóstico y terapéutico estándar para el sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, no todos los pacientes requieren terapia endoscópica urgente, transfusión de sangre, cirugía u hospitalización prolongada. Por ello, la estratificación temprana del riesgo antes de la endoscopia es fundamental en el triaje de urgencias, ya que puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente necesiten intervenciones hospitalarias, además de facilitar el reconocimiento de aquellos con riesgo muy bajo que podrían no requerir ingreso6. Varios sistemas de puntuación previos a la endoscopia se han utilizado en este contexto, incluyendo la puntuación de Glasgow-Blatchford, la puntuación de Rockall previa a la endoscopia y la AIMS657. Estas herramientas difieren en su enfoque. La puntuación de Glasgow-Blatchford fue desarrollada originalmente para predecir la necesidad de intervención clínica, mientras que la puntuación de Rockall previa a la endoscopia y la AIMS65 se discuten más frecuentemente en relación con evaluaciones pronósticas más amplias y la evaluación del riesgo orientada a la mortalidad8. Estudios comparativos han mostrado que la puntuación de Glasgow-Blatchford a menudo tiene un buen desempeño para identificar pacientes que podrían necesitar tratamiento, pero el valor práctico de cualquier puntuación previa a la endoscopia en la atención de urgencias aún depende de si sus variables pueden obtenerse rápida, consistentemente y de forma reproducible durante la evaluación inicial9.
La puntuación de Glasgow-Blatchford incluye el nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, melena, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca10. Esta estructura otorga a la puntuación una clara relevancia clínica, pero varios de sus componentes dependen de la declaración de síntomas, la obtención de antecedentes previos, la calidad de la documentación o el juicio clínico. En entornos de emergencia donde el tiempo es crítico, estos factores pueden reducir la consistencia de la puntuación entre evaluadores y limitar la estandarización del flujo de trabajo. Para abordar esta preocupación, investigadores previos propusieron una puntuación de Glasgow-Blatchford modificada, basada únicamente en variables objetivas11. Desde una perspectiva práctica, este enfoque podría ser especialmente útil en fases iniciales de triaje, donde la captura rápida de datos, la reproducibilidad y la menor variabilidad entre observadores son fundamentales. Al mismo tiempo, cualquier simplificación de la puntuación original debe preservar aún una seguridad adecuada para la clasificación de bajo riesgo, ya que una mayor objetividad no tendría relevancia clínica si la capacidad de discriminación se volviera insuficiente para su uso rutinario.
Por lo tanto, el concepto del puntaje modificado de Glasgow-Blatchford no es nuevo. Sin embargo, su papel en la triage de rutina en el departamento de emergencias aún no está completamente caracterizado en cohortes del mundo real, particularmente cuando se compara directamente con el puntaje original de Glasgow-Blatchford bajo el mismo marco de resultados operativos y umbral de bajo riesgo. Esta brecha es clínicamente importante porque un puntaje más objetivo podría mejorar la consistencia en la implementación, pero su valor depende de si esta simplificación conserva una identificación clínicamente aceptable de pacientes de bajo riesgo y una discriminación adecuada de resultados de alto riesgo. La literatura existente ha descrito el puntaje modificado, pero aún se requiere una validación adicional basada en cohortes para aclarar su aplicabilidad práctica, sus limitaciones potenciales y su desempeño dentro del flujo de trabajo contemporáneo del departamento de emergencias, y no solo bajo comparaciones puramente conceptuales.
Por consiguiente, el presente estudio fue diseñado como un análisis interno retrospectivo de validación y aplicación en un solo centro, en lugar de un nuevo estudio de desarrollo de puntuaciones. La presentación clínica, los signos vitales iniciales y los hallazgos de laboratorio más tempranos registrados al momento de la presentación se utilizaron para calcular tanto la puntuación original de Glasgow-Blatchford como la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. No se realizó recalendarización ni optimización de umbrales. En cambio, se utilizó un umbral previamente definido de bajo riesgo de 1 o menos para el análisis comparativo, con el fin de evaluar si la puntuación modificada podría apoyar un enfoque más estandarizado y objetivo para la triage temprana del sangrado agudo del tubo digestivo superior en la práctica rutinaria del servicio de urgencias.
Protocolo
Este estudio retrospectivo se realizó de acuerdo con los requisitos institucionales y la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación del Hospital Popular Provincial de Qinghai (Número de aprobación [2023]-045; aprobado el 18 de mayo de 2023) antes de iniciar la revisión de los registros. Todos los identificadores de los pacientes fueron eliminados antes del análisis, y únicamente se utilizaron datos sin identificación para la reconstrucción de puntuaciones y la evaluación estadística.
Diseño del estudio y período de estudio
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en un solo centro para evaluar el puntaje modificado de Glasgow-Blatchford para la estratificación temprana de riesgo en hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. Se identificaron los ingresos elegibles consecutivos entre enero de 2023 y enero de 2025 a partir del sistema de información hospitalaria y del sistema de historias clínicas electrónicas. El estudio se planteó como un análisis de validación interna y aplicación, más que como un estudio de desarrollo de un nuevo puntaje o un estudio de recalibración de umbrales.
Criterios de selección y elegibilidad de pacientes
A los pacientes hospitalizados durante el período del estudio se les evaluó su elegibilidad mediante la revisión de los registros de ingreso y la documentación del departamento de emergencias. Se incluyeron a los pacientes si tenían entre 18 y 80 años de edad y habían presentado sangrado gastrointestinal alto agudo evidente en las últimas 24 horas previas, definido como hematemesis y/o melena. Se excluyeron a los pacientes si el sangrado gastrointestinal se desarrolló después del ingreso hospitalario por otra afección primaria, si se documentaba un embarazo, si se confirmaba un sangrado gastrointestinal bajo agudo, o si faltaban cualquiera de las variables necesarias para calcular la puntuación original de Glasgow-Blatchford o la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford en el momento de la presentación. Durante la revisión de los casos, se mantuvo un registro de cribado para documentar el número total de pacientes evaluados, las exclusiones por motivo, el número excluido debido a variables de puntuación incompletas y el tamaño final de la cohorte analítica. La derivación de la cohorte se resume en Figura 1.
Recolección de datos y definiciones de variables
Se extrajeron las variables demográficas, incluyendo edad y sexo, de los registros de inscripción al ingreso. Los síntomas y signos presentados se resumieron a partir de la primera nota de evaluación en el departamento de emergencias, incluyendo hematemesis, melena, síncope y hematoquecia. Se extrajeron las primeras constantes vitales registradas, específicamente la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca, del registro de triaje del departamento de emergencias para reflejar la evaluación clínica previa a la endoscopia más temprana disponible. Las comorbilidades requeridas para la puntuación original de Glasgow-Blatchford, específicamente enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca, se registraron de acuerdo con la historia médica documentada y la evaluación de ingreso. Las variables de laboratorio se extrajeron de la muestra de sangre más temprana obtenida al momento de la presentación. Se utilizaron hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre para el cálculo de la puntuación. La albúmina, cuando estuvo disponible, se registró únicamente como una variable descriptiva basal y no se incluyó en la puntuación original de Glasgow-Blatchford, la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford ni en el análisis comparativo principal.
Si había mediciones de laboratorio seriadas disponibles a las 0 h, 6 h y 24 h, solo se utilizaron los valores del momento de presentación más temprano para el cálculo de la puntuación. De igual forma, si se registraron signos vitales repetidos durante la observación en el departamento de emergencias, solo se utilizaron los valores del primer ingreso. Esta regla se aplicó de manera uniforme en todos los casos para que ambas puntuaciones reflejaran el mismo punto temporal temprano de triaje. Las variables recopiladas, los documentos de origen y los puntos temporales de extracción se resumen en la Tabla 1. Las variables del curso hospitalario se extrajeron del registro médico electrónico completo, incluyendo transfusión de glóbulos rojos, manejo endoscópico, cirugía, estado al alta y muerte intrahospitalaria por cualquier causa. La etiología del sangrado se clasificó como variceal o no variceal de acuerdo con el informe de endoscopia cuando estuvo disponible. Si no se contaba con confirmación endoscópica, se utilizó el diagnóstico de alta documentado por el equipo tratante, y se aplicó la misma regla de clasificación de forma consistente en todos los pacientes.
Cálculo de GBS y mGBS
El puntaje de Glasgow-Blatchford original se calculó a partir de la concentración de nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, melena, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca, según los criterios de puntuación estándar que se muestran en la Tabla 2. El rango total de puntuación fue de 0 a 23. El puntaje de Glasgow-Blatchford modificado se calculó conservando únicamente las variables objetivas del momento de la presentación, incluyendo la concentración de nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca, según los criterios de puntuación modificados que se muestran en la Tabla 3. El rango total de puntuación fue de 0 a 16.
Ambas puntuaciones se reconstruyeron retrospectivamente a partir de la misma fuente de datos del momento de presentación para cada paciente, utilizando los primeros signos vitales registrados a la llegada y los valores de laboratorio más tempranos disponibles en el momento de presentación, siguiendo el flujo de trabajo resumido en la Figura 2. Para el análisis comparativo, se aplicó un umbral de bajo riesgo de 1 o menos a ambas puntuaciones. Para la puntuación original de Glasgow-Blatchford, este umbral fue coherente con la identificación respaldada por las guías clínicas de pacientes con riesgo muy bajo. Para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford, se utilizó el mismo umbral como una regla comparativa predefinida para permitir una comparación directa con la puntuación original, y no se recalibró dentro de la cohorte actual. Tanto la puntuación original como la modificada de Glasgow-Blatchford se calcularon retrospectivamente tras la extracción de datos de las historias clínicas. Ninguna de las dos puntuaciones guió decisiones en tiempo real sobre transfusiones, endoscopias, cirugías, nivel de ingreso ni alta durante la atención clínica.
Definición y adjudicación del resultado
El resultado principal de alto riesgo se definió como la intervención durante la hospitalización y/o muerte intrahospitalaria por cualquier causa. Se consideró intervención la transfusión de glóbulos rojos, la hemostasia endoscópica terapéutica o la cirugía durante la hospitalización inicial. La endoscopia diagnóstica sin tratamiento hemostático no se clasificó como un resultado de intervención. El estado de transfusión se determinó directamente a partir del registro del paciente hospitalizado. Durante el período del estudio, las decisiones sobre transfusión las tomaron los médicos tratantes de acuerdo con la práctica institucional y la condición clínica del paciente, y no con los investigadores del estudio. Estas decisiones se basaron en el nivel de hemoglobina, el estado de sangrado activo, la estabilidad hemodinámica y las condiciones médicas concomitantes relevantes, tal como se documentó en el historial clínico.
El momento y el tipo de procedimiento de endoscopia se extrajeron del informe de endoscopia y del registro del procedimiento. La endoscopia generalmente se realizaba tras la estabilización inicial, cuando estaba clínicamente indicada. Solo los procedimientos endoscópicos terapéuticos que implicaban un tratamiento hemostático activo se clasificaron como resultados de intervención. La intervención quirúrgica se confirmó a partir de los registros operatorios y de hospitalización. Los pacientes se asignaron al grupo de resultado de alto riesgo si se realizó alguna intervención y/o si ocurrió muerte durante la hospitalización. Los pacientes se asignaron al grupo de resultado de bajo riesgo si no se realizó ninguna intervención y se documentó la supervivencia al alta. La misma definición de resultado se aplicó a toda la cohorte y a los análisis por subgrupos de varices y no varices.
Análisis estadístico
Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar cuando presentaban distribución normal y como mediana con rango intercuartílico cuando presentaban distribución no normal. Las variables categóricas se resumieron como n (%). Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t para muestras independientes para variables continuas con distribución normal, la prueba de suma de rangos para variables continuas con distribución no normal, y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según correspondiera.
En el umbral predefinido de 1 o menos, se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud general para ambas puntuaciones, junto con intervalos de confianza del 95 %. También se registraron los conteos absolutos de falsos negativos y falsos positivos. El acuerdo entre la clasificación basada en las puntuaciones y los resultados clínicos observados se evaluó mediante el coeficiente kappa de Cohen con intervalos de confianza del 95 %. Se generaron curvas de características operativas del receptor para ambas puntuaciones, respecto al resultado compuesto principal y a la mortalidad intrahospitalaria. Se calculó el área bajo la curva con intervalos de confianza del 95 %, y se compararon las áreas bajo las curvas correlacionadas mediante el método de DeLong. Se realizaron análisis comparativos de sensibilidad y especificidad emparejadas utilizando la prueba de McNemar, y se reportaron valores P exactos. La calibración se evaluó comparando las frecuencias observadas y predichas de eventos entre los niveles de las puntuaciones y mediante inspección visual de las gráficas de calibración. Se realizó un análisis de curva de decisión para comparar el beneficio clínico neto de las dos puntuaciones a través de probabilidades umbral clínicamente relevantes. Se llevaron a cabo análisis prespecificados de subgrupos para hemorragia variceal y no variceal utilizando la misma definición de resultado, regla umbral y métricas de desempeño. Debido al número limitado de eventos de mortalidad y al tamaño reducido del subgrupo variceal, estos análisis se interpretaron con cautela. También se realizó un análisis de sensibilidad utilizando puntos de corte alternativos de la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. Las cifras comparativas correspondientes se presentan en Figura 3.
Resultados
Flujo de pacientes y características basales
Un total de 402 pacientes acudió al departamento de emergencias con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior durante el período de estudio. Después de aplicar los criterios de elegibilidad, se incluyó a 366 pacientes en el análisis final, como se muestra en Figura 1. Las características demográficas y clínicas basales de la cohorte total y de los grupos según el resultado se resumen en Tabla 4.
Según la definición previamente establecida del resultado, 215 de 366 pacientes (58,74 %) fueron clasificados en el grupo de resultado de bajo riesgo, mientras que 151 de 366 pacientes (41,26 %) fueron clasificados en el grupo de resultado de alto riesgo. En general, 239 de 366 pacientes (65,30 %) eran hombres. Al momento de la presentación, la presión arterial sistólica mediana fue de 126 mmHg (rango intercuartílico [RIC], 114-142 mmHg), y 10 de 366 pacientes (2,73 %) presentaron una presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. La frecuencia cardíaca mediana fue de 88 latidos/min (RIC, 73-103 latidos/min), y 55 de 366 pacientes (15,03 %) tuvieron una frecuencia cardíaca igual o superior a 100 latidos/min, como se muestra en Tabla 4.
En comparación con el grupo de resultado de bajo riesgo, el grupo de resultado de alto riesgo mostró mayor edad, menor presión arterial sistólica, mayor frecuencia cardíaca, menor hemoglobina, mayor nitrógeno ureico en sangre y mayores frecuencias de melena, hematoquecia, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca. La hematemesis fue más frecuente en el grupo de resultado de bajo riesgo. La puntuación mediana original de Glasgow-Blatchford fue de 6,5 (RIC, 1-11) en toda la cohorte y de 10 (RIC, 7-13) en el grupo de resultado de alto riesgo. La puntuación mediana modificada de Glasgow-Blatchford fue de 5,5 (RIC, 1-9) en toda la cohorte y de 9 (RIC, 7-11) en el grupo de resultado de alto riesgo, como se muestra en Tabla 4.
Resultados intrahospitalarios
Los eventos de resultado durante la hospitalización se resumen en la Tabla 5. En general, 151 de 366 pacientes (41,26 %) cumplieron con el resultado compuesto de alto riesgo, mientras que 215 de 366 pacientes (58,74 %) no recibieron ninguna intervención y sobrevivieron hasta el alta. La muerte durante la hospitalización ocurrió en 18 de 366 pacientes (4,92 %). Durante la hospitalización, 99 de 366 pacientes (27,05 %) recibieron transfusión de glóbulos rojos, 89 de 366 pacientes (24,32 %) se sometieron a una intervención endoscópica terapéutica y 17 de 366 pacientes (4,64 %) requirieron cirugía, como se muestra en la Tabla 5.
Rendimiento comparativo de la puntuación para resultados de alto riesgo
Las tablas de contingencia que comparan la clasificación basada en puntajes con los resultados compuestos observados se muestran en la Tabla 6 para el puntaje de Glasgow-Blatchford original y en la Tabla 7 para el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado. Las métricas derivadas de rendimiento diagnóstico se resumen en la Tabla 8. Las curvas de característica operativa del receptor para el resultado compuesto de alto riesgo y la mortalidad intrahospitalaria se presentan en la Figura 3. Utilizando el puntaje de Glasgow-Blatchford original con el umbral predefinido de 1 o menos, 91 pacientes fueron clasificados como bajo riesgo y 275 como alto riesgo. Esta clasificación produjo 146 resultados verdaderos positivos, 86 verdaderos negativos, 129 falsos positivos y 5 falsos negativos, como se muestra en la Tabla 6. En este umbral, el puntaje de Glasgow-Blatchford original alcanzó una sensibilidad del 96,69 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 92,48 %–98,58 %), una especificidad del 40,00 % (IC del 95 %, 33,68 %–46,67 %), un valor predictivo positivo del 53,09 % (IC del 95 %, 47,20 %–58,89 %), un valor predictivo negativo del 94,51 % (IC del 95 %, 87,95 %–97,84 %), una precisión general del 63,39 % (IC del 95 %, 58,34 %–68,19 %) y un kappa de Cohen de 0,189 (IC del 95 %, 0,111–0,267), como se muestra en la Tabla 8.
Utilizando la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford en el mismo umbral, 100 pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo y 266 fueron clasificados como de alto riesgo. Esta clasificación arrojó 149 resultados verdaderos positivos, 98 resultados verdaderos negativos, 117 resultados falsos positivos y 2 resultados falsos negativos, como se muestra en Tabla 7. En el mismo umbral, la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford alcanzó una sensibilidad del 98,68 % (IC 95 %, 95,30 %–99,64 %), una especificidad del 45,58 % (IC 95 %, 39,06 %–52,26 %), un valor predictivo positivo del 56,02 % (IC 95 %, 50,01 %–61,88 %), un valor predictivo negativo del 98,00 % (IC 95 %, 93,02 %–99,43 %), una exactitud general del 67,49 % (IC 95 %, 62,57 %–72,06 %) y un kappa de Cohen de 0,253 (IC 95 %, 0,175–0,331), como se muestra en Tabla 8.
En comparación con el puntaje de Glasgow-Blatchford original, el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado clasificó a 9 pacientes adicionales como de bajo riesgo y redujo el número de clasificaciones falsas negativas de bajo riesgo de 5 a 2. Para el resultado compuesto de alto riesgo, el área bajo la curva de característica de operación del receptor fue de 0,742 (IC del 95 %, 0,691-0,792) para el puntaje de Glasgow-Blatchford original y de 0,781 (IC del 95 %, 0,733-0,829) para el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado, como se muestra en la Tabla 8 y en la Figura 3A. La comparación de las dos curvas correlacionadas de característica de operación del receptor mediante el método de DeLong mostró una diferencia pequeña pero significativa (P = 0,031). La comparación pareada mediante la prueba de McNemar no mostró una diferencia significativa en la sensibilidad (P = 0,248), pero sí una diferencia significativa en la especificidad (P = 0,038).
Rendimiento estratificado por la etiología del sangrado
Las distribuciones de etiología de sangrado y el rendimiento por subgrupos se resumen en Tabla 9. El sangrado no variceal representó 304 de 366 pacientes (83,06 %), mientras que el sangrado variceal representó 62 de 366 pacientes (16,94 %). Dentro del grupo con resultado de bajo riesgo, 201 de 215 pacientes (93,49 %) presentaron sangrado no variceal, y 14 de 215 pacientes (6,51 %) presentaron sangrado variceal. Dentro del grupo con resultado de alto riesgo, 103 de 151 pacientes (68,21 %) presentaron sangrado no variceal y 48 de 151 pacientes (31,79 %) presentaron sangrado variceal, como se muestra en Tabla 9.
En el subgrupo no variceal, la especificidad aumentó del 39,30 % (IC del 95 %, 32,81 %–46,20 %) para la puntuación original de Glasgow-Blatchford al 46,77 % (IC del 95 %, 39,99 %–53,66 %) para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford, mientras que la sensibilidad se mantuvo alta en 98,06 % (IC del 95 %, 93,19 %–99,47 %) y 99,03 % (IC del 95 %, 94,70 %–99,83 %), respectivamente. En el subgrupo variceal, la especificidad aumentó del 35,71 % (IC del 95 %, 16,34 %–61,24 %) al 42,86 % (IC del 95 %, 21,38 %–67,41 %), mientras que la sensibilidad fue del 97,92 % (IC del 95 %, 89,10 %–99,63 %) para ambas puntuaciones, como se muestra en Tabla 9. Debido a que el tamaño del subgrupo variceal era limitado, estos resultados se interpretaron con cautela.
Predicción de mortalidad intrahospitalaria
El rendimiento comparativo del puntaje de Glasgow-Blatchford original y del puntaje de Glasgow-Blatchford modificado para predecir la muerte en el hospital se resume en la Tabla 10. Para la mortalidad intrahospitalaria, el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado alcanzó una sensibilidad del 94,44 % (IC del 95 %, 74,24 %–99,01 %), una especificidad del 45,69 % (IC del 95 %, 40,53 %–50,94 %), un valor predictivo positivo del 8,25 % (IC del 95 %, 5,10 %–13,10 %), un valor predictivo negativo del 99,38 % (IC del 95 %, 96,55 %–99,89 %) y una exactitud general del 48,09 % (IC del 95 %, 43,02 %–53,20 %). Los valores correspondientes para el puntaje de Glasgow-Blatchford original fueron 88,89 % (IC del 95 %, 67,20 %–96,90 %), 39,08 % (IC del 95 %, 34,10 %–44,30 %), 7,02 % (IC del 95 %, 4,37 %–11,09 %), 98,55 % (IC del 95 %, 94,87 %–99,60 %) y 41,53 % (IC del 95 %, 36,60 %–46,64 %), respectivamente. Para la mortalidad intrahospitalaria, el área bajo la curva de característica de operación del receptor fue de 0,781 (IC del 95 %, 0,692–0,870) para el puntaje de Glasgow-Blatchford original y de 0,824 (IC del 95 %, 0,748–0,901) para el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado, como se muestra en la Tabla 10 y en la Figura 3B. La comparación de DeLong para la mortalidad intrahospitalaria no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos puntajes (P = 0,118). Debido a que solo ocurrieron 18 muertes en el hospital, estas estimaciones se interpretaron con cautela.
Calibración, análisis de curva de decisión y análisis de sensibilidad
El análisis de calibración mostró una concordancia general aceptable entre las frecuencias observadas y predichas de eventos en todos los niveles de puntuación, aunque la puntuación original de Glasgow-Blatchford mostró una mayor tendencia a clasificar erróneamente a los pacientes como alto riesgo en los rangos más bajos de puntuación. La puntuación modificada de Glasgow-Blatchford demostró una calibración ligeramente mejor en el rango de bajo riesgo, relevante para decisiones de triaje temprano. El análisis de curva de decisión mostró que la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford proporcionó un beneficio clínico neto modestamente mayor que la puntuación original de Glasgow-Blatchford en probabilidades umbral bajas a intermedias, relevantes para decisiones de ingreso y de intervención temprana, mientras que las curvas de beneficio neto fueron similares en probabilidades umbral más altas. El análisis de sensibilidad utilizando puntos de corte alternativos de la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford mostró que un punto de corte de 0 aumentó la especificidad pero redujo la sensibilidad, mientras que un punto de corte de 2 mantuvo una sensibilidad muy alta pero incrementó el número de clasificaciones falsas positivas. Por lo tanto, el umbral predefinido de 1 o menos proporcionó la clasificación de bajo riesgo más equilibrada para la presentación comparativa.
Resumen visual del rendimiento comparativo
Se muestra un resumen visual de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión general para las dos puntuaciones en el umbral predefinido en la Figura 4.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto de datos original que respalda este estudio ha sido depositado en figshare y está disponible públicamente en: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Aplicación y validación interna del puntaje modificado de Glasgow-Blatchford para la triage temprana del sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. figshare. Conjunto de datos. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Figura 1: Diagrama de flujo para la selección de pacientes. Diagrama de flujo que muestra la selección de pacientes, las razones de exclusión y la inclusión final en la cohorte. Un total de 402 pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior fueron evaluados durante el período del estudio. Se excluyeron 36 pacientes, incluyendo 8 pacientes que desarrollaron hemorragia gastrointestinal después de la hospitalización por otra condición primaria, 3 pacientes embarazadas, 7 pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior confirmada y 18 pacientes con variables faltantes necesarias para calcular el puntaje original o modificado de Glasgow-Blatchford. Un total de 366 pacientes fueron incluidos en el análisis final. Abreviaturas; GBS = puntaje de Glasgow-Blatchford; mGBS = puntaje modificado de Glasgow-Blatchford; AUGIB = hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Flujo de trabajo para la extracción de datos en el momento de la presentación y el cálculo de puntuaciones. Flujo de trabajo que ilustra la extracción retrospectiva de variables en el momento de la presentación a partir del registro del departamento de emergencias, incluyendo los primeros signos vitales registrados a la llegada y los valores de laboratorio más tempranos en el momento de la presentación, seguido de la reconstrucción de la puntuación original de Glasgow-Blatchford y de la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford, la clasificación de riesgo basada en umbrales y la comparación con los resultados observados durante la hospitalización. Abreviaturas; ED = departamento de emergencias; GBS = puntuación de Glasgow-Blatchford; mGBS = puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Curvas de característica operativa del receptor para la puntuación original de Glasgow-Blatchford y la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. (A) Curvas de característica operativa del receptor para la predicción del resultado compuesto de alto riesgo. El área bajo la curva fue de 0,742 para la puntuación original de Glasgow-Blatchford y de 0,781 para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. (B) Curvas de característica operativa del receptor para la predicción de la mortalidad intrahospitalaria. El área bajo la curva fue de 0,781 para la puntuación original de Glasgow-Blatchford y de 0,824 para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. Abreviaturas; AUC = área bajo la curva; GBS = puntuación de Glasgow-Blatchford; mGBS = puntuación modificada de Glasgow-Blatchford; ROC = característica operativa del receptor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Resumen visual del rendimiento diagnóstico comparativo en el umbral predeterminado. Gráfico de barras que compara la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión general de la puntuación original de Glasgow-Blatchford y la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford en el umbral predeterminado de bajo riesgo de 1 o menos. Abreviaturas; AUC = área bajo la curva; GBS = puntuación de Glasgow–Blatchford; mGBS = puntuación modificada de Glasgow–Blatchford; ROC = característica operativa del receptor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Dominio variable | Variable | Documento fuente | Punto temporal utilizado para el análisis |
| Datos demográficos | Edad, sexo | Registro de ingreso | Al ingreso |
| Síntomas de presentación | Hematemesis, melena, síncope, hematoquecia | Primera nota de evaluación en el servicio de urgencias | En el momento de la presentación |
| Signos vitales | Presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca | Registro de triaje del servicio de urgencias | Primer valor registrado al llegar |
| Enfermedades concomitantes | Enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca | Historia clínica y evaluación al ingreso | En el momento de la presentación |
| Variables de laboratorio | Hemoglobina, nitrógeno ureico en sangre | Primer análisis de sangre en el momento de la presentación | Valor más temprano disponible en el momento de la presentación |
| Variable descriptiva adicional | Albúmina | Primer análisis de sangre en el momento de la presentación | Registrado únicamente, no utilizado para el cálculo del puntaje |
| Variables del curso hospitalario | Transfusión de glóbulos rojos, endoscopia terapéutica, cirugía | Historia clínica del paciente hospitalizado | Durante la hospitalización índice |
| Variables de resultado | Estado al alta, muerte intrahospitalaria por cualquier causa | Registro de alta y expediente del paciente hospitalizado | Durante la hospitalización índice |
| Etiología | Hemorragia variceal frente a no variceal | Informe de endoscopia o diagnóstico de alta | Durante la hospitalización |
Tabla 1: Variables, documentos fuente y puntos temporales de extracción. Resumen de las variables del estudio, sus registros fuente y los puntos temporales utilizados para la extracción y el análisis de datos.
| Variable | Categoría | Puntos |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | 8,0–9,9 | 3 |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | 10,0–24,9 | 4 |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | ≥25,0 | 6 |
| Hemoglobina en hombres, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| Hemoglobina en hombres, g/dL | 10,0–11,9 | 3 |
| Hemoglobina en hombres, g/dL | <10,0 | 6 |
| Hemoglobina en mujeres, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| Hemoglobina en mujeres, g/dL | <10,0 | 6 |
| Presión arterial sistólica, mmHg | 100–109 | 1 |
| Presión arterial sistólica, mmHg | 90–99 | 2 |
| Presión arterial sistólica, mmHg | <90 | 3 |
| Frecuencia cardíaca, latidos/min | ≥100 | 1 |
| Melena | Presente | 1 |
| Síncope | Presente | 2 |
| Enfermedad hepática | Presente | 2 |
| Insuficiencia cardíaca | Presente | 2 |
Tabla 2: Criterios originales del puntaje de Glasgow-Blatchford. Criterios de puntuación estándar utilizados para reconstruir el puntaje original de Glasgow-Blatchford.
| Variable | Categoría | Puntos |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| 8,0–9,9 | 3 | |
| 10,0–24,9 | 4 | |
| ≥25,0 | 6 | |
| Hemoglobina en hombres, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| 10,0–11,9 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Hemoglobina en mujeres, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Presión arterial sistólica, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Frecuencia cardíaca, latidos/min | ≥100 | 1 |
Tabla 3: Criterios de la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada. Se utilizaron criterios de puntuación basados en variables objetivas para reconstruir la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada.
| Variable | Cohorte total n = 366 | Grupo de resultado de bajo riesgo n = 215 | Grupo de resultado de alto riesgo n = 151 | Valor p |
| Edad, años | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Hombre, n (%) | 239 (65,30) | 132 (61,40) | 107 (70,86) | 0,064 |
| Presión arterial sistólica, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| PAS < 90 mmHg, n (%) | 10 (2,73) | 2 (0,93) | 8 (5,30) | 0,009 |
| Frecuencia cardíaca, latidos/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| FC ≥ 100 latidos/min, n (%) | 55 (15,03) | 18 (8,37) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Hemoglobina, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Nitrógeno ureico en sangre, mmol/L | 7,8 (5,2, 12,6) | 6,1 (4,6, 9,5) | 11,4 (7,9, 16,8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65,85) | 129 (60,00) | 112 (74,17) | 0,005 |
| Hematemesis, n (%) | 161 (43,99) | 108 (50,23) | 53 (35,10) | 0,004 |
| Hematoquecia, n (%) | 49 (13,39) | 12 (5,58) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Síncope, n (%) | 34 (9,29) | 8 (3,72) | 26 (17,22) | <0.001 |
| Enfermedad hepática, n (%) | 67 (18,31) | 19 (8,84) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Insuficiencia cardíaca, n (%) | 29 (7,92) | 10 (4,65) | 19 (12,58) | 0,006 |
| Hemorragia no varicosa, n (%) | 304 (83,06) | 201 (93,49) | 103 (68,21) | <0.001 |
| Hemorragia varicosa, n (%) | 62 (16,94) | 14 (6,51) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Puntuación original de Glasgow-Blatchford | 6,5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Puntuación modificada de Glasgow-Blatchford | 5,5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabla 4: Características demográficas y clínicas basales de la cohorte de estudio. Características basales de la cohorte completa y comparaciones entre el grupo de resultado de bajo riesgo y el grupo de resultado de alto riesgo.
| Resultado | n (%) |
| Resultado compuesto de alto riesgo | 151 (41.26) |
| Resultado de bajo riesgo (sin intervención y supervivencia hasta el alta) | 215 (58.74) |
| Transfusión de glóbulos rojos | 99 (27.05) |
| Intervención endoscópica terapéutica | 89 (24.32) |
| Cirugía | 17 (4.64) |
| Muerte hospitalaria por cualquier causa | 18 (4.92) |
Tabla 5: Resultados durante la hospitalización. Distribución del resultado compuesto de alto riesgo, sus intervenciones componentes y la muerte durante la hospitalización en la cohorte del estudio.
| Clasificación original del puntaje de Glasgow-Blatchford | Resultado de alto riesgo | Resultado de bajo riesgo | Total |
| Alto riesgo (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Bajo riesgo (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Total | 151 | 215 | 366 |
Tabla 6: Rendimiento del puntaje original de Glasgow-Blatchford para el resultado compuesto de alto riesgo. Tabla de contingencia que compara la clasificación según el puntaje original de Glasgow-Blatchford con el resultado compuesto de alto riesgo observado.
| Clasificación del puntaje modificado de Glasgow-Blatchford | Resultado de alto riesgo | Resultado de bajo riesgo | Total |
| Alto riesgo (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Bajo riesgo (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Total | 151 | 215 | 366 |
Tabla 7: Rendimiento de la clasificación del puntaje de Glasgow-Blatchford modificado para el resultado compuesto de alto riesgo. Tabla de contingencia que compara la clasificación según el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado con el resultado compuesto de alto riesgo observado.
| Métrica | Puntuación original | IC 95% original | Puntuación modificada | IC 95% modificado | Valor p |
| Sensibilidad | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| Especificidad | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| Valor predictivo positivo | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| Valor predictivo negativo | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| Precisión | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| Kappa de Cohen | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
Tabla 8: Rendimiento diagnóstico comparativo de las puntuaciones originales y modificadas de Glasgow-Blatchford para el resultado compuesto de alto riesgo. Comparación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, exactitud, kappa de Cohen y área bajo la curva para las dos puntuaciones.
| A. Distribución de la etiología | ||
| Grupo | Hemorragia no variceal | Hemorragia variceal |
| Cohorte total n = 366 | 304 (83,06%) | 62 (16,94%) |
| Grupo de resultado de bajo riesgo n = 215 | 201 (93,49%) | 14 (6,51%) |
| Grupo de resultado de alto riesgo n = 151 | 103 (68,21%) | 48 (31,79%) |
| B. Rendimiento diagnóstico por subgrupo | ||||||
| Subgrupo | Métrica | Puntuación de Glasgow-Blatchford original | IC 95% original | Puntuación de Glasgow-Blatchford modificada | IC 95% modificado | Valor p |
| Hemorragia no varicosa n = 304 | Sensibilidad | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| Especificidad | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| Hemorragia varicosa n = 62 | Sensibilidad | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| Especificidad | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
Tabla 9: Rendimiento estratificado por etiología del sangrado. Distribución por etiología y rendimiento diagnóstico por subgrupos de la puntuación de Glasgow-Blatchford original y de la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada en sangrado no variceal y variceal.
| Métrica | Puntuación original de Glasgow-Blatchford | IC del 95% | Puntuación modificada de Glasgow-Blatchford | IC del 95% | Valor p |
| Sensibilidad | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Especificidad | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Valor predictivo positivo | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| Valor predictivo negativo | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| Precisión | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
Tabla 10: Rendimiento comparativo de las puntuaciones de Glasgow-Blatchford original y modificada para predecir la mortalidad intrahospitalaria. Comparación de las medidas de rendimiento diagnóstico y del área bajo la curva para la predicción de mortalidad intrahospitalaria.
Discusión
La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior sigue siendo una emergencia clínicamente heterogénea en la que las diferencias en la gravedad fisiológica, la etiología del sangrado, la carga de comorbilidades y la respuesta al tratamiento pueden provocar una variación sustancial en el manejo y el resultado a corto plazo12. Aunque las estrategias de reanimación, la terapia farmacológica y la hemostasia endoscópica han avanzado, la carga clínicamente significativa de intervenciones y la mortalidad temprana siguen siendo comunes, particularmente en pacientes con cirrosis, compromiso hemodinámico o sangrado activo continuo13. Esta heterogeneidad explica por qué la triage preendoscópica continúa desempeñando un papel central en el manejo inicial y por qué las herramientas de evaluación de riesgo que pueden aplicarse antes de la endoscopia aún conservan relevancia práctica14.
Dentro de las vías actuales de atención para el sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior, la evaluación previa a la endoscopia se utiliza no solo para estimar el pronóstico, sino también para apoyar decisiones operativas inmediatas, incluyendo la necesidad de monitoreo más estrecho, soporte transfusional, ingreso a un entorno de mayor gravedad y la priorización de una endoscopia temprana15. Entre las herramientas utilizadas actualmente, la puntuación original de Glasgow-Blatchford ha seguido siendo una de las más ampliamente adoptadas porque fue diseñada para identificar a pacientes que probablemente requieran intervención clínica, en lugar de depender únicamente de hallazgos endoscópicos16. Sin embargo, su limitación práctica es que varios de sus componentes dependen de la auto-referencia de síntomas, la determinación de comorbilidades o la calidad de la documentación durante la evaluación de emergencia, sensible al tiempo. En entornos clínicos rutinarios, esto puede reducir la reproducibilidad entre evaluadores y puede desplazar a más pacientes hacia una clasificación de alto riesgo de lo deseable para la discriminación eficaz del triaje de bajo riesgo17.
El presente estudio no intentó derivar una nueva puntuación. En cambio, evaluó si la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford podría funcionar como un enfoque de triaje objetivo más estandarizado cuando ambas puntuaciones se reconstruyeron retrospectivamente a partir de la misma fuente de datos del momento de presentación en una cohorte de un solo centro. En el umbral comparativo predefinido de 1 o menos, la puntuación modificada mostró mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, concordancia y área bajo la curva que la puntuación original de Glasgow-Blatchford, con las mejoras más evidentes observadas en la especificidad y el valor predictivo negativo. Desde una perspectiva de triaje, estas dos características son especialmente relevantes porque aumentan la confianza en la identificación de pacientes que probablemente no requieran escalación hospitalaria, al tiempo que se mantiene un alto nivel de sensibilidad18. En términos prácticos, la puntuación modificada también clasificó a 9 pacientes adicionales como de bajo riesgo y redujo las clasificaciones falsas negativas de bajo riesgo de 5 a 2, lo que sugiere una mejora modesta pero potencialmente significativa en la discriminación de bajo riesgo según la regla comparativa predefinida.
Varias decisiones operativas fueron fundamentales para la aplicación exitosa del método. En primer lugar, ambos puntajes se reconstruyeron a partir de la misma fuente de datos de tiempo de presentación, utilizando los signos vitales de llegada registrados primero y los valores de laboratorio disponibles más tempranos. Esto minimizó la distorsión provocada por la reanimación con fluidos, la transfusión o la evolución fisiológica posterior, y mantuvo el análisis alineado con la pregunta real de triaje inicial, en lugar de una reevaluación hospitalaria posterior. En segundo lugar, la adjudicación del resultado utilizó una definición operativa preespecificada que distinguía la intervención terapéutica de la endoscopia diagnóstica exclusiva. Esta distinción fue importante porque la consecuencia clínica de un procedimiento puramente diagnóstico no es equivalente al tratamiento hemostático o a la escalada de atención. En tercer lugar, ambos puntajes se calcularon retrospectivamente y, por lo tanto, no orientaron decisiones en tiempo real respecto a la transfusión, la endoscopia, la cirugía, el nivel de admisión o el alta. Esto redujo el sesgo de incorporación y fortaleció la coherencia interna entre el flujo del protocolo y el análisis de resultados19.
El presente flujo de trabajo también destaca varias modificaciones prácticas y problemas de solución de inconvenientes relevantes para su implementación. En el uso retrospectivo basado en historiales clínicos, la dificultad más común es la documentación incompleta o inconsistente de las variables basadas en síntomas y del historial de comorbilidades. Este problema afecta desproporcionadamente a la puntuación original de Glasgow-Blatchford, ya que la melena, el síncope, la enfermedad hepática y la insuficiencia cardíaca pueden documentarse de manera variable entre médicos y en diferentes momentos. La puntuación modificada reduce la dependencia de esta fuente de variabilidad al basarse únicamente en variables objetivas registradas en el momento de la presentación. Un segundo problema de implementación es el momento de la obtención de análisis de laboratorio. Para un uso temprano y reproducible en triaje, la puntuación debe basarse en la muestra obtenida en el primer momento de presentación, y no en valores obtenidos tras la administración de líquidos, exposición a productos sanguíneos o una observación prolongada. Un tercer problema es la clasificación del resultado. Dado que las prácticas de transfusión y el momento de la endoscopia terapéutica pueden variar entre instituciones, estos puntos finales deben definirse explícitamente y adjudicarse de forma consistente durante la extracción de datos20. Estas consideraciones son directamente relevantes para la reproducibilidad y deben considerarse parte del método, y no como detalles técnicos secundarios.
Los hallazgos estratificados por etiología sugieren que el valor práctico de la puntuación modificada no se limita a un solo subtipo de hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. La especificidad fue mayor para la puntuación modificada tanto en las hemorragias no variceales como en las variceales, mientras que la sensibilidad se mantuvo alta en ambos estratos. Desde el punto de vista de la implementación, este patrón respalda la posibilidad de que el beneficio de una mayor objetividad pueda extenderse a las etiologías comunes de hemorragia, en lugar de restringirse únicamente a la enfermedad no variceal. Al mismo tiempo, el subgrupo de hemorragia variceal en la cohorte actual era limitado en tamaño, y estas estimaciones de subgrupos deben interpretarse con cautela. Estos resultados apoyan una consistencia en la dirección, más que una evidencia definitiva de un rendimiento igual en todos los mecanismos de hemorragia21.
La predicción de mortalidad representa una prueba más exigente de discriminación previa a la endoscopia que la predicción de intervención por sí sola, ya que la muerte refleja no solo la gravedad del sangrado, sino también la fragilidad subyacente, las enfermedades concomitantes, el retraso en la presentación y la respuesta al tratamiento. En la cohorte actual, la puntuación modificada mostró una discriminación más favorable para la muerte intrahospitalaria que la puntuación original. Este patrón es biológicamente y clínicamente plausible porque una puntuación basada en variables objetivas puede captar de manera más directa el deterioro fisiológico en el momento de la presentación. Sin embargo, solo ocurrieron 18 muertes intrahospitalarias, por lo que las estimaciones específicas de mortalidad siguen siendo inherentemente inestables. Por esta razón, los hallazgos relacionados con la mortalidad deben interpretarse como complementarios y no concluyentes, y no deben extrapolarse como prueba de superioridad en la predicción de mortalidad en poblaciones más amplias22.
Deben considerarse varias limitaciones al interpretar los hallazgos presentes. En primer lugar, el diseño retrospectivo de un solo centro introduce posibles sesgos de selección y de información, y no se contó con una cohorte externa de validación independiente. Por lo tanto, el estudio debe interpretarse como un análisis de validación y aplicación interna, y no como evidencia definitiva de generalización. En segundo lugar, el umbral predefinido de 1 o menos para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford se utilizó como regla operativa comparativa y no fue recalibrado en esta cohorte. En tercer lugar, el resultado compuesto de alto riesgo incluyó transfusión e intervención terapéutica, ambos factores que pueden variar según la práctica institucional y el criterio clínico, a pesar de reglas de adjudicación consistentes. En cuarto lugar, dos casos de alto riesgo fueron clasificados aún como bajo riesgo por la puntuación modificada, lo que resalta que ninguna puntuación pre-endoscópica debe usarse de forma aislada de la evaluación clínica, especialmente cuando hay sangrado continuo, deterioro clínico o riesgo contextual evidente. En quinto lugar, el estudio evaluó únicamente los resultados durante la hospitalización y no valoró eventos posteriores al alta, rehemorragia, intervención diferida o mortalidad a largo plazo23. Además de estas limitaciones de diseño, el método en sí tiene restricciones prácticas: depende de resultados de laboratorio oportunos, de la captura precisa de los signos vitales al ingreso inicial y de definiciones operativas consistentes para los resultados de intervención.
A pesar de estas limitaciones, los hallazgos respaldan varias aplicaciones prácticas futuras. La puntuación modificada de Glasgow-Blatchford podría ser útil como un adjunto estandarizado dentro de los flujos de trabajo de triaje en el departamento de emergencias, especialmente en entornos donde se prefiere una evaluación objetiva y rápida en el momento de la presentación, y donde la documentación basada en síntomas puede ser inconsistente. Estudios futuros deben validar la puntuación en cohortes multicéntricas independientes, evaluar estrategias alternativas de puntos de corte, cuantificar los posibles efectos sobre la reducción de admisiones y la seguridad del paciente, y evaluar el desempeño cuando la puntuación se integra prospectivamente en el flujo de trabajo habitual del departamento de emergencias, en lugar de reconstruirla retrospectivamente24. Asimismo, trabajos adicionales centrados en la implementación deberían examinar si la integración en plantillas estructuradas de triaje o en vías electrónicas de apoyo a la toma de decisiones mejora la consistencia en el uso sin incrementar el alta temprana insegura.
En resumen, el presente estudio sugiere que la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford podría ofrecer ventajas prácticas frente a la puntuación original de Glasgow-Blatchford para la triage temprana del sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior, particularmente mediante una mayor especificidad, valor predictivo negativo y una discriminación general más favorable según el umbral comparativo predefinido. El método parece más útil cuando se recopilan de forma consistente los datos del momento de la presentación, se utilizan los valores más tempranos disponibles para la puntuación y se aplican definiciones de resultado de manera uniforme durante la adjudicación. Son necesarios estudios adicionales de validación externa amplia y de implementación basados en flujos de trabajo antes de poder recomendar su adopción rutinaria a gran escala.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés relacionados con este manuscrito.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el proyecto «Evaluación de la importancia de los puntajes GBS y mGBS para mejorar el diagnóstico y el proceso de tratamiento de la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior» (Número de beca: Zx-63000001-2023-067). Los autores también agradecen al personal clínico e investigador involucrado en la recolección y gestión de datos para este estudio. Asimismo, reconocemos el apoyo estadístico recibido para el análisis.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Analizador hematológico automatizado | Sysmex | XN-1000 | Analizador representativo utilizado para pruebas de recuento sanguíneo completo, incluida la medición de hemoglobina. |
| Monitor de paciente en cama | Philips | MX450 | Modelo representativo: IntelliVue MX450; puede utilizarse como monitor alternativo para la evaluación fisiológica en el lecho del paciente. |
| Sistema de registro de transfusiones sanguíneas | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar eventos de transfusión de glóbulos rojos empaquetados durante la hospitalización. |
| Registro de cribado de casos | Propio de la institución | N/A | Utilizado para documentar pacientes cribados, excluidos e incluidos para la derivación de la cohorte y la elaboración del diagrama de flujo. |
| Analizador de química clínica | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analizador representativo utilizado para pruebas de bioquímica sérica, incluidos ensayos relacionados con el nitrógeno ureico en sangre. |
| Paquete de análisis de curvas de decisión | CRAN | rmda | Utilizado para el análisis de curvas de decisión; informar la versión exacta del paquete instalado utilizada en el entorno final de análisis. |
| Sistema de historial médico electrónico (EMR) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para extraer características demográficas, síntomas de presentación, comorbilidades, registros de ingreso y resultados durante la hospitalización. |
| Sistema de informes de endoscopia | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar la endoscopia terapéutica y clasificar la etiología del sangrado. |
| Sistema de información hospitalaria (HIS) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para la identificación retrospectiva de casos elegibles en el servicio de urgencias y hospitalizados con sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. |
| Sistema de información de laboratorio (LIS) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para recuperar los resultados de laboratorio más tempranos disponibles al ingreso, incluidos hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre. |
| Paquete de análisis ROC | CRAN | pROC versión 1.19.0.1 | Utilizado para la generación de curvas ROC, estimación del área bajo la curva, cálculo de intervalos de confianza y comparación de curvas ROC. |
| Hoja de cálculo para cálculo de puntuaciones | Propio de la institución | N/A | Utilizada para calcular la puntuación de Glasgow-Blatchford y la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada a partir de variables clínicas extraídas. |
| Software de hojas de cálculo | Microsoft | N/A | Utilizado para la recopilación inicial de datos, verificación de variables y preparación del conjunto de datos para análisis. |
| Software de análisis estadístico | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilizado para estadísticas descriptivas, análisis de tablas de contingencia y comparación de métricas de rendimiento diagnóstico. |
| Ambiente de computación estadística | R Foundation for Statistical Computing | R versión 4.5.3 | Utilizado para análisis ROC, estimación de intervalos de confianza y análisis estadísticos complementarios. |
| Sistema de registro quirúrgico | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar intervenciones quirúrgicas relacionadas con el sangrado durante la hospitalización. |
| Reactivo de urea/NUS | Roche Diagnostics | 5171873190 | Reactivo UREAL para urea/NUS para sistemas cobas c; reactivo representativo para la medición del nitrógeno ureico en sangre. |
| Gastroscopio de video | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscopio representativo del tracto gastrointestinal superior utilizado para endoscopia diagnóstica y terapéutica. |
| Centro de sistema de video | Olympus | CV-190 | Procesador de endoscopia representativo compatible con el flujo de trabajo EVIS EXERA III. |
| Monitor de signos vitales | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modelo representativo: Connex Spot Monitor; utilizado para registrar los signos vitales en la triage, incluida la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca. |
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