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Artículo de investigación
Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa el puntaje de Glasgow-Blatchford modificado para la triage temprana objetiva de la hemorragia aguda del tubo digestivo superior, centrándose en la clasificación de bajo riesgo, los casos falsos negativos y la seguridad clínica.
La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior requiere una estratificación temprana del riesgo para identificar a los pacientes que podrían necesitar una intervención urgente, al mismo tiempo que se evita la hospitalización innecesaria en casos de bajo riesgo. Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro evaluó la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford como herramienta objetiva de triaje, en comparación con la puntuación original de Glasgow-Blatchford. Se incluyeron un total de 366 pacientes consecutivos con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. La presentación clínica, los signos vitales iniciales y los primeros resultados de laboratorio obtenidos al momento de la consulta se utilizaron para calcular ambas puntuaciones. El resultado principal de alto riesgo fue una combinación de transfusión sanguínea intrahospitalaria, endoscopia terapéutica, cirugía o muerte. Utilizando un umbral previamente definido de bajo riesgo de ≤1, se evaluó el rendimiento diagnóstico general y en los subgrupos de hemorragia variceal y no variceal. En general, 151 de 366 pacientes (41,26 %) cumplieron con el resultado compuesto de alto riesgo, y 18 pacientes (4,92 %) fallecieron durante la hospitalización. En el umbral previamente definido, la puntuación modificada mostró mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y concordancia que la puntuación original, con las mayores mejoras observadas en la especificidad (45,58 % frente a 40,00 %) y el valor predictivo negativo (98,00 % frente a 94,51 %). La puntuación modificada clasificó a 9 pacientes adicionales como de bajo riesgo y redujo las clasificaciones falsas negativas de bajo riesgo de 5 casos a 2 casos. La especificidad también fue mayor en ambos subgrupos según la etiología de la hemorragia. La discriminación de la mortalidad fue más favorable para la puntuación modificada, aunque este hallazgo debe interpretarse con cautela debido a que solo ocurrieron 18 muertes. Estos hallazgos sugieren que la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford podría apoyar un enfoque objetivo más estandarizado en el triaje temprano, pero la presencia de casos restantes con resultados falsos negativos indica que debe utilizarse como complemento de la evaluación clínica y no como una herramienta independiente para el alta.
La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior se refiere al sangrado que se origina proximal al ligamento de Treitz y afecta al esófago, estómago o duodeno1. Aunque la hospitalización y la mortalidad asociadas con la hemorragia del tracto gastrointestinal superior han disminuido con el tiempo, esta afección sigue siendo una emergencia médica frecuente y continúa representando una carga clínica considerable2. Los pacientes suelen presentarse con melena, hematemesis o ambas, y la incidencia anual sigue siendo significativa en la población adulta3. La mayoría de los episodios son no variceales y suelen estar relacionados con enfermedad por úlcera péptica, lesión aguda de la mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, lesiones mucosas relacionadas con estrés o malignidad del tracto gastrointestinal superior4. En contraste, la hemorragia variceal sigue siendo una manifestación particularmente grave asociada con cirrosis e hipertensión portal y continúa conllevando una elevada mortalidad temprana5.
La endoscopia gastrointestinal alta sigue siendo el procedimiento diagnóstico y terapéutico estándar para el sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, no todos los pacientes requieren terapia endoscópica urgente, transfusión de sangre, cirugía u hospitalización prolongada. Por ello, la estratificación temprana del riesgo antes de la endoscopia es fundamental en el triaje de urgencias, ya que puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente necesiten intervenciones hospitalarias, además de facilitar el reconocimiento de aquellos con riesgo muy bajo que podrían no requerir ingreso6. Varios sistemas de puntuación previos a la endoscopia se han utilizado en este contexto, incluyendo la puntuación de Glasgow-Blatchford, la puntuación de Rockall previa a la endoscopia y la AIMS657. Estas herramientas difieren en su enfoque. La puntuación de Glasgow-Blatchford fue desarrollada originalmente para predecir la necesidad de intervención clínica, mientras que la puntuación de Rockall previa a la endoscopia y la AIMS65 se discuten más frecuentemente en relación con evaluaciones pronósticas más amplias y la evaluación del riesgo orientada a la mortalidad8. Estudios comparativos han mostrado que la puntuación de Glasgow-Blatchford a menudo tiene un buen desempeño para identificar pacientes que podrían necesitar tratamiento, pero el valor práctico de cualquier puntuación previa a la endoscopia en la atención de urgencias aún depende de si sus variables pueden obtenerse rápida, consistentemente y de forma reproducible durante la evaluación inicial9.
La puntuación de Glasgow-Blatchford incluye el nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, melena, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca10. Esta estructura otorga a la puntuación una clara relevancia clínica, pero varios de sus componentes dependen de la declaración de síntomas, la obtención de antecedentes previos, la calidad de la documentación o el juicio clínico. En entornos de emergencia donde el tiempo es crítico, estos factores pueden reducir la consistencia de la puntuación entre evaluadores y limitar la estandarización del flujo de trabajo. Para abordar esta preocupación, investigadores previos propusieron una puntuación de Glasgow-Blatchford modificada, basada únicamente en variables objetivas11. Desde una perspectiva práctica, este enfoque podría ser especialmente útil en fases iniciales de triaje, donde la captura rápida de datos, la reproducibilidad y la menor variabilidad entre observadores son fundamentales. Al mismo tiempo, cualquier simplificación de la puntuación original debe preservar aún una seguridad adecuada para la clasificación de bajo riesgo, ya que una mayor objetividad no tendría relevancia clínica si la capacidad de discriminación se volviera insuficiente para su uso rutinario.
Por lo tanto, el concepto del puntaje modificado de Glasgow-Blatchford no es nuevo. Sin embargo, su papel en la triage de rutina en el departamento de emergencias aún no está completamente caracterizado en cohortes del mundo real, particularmente cuando se compara directamente con el puntaje original de Glasgow-Blatchford bajo el mismo marco de resultados operativos y umbral de bajo riesgo. Esta brecha es clínicamente importante porque un puntaje más objetivo podría mejorar la consistencia en la implementación, pero su valor depende de si esta simplificación conserva una identificación clínicamente aceptable de pacientes de bajo riesgo y una discriminación adecuada de resultados de alto riesgo. La literatura existente ha descrito el puntaje modificado, pero aún se requiere una validación adicional basada en cohortes para aclarar su aplicabilidad práctica, sus limitaciones potenciales y su desempeño dentro del flujo de trabajo contemporáneo del departamento de emergencias, y no solo bajo comparaciones puramente conceptuales.
Por consiguiente, el presente estudio fue diseñado como un análisis interno retrospectivo de validación y aplicación en un solo centro, en lugar de un nuevo estudio de desarrollo de puntuaciones. La presentación clínica, los signos vitales iniciales y los hallazgos de laboratorio más tempranos registrados al momento de la presentación se utilizaron para calcular tanto la puntuación original de Glasgow-Blatchford como la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. No se realizó recalendarización ni optimización de umbrales. En cambio, se utilizó un umbral previamente definido de bajo riesgo de 1 o menos para el análisis comparativo, con el fin de evaluar si la puntuación modificada podría apoyar un enfoque más estandarizado y objetivo para la triage temprana del sangrado agudo del tubo digestivo superior en la práctica rutinaria del servicio de urgencias.
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Este estudio retrospectivo se realizó de acuerdo con los requisitos institucionales y la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación del Hospital Popular Provincial de Qinghai (Número de aprobación [2023]-045; aprobado el 18 de mayo de 2023) antes de iniciar la revisión de los registros. Todos los identificadores de los pacientes fueron eliminados antes del análisis, y únicamente se utilizaron datos sin identificación para la reconstrucción de puntuaciones y la evaluación estadística.
Diseño del estudio y período de estudio
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en un solo centro para evaluar el puntaje modificado de Glasgow-Blatchford para la estratificación temprana de riesgo en hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior. Se identificaron los ingresos elegibles consecutivos entre enero de 2023 y enero de 2025 a partir del sistema de información hospitalaria y del sistema de historias clínicas electrónicas. El estudio se planteó como un análisis de validación interna y aplicación, más que como un estudio de desarrollo de un nuevo puntaje o un estudio de recalibración de umbrales.
Criterios de selección y elegibilidad de pacientes
A los pacientes hospitalizados durante el período del estudio se les evaluó su elegibilidad mediante la revisión de los registros de ingreso y la documentación del departamento de emergencias. Se incluyeron a los pacientes si tenían entre 18 y 80 años de edad y habían presentado sangrado gastrointestinal alto agudo evidente en las últimas 24 horas previas, definido como hematemesis y/o melena. Se excluyeron a los pacientes si el sangrado gastrointestinal se desarrolló después del ingreso hospitalario por otra afección primaria, si se documentaba un embarazo, si se confirmaba un sangrado gastrointestinal bajo agudo, o si faltaban cualquiera de las variables necesarias para calcular la puntuación original de Glasgow-Blatchford o la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford en el momento de la presentación. Durante la revisión de los casos, se mantuvo un registro de cribado para documentar el número total de pacientes evaluados, las exclusiones por motivo, el número excluido debido a variables de puntuación incompletas y el tamaño final de la cohorte analítica. La derivación de la cohorte se resume en Figura 1.
Recolección de datos y definiciones de variables
Se extrajeron las variables demográficas, incluyendo edad y sexo, de los registros de inscripción al ingreso. Los síntomas y signos presentados se resumieron a partir de la primera nota de evaluación en el departamento de emergencias, incluyendo hematemesis, melena, síncope y hematoquecia. Se extrajeron las primeras constantes vitales registradas, específicamente la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca, del registro de triaje del departamento de emergencias para reflejar la evaluación clínica previa a la endoscopia más temprana disponible. Las comorbilidades requeridas para la puntuación original de Glasgow-Blatchford, específicamente enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca, se registraron de acuerdo con la historia médica documentada y la evaluación de ingreso. Las variables de laboratorio se extrajeron de la muestra de sangre más temprana obtenida al momento de la presentación. Se utilizaron hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre para el cálculo de la puntuación. La albúmina, cuando estuvo disponible, se registró únicamente como una variable descriptiva basal y no se incluyó en la puntuación original de Glasgow-Blatchford, la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford ni en el análisis comparativo principal.
Si había mediciones de laboratorio seriadas disponibles a las 0 h, 6 h y 24 h, solo se utilizaron los valores del momento de presentación más temprano para el cálculo de la puntuación. De igual forma, si se registraron signos vitales repetidos durante la observación en el departamento de emergencias, solo se utilizaron los valores del primer ingreso. Esta regla se aplicó de manera uniforme en todos los casos para que ambas puntuaciones reflejaran el mismo punto temporal temprano de triaje. Las variables recopiladas, los documentos de origen y los puntos temporales de extracción se resumen en la Tabla 1. Las variables del curso hospitalario se extrajeron del registro médico electrónico completo, incluyendo transfusión de glóbulos rojos, manejo endoscópico, cirugía, estado al alta y muerte intrahospitalaria por cualquier causa. La etiología del sangrado se clasificó como variceal o no variceal de acuerdo con el informe de endoscopia cuando estuvo disponible. Si no se contaba con confirmación endoscópica, se utilizó el diagnóstico de alta documentado por el equipo tratante, y se aplicó la misma regla de clasificación de forma consistente en todos los pacientes.
Cálculo de GBS y mGBS
El puntaje de Glasgow-Blatchford original se calculó a partir de la concentración de nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, melena, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca, según los criterios de puntuación estándar que se muestran en la Tabla 2. El rango total de puntuación fue de 0 a 23. El puntaje de Glasgow-Blatchford modificado se calculó conservando únicamente las variables objetivas del momento de la presentación, incluyendo la concentración de nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca, según los criterios de puntuación modificados que se muestran en la Tabla 3. El rango total de puntuación fue de 0 a 16.
Ambas puntuaciones se reconstruyeron retrospectivamente a partir de la misma fuente de datos del momento de presentación para cada paciente, utilizando los primeros signos vitales registrados a la llegada y los valores de laboratorio más tempranos disponibles en el momento de presentación, siguiendo el flujo de trabajo resumido en la Figura 2. Para el análisis comparativo, se aplicó un umbral de bajo riesgo de 1 o menos a ambas puntuaciones. Para la puntuación original de Glasgow-Blatchford, este umbral fue coherente con la identificación respaldada por las guías clínicas de pacientes con riesgo muy bajo. Para la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford, se utilizó el mismo umbral como una regla comparativa predefinida para permitir una comparación directa con la puntuación original, y no se recalibró dentro de la cohorte actual. Tanto la puntuación original como la modificada de Glasgow-Blatchford se calcularon retrospectivamente tras la extracción de datos de las historias clínicas. Ninguna de las dos puntuaciones guió decisiones en tiempo real sobre transfusiones, endoscopias, cirugías, nivel de ingreso ni alta durante la atención clínica.
Definición y adjudicación del resultado
El resultado principal de alto riesgo se definió como la intervención durante la hospitalización y/o muerte intrahospitalaria por cualquier causa. Se consideró intervención la transfusión de glóbulos rojos, la hemostasia endoscópica terapéutica o la cirugía durante la hospitalización inicial. La endoscopia diagnóstica sin tratamiento hemostático no se clasificó como un resultado de intervención. El estado de transfusión se determinó directamente a partir del registro del paciente hospitalizado. Durante el período del estudio, las decisiones sobre transfusión las tomaron los médicos tratantes de acuerdo con la práctica institucional y la condición clínica del paciente, y no con los investigadores del estudio. Estas decisiones se basaron en el nivel de hemoglobina, el estado de sangrado activo, la estabilidad hemodinámica y las condiciones médicas concomitantes relevantes, tal como se documentó en el historial clínico.
El momento y el tipo de procedimiento de endoscopia se extrajeron del informe de endoscopia y del registro del procedimiento. La endoscopia generalmente se realizaba tras la estabilización inicial, cuando estaba clínicamente indicada. Solo los procedimientos endoscópicos terapéuticos que implicaban un tratamiento hemostático activo se clasificaron como resultados de intervención. La intervención quirúrgica se confirmó a partir de los registros operatorios y de hospitalización. Los pacientes se asignaron al grupo de resultado de alto riesgo si se realizó alguna intervención y/o si ocurrió muerte durante la hospitalización. Los pacientes se asignaron al grupo de resultado de bajo riesgo si no se realizó ninguna intervención y se documentó la supervivencia al alta. La misma definición de resultado se aplicó a toda la cohorte y a los análisis por subgrupos de varices y no varices.
Análisis estadístico
Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar cuando presentaban distribución normal y como mediana con rango intercuartílico cuando presentaban distribución no normal. Las variables categóricas se resumieron como n (%). Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t para muestras independientes para variables continuas con distribución normal, la prueba de suma de rangos para variables continuas con distribución no normal, y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según correspondiera.
En el umbral predefinido de 1 o menos, se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud general para ambas puntuaciones, junto con intervalos de confianza del 95 %. También se registraron los conteos absolutos de falsos negativos y falsos positivos. El acuerdo entre la clasificación basada en las puntuaciones y los resultados clínicos observados se evaluó mediante el coeficiente kappa de Cohen con intervalos de confianza del 95 %. Se generaron curvas de características operativas del receptor para ambas puntuaciones, respecto al resultado compuesto principal y a la mortalidad intrahospitalaria. Se calculó el área bajo la curva con intervalos de confianza del 95 %, y se compararon las áreas bajo las curvas correlacionadas mediante el método de DeLong. Se realizaron análisis comparativos de sensibilidad y especificidad emparejadas utilizando la prueba de McNemar, y se reportaron valores P exactos. La calibración se evaluó comparando las frecuencias observadas y predichas de eventos entre los niveles de las puntuaciones y mediante inspección visual de las gráficas de calibración. Se realizó un análisis de curva de decisión para comparar el beneficio clínico neto de las dos puntuaciones a través de probabilidades umbral clínicamente relevantes. Se llevaron a cabo análisis prespecificados de subgrupos para hemorragia variceal y no variceal utilizando la misma definición de resultado, regla umbral y métricas de desempeño. Debido al número limitado de eventos de mortalidad y al tamaño reducido del subgrupo variceal, estos análisis se interpretaron con cautela. También se realizó un análisis de sensibilidad utilizando puntos de corte alternativos de la puntuación modificada de Glasgow-Blatchford. Las cifras comparativas correspondientes se presentan en Figura 3.
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Flujo de pacientes y características basales
Un total de 402 pacientes acudió al departamento de emergencias con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior durante el período de estudio. Después de aplicar los criterios de elegibilidad, se incluyó a 366 pacientes en el análisis final, como se muestra en Figura 1. Las características demográficas y clínicas basales de la cohorte total y de los grupos según el resultado se resumen en
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La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior sigue siendo una emergencia clínicamente heterogénea en la que las diferencias en la gravedad fisiológica, la etiología del sangrado, la carga de comorbilidades y la respuesta al tratamiento pueden provocar una variación sustancial en el manejo y el resultado a corto plazo12. Aunque las estrategias de reanimación, la terapia farmacológica y la hemostasia endoscópica han avanzado, la carga clínicamente significativa de intervenciones y la mor...
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Los autores declaran que no tienen conflictos de interés relacionados con este manuscrito.
Este trabajo fue apoyado por el proyecto «Evaluación de la importancia de los puntajes GBS y mGBS para mejorar el diagnóstico y el proceso de tratamiento de la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior» (Número de beca: Zx-63000001-2023-067). Los autores también agradecen al personal clínico e investigador involucrado en la recolección y gestión de datos para este estudio. Asimismo, reconocemos el apoyo estadístico recibido para el análisis.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Analizador hematológico automatizado | Sysmex | XN-1000 | Analizador representativo utilizado para pruebas de recuento sanguíneo completo, incluida la medición de hemoglobina. |
| Monitor de paciente en cama | Philips | MX450 | Modelo representativo: IntelliVue MX450; puede utilizarse como monitor alternativo para la evaluación fisiológica en el lecho del paciente. |
| Sistema de registro de transfusiones sanguíneas | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar eventos de transfusión de glóbulos rojos empaquetados durante la hospitalización. |
| Registro de cribado de casos | Propio de la institución | N/A | Utilizado para documentar pacientes cribados, excluidos e incluidos para la derivación de la cohorte y la elaboración del diagrama de flujo. |
| Analizador de química clínica | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analizador representativo utilizado para pruebas de bioquímica sérica, incluidos ensayos relacionados con el nitrógeno ureico en sangre. |
| Paquete de análisis de curvas de decisión | CRAN | rmda | Utilizado para el análisis de curvas de decisión; informar la versión exacta del paquete instalado utilizada en el entorno final de análisis. |
| Sistema de historial médico electrónico (EMR) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para extraer características demográficas, síntomas de presentación, comorbilidades, registros de ingreso y resultados durante la hospitalización. |
| Sistema de informes de endoscopia | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar la endoscopia terapéutica y clasificar la etiología del sangrado. |
| Sistema de información hospitalaria (HIS) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para la identificación retrospectiva de casos elegibles en el servicio de urgencias y hospitalizados con sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior. |
| Sistema de información de laboratorio (LIS) | Propio de la institución | N/A | Utilizado para recuperar los resultados de laboratorio más tempranos disponibles al ingreso, incluidos hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre. |
| Paquete de análisis ROC | CRAN | pROC versión 1.19.0.1 | Utilizado para la generación de curvas ROC, estimación del área bajo la curva, cálculo de intervalos de confianza y comparación de curvas ROC. |
| Hoja de cálculo para cálculo de puntuaciones | Propio de la institución | N/A | Utilizada para calcular la puntuación de Glasgow-Blatchford y la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada a partir de variables clínicas extraídas. |
| Software de hojas de cálculo | Microsoft | N/A | Utilizado para la recopilación inicial de datos, verificación de variables y preparación del conjunto de datos para análisis. |
| Software de análisis estadístico | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilizado para estadísticas descriptivas, análisis de tablas de contingencia y comparación de métricas de rendimiento diagnóstico. |
| Ambiente de computación estadística | R Foundation for Statistical Computing | R versión 4.5.3 | Utilizado para análisis ROC, estimación de intervalos de confianza y análisis estadísticos complementarios. |
| Sistema de registro quirúrgico | Propio de la institución | N/A | Utilizado para confirmar intervenciones quirúrgicas relacionadas con el sangrado durante la hospitalización. |
| Reactivo de urea/NUS | Roche Diagnostics | 5171873190 | Reactivo UREAL para urea/NUS para sistemas cobas c; reactivo representativo para la medición del nitrógeno ureico en sangre. |
| Gastroscopio de video | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscopio representativo del tracto gastrointestinal superior utilizado para endoscopia diagnóstica y terapéutica. |
| Centro de sistema de video | Olympus | CV-190 | Procesador de endoscopia representativo compatible con el flujo de trabajo EVIS EXERA III. |
| Monitor de signos vitales | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modelo representativo: Connex Spot Monitor; utilizado para registrar los signos vitales en la triage, incluida la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca. |
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