Mandibulectomía segmentaria intraoral guiada digitalmente y reconstrucción con colgajo de peroné para tumores odontogénicos localmente invasivos

Resumen

Este protocolo demuestra un flujo de trabajo digital reproducible guiado para mandibulectomía segmentaria intraoral y reconstrucción mandibular utilizando un colgajo de fíbula libre vascularizado. El método integra la planificación quirúrgica virtual con guías específicas para cada paciente para lograr una resección tumoral precisa y una reconstrucción sin cicatrices.

Resumen

El tratamiento radical del ameloblastoma y otros tumores benignos localmente invasivos frecuentemente requiere segmentectomía mandibular seguida de reconstrucción funcional. La reconstrucción convencional se realiza típicamente mediante un enfoque extraoral para obtener suficiente exposición; sin embargo, esta técnica suele provocar cicatrices faciales visibles, disección extensa de tejidos blandos y posible lesión en la rama mandibular marginal del nervio facial. Este protocolo describe un flujo de trabajo reproducible guiado digitalmente para la resección y reconstrucción segmentar mandibular utilizando un colgajo de peroné libre vascularizado realizado íntegramente mediante un enfoque intraoral. Los datos de imagen preoperatoria se importan en un software virtual de planificación quirúrgica para construir modelos tridimensionales de la mandíbula y la fíbula. Los márgenes de resección y las osteotomías fibulares se simulan digitalmente, lo que permite la fabricación de guías de osteotomía específicas para cada paciente y placas de reconstrucción preconfiguradas. Durante la cirugía, el tumor mandibular se expone y reseca mediante una incisión estrictamente intraoral con la ayuda de la guía de corte personalizada. Simultáneamente, un segundo equipo quirúrgico extrae y moldea el colgajo del peroné según el plan digital. Los segmentos fibulares se transfieren entonces al defecto mandibular y la anastomosis microvascular se realiza mediante una ventana bucal mínimamente invasiva, restaurando el suministro vascular y la continuidad mandibular sin incisiones externas. Esta técnica es especialmente adecuada para pacientes con tumores mandibulares benignos o localmente agresivos que priorizan la reconstrucción sin cicatrices. Sin embargo, no se recomienda en casos con trísmo severo, invasión extensa de tejidos blandos o aquellos que requieren disección de ganglios linfáticos cervicales. En conjunto, el protocolo proporciona un marco reproducible para integrar la planificación quirúrgica digital con la reconstrucción mandibular intraoral mínimamente invasiva.

Introducción

Los tumores odontogénicos benignos con invasiones locales suelen requerir segmentectomía mandibular para la resección radical ^1,2. La reconstrucción postoperatoria exitosa es crucial para restaurar la continuidad mandibular, la simetría facial, las funciones oclusales y de masticación, y las funciones del habla³. El colgajo fibular libre vascularizado es considerado el "estándar de oro" para la reconstrucción mandibular debido a su suministro sanguíneo fiable, suficiente masa ósea y pocas complicaciones en el sitio^{donante 4}.

La reconstrucción mandibular tradicional utiliza principalmente un enfoque extraoral para exponer completamente el campo quirúrgico, facilitando la osteotomía y la fijación con colgajo. Sin embargo, este método inevitablemente deja cicatrices faciales visibles y, debido a la necesidad de una separación extensa de tejidos blandos, aumenta el riesgo de lesión en la rama marginal mandibular del nervio facial y otras^{complicaciones 5}. La llegada de la planificación quirúrgica virtual (VSP) y el diseño asistido por ordenador/fabricación asistida por ordenador (CAD/CAM) ha revolucionado el proceso de reconstrucción^{mandibular 6}. Estas tecnologías permiten la simulación preoperatoria de la resección y reconstrucción, lo que permite la fabricación de guías de osteotomía específicas para cada paciente y placas de reconstrucción predefinidas, que mejoran significativamente la precisión y reducen el tiempo quirúrgico en comparación con la cirugía a mano^{alzada 7,8}.

En consecuencia, se ha introducido un enfoque intraoral puro como una alternativa quirúrgica sin cicatrices y estéticamente agradable para lesiones mandibulares benignas^{seleccionadas.} Sin embargo, debido al espacio quirúrgico reducido y al campo quirúrgico restringido de este enfoque, la osteotomía precisa y el control de los márgenes de la incisión plantean desafíos técnicos, limitando su amplia aplicación. Sin navegación intraoperatoria o la ayuda de guías rígidas, a menudo es difícil garantizar la precisión de la reconstrucción, especialmente en lo que respecta a la localización condilar y la restauración de relaciones oclusales¹⁰.

Este protocolo propone un esquema de reconstrucción que integra las ventajas estéticas de los enfoques intraorales puros con la precisión geométrica de la planificación quirúrgica virtual. Al transferir con precisión el plan quirúrgico digital a la zona quirúrgica, los cirujanos pueden lograr una resección tumoral precisa y una configuración tridimensional del colgajo peronérico dentro del espacio bucal limitado, garantizando al tiempo la seguridad oncológica. Además, realizar la anastomosis microvascular a través de la ventana bucal mínimamente invasiva puede proteger el suministro de sangre a los tejidos blandos evitando cicatrices externas. Este flujo de trabajo guiado digitalmente se considera una opción fiable y de alta precisión para la reconstrucción mandibular mínimamente invasiva. Es especialmente valioso para pacientes con tumores benignos que requieren resección segmentaria y que priorizan un resultado libre de cicatrices. Sin embargo, el éxito depende en gran medida de la selección estricta de casos y de la experiencia microvascular del cirujano.

Protocolo

Esta investigación está aprobada por el Consejo de Ética institucional del Hospital de Estomatología de China Occidental (número de aprobación del protocolo: WCHSIRB-D-2022-343). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Todos los materiales, softwares o herramientas utilizados para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Planificación quirúrgica virtual (VSP) y diseño de guías

1. Realizar tomografías computarizadas maxilofaciales de alta resolución con un grosor de corte de ≤ 1 mm para evaluar con precisión la extensión tumoral y la anatomía mandibular.
2. Realizar una angiografía por TC (CTA) de las extremidades inferiores para evaluar la anatomía vascular fibular y confirmar la idoneidad para el sitio donante.
3. Realizar planificación quirúrgica virtual (Figura 1A).
   1. Importa el conjunto de datos de TC al software de planificación quirúrgica virtual (VSP) (por ejemplo, Materialise Mimics 27.0) haciendo clic en Archivo > Importar DICOM.
   2. Genera el modelo mandibular tridimensional seleccionando Segmentación > Hueso.
   3. Utiliza de nuevo la herramienta de segmentación y establece el umbral manual en 50–150 Unidades de Hounsfield (HU) para generar el modelo tumoral 3D.
4. Defina los límites de la resección en la mandíbula virtual con márgenes de seguridad oncológica predefinidos (Figura 1B).
   1. Identificar los márgenes tumorales en el modelo mandibular tridimensional utilizando el conjunto de datos de TC.
   2. Selecciona la herramienta Cepillo de Corte en el software de planificación. Colocar los planos de osteotomía a ambos lados de la lesión, estableciendo los márgenes 5 mm más allá de los bordes radiografías anterior y posterior del tumor.
   3. Ajusta la orientación y posición de los planos para asegurar un espacio adecuado respecto al tumor.
   4. Aplica la función de corte virtual para simular la osteotomía mandibular segmentaria.
5. Diseñar osteotomías fibulares para permitir la reconstrucción multisegmento del arco mandibular (Figura 1C).
   1. Importa el modelo de fíbula virtual al espacio de trabajo de planificación.
   2. Alinear el peroné con el defecto mandibular según la reconstrucción planificada.
   3. Selecciona la herramienta de Plano de Corte y coloca los planos de osteotomía a lo largo del peroné para crear el número requerido de segmentos.
   4. Ajusta la orientación y el espaciamiento de los segmentos para reproducir la curvatura del arco mandibular.
6. Diseña guías de osteotomía mandibular y fibular específicas para cada paciente según el plan virtual y fabricalas utilizando tecnología de impresión tridimensional.
7. Prácticamente posiciona y preforma la placa de reconstrucción para ensamblar la fíbula segmentada.
8. Simula el contorno mandibular final y la relación oclusal (Figura 1D).
   1. Reposicionar los segmentos fibulares dentro del defecto mandibular en el espacio de planificación.
   2. Utiliza la herramienta Transformar para ajustar la traslación y rotación de cada segmento.
   3. Disponer los segmentos secuencialmente para reproducir la curvatura del arco mandibular.
   4. Evalúa la relación oclusal alineando la mandíbula reconstruida con la dentición maxilar en el modelo virtual.
      NOTA: Asegúrese de que la guía de corte mandibular incorpore puntos de referencia estables (por ejemplo, superficies dentales, borde inferior de la mandíbula) para permitir una posición pasiva y reproducible intraoral.

2. Preparación del paciente

1. Realizar intubación nasotraqueal para maximizar el acceso intraoral quirúrgico y colocar al paciente en posición supina con un giro de hombro para extender el cuello.
2. Preparar y colocar la cara, la cavidad oral, el cuello y el lugar donante seleccionado para la pierna inferior de forma estéril para permitir un enfoque simultáneo en dos equipos.
3. Administrar antibióticos profilácticos y asegurar la disponibilidad de anestesia hipotensa para minimizar el sangrado intraoperatorio.

3. Exposición mandibular intraoral y resección tumoral

1. Realizar una incisión mucosa a lo largo del vestíbulo mandibular para exponer el segmento que contiene tumores mientras se preservan los tejidos blandos circundantes.
2. Eleva cuidadosamente el mucoperiosteo para exponer la superficie bucal de la mandíbula y el ramo dentro de los límites requeridos para la colocación de la guía.
3. Coloca y fija la guía de osteotomía mandibular específica del paciente sobre el hueso expuesto y confirma la estabilidad y la colocación pasiva utilizando puntos anatómicos.
4. Fije la guía con tornillos monocorticales temporales a través de los orificios de fijación prediseñados para evitar el desplazamiento intraoperatorio (Figura 2A).
5. Realizar las osteotomías segmentarias utilizando una sierra recíproca a través de la guía bajo irrigación salina continua para prevenir lesiones termales (Figura 2B).
6. Diseccionar las inserciones de tejidos blandos linguales y retirar el segmento mandibular portador de tumores como un único espécimen intacto sin fragmentación (Figura 2C–D).
7. Orientar el espécimen resecado y marcar los márgenes anatómicos (por ejemplo, anterior, posterior, superior, inferior) utilizando suturas específicas.
8. Envía los márgenes periféricos de tejido blando y óseos para un análisis inmediato intraoperatorio de la sección congelada. Confirma la eliminación del tumor antes de proceder con la fase reconstructiva.
   NOTA: Si la guía no se asienta de forma pasiva, inspeccione si hay tejidos blandos residuales o irregularidades óseas. No fuerces al guía.

4. Cosecha y conformado de los colgajos de la fíbula

1. Expone el peroné mediante un enfoque lateral estándar. Marque las líneas de osteotomía planificadas directamente sobre la superficie fibular y verifique la posición de la guía antes de la división ósea (Figura 3A).
2. Extrae el colgajo vascularizado de la fíbula preservando los vasos peroneos y la longitud adecuada del pedículo (Figura 3B).
   1. Realiza una incisión lateral sobre el peroné.
   2. Expone el peroné diseccionando entre los músculos peroneo y sóleo.
   3. Identifica los vasos peroneos a lo largo de la parte posteromedial de la fíbula.
   4. Eleva el colgajo mientras se conserva el pedículo vascular y se mantiene la longitud adecuada del pedículo.
3. Aplicar la guía específica de osteotomía fibular para cada paciente a la fíbula extraída y realizar osteotomías segmentarias según el plan quirúrgico virtual (Figura 3C).

5. Reconstrucción y fijación mandibular

1. Transfiere los segmentos fibulares contorneados al defecto mandibular a través de la incisión intraoral y alinearlos con los muñones mandibulares nativos.
   PRECAUCIÓN: Asegúrese de que el pedículo vascular no esté torcido ni estirado en exceso durante la transferencia del colgajo, ya que esto podría comprometer el flujo sanguíneo y provocar isquemia en colgajo.
2. Accede a la arteria y vena facial a través de una ventana bucal mínimamente invasiva. Eliminar el exceso de adventitia para preparar los vasos receptores y el pedículo fionario (Figura 4A).
   PRECAUCIÓN: Evita una angulación o compresión brusca del pedículo vascular al colocarlo dentro del campo quirúrgico.
3. Realiza anastomosis microvasculares de extremo a extremo de la arteria y vena usando 8-0 suturas de nailon y un dispositivo microvascular de anastomosis bajo un microscopio quirúrgico (Figura 4B).
4. Confirma la permeabilidad del vaso observando el sangrado en los bordes óseos o en la paleta de la piel para verificar la perfusión de colgajo.
5. Fijar los segmentos fibulares a la mandíbula nativa usando tornillos de titanio y placas de reconstrucción según el plan preoperatorio (Figura 4C–D).
6. Confirma la correcta alineación mandibular, contorno y relación oclusal.
   NOTA: Evalúe la mandíbula reconstruida evaluando visualmente la continuidad y simetría del arco mandibular. Verifica la oclusión poniendo en contacto la dentición maxilar y mandibular y confirmando la intercuspidación estable.
7. Lograr un cierre hermético de la mucosa intraoral sobre la placa de reconstrucción y el injerto óseo utilizando suturas absorbibles para minimizar el riesgo de fugas salivales.
   NOTA: Asegúrese de tener un recorrido pedicular sin tensión dentro del túnel submucoso o ventana bucal para evitar doblamientos o compresión.

6. Manejo postoperatorio

1. Monitoriza de cerca la perfusión con colgajo libre durante las primeras 24 horas mediante evaluación clínica y ecografía Doppler.
2. Administrar antibióticos y terapia anticoagulante según los protocolos institucionales. Proporciona analgésicos y medicamentos para el control del edema según sea necesario.
3. Mantener la nutrición enteral mediante una sonda nasogástrica durante el periodo postoperatorio temprano. Transición gradual a la ingesta oral de líquidos tras confirmar la cicatrización mucosa y la ausencia de fístula salival.
4. Programar evaluaciones de seguimiento a los 1, 3, 6 y 12 meses después de la operación. Realizar imágenes por TC para evaluar la alineación mandibular, la integración del injerto y la cicatrización ósea.

Resultados

El flujo de trabajo intraoral guiado digitalmente descrito en este protocolo se ha realizado con éxito en 5 pacientes. Aunque este tamaño de muestra impide el análisis estadístico de los resultados a largo plazo, es estrictamente suficiente para demostrar la viabilidad técnica y reproducibilidad de este protocolo quirúrgico. El caso representativo presentado aquí destaca la ejecución estándar de este procedimiento. La mandibulectomía segmentar intraoral guiada digitalmente y la reconstrucción con colgajo libre del peroné...

Discusión

Este protocolo describe un flujo de trabajo guiado digitalmente para toda la segmentectomía mandibular y la reconstrucción con colgajo de peroné libre mediante un enfoque estrictamente intraoral. Al integrar la planificación quirúrgica virtual (VSP) con guías específicas de osteotomía para cada paciente, este método permite una resección tumoral precisa y una reconstrucción mandibular funcional dentro de las limitaciones del campo quirúrgico intraoral, evitando al mismo tiempo las incisi...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura absorbible de vicryl antibaterial 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Para suturas de tejidos
8-0 Sutura no absorbible de polipropileno	Ethicon, LLC	W2777	Para la anastomosis microvascular
Estación DSRobot 4K	Visión Digital	-	Grabación de vídeo de la cirugía
Unidad Electroquirúrgica de Alta Frecuencia	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tejidos y coagulación
Placa de reconstrucción de la mandíbula matriz	Synthes GmbH	04.503.732	Asegura la peroné.
Tornillo mandíbula de matriz	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Asegura la peroné.
Dispositivo de anastomosis microvascular	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Para la anastomosis microvascular
Software Materialise Mimics	Materialise	-	Para la planificación quirúrgica virtual
Microscopio operador	Zumax	OMS3200Pro	Para la anastomosis microvascular
Sistema de Cirugía Maxilofacial Motorizada	Águila de la Corona	DSQ-3L ZD3	Para osteotomía
Sistema de corte ultrasónico y hemostasia	Empresa de Instrumentos Quirúrgicos Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Para la excisión y la hemostasia