Este protocolo demuestra la duroplastia de expansión como un enfoque quirúrgico para abordar la hinchazón incontrolada de la médula espinal cervical tras una lesión traumática aguda. Al ampliar el espacio intradural con un sustituto dural artificial, la técnica busca reducir la presión intraespinal, mejorar la perfusión, minimizar el anclaje postoperatorio de la médula y lograr un cierre dural hermético.
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Duroplastia de expansión para una inflamación severa de la médula espinal cervical tras una lesión traumática: un protocolo quirúrgico paso a paso
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Resumen
Resumen
La lesión traumática aguda de la médula cervical suele provocar edema severo, presión intraespinal elevada, reducción de la perfusión de la médula espinal y deterioro neurológico progresivo. La descompresión ósea convencional mediante laminectomía puede proporcionar un alivio limitado, ya que la dura madre no elástica puede seguir conteniendo la médula espinal inflamada. La duroplastia de expansión está diseñada para abordar esta limitación ampliando el espacio intradural mediante un sustituto dural artificial, permitiendo una expansión controlada de la médula espinal lesionada. Este protocolo describe la posición del paciente, la selección de los niveles de laminectomía basada en la resonancia magnética preoperatoria, la técnica de apertura dural, la preparación de un sustituto dural artificial, la secuencia de sutura y las estrategias postoperatorias para mitigar la fuga de líquido cefalorraquídeo. Se destacan pasos críticos para garantizar un cierre estanco, minimizar el riesgo de infección y optimizar el drenaje de la herida dependiente de la gravedad. Los resultados representativos incluyen imágenes postoperatorias que demuestran la restauración del espacio del líquido cefalorraquídeo, reducción de la constricción dural y ausencia de formación significativa de pseudomeningoceles. Este método está destinado a pacientes con inflamación severa de la médula cervical dentro de las 72 horas posteriores a la lesión y puede implementarse en centros con experiencia microquirúrgica en columna como complemento a los procedimientos estándar de descompresión.
Introducción
Actualmente, se recomienda una descompresión quirúrgica temprana como el tratamiento estándar para la lesión traumática aguda de la médula espinal (aTSCI). Las guías clínicas contemporáneas de AO Spine recomiendan la cirugía descompresiva dentro de las 24 horas posteriores a la lesión cuando sea posible, ya que la descompresión temprana se asocia con mejores resultados neurológicos1. A pesar de la descompresión temprana, muchos pacientes con lesión grave de la médula espinal cervical desarrollan hinchazón progresiva y edema intramedular, que aumentan la presión intraespinal (ISP), comprometen la presión de perfusión medular (SCPP) y contribuyen a una lesión neurológica secundaria 2,3,4.
La descompresión posterior mediante laminectomía alivia eficazmente la compresión ósea; sin embargo, puede que no aborde completamente la restricción circunferencial impuesta por la duramadre madre. La ecografía intraoperatoria (IoUS) se ha utilizado cada vez más para evaluar la adecuación de la descompresión, demostrando la restauración del flujo de líquido cefalorraquídeo alrededor de la médula espinal tras la laminectomía ocorpectomía 5. Sin embargo, dado que la duramadre espinal es relativamente no elástica, la médula espinal edematosa puede permanecer comprimida a pesar de una descompresión ósea adecuada, limitando la restauración de la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la perfusión de la médulaespinal 6,7.
La duroplastia de expansión es una estrategia quirúrgica diseñada para superar esta limitación mediante la apertura longitudinal del dural y la colocación de un sustituto dural artificial para agrandar el compartimentointradural 7. Al aumentar el volumen intradural disponible, este enfoque busca reducir la constricción dural, restaurar la capacidad de amortiguamiento del LCR y permitir la expansión controlada del tejido del cordón hinchado. Estudios experimentales y clínicos que incorporan monitorización invasiva de ISP han demostrado reducciones en ISP y aumentos correspondientes en SCPP tras la expansión dural, apoyando la lógica fisiológica de estatécnica 8.
A pesar del creciente interés en la duroplastia de expansión, los protocolos quirúrgicos estandarizados y la orientación técnica reproducible siguen siendo limitados. Las variaciones en la longitud de la apertura dural, la preparación de sustitutos durales artificiales, la técnica de sutura y el manejo postoperatorio del LCR pueden influir tanto en la seguridad como en la eficacia. Además, las preocupaciones sobre complicaciones relacionadas con el LCR han dificultado la adopción generalizada de la técnica en muchos centros de la columna.
Estos conceptos en evolución han incrementado el interés en estrategias para optimizar la descompresión y perfusión en lesiones traumáticas agudas de la médula espinal. Las recomendaciones recientes de AO Spine destacan la necesidad de evaluar enfoques quirúrgicos que aborden la compresión intradural persistente, incluyendo la consideración de la duroplastia de expansión en pacientes seleccionados con hinchazón medularsevera 9. El protocolo actual ofrece una demostración detallada y paso a paso de la duroplastia de expansión para la inflamación severa de la médula cervical tras una lesión traumática aguda. Los elementos procedurales clave incluyen la posición del paciente, la selección de los niveles de descompresión basada en imágenes preoperatorias, la técnica de apertura dural, la preparación y sutura del sustituto dural artificial, y estrategias postoperatorias para minimizar la fuga de LCR y el riesgo de infección. Este protocolo visualizado está diseñado para facilitar la reproducibilidad y la implementación segura en centros equipados con experiencia en microcirugía en columna. El protocolo estandariza los pasos quirúrgicos clave —incluyendo la extensión de la laminectomía, la técnica de apertura dural, la configuración del sustituto dural artificial y el manejo postoperatorio del LCR—mejorando así la reproducibilidad en comparación con técnicas previamente reportadas que carecen de una guía técnica detallada.
La duroplastia de expansión puede ser especialmente relevante cuando la resonancia magnética preoperatoria demuestra una obliteración casi completa del espacio del LCR pericordial a lo largo de múltiples niveles vertebrales, lo que sugiere una constreción intradural persistente tras la descompresión estándar. Aunque la técnica requiere tiempo quirúrgico adicional y habilidades microquirúrgicas avanzadas, ofrece un enfoque estructurado para lograr la descompresión intradural en casos donde la descompresión ósea por sí sola puede ser insuficiente10,11.
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Protocolo
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Médica Chang Gung (IRB nº 2312250059). Todos los procedimientos se llevaron a cabo conforme a las directrices institucionales para la investigación en humanos. Se obtenía el consentimiento informado por escrito de los pacientes o de sus sustitutos legalmente autorizados.
1. Preparación y posicionamiento del paciente
- Inducir anestesia general con intubación endotraqueal y mantener la monitorización intraoperatoria estándar, incluyendo electrocardiografía, oximetría de pulso y monitorización invasiva de la presión arterial.
- Colocar al paciente boca abajo sobre una mesa espinal radiolúcida con la cabeza asegurada en un soporte rígido, manteniendo una alineación cervical neutra para evitar la compresión secundaria del cordón.
- Preparar la región cervical posterior con una solución antiséptica estándar y aplicar un drapeado estéril de la manera habitual.
- Haz una incisión posterior de la piel cervical centrada en la línea media sobre los niveles de descompresión previstos. Realizar una disección subperiostal de la musculatura paraespinal para exponer las láminas y los márgenes laterales de los elementos posteriores, preservando siempre que sea posible las cápsulas de la articulación facetaria.
2. Determinación de los niveles de laminectomía
- Revisa la resonancia magnética ponderada en T2 sagital preoperatoria para identificar la extensión rostrocaudal de la inflamación de la médula espinal.
- Definir el segmento afectado según la extensión longitudinal visible de la hiperintensidad intramedular de T2 y la obliteración asociada del espacio del LCR pericordial.
- Realizar una descompresión posterior que abarca un nivel vertebral por encima y un nivel vertebral por debajo del segmento, demostrando la hiperintensidad T2 más clara.
- Si la hiperintensidad de T2 es débil o equívoca, determina la extensión de descompresión en función del segmento de máxima compresión de la médula espinal, expansión y pérdida del espacio circundante del LCR.
- Confirmar los niveles de descompresión previstos durante la operación mediante fluoroscopia.
NOTA: Una extensión rostrocaudal adecuada de la laminectomía más allá de los márgenes radiográficos de la hinchazón del cordón es fundamental para evitar la constricción dural residual tras la expansión dural.
3. Laminectomía
- Tras la exposición de los elementos cervicales posteriores, coloque retractores para mantener la visualización evitando una tracción excesiva de tejidos blandos.
- Mediante visualización microscópica, adelgaza las láminas según sea necesario y elimínalas en una secuencia controlada de cráneo a caudal usando rongeurs de Kerrison.
- Desprenda y retire cuidadosamente el ligamento flavo tras una adecuada descompresión ósea, evitando el paso abrupto de los instrumentos bajo la lámina.
- Mantén todos los instrumentos tangenciales a la superficie laminar y evita la presión hacia abajo hacia la médula espinal hinchada.
- Preserva las articulaciones facetarias siempre que sea posible para minimizar la desestabilización adicional.
- Realizar instrumentación posterior y fusión cuando haya inestabilidad presente o anticipada según el patrón de lesión subyacente.
4. Apertura dural
- Realizar una durotomía longitudinal de la línea media bajo visualización microscópica utilizando una cuchilla microquirúrgica, comenzando por el nivel craneal y extendiéndose caudal a lo largo del segmento descomprimido (Figura 1).
- Abre la duramadre gradualmente con un gancho nervioso orientado paralelo a la superficie dural, elevando suavemente la duramadre para controlar la tensión y evitar el contacto con la médula espinal hinchada.
- Extiende la durotomía para que coincida con el segmento descomprimido y la región del cordón visualmente inflamada.
- Divide selectivamente uno o más ligamentos dentados de cada lado, según sea necesario, en los niveles de máxima hinchazón de la médula para facilitar la relajación simétrica de la médula espinal. La liberación adecuada se juzga mediante la reducción del anclaje asimétrico y una mayor uniformidad de la expansión del cordón.
- Preservar la integridad de las aracnoides durante todos los pasos de apertura dural (Figura 2).
PRECAUCIÓN: La duramadre debe abrirse gradualmente bajo visualización microscópica. La liberación abrupta del cordón puede provocar una protrusión repentina del cordón y un mayor riesgo de lesión neural o venosa. La división cuidadosa de los ligamentos dentados facilita la relajación simétrica de la médula espinal y minimiza el desplazamiento asimétrico durante la expansión intradural.
5. Determinación de las dimensiones de la duroplastia
- Recorta el sustituto dural artificial (Onlay Dura Patch, Aesculap) con tijeras Metzenbaum estériles hasta convertirlas en una configuración elíptica ("boca de pez").
- Orienta el eje largo del sustituto dural paralelo a la durotomía y prepáralo para extenderse aproximadamente 1 cm más allá de los extremos superior e inferior de la abertura dural.
- Maximiza el ancho de la porción central del parche para que la región más ancha cubra el segmento de máxima hinchazón del cordón.
- Evita un ancho excesivo de parche para reducir el riesgo de deriva o formación de adherencias postoperatorias.
- Prepara los bordes durales para la colocación del parche mediante visualización microscópica (Figura 3).
NOTA: La configuración elíptica (boca de pez) permite una expansión intradural gradual mientras minimiza el estrés focal. Un ancho excesivo de sustituto dural artificial puede aumentar el riesgo de deriva o formación de adherencias postoperatorias.
6. Técnica de sutura artificial de sustitución dural.
- Fija el sustituto dural artificial usando suturas interrumpidas de polipropileno 5-0 (Prolene, Ethicon) a lo largo de los bordes durales.
- Colocar suturas a intervalos regulares con mordeduras superficiales para mantener un sellado estancado (Figura 4).
- Refuerza las suturas en las uniones superior e inferior para minimizar la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).
NOTA: La fuga de LCR en los puntos de cierre suele deberse a una fijación o tensión insuficiente en los puntos de unión. Refuerza estas zonas con suturas adicionales para lograr un sellado hermético. - Eleva suavemente el sustituto dural artificial durante la sutura para evitar el contacto directo con la médula espinal edematosa.
- Confirmar la configuración final elíptica (boca de pez) tras completar la duroplastia de expansión (Figura 5).
NOTA: Las suturas interrumpidas con mordidas durales espaciadas y poco profundas son esenciales para lograr un cierre hermético. Debe prestarse especial atención a los puntos de unión superior e inferior, que son lugares comunes de fuga de líquido cefalorraquídeo.
7. Mitigación de fugas de LCR
- Inspecciona la línea de cierre bajo el microscopio en busca de separación focal, tensión persistente o fugas visibles de LCR, especialmente en las uniones superior e inferior.
- Añadir suturas de refuerzo interrumpidas adicionales en estos lugares según sea necesario, normalmente una o varias suturas dependiendo de la tensión de cierre.
- Cubre el lugar del cierre con un apósito adhesivo impermeable.
NOTA: Las regiones de alta tensión dural deben identificarse durante la operación y reforzarse con suturas adicionales en lugar de depender de medidas externas.
8. Colocación del drenaje
- Coloque un drenaje de la herida en la herida quirúrgica posterior, superficial a la reparación dural y profundo en el cierre muscular/fascial, evitando la compresión directa del sitio de la duroplastia.
- Mantén un drenaje dependiente de la gravedad sin succión.
- Asegura la salida del desagüe con suturas de nylon para evitar fugas de líquido cefaloridacular a lo largo del trayecto.
NOTA: El drenaje postoperatorio debe mantenerse por gravedad sin succión. El drenaje a presión negativa puede comprometer la reparación dural y aumentar el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo.
9. Cierre de heridas
- Cierra las capas musculares y fasciales usando suturas absorbibles de forma en capas.
- Cierra la piel usando suturas de nailon para mejorar el sellado estanco.
10. Manejo postoperatorio
- Mantener la elevación de la cabeza superior a 30° durante 7 días después de la operación.
NOTA: La elevación de la cabeza superior a 30° reduce la presión hidrostática en el lugar de reparación dural y favorece la curación durante el periodo postoperatorio temprano. - Retira el drenaje de la herida después de 7 días si no hay evidencia de fuga de LCR.
NOTA: La fuga persistente de LCR postoperatorio debe gestionarse con un drenaje por gravedad continuado, elevación estricta de la cabeza y evitación de sistemas de succión. La fuga progresiva de heridas o el incumplimiento de medidas conservadoras pueden requerir una revisión de la reparación dural.
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Resultados
Se muestran imágenes representativas de un paciente con lesión traumática grave de la médula espinal cervical (AIS A en la presentación) que se sometió a una duroplastia de descompresión posterior y expansión. La resonancia sagital ponderada en T2 preoperatoria mostró una hinchazón extensa del cordón con un borrado casi completo del espacio del LCR pericordial. La resonancia magnética postoperatoria realizada en el día 7 demostró una restauración intercalada del espacio dorsal del LCR, c...
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Discusión
La eficacia y seguridad de la duroplastia de expansión dependen de la ejecución meticulosa de varios pasos técnicos críticos. Una laminectomía rostrocaudal adecuada es esencial para prevenir la constricción dural persistente tras la descompresión. La durotomía debe realizarse de forma controlada y escalonada bajo visualización microscópica, permitiendo la liberación gradual de la presión intradural y minimizando el riesgo de expansión abrupta de la médula y estrés mecánico sobre la médul...
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Divulgaciones
Los autores no declaran conflictos de interés.
Agradecimientos
El personal de enfermería quirúrgica y los equipos de rehabilitación postoperatoria del Hospital Memorial Chang Gung fueron reconocidos por su ayuda en la atención perioperatoria. Esta obra no recibió financiación externa.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Tijeras durales microquirúrgicas | Esculap | N/A | Para una apertura dural precisa |
| Tijeras durales microquirúrgicas | Esculap | N/A | Para una apertura dural precisa |
| Sutura no absorbible (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Para un cierre dural hermético |
| Sutura no absorbible (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Para un cierre dural hermético |
| Parche de Duramadre Onlay | Esculap | N/A | Utilizado para duroplastia de expansión para ampliar el espacio intradural |
| Parche de Duramadre Onlay | Esculap | N/A | Utilizado para duroplastia de expansión para ampliar el espacio intradural |
| Microscopio Operativo | Leica Microsystems | N/A | Para visualización microquirúrgica durante la duroplastia |
| Microscopio Operativo | Leica Microsystems | N/A | Para visualización microquirúrgica durante la duroplastia |
Referencias
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