Resección endoscópica de la mucosa de un pólipo juvenil rectal grande en un niño de 7 años: un informe de caso

Resumen

Este informe resume el recorrido diagnóstico y el manejo quirúrgico de un gran pólipo de retención rectal en un niño de 7 años. Detalla el protocolo estandarizado para la Resección Mucosa Endoscópica (RME) para prevenir retrasos diagnósticos y demostrar una intervención terapéutica segura para lesiones colorrectales pediátricas grandes.

Resumen

La hematoquezia pediátrica es un síntoma clínico frecuente que a menudo supone un reto diagnóstico para los gastroenterólogos. Este estudio presentó el caso de una paciente femenina de 7 años con antecedentes de hematoquezia intermitente durante un año. Debido a la naturaleza indolora del sangrado, varias clínicas diagnosticaron inicialmente erróneamente la condición como hemorroides internas, lo que llevó a un año de manejo conservador ineficaz. Tras el ingreso a través del servicio de urgencias, se inició un estudio diagnóstico completo. Se priorizó una tomografía computarizada tridimensional (TC 3D) abdominal mejorada con contraste para descartar rápidamente abdominales agudos quirúrgicos potencialmente mortales. La colonoscopia diagnóstica posterior identificó un pólipo subpedunculado grande, de 20 mm × 25 mm, situado en la pared rectal izquierda. El paciente fue tratado con éxito con resección mucosa endoscópica (RME) bajo anestesia general intravenosa. El procedimiento utilizaba una inyección de suero fisiológico submucoso para crear un cojín protector de fluido, seguida de una resección de caja de alta frecuencia y cierre mecánico con clips de titanio. No se produjeron complicaciones inmediatas ni tardías. El análisis histopatológico confirmó el diagnóstico de un pólipo de retención, caracterizado por dilatación glandular quística y un estroma inflamatorio. Este caso demuestra que la evaluación endoscópica temprana es fundamental para niños con hemorragias gastrointestinales inferiores inexplicables. Además, destaca la RME como una opción terapéutica mínimamente invasiva ilustrativa y eficaz para el manejo de grandes pólipos colorrectales pediátricos, proporcionando un excelente pronóstico a largo plazo.

Introducción

La disminución del sangrado gastrointestinal (GIL) en la población pediátrica representa un escenario clínico frecuente que plantea importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos para los gastroenterólogos de todo^{el mundo 1}. Aunque muchos episodios de sangrado rectal en niños son benignos y autolimitantes, la hematoquezia persistente o recurrente requiere una evaluación diagnóstica rigurosa y sistemática para identificar la etiología subyacente y prevenir secuelas a^{largo plazo 2}. Entre las diversas causas de la LGIB pediátrica, los pólipos colorrectales se identifican como la etiología más prevalente, representando aproximadamente entre el 12% y el 15% de todos los pacientes pediátricos que presentan sangrado rectal significativo en entornos^{clínicos 3}. Dentro del espectro histológico de los pólipos pediátricos, los pólipos juveniles, también clasificados como pólipos de retención, representan el subtipo más frecuente, manifestándose típicamente en niños de entre 3 y 10^{años 4}. Estas lesiones se caracterizan principalmente por glándulas quísticas dilatadas y un estroma inflamatorio expandido, a menudo resultado de redundancia mucosa localizada o estímulos inflamatorios^{crónicos 5}. Aunque tradicionalmente se consideran los pólipos juveniles como hamartomas inflamatorios benignos, están asociados a varios riesgos clínicos críticos que no pueden pasarse^{por alto 6}. La pérdida crónica de sangre por la superficie hiperémica y frágil de un pólipo puede provocar anemia severa por deficiencia de hierro, que puede afectar negativamente a los hitos del desarrollo y al progreso cognitivo del^{niño 7}. Además, los pólipos grandes pueden actuar como puntos de guía para la intussuscepción o causar obstrucción intestinal intermitente, lo que puede provocar emergencias abdominales agudas que requieren intervención quirúrgica^{urgente 8}. Aunque se considera raro en casos esporádicos, los informes aislados también han documentado el potencial de transformación adenomatosa y posterior progresión maligna en pólipos juveniles de larga duración o múltiples, reforzando la necesidad clínica de una resección temprana y completa⁹.

Una dificultad recurrente en la práctica clínica pediátrica es la presentación sutil y a menudo inespecífica de estos pólipos, lo que conduce a una tasa significativa de diagnósticos^{erróneos 10}. Dado que la hematoquezia pediátrica suele ser indolora, los médicos de atención primaria suelen atribuirla erróneamente a condiciones anales benignas más comunes, como hemorroides internas o fisuras^{anales 11}. Esta clasificación clínica errónea suele conducir a largos periodos de manejo conservador ineficaz y ansiedad parental¹². Como se demuestra en el caso actual, el paciente sufrió hemorragias intermitentes durante un año completo antes de recibir un diagnóstico definitivo, un retraso que, lamentablemente, es común en regiones donde la endoscopia pediátrica no se prioriza^{rutinariamente 13}. Estos retrasos agravan significativamente la carga fisiológica sobre el niño, incluyendo el riesgo de deficiencias nutricionales crónicas y el estrés psicológico persistente para la unidad^{familiar 14}. Investigaciones epidemiológicas recientes sugieren que la incidencia detectada de pólipos colorrectales pediátricos está aumentando a nivel global, una tendencia que puede atribuirse a una mayor accesibilidad diagnóstica, como la endoscopía de alta resolución, junto con cambios en los factores ambientales e influencias dietéticas^{occidentalizadas 15}. La fisiopatología exacta de los pólipos pediátricos sigue siendo objeto de investigación en curso, con teorías actuales que apuntan a una compleja combinación de predisposición genética y respuestas inflamatorias localizadas dentro de la mucosa^{del colon 16}.

La distribución anatómica de los pólipos pediátricos es otro factor crítico que los clínicos deben tener en cuenta durante la evaluación diagnóstica^{inicial 17}. Aunque aproximadamente el 90% de estas lesiones están localizadas en la región rectosigmoide, una proporción significativa de pacientes presenta pólipos proximales o múltiples que pasarían desapercibidos mediante simples exámenes digitales rectales o una sigmoidoscopia^{limitada 18}. Este patrón de distribución enfatiza la necesidad de realizar una colonoscopia completa en lugar de un examen limitado para asegurar que las lesiones síncronas no se pasen por alto¹⁹. Históricamente, el manejo de pólipos colorrectales grandes en niños a menudo requería intervención quirúrgica abierta o escisión transanal, ambos conllevan riesgos inherentes de adherencias postoperatorias, hospitalización prolongada y traumatismos físicos significativos para el niño^{en desarrollo 20}. La llegada de la endoscopía terapéutica ha revolucionado este campo, ofreciendo una alternativa más segura y menos invasiva que permite un diagnóstico simultáneo y un tratamiento definitivo durante un solo procedimiento²¹. La polipectomía endoscópica, y más concretamente la resección endoscópica de la mucosa (RME), se ha convertido en el estándar de oro para el manejo de lesiones colorrectales mayores a 10 mm de diámetro tanto en poblaciones adultas como^{pediátricas (22}).

La RME ofrece varias ventajas técnicas y biomecánicas distintas sobre la polipectomía tradicional de caja en frío o caliente. Al inyectar una solución a base de solución salina en el espacio submucoso, el clínico crea un cojín de líquido protector que eleva la lesión y aumenta el margen de seguridad entre la mucosa y la musculatura propia. Según datos fundamentales de resultados pediátricos, incluyendo el mayor estudio de RME pediátrica monocéntrica hasta la fecha, la RME es muy eficaz en niños, logrando tasas superiores de resección en bloque para lesiones grandes mientras mantiene un perfil de eventos adversos bajo en comparación con la polipectomía^{convencional 23}. Los límites prácticos concretos para optar por la RME frente a la polipectomía convencional por caja en niños incluyen: (1) pólipos sesiles o sub-pedunculados de 15–20 mm; (2) lesiones con una base amplia donde la captura convencional de la caja en un solo paso es técnicamente difícil o la eliminación de márgenes es incierta; y (3) pólipos localizados en regiones anatómicamente precarias (como el colon derecho de pared delgada) donde el riesgo de lesión térmica es^{elevado en 24} años. La creación de un cojín submucoso mitiga eficazmente los riesgos de lesión térmica profunda y posterior perforación retardada, que son las complicaciones más temidas de la endoscopia^{terapéutica 25}. A pesar de estos claros beneficios, realizar RME para pólipos grandes que superan los 20 mm sigue siendo técnicamente exigente en niños pequeños debido al calibre estrecho del colon pediátrico y a las complejidades asociadas a proporcionar anestesia general estable.

Las estrategias diagnósticas también han evolucionado para incluir modalidades de imagen no invasivas como herramientas esenciales de apoyo para la planificación preoperatoria. Aunque la colonoscopia sigue siendo el estándar de oro definitivo, la imagen multimodal como la tomografía computarizada tridimensional (TC 3D) y la ecografía de alta frecuencia pueden proporcionar datos preliminares valiosos sobre el tamaño de la lesión, la vascularidad y la ubicación anatómica exacta, especialmente en entornos de urgencias para descartar otras patologías^{agudas 26}. Aunque la RME está bien establecida para pólipos grandes, su aplicación técnica detallada en la demografía pediátrica requiere más documentación. Este caso ilustrativo aporta de manera significativa a la literatura existente sobre DME pediátrica al detallar las particularidades técnicas específicas, la configuración del equipo y la toma de decisiones clínicas en varios pasos necesarias para gestionar de forma segura un pólipo rectal grande de diagnóstico tardío que inicialmente se presenta como una emergencia pediátrica^{aguda 27}.

Presentación del caso:
Una niña de 7 años acudió a Urgencias con hemorragia gastrointestinal aguda baja y fue ingresada en el Departamento de Gastroenterología en octubre de 2025 con un historial significativo de hematoquecia intermitente durante un año. Los síntomas se manifestaron inicialmente como pequeñas cantidades de sangre roja brillante que surcaban el extremo de las heces, ocurriendo aproximadamente una vez cada 1–2 semanas. El sangrado se acompañaba ocasionalmente de un leve dolor anal. Antes de su ingreso, la paciente había buscado consulta médica en una clínica de cirugía general, donde le diagnosticaron empíricamente hemorroides internas. El manejo en ese momento consistía en modificaciones dietéticas conservadoras, incluyendo un aumento en la ingesta de fibra y líquidos para mantener las heces blandas; sin embargo, no se realizó ninguna evaluación endoscópica formal. A pesar de cumplir estas recomendaciones, la hematoquecia persistió y empeoró durante la semana previa al ingreso, caracterizada por sangre roja brillante goteando tras defecar, lo que llevó a una evaluación médica de emergencia inmediata. El paciente también informó de dificultades ocasionales para defecar y heces secas. No se presentaron síntomas asociados de dolor abdominal, vómitos, diarrea, mareos, fatiga ni pérdida de peso significativa.

El paciente no tenía antecedentes médicos notables, con un crecimiento y trayectoria de desarrollo normales. Los antecedentes familiares no contribuyeron a malignidades gastrointestinales o síndromes de poliposis hereditarios. En el examen físico, el paciente estaba alerta y hemodinámicamente estable. Sus conjuntivas y escleróticas no mostraban signos de anemia ni ictericia. No se palpaban ganglios linfáticos superficiales. El examen abdominal reveló un abdomen blando y no sensible, sin masas palpables, organomegalia ni signos de irritación peritoneal. Los estudios de laboratorio, incluyendo hemograma completo (CBC), pruebas de función hepática y renal, electrolitos, proteína C-reactiva ultrasensible (CRP < 0,5 mg/L), procalcitonina (PCT 0,04 ng/mL) y perfiles de coagulación, estuvieron todos dentro de los rangos de referencia normales. Un análisis de sangre oculta fecal (SOS) dio positivo. La radiografía de tórax y la electrocardiografía no mostraron anomalías clínicamente significativas, aunque se observaron una arritmia sinusal leve y un intervalo PR corto.

Diagnóstico, evaluación y plan:

Diagnóstico: Pólipo de retención rectal grande (pólipo juvenil) con hematoquezia crónica intermitente.

Valoración: Al ingresar, el objetivo clínico era identificar la fuente del prolongado sangrado gastrointestinal inferior. Dada la aguda exacerbación de los síntomas antes del ingreso, se priorizó estrictamente una TC 3D abdominal con contraste como herramienta inicial de cribado para descartar rápidamente abdominales agudos quirúrgicos que ponen en peligro la vida y comunes en niños, como la intussuscepción o el sangrado por un divertículo de Meckel. El TAC identificó una protuberancia nodular de alta densidad en el recto de aproximadamente 15 mm × 12 mm, lo que sugiere una lesión polipoide más que congestión vascular. Se realizó una colonoscopia diagnóstica posterior, que reveló un gran pólipo subpedunculado en la pared rectal izquierda, de 20 mm × 25 mm. El pólipo presentaba una superficie hiperémica, "similar a la fresa", con sedimentos blancos punteados. La "trampa para hemorroides" quedó así descartada definitivamente. Los diagnósticos diferenciales considerados incluyeron pólipos asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el síndrome de Peutz-Jeghers; sin embargo, la naturaleza solitaria y la morfología característica sugerían fuertemente un pólipo juvenil esporádico (de retención). El tamaño de la lesión (>20 mm) presentaba un alto riesgo de torsión espontánea, hemorragia en curso o transformación neoplásica, lo que proporcionaba una clara indicación para la intervención terapéutica.

Plan: Tras una discusión multidisciplinar y obtener el consentimiento informado del tutor legal, se programó la resección endoscópica de la mucosa (RME). La polipectomía convencional inmediata de la caja durante la colonoscopia diagnóstica inicial se consideró insegura debido a la magnitud de la lesión y al riesgo inaceptablemente alto de hemorragia grave en un paciente pediátrico. Por ello, el procedimiento se aplazó deliberadamente a una sesión programada de EMR bajo anestesia general endotraqueal más profunda, asegurando la disponibilidad de equipos electroquirúrgicos y hemostáticos especializados. Se eligió la técnica de RME frente a la simple polipectomía de caja para asegurar un margen de resección más seguro y profundo y proteger la pared rectal pediátrica, relativamente delgada. El plan incluía inyección submucosa para crear un colchón de líquido, seguida de una resección de caja de alta frecuencia. Para mitigar el riesgo de hemorragia o perforación postoperatoria retardada, se planificó el cierre mecánico del defecto mucoso con endoclips. El manejo postoperatorio incluyó ayuno, soporte nutricional parenteral y un periodo conservador de observación hospitalaria para monitorizar posibles complicaciones retardadas.

Protocolo

Este protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital 922 de la Fuerza Logística Conjunta de Apoyo (Número de aprobación: 2025-12). Los siguientes pasos describen el flujo de trabajo clínico específico utilizado para este informe ilustrativo de caso único. Los parámetros proceditales se adaptaron a este paciente y deben adaptarse en función de las necesidades individuales, las características de las lesiones y los estándares institucionales en la medicina general. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección de pacientes y preparación preoperatoria

1. Se seleccionaron pacientes pediátricos con hematoquezia crónica intermitente para quienes el manejo conservador inicial había fallado, y lesiones polipoides grandes.
2. Se realizó un examen físico exhaustivo y pruebas de laboratorio de referencia, incluyendo un hemograma completo (CBC), un perfil de coagulación y marcadores inflamatorios, para garantizar la aptitud quirúrgica.
3. Se administró un régimen estándar de preparación intestinal pediátrica. Se administró polietilenoglicol (PEG) 3350 con electrolitos a una dosis de 25 mL/kg/h hasta que el efluente rectal quedó limpio.
4. El paciente permaneció sin operarios (NPO) durante al menos 8 horas antes del procedimiento.

2. Evaluación preoperatoria de imagen y diagnóstico

1. En presentaciones de urgencias con sangrado agudo, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste para descartar rápidamente abdominales agudos quirúrgicos que pusieran en peligro la vida (por ejemplo, intussuscepción o divertículo de Meckel).
2. Se administró anestesia general endotraqueal para asegurar las vías respiratorias y garantizar la estabilidad del paciente pediátrico durante la intervención terapéutica prolongada.
3. La colonoscopia diagnóstica se realizó utilizando un sistema de endoscopia gastrointestinal de alta definición (véase Tabla de Materiales) para confirmar el tamaño, el sitio y la morfología subpedunculada del pólipo.
4. La superficie mucosa fue inspeccionada cuidadosamente en busca de características morfológicas específicas, como hiperemia o sedimentos blancos punteados.

3. Procedimiento de resección endoscópica de la mucosa (RME)

PRECAUCIÓN: La almohadilla electroquirúrgica de conexión a tierra se fijó firmemente al paciente para evitar quemaduras eléctricas no intencionadas durante la resección.

1. La solución de inyección submucosa se preparó mezclando suero fisiológico normal con 1:100.000 de epinefrina y colorante índigo carmín al 0,004%.
2. Se adelantó una aguja endoscópica desechable a través del canal de trabajo del colonoscopio.
3. Se inyectaron aproximadamente 8 mL de la solución preparada en la capa submucosa en la base del pólipo.
   NOTA: El volumen específico de la inyección submucosa se ajustó según el tamaño y la morfología de esta lesión para asegurar un signo adecuado de elevación; Este volumen varía significativamente en otros casos.
4. Se observó un "signo de elevación" positivo para confirmar que la lesión estaba suficientemente elevada y no estaba atada a la muscle própria subyacente.
   NOTA: Si la lesión no se levantaba adecuadamente, se abortaba el procedimiento de REM, ya que este signo de no levantamiento sugería una invasión submucosa profunda o fibrosis grave.
5. Una caja trenzada rígida de 25 mm se avanzó a través del canal de trabajo y se posicionó de forma segura alrededor de la base elevada del pólipo.
6. La caja estaba conectada a una unidad electroquirúrgica controlada por microprocesador.
7. La resección se realizó utilizando el modo Q de Endocut. Los parámetros se establecieron en Efecto 3, Duración del Corte 1 e Intervalo de Corte 3 para lograr un corte simultáneo óptimo y una coagulación¹⁰.
   NOTA: Estos entornos electroquirúrgicos se adaptaron específicamente al modelo generador y a las propiedades biomecánicas del tejido objetivo en este caso, y deben individualizarse en la práctica más amplia.
8. La cama de la herida de resección fue inspeccionada inmediatamente en busca de signos de hemorragia activa o lesión muscular.
9. Se desplegaron endoclips mecánicos en todo el defecto mucoso para lograr un cierre profiláctico completo y mitigar el riesgo de hemorragia retardada.

4. Manejo de muestras y diagnóstico patológico

1. La muestra resecada fue recuperada de forma segura utilizando una red endoscópica para evitar la pérdida o fragmentación en la luz del colon.
2. Inmediatamente después de la extracción, la muestra fue orientada y sujeta en un corcho para evitar el enroscado del tejido y asegurar una evaluación precisa del margen.
3. La muestra fija fue completamente sumergida en una solución de formalina amortiguada con neutralidad al 10%.
4. La muestra fue trasladada al departamento de patología.
5. El tejido fue procesado para la tinción estándar de Hematoxilina y Eosina (HE), y se realizó una evaluación histopatológica con aumentos de baja potencia (4x) y alta potencia (10x) para confirmar la presencia de glándulas quísticas-dilatadas y un estroma inflamatorio expandido.

5. Manejo postoperatorio y seguimiento

1. El paciente fue mantenido sin procedimientos (NPO) durante 24 horas después del procedimiento.
2. Durante el ayuno se administró terapia de apoyo intravenosa, que incluía glucosa al 5% y aminoácidos 18AA-I específicos para pediátricos.
3. Se administraban probióticos orales (por ejemplo, Bacillus licheniformis) una vez reanudada la ingesta oral para regular la microflora intestinal.
4. El paciente fue monitorizado de cerca en un entorno hospitalario por dolor abdominal, inestabilidad de signos vitales o hemorragias recurrentes. Se mantuvo la observación para cubrir el periodo de máximo riesgo de hemorragia post-EMR retrasada (días 3 a 7).
5. El paciente fue dado de alta tras la resolución completa de los síntomas y la confirmación de un estado clínico estable.

Resultados

El procedimiento de RME se ejecutó con éxito en 9 minutos, sin complicaciones perioperatorias ni inmediatas postoperatorias. La pérdida inmediata estimada de sangre intraoperatoria fue mínima, oscilando entre 1 y 2 mL. La inspección endoscópica inicial mediante el colonoscopio por vídeo identificó un pólipo grande sub-pedunculado de 20 mm × 25 mm en la pared rectal izquierda, aproximadamente a 5 cm de la anal. El pólipo mostraba una apariencia hiperémica, 'similar a una fresa', ...

Discusión

El manejo clínico de la hematoquezia pediátrica sigue siendo un desafío significativo en gastroenterología debido a la superposición de síntomas entre afecciones anales benignas y patologías intraluminales más^{graves 1}. El caso actual de una niña de 7 años con un gran pólipo de retención rectal ilustra un dilema diagnóstico clásico frecuentemente denominado "trampa para hemorroides" en la consulta^{pediátrica 10}. Dado que los pólipos colorrect...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Cápsulas de Bacillus licheniformis	Northeast Pharmaceutical	N/A
Aguja de inyección endoscópica desechable	Boston Scientific	M00516150
Unidad electroquirúrgica	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
Inyección de epinefrina (1 mg/mL)	Pfizer	0069-3041-01
Kit de tinción de hematoxilina y eosina (HE)	Sigma-Aldrich	HT110116
Clips hemostáticos (rotativas)	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
Lazo de alta frecuencia (25 mm, trenzado rígido)	Cook Medical	M00562100
Carmín de índigo (0.8% para inyección)	Akorn	17478-501-02
Formalina tamponada neutral (10%)	Sigma-Aldrich	HT501128
Solución salina normal (0.9% NaCl)	Baxter	2B1324
Inyección de aminoácidos pediátrica (18AA-I)	Baxter	N/A
Polietilenglicol (PEG) 3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
Propofol (inyección al 1%)	AstraZeneca	N/A
Red de recuperación de especímenes (Roth Net)	US Endoscopy (Steris)	711105
Sistema de colonoscopio de vídeo	Olympus	CF-HQ190L