Evaluación multifactorial del riesgo y optimización de la estrategia anticoagulante para la trombosis venosa profunda tras una cirugía articular mayor: un estudio retrospectivo

Summary

Este estudio de cohorte retrospectiva multicéntrico compara rivaroxabán y heparina de bajo peso molecular para la prevención de trombosis venosa profunda (TVP) tras una artroplastia total de cadera y una artroplastia total de rodilla. El rivaroxaban redujo el riesgo de TVP pero aumentó el sangrado, subrayando la importancia de la profilaxis individualizada y la toma de decisiones específicas para cada paciente.

Abstract

La trombosis venosa profunda (TVP) es una preocupación importante tras la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATG), siendo la anticoagulación profiláctica la base del cuidado postoperatorio. Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico evaluó la eficacia relativa y seguridad del rivaroxabán y la heparina de bajo peso molecular (LMWH) en la prevención de la TVP tras cirugía de reemplazo articular. También tenía como objetivo identificar factores de riesgo relacionados con los pacientes para eventos trombóticos y hemorrágicos. Se planteó la hipótesis de que el rivaroxaban reduciría la incidencia de TVP en comparación con la LMWH, pero podría aumentar el riesgo de hemorragia, y que factores específicos de cada paciente influirían en estos resultados. El estudio incluyó a 32.512 pacientes sometidos a la ECA o ATA electiva. La categorización de los pacientes se basó en la estrategia de anticoagulación postoperatoria, y se utilizaron puntuaciones de propensión para emparejarlos utilizando la coincidencia de puntaje de propensión al vecino más cercano basada en covariables iniciales, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal, estado de tabaquismo, comorbilidades (por ejemplo, diabetes, tromboembolismo venoso previo [TEV]), clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y tipo de cirugía (THA/TKA). Todos los pacientes se sometieron a una ecografía dúplex estandarizada para detectar la TVP. Los resultados mostraron que el rivaroxaban tenía menos probabilidades de asociarse con TVP a los 30 días que el LMWH (2,3% frente a 3,6%) con una razón de probabilidades ajustada de 0,62 (p < 0,001). Estos valores representan la incidencia acumulada de TVP dentro de los 30 días posteriores a la operación. Sin embargo, el uso de rivaroxaban se asoció con una mayor incidencia de hemorragias graves (1,48% frente a 1,08%) y una caída postoperatoria de hemoglobina. No se observaron diferencias significativas en embolia pulmonar (EP) a 30 días, reingresos o mortalidad entre ambos grupos. El análisis de subgrupos demostró beneficios en grupos clave de pacientes, incluyendo obesidad, ancianos, diabéticos y TKA. La modelización multivariable estableció que la ETV preexistente, la obesidad y la edad mayor a 75 años eran predictores de la TVP, mientras que la anemia basal y el uso de rivaroxaban eran predictores independientes de hemorragias mayores. Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de estrategias profilácticas individualizadas que equilibren los riesgos trombóticos y hemorrágicos en pacientes sometidos a una artroplastia articular mayor.

Introduction

La trombosis venosa profunda (TVP) sigue siendo una de las complicaciones postoperatorias más importantes tras la artroplastia total de cadera (AT) y la artroplastia total de rodilla (ATC). Junto con la embolia pulmonar (EP), contribuye significativamente a la morbilidad postoperatoria, la mortalidad y la utilización de la atención sanitaria. Los pacientes que se someten a artroplastia articular de extremidades inferiores son especialmente vulnerables al tromboembolismo venoso (TEV) debido a la estasis venosa, la lesión endotelial y la hipercoagulabilidad postoperatoria. A pesar de la profilaxis moderna, la TEV sintomática ocurre en aproximadamente el 0,6–1,5% de los pacientes en un plazo de 30 días^{postoperatorios.} Dado el alto volumen de procedimientos, con más de un millón de ATC y TKA realizados anualmente en Estados Unidos, esto representa una carga clínica considerable². Históricamente, las tasas de TVP superaban el 40%–50%, principalmente debido a la trombosis asintomática detectada mediante imágenes^{de cribado 3}. Estos resultados indican la naturaleza trombogénica de la cirugía articular mayor y la importancia de una profilaxis eficaz.

La TEV tras una cirugía articular mayor se asocia a hospitalizaciones prolongadas, recuperación retrasada, reingresos y un aumento de los costes sanitarios. Aunque la mortalidad por EVTE es relativamente baja en la artroplastia electiva, la EP es una complicación potencialmente letal, especialmente en personas mayores y pacientes con múltiples comórbidas. En la última década, los avances en la atención perioperatoria, incluyendo la movilización temprana, los dispositivos de compresión mecánica y la profilaxis rutinaria de anticoagulantes, han llevado a una reducción de los eventos sintomáticos de ETV tras la ATM y la ATG. Los estudios contemporáneos informan tasas de EVT de aproximadamente un 1% o menos cuando se utiliza profilaxis recomendada^{por las guías 4}. Sin embargo, la elección óptima del agente farmacológico sigue siendo objeto de debate en curso.

La heparina de bajo peso molecular (LMWH) es un agente profiláctico estándar bien conocido con eficacia y seguridad probadas. Más recientemente, han surgido anticoagulantes orales directos (DOAC), como el rivaroxabán, como alternativas. Los DOAC como el rivaroxaban se han convertido en opciones viables. El rivaroxaban es un inhibidor directo de Xa del factor, con la ventaja práctica de la administración oral, y ha demostrado una eficacia comparable o superior a la LMWH en múltiples ensayos aleatorizados y metaanálisis ^5,6. Sin embargo, sigue existiendo preocupación respecto al riesgo de hemorragia, complicaciones de heridas y adherencia en entornos reales, y no existe ningún agente que haya demostrado una superioridad inequívoca en todos los grupos de pacientes. Además, la aspirina se ha considerado cada vez más como un posible sustituto de bajo coste para la profilaxis de la ETV en pacientes seleccionados de bajo riesgo con artroplastia. Estudios recientes y actualizaciones de las directrices indican una eficacia similar de la aspirina frente a los anticoagulantes en grupos de pacientes cuidadosamente seleccionados y han reforzado la comprensión de que la profilaxis estratificada por riesgo debe favorecerse frente a enfoques de tratamiento^{uniformes 7,8}. Como resultado, los enfoques recientes para la prevención de la ETV están considerando cada vez más factores específicos y procedimentales del paciente, equilibrando el riesgo trombótico con el riesgo de hemorragia.

Un creciente cuerpo de evidencia indica que el riesgo de ETV tras ATT y TKA es heterogéneo. La edad avanzada, la obesidad, el tabaquismo, la diabetes mellitus, los antecedentes de TEV, los estados hipercoagulables, los procedimientos bilaterales y el tiempo quirúrgico prolongado han sido implicados como factores que contribuyen al aumento del riesgo de trombosis^{postoperatoria 9,10,11}. Sin embargo, los datos comparativos sobre rivaroxabán y LMWH en diversas poblaciones de pacientes siguen siendo limitados en entornos reales.

A pesar del uso generalizado de rivaroxaban y LMWH, su eficacia comparativa y seguridad en la práctica clínica rutinaria siguen siendo inciertas, especialmente en entornos reales a gran escala donde la heterogeneidad de los pacientes y la estratificación de riesgos no se abordan de forma suficiente. Los ensayos controlados aleatorizados tienen criterios estrictos de selección de pacientes y pueden no representar completamente la variación real en comorbilidades, adherencia y atención perioperatoria. Además, el creciente interés por el alta precoz y la artroplastia ambulatoria también ha incrementado el valor de factores pragmáticos como la vía de administración y la adherencia del paciente. Es importante destacar que la interacción entre los factores de riesgo específicos del paciente y las estrategias profilácticas sigue insuficientemente definida. Este estudio aborda estas carencias integrando datos reales multicéntricos a gran escala con una modelización integral de riesgo multifactorial, permitiendo estrategias de tromboprofilaxis personalizadas más precisas y clínicamente accionables. Abordar estas carencias es esencial para perfeccionar la toma de decisiones clínicas y optimizar la prevención de la ETV en la práctica moderna de la artroplastia. Es importante destacar que, a diferencia de ensayos aleatorizados y metaanálisis previos, este estudio integra datos reales a gran escala con una evaluación multifactorial de riesgo a nivel de paciente, permitiendo una estratificación de riesgos clínicamente aplicable en lugar de comparaciones uniformes de tratamientos.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia comparativa y la seguridad de la rivaroxabán frente a la heparina de bajo peso molecular como tromboprofilaxis postoperatoria en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera y rodilla, con especial atención a la incidencia de TVP postoperatoria y complicaciones hemorrágicas mayores. Los objetivos secundarios incluían identificar y cuantificar factores clave demográficos, de estilo de vida, comórbidos y quirúrgicos asociados con la TVP postoperatoria; examinar cómo estos factores modifican la eficacia de los distintos regímenes profilácticos; evaluar la adherencia en el mundo real y consideraciones prácticas asociadas con la anticoagulación oral frente a la inyectable; y desarrollar un marco de estratificación de riesgos para apoyar la profilaxis individualizada y basada en la evidencia de la ETV tras una artroplastia articular mayor.

Protocol

Este estudio se llevó a cabo utilizando datos clínicos desidentificados y recogidos rutinariamente. De acuerdo con las políticas institucionales y la normativa nacional, se renunció a la aprobación ética formal y al consentimiento informado, ya que no se utilizó información identificable del paciente ni se realizó ninguna intervención. El estudio se adhiere a los principios de la Declaración de Helsinki.

Diseño del estudio

Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico se llevó a cabo utilizando datos de registros institucionales de reemplazo articular y registros electrónicos de salud en varios centros ortopédicos de alto volumen. El estudio utilizó datos de registros recogidos prospectivamente complementados con una revisión retrospectiva de la historia. El estudio se ajustó a las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Reporte de Estudios Observacionales en Epidemiología) para estudios de cohorte^{observacionales 12}. La calidad de los datos se aseguró mediante comprobaciones internas de validación y auditorías selectivas. Una visión general esquemática del diseño del estudio, incluyendo la selección de pacientes, agrupación y evaluación de resultados, se ofrece en la Figura 1.

Figura 1: Diagrama de flujo del estudio y resumen esquemático del diseño del estudio. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Población estudiada

Se incluyeron adultos (≥18 años) que se sometieron a ATC primaria electiva o TKA por osteoartritis. Los criterios de exclusión incluyeron terapia anticoagulante preoperatoria, coagulopatía conocida, cirugía de revisión o artroplastia relacionada con traumatismos. En los casos de artroplastia bilateral, solo se analizó el primer procedimiento para evitar duplicaciones. Se identificaron pacientes en varios centros ortopédicos terciarios para mejorar la generalizabilidad.

Recogida de datos

Los datos se extrajeron de historiales médicos electrónicos y bases de datos institucionales utilizando un formulario estandarizado de recogida de datos. Las variables incluían demografía (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC]), factores de estilo de vida (estado tabálico y consumo de alcohol), comorbilidades (antecedentes de TEV, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica, cáncer activo y trombofilia), y variables quirúrgicas (tipo de procedimiento, duración de la operación y administración de ácido tranexámico). Se calcularon la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el Índice de Comorbilidad de Charlson. Las variables de atención perioperatoria incluyeron profilaxis farmacológica y mecánica, movilización temprana (día postoperatorio 0–1) y duración de la estancia hospitalaria.

Grupos de tromboprofilaxis

Los pacientes fueron categorizados según la estrategia de anticoagulación postoperatoria. El grupo de rivaroxaban recibió rivaroxabán 10 mg por vía oral una vez al día, comenzando entre 6 y 10 horas postoperatorias y continuando durante 14 días (TKA) o 35 días (THA), conforme a las directrices^{clínicas 13}. El grupo LMWH recibió heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg una vez al día o 30 mg dos veces al día según el protocolo institucional), iniciada entre 12 y 24 horas postoperatorias y continuó durante el mismo periodo. La adherencia se evaluó utilizando registros de prescripciones y autoinformes de los pacientes. Se observó que la vía oral de Rivaroxaban podría mejorar la adherencia en comparación con la^{LMWH 14} parenteral.

Pruebas de imagen y protocolos diagnósticos de TVP/EP

Todos los pacientes se sometieron a ecografía bilateral estandarizada dúplex de extremidades inferiores para cribado de TVP entre los días postoperatorios 7 y 10 o en el momento del alta hospitalaria, independientemente del estado sintomático. El diagnóstico de TVP incluyó tanto casos sintomáticos como asintomáticos, identificados mediante ecografía bilateral rutinaria de extremidades inferiores realizada según el protocolo del estudio. Los estudios dúplex fueron realizados por tecnólogos vasculares certificados utilizando criterios de compresión y flujo Doppler. La TVP sintomática se definió en función de la presentación clínica con imagen confirmatoria, mientras que la TVP asintomática se detectó mediante ecografía programada para cribar. Se diagnosticó embolia pulmonar sintomática basándose en sospecha clínica y se confirmó mediante tomografía computarizada y angiografía pulmonar. Los protocolos de imagen se armonizaron entre los centros participantes para garantizar la coherencia en los criterios diagnósticos y el momento.

Evaluación de adherencia y exposición

La exposición a la tromboprofilaxis se verificó mediante un enfoque triangulado que incluyó registros electrónicos de recetas, documentación de renovación de farmacia y autoinforme estructurado del paciente durante las visitas de seguimiento postoperatorias. La adherencia se definió como que el paciente tenía el 80% o más de las dosis prescritas verificadas durante el periodo de profilaxis. Un análisis de sensibilidad por protocolo excluyó a pacientes con interrupción temprana, no adherencia o cruce entre regímenes anticoagulantes.

Medidas de resultado

El desenlace principal fue la incidencia de TVP postoperatoria a los 30 días, confirmada por ecografía dúplex. Todos los pacientes se sometieron a un cribado estandarizado por ultrasonido entre el día 7 y el 10 postoperatorio o al alta, independientemente de los síntomas. Los resultados secundarios incluyeron embolia pulmonar, hemorragia mayor, hemorragia leve, parámetros de laboratorio, complicaciones de heridas, reingresos y mortalidad.

El sangrado mayor se definió según los criterios¹⁵ de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH), incluyendo sangrado que conduzca a la reoperación, transfusión ≥ 2 unidades, una disminución de la hemoglobina de ≥2 g/dL en los primeros 5 días postoperatorios o afectación de órganos críticos. El sangrado leve incluyó supuración de heridas, hematomas y drenaje prolongado. Los parámetros de laboratorio, incluyendo el dímero D, la hemoglobina (Hb) y los niveles de glucosa, se registraron antes de la operación y en los días 1, 3 y 5 postoperatorios. El D-dímero elevado se ha asociado con la TVP postoperatoria, aunque su especificidad es limitada. Las complicaciones de la herida incluyeron drenaje prolongado, infección superficial o dehiscencia.

Evaluación de factores de riesgo

Se registró un conjunto completo de factores de riesgo conocidos o sospechosos de TVP, incluyendo edad, obesidad, tabaquismo, diabetes, TEV previa y variables específicas de la cirugía. La edad avanzada, la obesidad y el historial de ETV son factores de riesgo^{establecidos: 16}. Se examinó la diabetes mellitus porque se ha encontrado que está asociada con un mayor riesgo de TVP en la artroplastia de reemplazo^{articular 17}. También se comparó la influencia de los procedimientos bilaterales, la extensión del tiempo de operación¹⁶ y el uso de^{TXA 18} en los resultados trombóticos y hemorragianos.

Manejo de variaciones a nivel central

Se utilizó modelado de efectos aleatorios para probar la heterogeneidad, que podría ocurrir entre las instituciones participantes, incluyendo el centro de tratamiento como variable de agrupación. Se aplicaron modelos de regresión logística multinivel con efectos mixtos para eliminar variaciones a nivel central en el volumen quirúrgico, la práctica perioperatoria y la práctica de imagen. Se realizaron análisis de sensibilidad que incorporaron interceptos aleatorios específicos de cada centro para asegurar la robustez de las estimaciones de resultado primario y secundario.

Análisis estadístico

Las características basales se compararon utilizando la prueba t de Student o la prueba Mann–Whitney U para variables continuas y la prueba chi-cuadrada o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. La regresión logística multivariable identificó predictores independientes de TVP y hemorragia. Se incluyeron variables significativas en el análisis univariante (p < 0,10) o fuertemente respaldadas por la literatura, incluyendo tromboembolismo venoso preexistente (TEV), definido como cualquier historial documentado de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar antes de la cirugía índice, y anemia inicial, definida según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un nivel preoperatorio de hemoglobina < 13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres. Los valores preoperatorios de hemoglobina se obtuvieron mediante pruebas de laboratorio rutinarias realizadas en las 48 horas previas a la cirugía.

El efecto de los agentes profilácticos sobre la incidencia de la TVP se evaluó mediante ajuste multivariante, donde se reportaron razones de probabilidades ajustadas (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%; Emparejamiento de la puntuación de propensión (emparejamiento del vecino más cercano con restricción de caliper), donde los pacientes fueron emparejados en covariables basales clave como edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), estado de tabaquismo, comorbilidades (por ejemplo, diabetes, TEV previo), clase ASA y tipo de cirugía (THA/TKA) para minimizar la confusión, seguida de pruebas estadísticas emparejadas. El equilibrio entre grupos se evaluó utilizando diferencias medias estandarizadas, con valores <0,1 que indicaban un equilibrio adecuado de covariables.

El análisis de supervivencia se realizó utilizando curvas de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la supervivencia libre de TVP en un plazo de 30 días. Los análisis de sensibilidad incluyeron la exclusión de casos asintomáticos de TVP, análisis por protocolo (excluyendo pacientes con interrupción temprana o crossover) y modelado de efectos aleatorios para tener en cuenta el agrupamiento a nivel de centro. La significación estadística se estableció en dos caras p < 0,05, y los análisis se realizaron utilizando un software estadístico adecuado.

Results

Cohorte de pacientes y características basales

Un total de 38.745 pacientes fueron evaluados en los centros participantes. De estos, 6.233 pacientes fueron excluidos debido a anticoagulación preoperatoria, coagulopatía conocida, artroplastia relacionada con traumatismos, cirugía de revisión o datos incompletos. Esto dio lugar a una cohorte final de 32.512 pacientes incluidos en el análisis ajustado por la puntuación de propensión comparativa. ...

Discussion

Este estudio de cohorte evaluó la efectividad comparativa y la seguridad de rivaroxaban frente a LMWH para la profilaxis de ETV tras una artroplastia total de cadera y rodilla, proporcionando evidencia clínica relevante del mundo real que complementa y amplía los hallazgos de ensayos controlados incorporando heterogeneidad a nivel de paciente y estratificación de riesgo. Los hallazgos de este estudio demuestran una incidencia significativamente menor de TVP a 30 días con rivaroxaban en c...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Automated Hematology Analyzer	Sysmex Corporation	XN-Series	Monitoreo de hemoglobina y hematocrito pre y postoperatorio (POD 1, 3, 5).
CT Pulmonary Angiography Systems	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Force	Imágenes confirmatorias para eventos de EP sintomáticos.
D-Dimer ELISA Kit	BioMedica Diagnostics Inc.	BI-20752	D-dímero plasmático medido en POD 1, 3, 5; utilizado para análisis de tendencias y evaluación del riesgo trombótico.
Duplex Ultrasonography Machines	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	Utilizado para el cribado estandarizado de TVP entre POD 7–10, independientemente de los síntomas.
Electronic Medical Record System	Epic Systems Corporation	N/A	Datos extraídos retrospectivamente usando plantillas estándar de registros médicos electrónicos y registros conjuntos.
Enoxaparin (LMWH)	Sanofi S.A.	Protocolos institucionales	Inyección subcutánea; 30 mg BID o 40 mg OD dependiendo del protocolo del sitio.
Rivaroxaban (10 mg tablets)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Inhibidor oral del factor Xa; administrado una vez al día postoperatoriamente (14 días para TCA, 35 días para TCA).
SPSS Statistical Software	International Business Machines Corporation (IBM)	Versión 27	Utilizado para todos los análisis estadísticos, incluyendo regresión logística, PSM y curvas de supervivencia.
Tranexamic Acid (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Utilizado intraoperatoriamente por vía IV o tópica para reducir el sangrado.