Este estudio evalúa la suplementación nutricional oral tras el alta para pacientes con cáncer gástrico después de una gastrectomía. La evidencia sugiere que la suplementación puede mitigar la pérdida de peso postoperatoria durante la recuperación temprana a intermedia, particularmente después de una gastrectomía total, sin un aumento aparente en eventos adversos; sin embargo, los efectos sobre la composición corporal, la fuerza de prensión manual, los marcadores de laboratorio y los resultados duraderos a largo plazo permanecen inciertos.
Artículo de investigación
Efecto de los suplementos nutricionales orales posteriores al alta hospitalaria sobre el estado nutricional de pacientes tras una gastrectomía: una revisión sistemática y un metanálisis
En este artículo
Resumen
Resumen
La intervención nutricional después de la gastrectomía es fundamental para la recuperación posoperatoria, pero la estrategia óptima de suplementación ambulatoria sigue siendo incierta. Esta revisión sistemática evaluó la eficacia y seguridad de la suplementación nutricional oral (SNO) tras el alta hospitalaria en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico. Se identificaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) elegibles en cinco bases de datos hasta septiembre de 2025. Los resultados extraídos incluyeron eventos adversos, índices de laboratorio, composición corporal, fuerza de prensión manual y cambio de peso corporal. Siete ECA que incluyeron a 1.736 participantes cumplieron los criterios de la revisión, aunque el número de ensayos que contribuyeron a cada resultado agrupado varió. La SNO atenuó significativamente la pérdida absoluta de peso corporal (DMP: 0,75 kg; IC del 95 %: 0,11 a 1,40) y la pérdida porcentual de peso corporal (DMP: 1,42; IC del 95 %: 0,78 a 2,07) en comparación con la atención control. La evaluación del riesgo de sesgo identificó una aleatorización y notificación de asignación generalmente adecuadas en la mayoría de los ensayos, pero la certeza sigue siendo limitada por el pequeño número de ensayos, la heterogeneidad sustancial en el resultado principal de peso y la ausencia de una evaluación formal GRADE. No se encontraron diferencias significativas entre grupos para la composición corporal, la fuerza de prensión manual ni los marcadores de laboratorio. La incidencia de eventos adversos no fue significativamente diferente entre los grupos cuando se analizó con el modelo de efectos fijos seleccionado por presentar mínima heterogeneidad (RR: 1,17; IC del 95 %: 0,92 a 1,49). Estos hallazgos sugieren que la SNO posoperatoria podría ayudar a reducir la pérdida de peso posoperatoria temprana a intermedia después de la gastrectomía sin una penalización clara en cuanto a seguridad. Dado que la mayoría de los puntos finales se evaluaron entre las 8 semanas y los 3 meses, la durabilidad del beneficio más allá de este periodo sigue siendo incierta.
Introducción
El cáncer gástrico sigue siendo una carga importante para la salud global y una causa relevante de mortalidad relacionada con el cáncer. Según las estimaciones de GLOBOCAN 2022, el cáncer gástrico continúa figurando entre las principales causas de incidencia y muerte por cáncer en todo el mundo1. Aunque la quimioterapia, la terapia dirigida y la inmunoterapia han mejorado, la gastrectomía sigue siendo una opción curativa principal para tumores proximales localmente avanzados, enfermedades de tipo difuso y otros cánceres gástricos seleccionados. También se utiliza de forma profiláctica para reducir el riesgo de cáncer en personas portadoras de mutaciones en CDH12. Sin embargo, la extirpación total o parcial del estómago altera la anatomía gastrointestinal y puede afectar la digestión y la ingesta, lo que provoca problemas persistentes tras la cirugía, como pérdida de peso, síntomas de dumping, molestias digestivas y desnutrición3.
La desnutrición persistente tras la cirugía de cáncer gástrico se asocia con una peor supervivencia general y libre de enfermedad, una calidad de vida deteriorada, un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, una hospitalización más prolongada y una menor tolerancia a las terapias adyuvantes4. Por lo tanto, la intervención nutricional temprana, proactiva y estructurada es un componente importante en la planificación de la recuperación posoperatoria5.
La suplementación nutricional oral (ONS) es una opción ambulatoria dentro de una vía más amplia de atención nutricional que también puede incluir consejería dietética individualizada, modificación de comidas dirigida a los síntomas, alimentación por sonda enteral o nutrición parenteral cuando la ingesta oral es inadecuada. En comparación con los enfoques mediante sonda o parenterales, la ONS es menos invasiva y más fácil de continuar tras el alta, pero su eficacia depende en gran medida de la tolerancia, palatabilidad, dosis y adherencia. Las guías existentes y la literatura sobre nutrición perioperatoria respaldan el uso de ONS como una estrategia oral práctica de primera línea cuando los pacientes no pueden cubrir sus necesidades energéticas o proteicas únicamente mediante la dieta6,7,8,9. Por consiguiente, la ONS debe considerarse como un componente dirigido e individualizado del apoyo nutricional posoperatorio, y no como una intervención óptima universal.
Estudios clínicos y revisiones sistemáticas han evaluado el uso de suplementos nutricionales orales tras la gastrectomía, pero los resultados continúan siendo inconsistentes. La adherencia es difícil tras la cirugía gástrica porque las náuseas, la saciedad precoz, los síntomas de síndrome de vaciamiento, alteraciones del gusto y la fatiga pueden limitar la ingesta diaria. Las formulaciones de suplementos nutricionales orales también difieren en densidad calórica, contenido proteico e ingredientes especializados, lo que dificulta la comparación directa entre ensayos. Además, muchos estudios enfatizan periodos cortos de seguimiento, mientras que los resultados relevantes para la recuperación sostenida, como la sarcopenia, la fuerza de prensión manual, la composición corporal y la calidad de vida, se informan de forma menos consistente. Estas limitaciones implican que la evidencia actual respalda un posible beneficio en el mantenimiento del peso tras el alta, pero aún no establece una recuperación duradera a largo plazo ni un beneficio funcional10,11.
Varias metaanalizis recientes han evaluado la suplementación nutricional oral (ONS) tras gastrectomía o cirugía gastrointestinal relacionada12,13,14,15,16. Sin embargo, las revisiones previas varían en el alcance de la población, el momento de la suplementación y la agrupación de resultados. Algunas combinan la suplementación perioperatoria y tras el alta, o incluyen poblaciones más amplias de cirugía gastrointestinal o de tumores sólidos, mientras que menos análisis separan explícitamente la duración del seguimiento, el grado de gastrectomía, la seguridad y la viabilidad tras el alta. Por lo tanto, esta revisión se centra en la suplementación nutricional oral tras el alta en pacientes después de una gastrectomía por cáncer gástrico e interpreta la eficacia según el tipo de resultado, la ventana de seguimiento, la anatomía quirúrgica y el perfil de seguridad.
Protocolo
Esta revisión sistemática y metaanálisis utilizó únicamente datos agregados publicados previamente y no implicó contacto directo con participantes humanos ni acceso a información identificable a nivel de pacientes. Por lo tanto, no se requirió la aprobación del comité de revisión institucional ni el consentimiento informado. El software y las bases de datos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.
Registro y estrategia de búsqueda
La revisión siguió el marco de informe PRISMA 2020 durante las etapas de planificación, realización y presentación, y se utilizó el protocolo preregistrado de PROSPERO (CRD420251245644) para guiar los criterios de elegibilidad, los resultados y los análisis17.
Se realizó una búsqueda en PubMed, la Biblioteca Cochrane, Embase, Web of Science y la Infraestructura Nacional del Conocimiento de China desde el inicio de cada base de datos hasta septiembre de 2025. Se combinaron términos de vocabulario controlado y palabras clave en texto libre para “neoplasias gástricas”, “gastrectomía”, “suplementos nutricionales orales” y “SNO”. Todos los registros recuperados se exportaron a un archivo de gestión de referencias, se eliminaron los duplicados y la estrategia completa de búsqueda en PubMed se documenta en la Tabla Suplementaria 1.
Criterios de selección
Se aplicó el marco PICOS para determinar la elegibilidad de los estudios. La población se definió como adultos que habían sido sometidos a gastrectomía total, distal, parcial o proximal con intención curativa por cáncer gástrico. La intervención se definió como suplementación nutricional oral iniciada o continuada tras el alta hospitalaria durante al menos 1 mes. Los períodos de seguimiento se clasificaron como seguimiento temprano tras el alta (<3 meses, incluyendo puntos finales a las 8 semanas) o seguimiento intermedio o prolongado (≥3 meses), con el fin de evitar interpretar erróneamente resultados a corto plazo como beneficios duraderos a largo plazo. Los grupos control se definieron como pacientes que recibieron manejo dietético postoperatorio estándar, solo orientación dietética, o sin suplementación nutricional oral. Los resultados elegibles incluyeron índice de masa corporal, cambio absoluto y porcentual de peso corporal, fuerza de prensión manual, composición corporal, biomarcadores séricos y eventos adversos. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (RCTs) que informaron información suficiente para calcular razones de riesgo, diferencias medias estandarizadas o diferencias medias ponderadas.
Se excluyeron estudios con diseños inelegibles, incluidos informes de casos, series de casos sin control, revisiones, metanálisis, comentarios, resúmenes de conferencias, estudios en animales y estudios in vitro. También se excluyeron estudios que incluyeran poblaciones sin cáncer gástrico o gastrectomía, intervenciones limitadas únicamente a suplementación perioperatoria o durante la hospitalización, periodos de seguimiento menores a 1 mes, o publicaciones duplicadas provenientes del mismo grupo de estudio. Los ensayos realizados en el contexto de quimioterapia adyuvante o prevención de mucositis se incluyeron solo si era posible extraer resultados directamente relacionados con la seguridad o tolerabilidad de la suplementación oral postgastrectomía. Estos ensayos no se consideraron evidencia primaria sobre la eficacia nutricional posoperatoria, a menos que se informaran resultados nutricionales.
Extracción de datos y evaluación de la calidad
Los títulos y resúmenes se revisaron independientemente según los criterios PICOS, y se recuperaron los artículos completos potencialmente elegibles. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión entre los dos autores. Se registró el motivo de cada exclusión de texto completo para permitir la reproducción del diagrama de flujo PRISMA.
Se extrajeron las características del estudio, incluyendo el primer autor, año de publicación, región, período del estudio, diseño del estudio e identificador de registro. También se extrajeron los detalles clínicos, incluyendo el tipo de gastrectomía, protocolos de intervención y control, dosis y duración de la suplementación nutricional oral, tamaño de la muestra, duración del seguimiento, edad, sexo y estado nutricional basal. Los datos de los resultados, incluyendo el cambio absoluto y porcentual de peso corporal, composición corporal, fuerza de prensión manual, marcadores bioquímicos y eventos adversos, se extrajeron utilizando un formulario estandarizado de recolección de datos.
Cuando las variables continuas se informaron como medianas con rangos o intervalos intercuartílicos, se convirtieron a medias y desviaciones estándar utilizando los métodos de estimación descritos por Wan y Luo18,19. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la herramienta original de Evaluación del Riesgo de Sesgo de Cochrane (versión 1.0) en los dominios de generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de participantes y personal, enmascaramiento de evaluadores de resultados, datos de resultados incompletos, publicación selectiva y otras fuentes de sesgo20. Se reportaron juicios específicos por dominio sobre el riesgo de sesgo, en lugar de asignar una calificación general no respaldada de «calidad moderada a alta».
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (versión 4.5.1) con los paquetes meta y metafor. Se calcularon diferencias medias cuando los resultados se informaron utilizando la misma escala de medición, mientras que se calcularon diferencias medias estandarizadas cuando se usaron escalas diferentes. Se calcularon razones de riesgo para resultados dicotómicos, como eventos adversos. Se generaron gráficos de bosque con intervalos de confianza del 95% (IC), se evaluó la heterogeneidad mediante el estadístico I2 y la prueba Q de Cochran21, y se aplicó un modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird cuando el valor de I2 superaba el 50%, o cuando la prueba Q arrojaba un valor de p < 0,10. En caso contrario, se utilizó un modelo de efectos fijos. Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados según la duración del seguimiento y el tipo de gastrectomía cuando había datos suficientes disponibles. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad dejando un estudio fuera cada vez para los resultados principales que contaban con al menos tres estudios contribuyentes. No se realizaron meta-regresiones ni las pruebas de Egger o Begg cuando había menos de 10 estudios disponibles, ya que estos análisis tienen baja potencia estadística y son poco confiables en tales condiciones22.
Resultados
Resultados de la búsqueda y características de los pacientes
Figura 1 presenta el flujo de trabajo de selección PRISMA 2020. Las búsquedas en bases de datos identificaron 214 registros (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Biblioteca Cochrane, n = 27; Infraestructura Nacional de Conocimiento de China, n = 23). No se identificaron registros de registros ni de otras fuentes. Tras eliminar 65 registros duplicados, se revisaron 149 registros. Se excluyeron 79 registros durante la evaluación de títulos y resúmenes, quedando 70 informes para la evaluación del texto completo. Se excluyeron 63 informes por razones específicas (con los respectivos conteos detallados en la Figura 1), quedando siete ECA para la inclusión final en la revisión sistemática.
Se incluyeron siete estudios, que abarcan a 1.736 participantes con cáncer gástrico después de gastrectomía6,23,24,25,26,27,28. El número de ensayos que contribuyeron a cada síntesis cuantitativa varió según la disponibilidad de resultados. Seis ensayos aportaron datos sobre resultados de eficacia nutricional, mientras que el estudio de Toyomasu se incluyó únicamente para la interpretación de seguridad/tolerabilidad, ya que su intervención se aplicó en el contexto de quimioterapia adyuvante/estomatitis oral. Dos ensayos informaron múltiples estratos de gastrectomía, lo que permitió la interpretación por subgrupos según la anatomía quirúrgica. Las características clave, incluyendo el rol analítico, el autor principal, el año de publicación, el identificador de registro, el período del ensayo, el procedimiento quirúrgico, la intervención y el tamaño de la muestra, se resumen en Tabla 1.
Riesgo de sesgo
La evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane mostró que la mayoría de los ensayos incluidos informaron una generación adecuada de la secuencia aleatoria y ocultamiento de la asignación, y no se identificó ninguna preocupación clara de sesgo por publicación selectiva en toda la cohorte incluida. Sin embargo, los procedimientos de enmascaramiento y los datos incompletos sobre los resultados variaron según el estudio, y el reducido número de ensayos limita la confianza en cualquier clasificación general de calidad a nivel de estudio. Por lo tanto, los hallazgos sobre el riesgo de sesgo se presentan por dominio, en lugar de resumirse como una única calificación de calidad moderada a alta (Figura 2).
Cambio absoluto del peso corporal
Un análisis agrupado de cuatro ECA6,23,24,25 con 1.564 pacientes (ONS: n = 793; control: n = 771) reveló que el ONS se asoció con una pérdida absoluta de peso corporal significativamente menor en comparación con la atención habitual (DMP: 0,75 kg; IC del 95 %: 0,11 a 1,40). La heterogeneidad fue considerable (I2 = 87 %); sin embargo, el análisis de sensibilidad de eliminación de un estudio (leave-one-study-out)Tabla suplementaria 2) reveló que la omisión del ensayo de Miyazaki redujo el I2 del 87 % al 0 %, indicando que este único ensayo fue el responsable de toda la heterogeneidad estadística observada. En el >= subgrupo de 3 meses, la estimación puntual favoreció la ONS pero no alcanzó significancia estadística (DPM: 0,66 kg; IC 95 %: -0,06 a 1,38). La <El subgrupo de 3 meses estuvo representado por un solo ensayo y mostró un efecto significativo (DMP: 1,18 kg; IC del 95 %: 0,07 a 2,29), por lo que este hallazgo debe interpretarse como evidencia de un único estudio y no como un efecto de subgrupo robusto.Figura 3).
Cambio porcentual del peso corporal
Un análisis agrupado de cinco ECA que incluyeron a 1.182 pacientes (SON: n = 598; control: n = 584) evaluó el cambio porcentual del peso corporal23,25,27,28. La SON atenuó significativamente la pérdida porcentual de peso postoperatorio en comparación con la atención control (DPM: 1,42; IC del 95 %: 0,78 a 2,07). En el análisis por subgrupos, el subgrupo de gastrectomía total mostró una reducción significativa en la pérdida porcentual de peso (DPM: 2,42; IC del 95 %: 0,41 a 4,43), mientras que el subgrupo de gastrectomía distal no alcanzó significancia estadística (DPM: 0,71; IC del 95 %: -0,40 a 1,81) (Figura 4).
Cambio absoluto de la composición corporal
Solo un estudio elegible informó cambios absolutos en la composición corporal, incluyendo masa grasa y masa muscular esquelética; por lo tanto, no fue posible realizar un análisis cuantitativo agrupado. En ese estudio23, no se observaron diferencias significativas entre grupos en el subgrupo de gastrectomía distal para la masa grasa (DMP: 0,11 kg; IC del 95 %: -1,07 a 1,24; p = 0,85) ni para la masa muscular esquelética (DMP: -0,21 kg; IC del 95 %: -0,71 a 0,34; p = 0,46). Resultados similares no significativos se observaron en el subgrupo de gastrectomía total para la masa grasa (DMP: -0,31 kg; IC del 95 %: -1,88 a 1,30; p = 0,71) y la masa muscular esquelética (DMP: 0,59 kg; IC del 95 %: -0,47 a 1,70; p = 0,28). Estos hallazgos basados en un solo estudio no respaldan un efecto claro de la SON sobre la composición corporal.
Cambio absoluto de los parámetros de laboratorio
Dos ECA6,28 examinaron cambios absolutos en los indicadores de laboratorio. Un análisis agrupado de ambos ensayos reveló que no hubo diferencia estadísticamente significativa en los niveles de hemoglobina (DMP: -0,23; IC 95 %: -0,86 a 0,39). Los datos de los indicadores restantes solo pudieron extraerse de un ensayo6, que asimismo no reportó diferencias significativas entre grupos para albúmina (DMP: 0,03; IC 95 %: -0,15 a 0,21), proteína total (DMP: 0,11; IC 95 %: -0,17 a 0,44); p = 0,44) o colesterol total (DMP: 5,37; IC del 95 %: -6,51 a 17,23; p = 0.37) (Figura 5).
Cambio absoluto en la fuerza de prensión manual
Solo un ECA evaluó la fuerza de prensión manual, lo que impidió el análisis agrupado28. No se observó una diferencia significativa entre grupos para la fuerza de prensión manual absoluta (DMP: -0,91; IC del 95 %: -3,91 a 2,22; p = 0,56) ni para el cambio porcentual (DMP: -0,68; IC del 95 %: -4,10 a 2,56; p = 0,67). Un subgrupo de pacientes con menor fuerza de prensión basal pareció tener un efecto numéricamente mayor de preservación, pero este resultado no fue estadísticamente significativo (DMP: 8,81; IC del 95 %: -4,92 a 22,51; p = 0,19) y debe considerarse únicamente como generador de hipótesis.
Eventos adversos
Cinco ensayos que incluyeron a 1.286 participantes informaron resultados sobre eventos adversos6,25,26,27,28. Los eventos reportados fueron generalmente no graves e incluyeron síntomas gastrointestinales o eventos relacionados con el contexto del tratamiento cuando se especificaron; el estudio de Toyomasu aportó específicamente información sobre seguridad en un contexto de quimioterapia adyuvante y mucositis oral. Se seleccionó el modelo de efectos fijos porque la heterogeneidad fue mínima (I2 = 0%; p = 0,40), y mostró que no había una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con suplementos nutricionales orales (ONS) y el grupo control (RR: 1,17; IC del 95%: 0,92 a 1,49; p = 0,21). Un análisis de sensibilidad post hoc, excluyendo el estudio de Toyomasu, siguió siendo no significativo (RR: 1,22; IC del 95%: 0,94 a 1,57), lo que respalda la conclusión de que no se detectó un aumento claro de eventos adversos (Figura 6; Tabla suplementaria 2).
Sesgo de publicación
El sesgo de publicación se evaluó visualmente mediante gráficos en embudo para el cambio absoluto de peso corporal, el cambio porcentual de peso corporal, los marcadores de laboratorio y los eventos adversos (Figura 7A–D). Dado que cada análisis incluía menos de 10 estudios, la interpretación de los gráficos en embudo se consideró exploratoria, y no se realizaron pruebas formales de Egger ni de Begg. Por lo tanto, la ausencia de asimetría visual evidente no debe interpretarse como evidencia definitiva de que no existe sesgo de publicación.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Todos los datos analizados en esta revisión sistemática y metaanálisis se derivaron de estudios previamente publicados. No se generaron nuevos datos a nivel de paciente para este estudio.
Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA 2020 de identificación de registros, cribado, evaluación de elegibilidad de informes y selección de estudios. El diagrama separa los registros de bases de datos o registros específicos de otras fuentes y reporta la inclusión final de siete ensayos controlados aleatorizados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Evaluación del riesgo de sesgo para los estudios incluidos. El panel superior muestra un resumen estudio por estudio de dominios específicos de sesgo, mientras que el panel inferior agrega el porcentaje general de riesgo a través de todos los criterios metodológicos evaluados utilizando el marco de la Cochrane. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Gráfico de bosque que detalla el cambio absoluto de peso. Esta síntesis analítica compara las diferencias medias en la pérdida absoluta de peso corporal entre los grupos de intervención y control, estratificados específicamente por la duración del seguimiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Gráfico forestal que muestra el porcentaje de cambio de peso. El gráfico ilustra la reducción relativa del peso corporal, estratificando eficazmente los resultados agrupados según el alcance anatómico de la gastrectomía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Gráfico de bosque que resume los cambios absolutos en los parámetros de laboratorio. Esta síntesis cuantitativa evalúa fluctuaciones postoperatorias específicas en marcadores bioquímicos esenciales, centrándose especialmente en los niveles séricos de albúmina y hemoglobina. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Gráfico de bosque que analiza la incidencia de eventos adversos. El gráfico delimita el riesgo relativo de presentar complicaciones posoperatorias, mostrando tanto el modelo estadístico de efectos fijos como el de efectos aleatorios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Gráficos en embudo para evaluar el posible sesgo de publicación. Estos diagramas de dispersión representan visualmente el error estándar frente al tamaño del efecto para el cambio absoluto de peso (A), el cambio porcentual de peso (B), los parámetros de laboratorio (C) y los eventos adversos (D). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Características y rol analítico de los estudios incluidos. Abreviaturas: DG, gastrectomía distal; TG, gastrectomía total; PG, gastrectomía proximal; NA, no disponible; ONS, suplementos nutricionales orales. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla suplementaria 1: Estrategia de búsqueda en PubMed. El proceso detallado de búsqueda en PubMed se muestra como ejemplo de la estrategia de recuperación de bases de datos. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Análisis de sensibilidad. El análisis de exclusión de un estudio cada vez para el cambio absoluto de peso corporal y el análisis post hoc de exclusión de Toyomasu para eventos adversos se muestran como verificaciones de sensibilidad respecto a la influencia del estudio y la indirectividad. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
La gastrectomía sigue siendo un tratamiento curativo importante para el cáncer gástrico localizado y tiene implicaciones significativas en la recuperación postoperatoria y el pronóstico29. La capacidad gástrica reducida, la motilidad gastrointestinal alterada, la absorción nutricional deteriorada y el estrés quirúrgico pueden provocar una ingesta energética inadecuada, pérdida de peso y deterioro del estado nutricional30,31. Estos cambios pueden afectar las complicaciones postoperatorias, la tolerancia a la quimioterapia, la adherencia al tratamiento, la calidad de vida y la supervivencia. Por lo tanto, el apoyo nutricional tras el alta es clínicamente relevante, especialmente durante la fase temprana de recuperación, cuando la ingesta oral es limitada y la pérdida de peso puede ser rápida.
Esta síntesis sugiere que la administración de suplementos nutricionales orales (ONS) después del alta puede reducir la pérdida absoluta y porcentual de peso corporal en comparación con el manejo dietético habitual. Sin embargo, el beneficio fue más consistente en los resultados relacionados con el peso, mientras que la composición corporal, la fuerza de presión manual y los marcadores de laboratorio no mostraron mejoría clara. La síntesis sobre seguridad no identificó un aumento significativo en eventos adversos. Estos hallazgos respaldan el uso de ONS como un complemento práctico al cuidado dietético estructurado tras una gastrectomía, pero las conclusiones deben mantenerse cautelosas, ya que el resultado principal de peso mostró una heterogeneidad sustancial, y varios resultados secundarios se basaron únicamente en uno o dos estudios.
El curso temporal del beneficio requiere una interpretación cuidadosa. La mayoría de los puntos finales incluidos se midieron a las 8 semanas o a los 3 meses, por lo que la evidencia se describe mejor como temprana a intermedia tras el alta, en lugar de verdaderamente a largo plazo. En el análisis absoluto de peso corporal, el subgrupo de >=3 meses favoreció la suplementación nutricional oral (ONS), aunque sin alcanzar significancia estadística, mientras que el subgrupo de <3 meses provenía de un solo ensayo. Este patrón sugiere que la ONS podría ser más útil cuando la ingesta posoperatoria está más limitada, pero no demuestra un efecto duradero más allá del período inicial de recuperación. Se necesita un seguimiento más prolongado con mediciones consistentes de adherencia antes de poder extraer conclusiones sólidas.
Desde un punto de vista práctico, los ensayos incluidos utilizaron regímenes ambulatorios, como fórmulas elementales o poliméricas que aportan aproximadamente 400 kcal/día, las cuales proporcionan energía y proteína concentradas en un volumen relativamente bajo. Estos regímenes son especialmente aplicables a pacientes que no pueden cumplir con los requerimientos nutricionales mediante la dieta sola, particularmente tras una gastrectomía total, donde la reducida capacidad del reservorio y el vaciamiento alterado intensifican la saciedad precoz. En comparación con la alimentación enteral por sonda o la nutrición parenteral, los suplementos nutricionales orales (ONS) son menos invasivos y más compatibles con la autogestión ambulatoria. Sin embargo, no sustituyen el asesoramiento dietético individualizado, y su eficacia sigue siendo muy vulnerable a la baja adherencia. Las barreras comunes incluyen intolerancia gastrointestinal, fatiga del sabor y carga psicológica10,11. Por consiguiente, la elección de la formulación debe tener en cuenta las preferencias del paciente y su tolerabilidad, y los futuros ensayos deben medir rigurosamente la ingesta real y la carga de síntomas, en lugar de asumir que la suplementación prescrita equivale a la suplementación consumida.
Para garantizar la solidez de los hallazgos, se incorporaron explícitamente varios pasos procedimentales críticos y adaptaciones metodológicas en el diseño de la revisión para asegurar una ejecución exitosa. El estricto cumplimiento del protocolo preregistrado en PROSPERO y las directrices PRISMA minimizó los sesgos de selección y de informe32. Además, al enfrentar desafíos comunes en metaanálisis, como la heterogeneidad estadística sustancial observada en el análisis primario de peso corporal, implementamos estrategias específicas de resolución de problemas. Mediante un análisis de sensibilidad que excluye un estudio cada vez, identificamos con éxito la fuente de la heterogeneidad sustancial en el análisis primario del peso corporal absoluto. En concreto, al omitir el ensayo de Miyazaki, el valor de I2 descendió del 87 % al 0 %. Esto indica que el ensayo de Miyazaki fue esencialmente el responsable de toda la heterogeneidad estadística, un hallazgo que podría atribuirse a su sólido diseño multicéntrico de fase 3, a la formulación nutricional específica o a la escala particular del ensayo en comparación con los demás estudios incluidos. Aunque las estimaciones agrupadas se mantuvieron consistentes en dirección en todos los escenarios de exclusión, la identificación explícita de este factor principal aclara que la varianza observada no es un defecto sistémico en la base de evidencia, sino un reflejo directo de la huella metodológica particular y de la influencia estadística desproporcionada de este único ensayo. De manera similar, para abordar la falta de aplicabilidad clínica de los ensayos realizados en un contexto de quimioterapia adyuvante (como el estudio de Toyomasu), nuestra adaptación metodológica consistió en aislar esta evidencia únicamente para los criterios de evaluación de seguridad y tolerabilidad, seguido de una verificación post hoc de sensibilidad mediante exclusión. Este diseño explícito del protocolo y nuestra resolución adaptativa de problemas analíticos respaldan directamente nuestras conclusiones, asegurando que los beneficios tempranos observados del consumo de suplementos nutricionales orales (ONS) se basen en una síntesis rigurosa de la evidencia y no en efectos atípicos.
A pesar de estas precauciones metodológicas, esta revisión mantiene varias limitaciones inherentes. En primer lugar, el número de ECA elegibles fue pequeño, y algunos resultados se basaron en uno o dos estudios, lo que limita inherentemente la precisión estadística. En segundo lugar, aunque nuestros análisis de sensibilidad abordaron la heterogeneidad sustancial en el resultado principal de peso corporal absoluto, dicha heterogeneidad indica que el tamaño del efecto real podría aún variar entre diferentes entornos clínicos o quirúrgicos. En tercer lugar, los ensayos incluidos diferían intrínsecamente en la formulación de la suplementación nutricional oral, densidad calórica, contenido proteico, duración del seguimiento y anatomía quirúrgica, lo que impidió realizar análisis subgrupales más detallados. Finalmente, dado que no se realizó una evaluación formal de la certeza de la evidencia según la metodología GRADE, la base de evidencia global reducida y la heterogeneidad clínica persistente implican que la certeza en las estimaciones agrupadas debe considerarse limitada33,34.
Los hallazgos también deben interpretarse en relación con trabajos recientemente publicados. Se espera el mismo WMD absoluto de 0,75 kg para el cambio de peso corporal, ya que la presente revisión y la metanálisis de Liang se basaron en los mismos ECA fundamentales para ese resultado13. Choi et al. concluyeron de manera similar que la suplementación nutricional oral (ONS) puede reducir la pérdida de peso corporal después de la gastrectomía, pero la presente revisión aporta una diferenciación más clara respecto al momento posterior al alta, el porcentaje de pérdida de peso, la anatomía quirúrgica, la seguridad y las limitaciones metodológicas12. Liu et al. sintetizaron la ONS posoperatoria en tumores sólidos, y Rowley et al. evaluaron la cirugía gastrointestinal de forma más amplia; esas revisiones respaldan la plausibilidad del beneficio de la ONS, pero son menos específicas para la gastrectomía tras cáncer gástrico14,35. Omori et al. aportaron evidencia importante a nivel de ensayos con seguimiento a largo plazo, complementaria a esta; nuestra síntesis integra los datos aleatorizados disponibles posteriores al alta para clarificar la magnitud del beneficio específicamente durante la fase temprana e intermedia de recuperación15.
En general, la suplementación nutricional oral post-alta debe considerarse en pacientes con alto riesgo de pérdida de peso precoz posoperatoria, especialmente tras gastrectomía total o cuando la ingesta habitual es insuficiente. Ensayos controlados aleatorizados futuros deberían comparar la suplementación nutricional oral con asesoramiento dietético estructurado y otras vías nutricionales, estandarizar la dosis y duración, informar sobre el cumplimiento y los tipos de eventos adversos, incluir resultados sobre composición corporal y función, y prolongar el seguimiento más allá de los 6–12 meses.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Se expresa gratitud a los colegas de la Universidad Jiaotong de Xi'an y de la Universidad Fudan por el apoyo general y sugerencias valiosas durante la preparación del manuscrito. También se agradece a los revisores y editores por los comentarios constructivos que mejoraron significativamente la calidad de este trabajo. Los autores declaran que no recibieron ninguna subvención específica de ninguna agencia financiera del sector público, comercial o sin fines de lucro.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Infraestructura Nacional de Conocimiento de China (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Base de datos de literatura en idioma chino consultada para encontrar registros elegibles |
| Biblioteca Cochrane | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Base de datos de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos consultada para encontrar registros elegibles |
| Marco Cochrane de riesgo de sesgo | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Evaluación del riesgo de sesgo por dominios para ensayos controlados aleatorizados |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Base de datos de literatura biomédica y farmacológica consultada para encontrar registros elegibles |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Gestión de referencias y formato de citas |
| Enfoque GRADE | Grupo de Trabajo GRADE | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Marco para la certeza de la evidencia discutido en las limitaciones |
| Guía de informe PRISMA 2020 | Declaración PRISMA | https://www.prisma-statement.org/ | Marco de informe para la revisión sistemática y diagrama de flujo PRISMA |
| Registro PROSPERO | Centro de Revisiones y Difusión, Universidad de York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Registro prospectivo del protocolo de la revisión sistemática |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Base de datos de literatura biomédica consultada para encontrar ensayos elegibles |
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| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Base de datos de citas y literatura multidisciplinaria consultada para encontrar registros elegibles |
Referencias
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