Este protocolo describe un método para evaluar la anticoagulación con citrato regional segmentada frente a la de un solo segmento en hemodiálisis pediátrica, proporcionando un enfoque estandarizado para la investigación clínica.
Artículo de método
Eficacia de la anticoagulación regional con citrato segmentada en hemodiálisis pediátrica
En este artículo
Resumen
Resumen
Este estudio comparó retrospectivamente la eficacia y seguridad de la anticoagulación regional cítrica segmentada (S-RCA) y la anticoagulación regional cítrica de un solo segmento (SS-RCA) en hemodiálisis pediátrica. Cincuenta y dos pacientes se dividieron en los grupos S-RCA (n = 26) y SS-RCA (n = 26). Se evaluaron los parámetros de tratamiento, calcio ionizado, pH, bicarbonato, coagulación en el dializador y en la trampa de aire venosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina (Cr), electrolitos, calcio total, función de coagulación y complicaciones. No se encontraron diferencias significativas en el flujo sanguíneo, el flujo de dializado o la ultrafiltración entre los grupos. Aunque la eficacia anticoagulante en el dializador fue similar, la anticoagulación en la trampa de aire venosa fue significativamente mejor con S-RCA (p = 0.030). Después de la diálisis, los niveles de BUN y Cr disminuyeron de forma más significativa en el grupo S-RCA (p < 0.001). Los electrolitos, el calcio total y los parámetros de coagulación permanecieron estables, sin eventos adversos graves. Se concluyó que la S-RCA proporciona una eficacia anticoagulante y una adecuación de la diálisis superiores en comparación con la SS-RCA en hemodiálisis pediátrica, ofreciendo un régimen anticoagulante alternativo para esta población.
Introducción
La hemodiálisis (HD) es la eliminación de desechos metabólicos, sustancias nocivas y exceso de agua de la sangre mediante los principios de difusión y convección, y es una de las terapias de reemplazo renal más utilizadas en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, así como para el tratamiento de lesión renal aguda, intoxicación por fármacos o tóxica1. La eficacia y seguridad de la anticoagulación extracorpórea garantizan una hemodiálisis segura y eficaz2. Los principales métodos de anticoagulación para hemodiálisis incluyen: sin heparina, anticoagulación con heparina normal, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, anticoagulación con citrato, entre otros. Actualmente, la anticoagulación con heparina es la más utilizada en hemodiálisis, pero aumenta el riesgo de sangrado y puede provocar trombocitopenia inducida por heparina (HIT)3.
La anticoagulación regional con citrato (RCA) consiste en la infusión de citrato antes del dializador, lo que quelata el calcio iónico sérico en la circulación extracorpórea e impide la conversión de protrombina en trombina, logrando así el efecto anticoagulante. Al mismo tiempo, el citrato puede metabolizarse en el organismo a través del ciclo del ácido tricarboxílico en metabolitos fisiológicos, lo que le confiere una buena biocompatibilidad4. La RCA tiene un buen efecto de anticoagulación extracorpórea y permite evitar la aparición de complicaciones hemorrágicas, además de ofrecer ventajas como mejorar la biocompatibilidad de la membrana de filtración, sin afectar el estado de coagulación del organismo del paciente. En los últimos años, se ha utilizado ampliamente en pacientes con tendencia crítica a sangrado o con contraindicaciones al uso de heparina u otros anticoagulantes5,6. Los pacientes pediátricos sometidos a hemodiálisis sufren principalmente de lesión renal aguda, intoxicación aguda y otras enfermedades críticas, frecuentemente asociadas a disfunción de la coagulación. La RCA puede reducir eficazmente el riesgo de hemorragia, por lo que vale la pena promover su aplicación en la hemodiálisis pediátrica5,7.
La RCA tiene ventajas evidentes en la aplicación de hemodiálisis en pacientes con tendencia crítica a sangrar, y hasta ahora la mayor parte del desarrollo ha adoptado una forma simplificada, es decir, el uso de un líquido de diálisis que contiene calcio para la anticoagulación con citrato, lo que simplifica la operación y no requiere suplementación adicional de calcio. Sin embargo, con el método simplificado de RCA, el efecto anticoagulante a menudo no es satisfactorio y frecuentemente se observa coagulación en el trampa de aire venoso8,9. En la RCA tradicional, dado que la raíz citrato en la sangre se elimina al pasar por el dializador, y al mismo tiempo los iones de calcio del líquido de diálisis con calcio también difunden hacia la sangre, aumentando la concentración de iones de calcio en el circuito, lo que conduce a una reducción del efecto anticoagulante. Por ello, es común observar coagulación en las trampas de aire venosas, lo que no solo acorta el tiempo de tratamiento efectivo del paciente, aumenta el costo del tratamiento, sino que también provoca una mayor pérdida de sangre10.
Según los diferentes sitios de infusión del citrato, la anticoagulación regional con citrato puede clasificarse en el modo «de un solo segmento» (SS-RCA) y el modo «segmentado» (S-RCA). Se ha informado en la literatura que el S-RCA es más seguro y eficaz11, pero existen menos informes de estudios clínicos sobre la técnica S-RCA en hemodiálisis pediátrica. Este estudio se realizó para investigar la aplicación clínica del S-RCA en hemodiálisis pediátrica. Al compararlo con el SS-RCA, nuestro objetivo fue evaluar su factibilidad, eficacia y seguridad en esta población específica. Los objetivos principales fueron evaluar su impacto en la anticoagulación del circuito, particularmente en el trampa de aire venoso, y su efecto en la adecuación de la diálisis, medida mediante la depuración de moléculas pequeñas como la urea y la creatinina. Se planteó la hipótesis de que el S-RCA proporcionaría una anticoagulación y una adecuación de la diálisis superiores en comparación con el SS-RCA, ofreciendo así una estrategia de anticoagulación segura y eficaz alternativa para niños sometidos a hemodiálisis.
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la viabilidad, eficacia y seguridad de la RCA-S en comparación con la RCA-SS en una población pediátrica sometida a hemodiálisis. Se planteó la hipótesis de que la RCA-S proporcionaría una anticoagulación superior, particularmente en el circuito venoso, y lograría una adecuación de la diálisis más eficaz sin aumentar el riesgo de eventos adversos, ofreciendo así una estrategia de anticoagulación optimizada para niños. Figura 1 ilustra un diagrama de flujo del diseño del estudio.
Protocolo
Este protocolo para un estudio comparativo retrospectivo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Salud Materno-Infantil de Guiyang (Hospital Pediátrico de Guiyang) (Número de aprobación: 2022-36). El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado firmado por los tutores legales de todos los participantes pediátricos. Los reactivos y el equipo utilizados se enumeran en la Tabla de materiales.
1. Selección del paciente y asignación a grupos
- Identificar pacientes elegibles
NOTA: Se realizó una revisión retrospectiva de los registros médicos electrónicos de todos los pacientes pediátricos que recibieron hemodiálisis por lesión renal aguda (AKI) y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en nuestra institución entre enero de 2023 y febrero de 2025.- Considerar los siguientes criterios de inclusión: (1) indicaciones clínicas para hemodiálisis; (2) predisposición al sangrado, pero función de coagulación normal; y (3) consentimiento informado firmado por un tutor legal.
- Considerar los siguientes criterios de exclusión: insuficiencia hepática grave, hipoxemia irreversible (PaO2 < 60 mmHg), shock hipotensivo, trastornos graves del equilibrio ácido-base, hipernatremia o presencia de alteraciones de la coagulación o sangrado activo12,13.
- Asignar a los pacientes a grupos de estudio.
- Dividir a los 52 pacientes elegibles en dos grupos según el modo de anticoagulación registrado en sus historiales: el grupo de anticoagulación regional cítrica segmentada (S-RCA) (n = 26) y el grupo de anticoagulación regional cítrica de un solo segmento (SS-RCA) (n = 26).
NOTA: Este protocolo describe un análisis retrospectivo. El modo de anticoagulación (S-RCA o SS-RCA) fue determinado por el médico tratante en el momento de la diálisis y no es asignado prospectivamente por el investigador.
- Dividir a los 52 pacientes elegibles en dos grupos según el modo de anticoagulación registrado en sus historiales: el grupo de anticoagulación regional cítrica segmentada (S-RCA) (n = 26) y el grupo de anticoagulación regional cítrica de un solo segmento (SS-RCA) (n = 26).
2. Preparación para hemodiálisis y configuración de la anticoagulación
- Preparar el circuito de hemodiálisis.
- Configurar la máquina de hemodiálisis, el conjunto de tubos sanguíneos, el dializador y el trampa de aire venoso según las instrucciones del fabricante y los protocolos clínicos estándar.
- Asegurarse de que todas las conexiones estén firmes. Para todas las sesiones de diálisis, se utilizó un dializado comercial disponible que contiene calcio, con una concentración de calcio de 1,5 mmol/L.
- Preparar las soluciones de citrato y calcio.
- Utilizar una solución comercial disponible de citrato trisódico al 4 % para la anticoagulación. Tener lista una solución de cloruro de calcio o gluconato de calcio para una posible suplementación sistémica de calcio, aunque no se requiere de forma rutinaria con el dializado que contiene calcio.
- Imprimir el circuito.
- Imprima el circuito extracorpóreo con solución salina normal según el procedimiento estándar para eliminar el aire y prepararlo para la conexión del paciente.
- Programar las bombas de jeringa para la infusión de citrato. Cargue la solución de citrato en las bombas de jeringa integradas con la máquina de diálisis.
- Para el grupo S-RCA, programe dos bombas de jeringa separadas.
- Bomba 1 (Extremo arterial): Establezca la velocidad de infusión (mL/h) en (0,5 – 1,0) × la velocidad de flujo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba a la línea sanguínea inmediatamente antes de la entrada del dializador.
- Bomba 2 (Cámara venosa): Establezca la velocidad de infusión (mL/h) en (0,3 – 0,5) × la velocidad de flujo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba a la trampa de aire venoso.
- Para el grupo SS-RCA, programe una sola bomba de jeringa.
- Establezca la velocidad de infusión (mL/h) en (0,9 – 1,13) × la velocidad de flujo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba a la línea sanguínea inmediatamente antes de la entrada del dializador.
NOTA: El multiplicador exacto dentro de los rangos especificados lo determina el clínico según las características del paciente y el protocolo institucional. La velocidad de flujo sanguíneo (BFR) se prescribe según el tamaño del paciente y su estado clínico.
- Establezca la velocidad de infusión (mL/h) en (0,9 – 1,13) × la velocidad de flujo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba a la línea sanguínea inmediatamente antes de la entrada del dializador.
- Para el grupo S-RCA, programe dos bombas de jeringa separadas.
3. Realización de la sesión de hemodiálisis
- Iniciar la diálisis.
- Conectar al paciente al circuito de diálisis previamente cebado. Iniciar gradualmente el flujo de la bomba de sangre hasta la velocidad prescrita (típicamente 3–5 mL/kg/min en niños). Comenzar el flujo de diálisis y la ultrafiltración según lo indicado.
- Iniciar la infusión de citrato.
- Iniciar inmediatamente la(s) infusión(es) de citrato programada(s) según el grupo asignado (Paso 2.4).
- Monitorear los parámetros del tratamiento.
- Monitorear y registrar continuamente los siguientes parámetros durante toda la sesión:
- Monitorear la velocidad de flujo sanguíneo (mL/min) mediante un medidor de flujo Doppler ultrasónico.
- Registrar la velocidad de flujo de diálisis (mL/min) a partir del medidor de flujo integrado en la máquina de diálisis.
- Monitorear el volumen de ultrafiltración (mL/kg/h) mediante el sistema de control volumétrico de la máquina de diálisis.
- Registrar las velocidades de infusión de citrato (mL/h) de cada bomba mediante el sensor de flujo integrado en la bomba.
- Determinar la presión transmembrana (TMP) y la presión venosa (VP) a partir de la máquina de diálisis.
ADVERTENCIA: Un aumento brusco y sostenido de la TMP (>250 mmHg) o de la VP sugiere un alto riesgo de coagulación del circuito. Inspeccionar inmediatamente el dializador y la cámara venosa si esto ocurre.
- Monitorear y registrar continuamente los siguientes parámetros durante toda la sesión:
4. Recolección de muestras y pruebas de diagnóstico inmediato
- Recolecte muestras de sangre en los siguientes momentos durante una sesión estándar de hemodiálisis de 4 h: inmediatamente antes del inicio de la diálisis (línea base prediálisis), a las 2 h de diálisis (muestras de las líneas pre-filtro, post-filtro y post-cámara venosa) e inmediatamente después de la diálisis.
- En cada momento, extraiga aproximadamente 0,5 mL de sangre en una jeringa preheparinizada para gasometría sanguínea, a partir del puerto de muestreo especificado.
- Analice la muestra inmediatamente utilizando un analizador de gases sanguíneos para medir: calcio iónico (iCa2+), pH y presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂). Calcule la concentración de bicarbonato mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch: HCO₃⁻ = 0,03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6,1). Registre el valor.
5. Evaluación de la coagulación del circuito
- Inicie el monitoreo visual del circuito extracorpóreo.
- Comenzando inmediatamente después del inicio de la diálisis y continuando durante toda la sesión de 4 h, realice inspecciones visuales regulares del dializador y del trampa de aire venoso.
- Inspeccione visualmente el dializador.
- Cada 30–60 min, inspeccione visualmente el haz de fibras del dializador frente a un fondo con luz blanca.
- Busque signos de coagulación, como oscurecimiento del color de las fibras, coágulos rayados o una apariencia general "escarchada". Registre cualquier evento de coagulación.
- Inspeccione visualmente la trampa de aire venoso.
- Cada 30–60 min, inspeccione la trampa de aire venoso en busca de formación de coágulos en las paredes o de engrosamiento de la capa de espuma en la interfase sangre-aire. Registre cualquier evento de coagulación.
- Clasifique la eficacia de la anticoagulación.
- Al finalizar la sesión de diálisis, clasifique los componentes del circuito:
- Clasifique la eficacia de la anticoagulación para el dializador y la cámara venosa al final de cada sesión como 'Eficaz' (sin coagulación significativa, rayas mínimas en las fibras o un coágulo pequeño en la cámara venosa que no requirió intervención del circuito) o 'Ineficaz' (coagulación que provocó una pérdida visible de >1 cm de fibras en el dializador, un coágulo grande en la cámara venosa que requirió cambio de cámara, o terminación prematura de la sesión de diálisis debido a coagulación del circuito).
- Calcule la tasa de eficacia como: (Número de casos eficaces / Número total de casos) × 100%.
- Al finalizar la sesión de diálisis, clasifique los componentes del circuito:
6. Recolección y procesamiento de muestras de suero
- En los momentos previos a la diálisis y posteriores a la diálisis, extraiga 3–5 mL de sangre venosa en un tubo separador de suero. Invierta suavemente el tubo 5–8 veces inmediatamente después de la recolección. Deje el tubo en posición vertical a temperatura ambiente durante 30 min para permitir la formación completa del coágulo.
- Centrifugue la muestra a 1500 × g durante 10 min a 4 °C. Aspire cuidadosamente el suero supernatante claro utilizando una pipeta, evitando la capa leucocitaria o los glóbulos rojos. Transfiera el suero a criotubos previamente etiquetados.
NOTA: Aquí se puede interrumpir el experimento. Almacene las alícuotas de suero a -80 °C para su análisis por lotes.
7. Análisis bioquímico y de coagulación
- Analice los marcadores de adecuación de la diálisis.
- Deshiele las muestras de suero congeladas sobre hielo. Utilice un analizador bioquímico completamente automatizado para medir: nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina (Cr).
- Analice los electrolitos séricos y el calcio total.
- Utilizando la misma muestra de suero o una alícuota separada, emplee un analizador bioquímico completamente automatizado con electrodos selectivos de iones para medir: potasio (K⁺), sodio (Na⁺), cloruro (Cl⁻), calcio total (tCa2+) mediante un método colorimétrico (por ejemplo, arsenaazo III).
- Analice la función de coagulación.
- Recolecte muestras de plasma. En prediálisis y posdiálisis, extraiga 2 mL de sangre venosa en un tubo con anticoagulante de citrato de sodio al 3,2 %. Centrifugue a 2500 × g durante 15 min a 4 °C para obtener plasma pobre en plaquetas.
- Realice ensayos de coagulación. Utilice un analizador de coagulación completamente automatizado para medir: tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), tiempo de protrombina (PT), tiempo de trombina (TT).
8. Monitoreo y registro de complicaciones
- Monitoree los síntomas clínicos.
- Durante la sesión de diálisis y en el período inmediato de recuperación, pregunte al paciente y observe la presencia de síntomas.
- Registre la aparición de: entumecimiento de los labios/boca o extremidades, calambres musculares, náuseas o vómitos.
- Monitoree la hemodinamia.
- Mida y registre la presión arterial cada 15–30 min. Documente los episodios de hipotensión, definidos como una disminución de la presión arterial sistólica >20 mmHg respecto a la línea base o un valor absoluto <90 mmHg.
- Evalue la acumulación de citrato.
- Utilizando los valores medidos de tCa2+ post-diálisis (del Paso 7.2) y de iCa2+ (del Paso 4.2), calcule la relación tCa2+ / iCa2+. Una relación > 2,5 sugiere una posible acumulación de citrato14.
9. Gestión de datos y análisis estadístico
- Organice los datos.
- Compile todos los datos registrados y medidos en una base de datos electrónica estructurada. Asegúrese de eliminar o codificar los identificadores de los pacientes para mantener la confidencialidad.
- Realice el análisis estadístico.
- Utilice un software estadístico (por ejemplo, SPSS 26.0) para el análisis. Pruebe la normalidad. Realice pruebas de normalidad (por ejemplo, Shapiro-Wilk) en todos los datos continuos. Compare las variables continuas.
- Exprese los datos con distribución normal como media ± desviación estándar (x̄ ± s). Utilice pruebas t para muestras independientes para comparar parámetros (por ejemplo, iCa2+, BUN, Cr) entre los grupos S-RCA y SS-RCA en diferentes momentos. Use pruebas t pareadas para comparaciones intra-grupo (antes y después de la diálisis). Compare las variables categóricas.
- Exprese los datos de recuento (por ejemplo, eficacia de la anticoagulación, tasas de complicaciones) como número (porcentaje). Utilice la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para comparar estas variables entre los dos grupos. Establezca el nivel de significación. Considere un valor de P < 0.05 como estadísticamente significativo para todas las pruebas.
Resultados
Se incluyó un total de 52 pacientes pediátricos que cumplían con los criterios de inclusión, y se dividieron en los grupos S-RCA (n=26) y SS-RCA (n=26). Las características demográficas y clínicas basales fueron comparables entre los grupos (P>0.05), como se muestra en Tabla 1.
Como se muestra en la Tabla 2, la dosis total de citrato fue significativamente mayor en el grupo S-RCA que en el grupo SS-RCA (P<0,001), lo que refleja la infusión adicional en la cámara venosa en el protocolo S-RCA. Las tasas de infusión de citrato en el extremo arterial, la tasa de flujo sanguíneo, la tasa de flujo de dializado y el volumen de ultrafiltración fueron similares entre los grupos (P>0,05), lo que confirma que los parámetros del circuito extracorpóreo estaban bien equilibrados.
A las 2 h de diálisis, las concentraciones de iCa2+ medidas antes del filtro fueron significativamente más bajas que los valores previos a la diálisis en ambos grupos, lo que confirma una anticoagulación regional efectiva dentro del circuito extracorpóreo. En el grupo S-RCA, el iCa²⁺ antes del filtro fue de 0,43 ± 0,14 mmol/L, y en el grupo SS-RCA fue de 0,39 ± 0,15 mmol/L, ambos notablemente reducidos en comparación con los niveles basales previos a la diálisis (1,13 ± 0,21 mmol/L y 1,12 ± 0,22 mmol/L, respectivamente). Además, la concentración de iCa²⁺ después de la cámara venosa fue significativamente más baja en el grupo S-RCA que en el grupo SS-RCA (0,85 ± 0,11 frente a 1,03 ± 0,14 mmol/L, P < 0,001), lo que indica un mantenimiento superior de la anticoagulación en el segmento venoso con la estrategia de infusión segmentada. El iCa²⁺ sistémico permaneció estable desde antes hasta después de la diálisis en ambos grupos (P>0,05), lo que indica ausencia de hipocalcemia inducida por el procedimiento.
El grupo S-RCA mostró valores de pH ligeramente más altos antes del filtro y después de la cámara venosa a las 2 horas (P=0,027 y P=0,017, respectivamente), aunque los valores de pH después del filtro y los cambios en el pH sistémico fueron comparables. Los niveles de bicarbonato (HCO₃⁻) fueron similares entre los grupos en todos los momentos temporales (P>0,05), y ambos grupos mostraron un equilibrio ácido-base estable durante toda la diálisis. Véase Tabla 3. La eficacia de la anticoagulación en el dializador fue comparable entre los grupos S-RCA (92,31 %) y SS-RCA (84,62 %) (P=0,664). Sin embargo, la anticoagulación en la trampa de aire venoso fue significativamente más efectiva en el grupo S-RCA (100,00 % frente a 76,92 %, P=0,030), como se detalla en Tabla 4.
Los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina (Cr) prediálisis fueron similares entre los grupos. Después de la diálisis, tanto el BUN como la Cr disminuyeron significativamente más en el grupo S-RCA que en el grupo SS-RCA (P<0,001 para ambos), lo que indica una mayor eliminación de moléculas pequeñas (Tabla 5).
Los niveles séricos de potasio, sodio, cloruro y calcio total posteriores a la diálisis fueron comparables entre los grupos (P>0,05). Ambos grupos mostraron aumentos esperados de HCO₃⁻ tras la diálisis, sin diferencias significativas entre grupos (Tabla 6).
El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de trombina (TT) fueron similares entre los grupos tanto antes como después de la diálisis (P>0,05), lo que indica que no hubo un efecto diferencial sobre la coagulación sistémica (Tabla 7).
No ocurrieron eventos adversos graves en ninguno de los grupos. El grupo S-RCA mostró una tendencia hacia una menor incidencia de síntomas relacionados con hipocalcemia (entumecimiento de labios/extremidades, calambres musculares), náuseas/vómitos, hipotensión y acumulación de citrato, aunque estas diferencias no alcanzaron significancia estadística (P>0.05, Tabla 8).
Figura 1: Diagrama de flujo del diseño. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Comparación de información general. BMI: Índice de Masa Corporal; S-RCA: SS-RCA segmentado; SS-RCA: SS-RCA de un solo segmento. Lo mismo a continuación. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 2: Comparación de indicadores de parámetros de tratamiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 3: Comparación de los niveles de iCa2+, PH y HCO3-. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 4: Comparación del grado de coagulación en dializadores y trampas de aire venoso. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 5: Comparación de los niveles de BUN y Cr antes y después del tratamiento de diálisis. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 6: Comparación de electrolitos séricos y Ca2+ total in vivo antes y después de la diálisis. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 7: Comparación de la función de coagulación (APTT, PT, TT) antes y después de la diálisis. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 8: Comparación de indicadores de complicaciones. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Discusión
El manejo de la anticoagulación en hemodiálisis pediátrica siempre ha sido un desafío importante en la práctica clínica. Debido a la escasa vascularización, al pequeño volumen sanguíneo y a las diferencias significativas en las características metabólicas entre pacientes pediátricos y adultos, la anticoagulación sistémica tradicional (por ejemplo, heparina) tiende a provocar complicaciones hemorrágicas o trombóticas, con un riesgo mayor, especialmente en niños con tendencia al sangrado, durante el período perioperatorio o con bajo peso corporal15,16. La anticoagulación con citrato inhibe la actividad de la trombina mediante la quelación local de iones calcio, lo que teóricamente permite una anticoagulación selectiva en la circulación extracorpórea y reduce el riesgo de hemorragia sistémica17, pero dado que el líquido de diálisis es un dializado que contiene calcio, la sangre experimenta un intercambio iónico a través del filtro. El calcio iónico en la sangre que ha sido quelado se corrige, afectando así la coagulación, y la velocidad del flujo sanguíneo en los niños es baja, por lo que el riesgo de coagulación durante un solo tramo de administración del fármaco es mayor que en los adultos. Las particularidades fisiológicas de los niños (por ejemplo, la presencia de citrato) pueden provocar complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Las especificidades de la fisiología infantil (por ejemplo, la capacidad limitada para metabolizar el citrato, el equilibrio ácido-base fácilmente alterado) generan complejidades técnicas en su aplicación18. La S-RCA puede optimizar el equilibrio entre la eficacia y la seguridad de la anticoagulación mediante la modulación dinámica de la infusión de citrato y la suplementación de calcio19,20. Explorar la eficacia de la S-RCA en hemodiálisis pediátrica es importante para mejorar los resultados, reducir las complicaciones y promover una anticoagulación individualizada en niños. Este estudio encontró que ni la S-RCA ni la SS-RCA causaron alteraciones electrolíticas significativas, desequilibrios ácido-base ni disfunción de la coagulación en hemodiálisis pediátrica. Además, no se observaron reacciones adversas graves relacionadas con la acumulación de citrato. Estos resultados demuestran que ambos métodos de anticoagulación son igualmente seguros y eficaces en la población pediátrica.
La optimización de los parámetros de anticoagulación con citrato es un componente clave para garantizar la seguridad y eficacia de la hemodiálisis. En los últimos años, con la promoción del concepto de medicina de precisión, la RCA-S ha demostrado ventajas potenciales en aplicaciones clínicas debido a su método de administración único 21. La RCA-SS convencional utiliza una infusión de citrato a velocidad fija, lo cual puede provocar una anticoagulación local insuficiente o un mayor riesgo de complicaciones metabólicas2. Varios estudios han mostrado una relación no lineal entre la dosis de citrato y el efecto anticoagulante, lo que puede aumentar el riesgo de alcalosis metabólica e hipocalcemia cuando la dosis supera el umbral22. Mientras tanto, los cambios en los parámetros hemodinámicos durante la diálisis afectan la cinética del metabolismo de los fármacos, lo que sugiere la necesidad de regímenes de dosificación más refinados23,24. Este estudio encontró que la dosis total de citrato fue significativamente mayor en el grupo de RCA-S que en el grupo de RCA-SS (P<0.001). Cabe destacar que no hubo diferencia significativa (P>0.05) entre ambos grupos en los parámetros basales de tratamiento (velocidad de flujo sanguíneo, velocidad del dializado, volumen de ultrafiltración), descartando así la influencia de estos factores en los resultados del estudio. El grupo de RCA-S utilizó una configuración diferenciada de la velocidad de la bomba: el extremo arterial de la bomba fue de 68,42 ± 15,22 mL/h, y el extremo del trampa de aire venoso se redujo a 50,23 ± 10,05 mL/h. Desde un punto de vista procedimental, es fundamental asegurar que la velocidad de infusión de citrato en el extremo arterial esté calibrada con precisión en relación con la velocidad de flujo sanguíneo (BFR), generalmente mantenida dentro de un rango de 0,5–1,0 veces la BFR (mL/min), para lograr una anticoagulación adecuada previa al filtro sin inducir hipocalcemia sistémica. Los clínicos deben verificar que la bomba de citrato esté correctamente conectada a la línea previa al dializador y que no existan oclusiones ni dobleces que puedan interrumpir el flujo. Además, la línea de infusión en la cámara venosa debe inspeccionarse regularmente para confirmar su colocación correcta y su permeabilidad. En casos donde se observe coagulación en la cámara venosa a pesar de tasas de infusión correctas, la resolución de problemas debe incluir la verificación de obstrucciones mecánicas, confirmar que la cámara venosa no esté sobrecargada de espuma o coágulos, y considerar un aumento temporal de la tasa de infusión de citrato venoso dentro del rango recomendado (0,3–0,5 × BFR). Si se sospecha acumulación de citrato, indicada por una relación creciente de calcio total a calcio ionizado >2,5, los clínicos deben reducir o suspender inmediatamente la infusión de citrato, aumentar el flujo de dializado si es posible, y considerar una suplementación temporal con calcio. Estas consideraciones prácticas son esenciales para la implementación segura y eficaz de la RCA-S, especialmente en pacientes pediátricos que son más susceptibles a las fluctuaciones metabólicas.
La diferencia de dosis en el grupo S-RCA refleja su mecanismo de acción único2,25: (1) una dosis más alta en el extremo arterial aseguró una anticoagulación inicial, acorde con las características de alto riesgo de coagulación del segmento del filtro; (2) una dosis más baja en el segmento del trampa de aire venosa mantuvo los requisitos básicos de anticoagulación mientras reducía la carga metabólica; y (3) la dosificación ajustada dinámicamente podría estar más alineada con las características farmacocinéticas del citrato, optimizando el tiempo de exposición al fármaco. Este modo de administración garantiza la eficacia anticoagulante mientras potencialmente reduce el riesgo de complicaciones metabólicas al disminuir la carga de citrato en el segmento venoso. Además, el pH del grupo S-RCA fue ligeramente más alto que el del grupo SS-RCA antes del filtro de diálisis a las 2 h y después de la trampa de aire intravenosa (P=0.027 y P=0.017, respectivamente), pero la diferencia en la concentración de HCO₃⁻ entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa (ambos P>0.05). Antes y después del tratamiento, no hubo cambios significativos en los niveles de Ca2⁺, pH y HCO₃- en ninguno de los grupos, lo que sugiere que tanto los dos grupos multietapa SS-RCA como el grupo SS-RCA fueron capaces de mantener la estabilidad del equilibrio general de electrolitos y ácido-base. La ligera diferencia en el pH podría estar relacionada con la carga alcalina generada durante el metabolismo del citrato, pero la estabilidad de la concentración de HCO₃- indica que ambos métodos fueron efectivos para amortiguar los cambios metabólicos y mantener la homeostasis ácido-base26.
La elección del método de anticoagulación para hemodiálisis está directamente relacionada con la seguridad y eficacia del tratamiento. La RCA se ha convertido en una opción clínica importante de anticoagulación debido a su excelente efecto anticoagulante local y bajo riesgo de sangrado27. En comparación con la RCA-SS, la RCA-S ajusta dinámicamente la velocidad de infusión de citrato. Varios estudios han demostrado que los pacientes sometidos a hemodiálisis convencional sufren de anticoagulación inadecuada, lo que con frecuencia conduce a coagulación del dializador y trombosis en el trampa de aire venoso, afectando gravemente la adecuación de la diálisis1,28. Los resultados de este estudio mostraron que el grupo con RCA-S fue significativamente mejor que el grupo con RCA-SS en cuanto a la eficiencia de anticoagulación en la trampa de aire venoso, con una diferencia estadísticamente significativa. Este hallazgo es parcialmente consistente con lo reportado por Ting et al., quienes observaron que la RCA-S redujo el riesgo de coagulación en el circuito venoso en aproximadamente un 40 %29. La notable eficacia anticoagulante de la RCA-S puede deberse a su mecanismo de acción único: dado que el dializado contiene calcio, cuando la sangre fluye a través del dializador y experimenta intercambio iónico con el dializado que contiene calcio, el calcio ionizado quelado se corrige, afectando así la coagulación. Además, cuando la sangre pasa a través del dializador, el citrato se elimina, lo que compromete aún más el efecto anticoagulante. Por lo tanto, la RCA-S logra la anticoagulación mediante la re-quelación de iones de calcio en el segmento anterior a la cámara venosa tras la infusión de citrato. Cabe destacar que los niños tienen velocidades de flujo sanguíneo más bajas y son inherentemente más propensos a riesgos de coagulación en comparación con los adultos. Por consiguiente, el riesgo de coagulación con la administración de un solo segmento es mayor en niños que en adultos.
Una preocupación crítica de seguridad es el manejo metabólico de la carga aumentada de citrato en el grupo de RCA-S. La relación calcio total a calcio ionizado (Ca-t/ Ca-i) es un marcador sustituto confiable de la acumulación de citrato, siendo una relación >2,5 indicativa de toxicidad potencial. En este estudio, ningún paciente de ninguno de los dos grupos presentó una relación Ca-t/ Ca-i que superara este umbral, y la incidencia clínicamente observada de acumulación de citrato, aunque no fue estadísticamente diferente, fue menor en el grupo de RCA-S. Este hallazgo aparentemente paradójico, una dosis más alta pero un menor riesgo de acumulación, puede explicarse por la estrategia de infusión segmentada. En la RCA-S, una fracción de la dosis total de citrato se infunde directamente en la cámara venosa. Esta fracción evita el dializador, donde ocurre la mayor parte de la eliminación del citrato, e ingresa a la circulación sistémica, donde es metabolizada. Los niveles estables de bicarbonato postdiálisis y la ausencia de una relación Ca-t/ Ca-i elevada indican que los pacientes pediátricos de nuestra cohorte, cuidadosamente seleccionados para excluir a aquellos con insuficiencia hepática grave, poseían capacidad metabólica suficiente (principalmente hepática, pero también renal y muscular) para eliminar eficazmente esta carga. Estos hallazgos sugieren que la RCA-S, al distribuir la carga de citrato, podría reducir la demanda aguda sobre la capacidad de eliminación del dializador y distribuir de manera más uniforme la tarea metabólica a través de las vías endógenas del paciente. Sin embargo, la vigilancia estrecha de la relación Ca-t/ Ca-i sigue siendo fundamental, especialmente en niños con alteración hepática sospechada o desconocida.
Proponemos que la mayor eficacia anticoagulante observada en la cámara venosa con S-RCA probablemente previene la coagulación del circuito, ya sea silenciosa u obvia, preservando así el área de superficie del dializador y asegurando la realización completa e ininterrumpida de la sesión de diálisis. Esto maximiza el tiempo disponible para la eliminación de solutos, mejorando así la depuración de moléculas pequeñas. Curiosamente, aunque la depuración de BUN y Cr difirió significativamente, los niveles séricos de potasio (K⁺) tras la diálisis fueron comparables entre ambos grupos. Esta discrepancia podría explicarse por diferencias en la cinética de eliminación de solutos. La eliminación de potasio depende en gran medida del establecimiento rápido de un gradiente de concentración transmembranal, lo cual puede ocurrir eficazmente incluso en condiciones subóptimas del circuito. En contraste, la depuración de moléculas más grandes, como BUN y Cr, es más dependiente del tiempo y más susceptible a interrupciones en la eficacia de la diálisis causadas por eventos de coagulación menores. Por lo tanto, el beneficio de un circuito perfectamente permeable proporcionado por S-RCA podría ser más pronunciado en aquellos solutos cuya depuración depende críticamente de un tiempo de diálisis sostenido e ininterrumpido.
En los últimos años, el tratamiento de la enfermedad renal en etapa terminal en niños se ha enfrentado a importantes desafíos, particularmente la optimización del modo de anticoagulación para hemodiálisis30. La anticoagulación regional con citrato en un solo segmento (SS-RCA) se ha convertido en una opción importante para la hemodiálisis en niños debido a su mecanismo único de anticoagulación y menor riesgo de sangrado31. Sin embargo, la SS-RCA tradicional aún presenta problemas de anticoagulación inestable y eficiencia limitada de diálisis en aplicaciones clínicas32. Al comparar los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina (Cr) antes y después de la diálisis en este estudio, se encontró que la disminución de estos niveles fue significativamente mayor en el grupo S-RCA que en el grupo SS-RCA (P<0.001). Los hallazgos de este estudio experimental sugieren que la anticoagulación regional con citrato en segmentos separados (S-RCA), al optimizar la distribución del anticoagulante durante la diálisis, podría prevenir de manera más efectiva la coagulación localizada y, por tanto, prolongar el tiempo efectivo de diálisis. Sha et al. encontraron que la depuración de BUN aumentó un 18,5 % (P<0.01) y la depuración de Cr mejoró un 21,3 % (P<0.001) con S-RCA en comparación con el citrato en un solo segmento33, lo que respalda aún más las conclusiones de nuestro estudio. Se necesitan futuros estudios con muestras más grandes para validar aún más la aplicabilidad de este mecanismo en niños.
El equilibrio electrolítico es un factor clave para mantener la estabilidad del medio interno en pacientes sometidos a hemodiálisis, y los cambios dinámicos en electrolitos como potasio, sodio, cloruro, calcio y bicarbonato no solo reflejan la adecuación de la diálisis, sino que también afectan directamente la estabilidad cardiovascular de los pacientes34. El metabolismo del ACR, un anticoagulante importante en hemodiálisis, puede tener efectos complejos sobre el equilibrio electrolítico35. Paul et al. informaron que el metabolismo del ácido cítrico puede provocar alcalosis metabólica, mientras que la formación de un complejo de citrato de calcio puede reducir temporalmente la concentración de calcio iónico, lo que podría inducir complicaciones relacionadas con hipocalcemia36, mientras que la formación del complejo citrato de calcio reduce temporalmente la concentración de calcio iónico y puede inducir complicaciones relacionadas con la hipocalcemia37. Las alteraciones electrolíticas son una causa importante de arritmias y espasmos musculares en pacientes con diálisis a largo plazo38. El presente estudio mostró que ambos grupos de pacientes presentaron reducciones significativas en el potasio sanguíneo (P<0,05) y aumentos en HCO₃- (P<0,05) tras la diálisis. Vale la pena destacar que, aunque no hubo diferencias estadísticas entre los grupos S-ACR y SS-ACR en cuanto a potasio, sodio, cloruro y calcio total (P>0,05), el grupo S-ACR mostró una tendencia hacia un control más estable del potasio y un aumento más estable de HCO₃-. El S-ACR podría mantener un equilibrio electrolítico más estable mediante los siguientes mecanismos: (1) la infusión de citrato regulada por fases redujo la magnitud de las fluctuaciones electrolíticas y evitó cambios bruscos que podrían derivarse de una única etapa17; (2) la quelación más precisa del calcio redujo el riesgo de alteraciones electrolíticas secundarias39; (3) el metabolismo optimizado del citrato mitigó las fluctuaciones drásticas en HCO₃-. Especialmente en el control del potasio, el S-ACR podría haber reducido el riesgo de hipokalemia post-diálisis al mantener un gradiente transmembranal más estable40.
La monitorización de la función hematológica de la coagulación es una parte importante para evaluar la eficacia de la anticoagulación en pacientes sometidos a hemodiálisis, en los cuales el TTPa, el TP y el TT son indicadores comúnmente utilizados que reflejan las vías de coagulación exógena y endógena41. Xiao et al. descubrieron que las fluctuaciones del TTPa, TP y TT posteriores a la diálisis se mantuvieron dentro del intervalo de referencia normal, tanto en la RCA-S como en la RCA-SS, y que la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (P>0,05)6. La RCA-S y la RCA-SS son dos modalidades comunes de anticoagulación, y este estudio comparó sus efectos sobre la función de coagulación en pacientes en diálisis. Los resultados mostraron que no hubo diferencia significativa en los valores de TTPa, TP y TT entre ambos grupos de pacientes antes y después de la diálisis (P>0,05), lo que sugiere que ambas modalidades de anticoagulación tienen efectos similares sobre la función de coagulación. Este resultado podría estar relacionado con la equivalencia de ambas estrategias en cuanto al metabolismo del citrato y al antagonismo del calcio. El citrato inhibe el proceso de coagulación al quelar iones de calcio, mientras que la RCA-S y la RCA-SS podrían haber alcanzado un equilibrio similar en cuanto a la concentración de anticoagulación local y la eficiencia de eliminación metabólica, lo que no generó diferencias significativas en los índices de coagulación. Además, los mecanismos compensatorios del organismo durante la diálisis (por ejemplo, la capacidad del hígado para metabolizar el citrato) podrían amortiguar aún más las diferencias potenciales entre ambos métodos.
La prevención y el control de complicaciones relacionadas con RCA siempre han sido una preocupación clave en el campo de la hemodiálisis. Estudios previos han mostrado que las técnicas tradicionales de RCA pueden causar una variedad de reacciones adversas, entre las cuales la incidencia de síntomas relacionados con hipocalcemia (por ejemplo, entumecimiento de los labios y la boca, entumecimiento de las extremidades) puede alcanzar entre el 15 % y el 20 %, y estas tasas de incidencia están positivamente correlacionadas con la dosis y la velocidad de infusión de citrato. Estas complicaciones no solo afectan la comodidad del paciente, sino que también ponen en peligro la seguridad del tratamiento en casos graves18,42. Es particularmente destacable que los niños sean más propensos a efectos adversos relacionados debido a su sistema metabólico poco desarrollado y menor capacidad para eliminar el citrato5. Sin embargo, los resultados de este estudio mostraron que el grupo con S-RCA presentó una tendencia de superioridad frente al grupo con SS-RCA en varios indicadores de complicaciones. En cuanto a los síntomas relacionados con hipocalcemia, el grupo con S-RCA presentó tasas más bajas de entumecimiento de los labios y la boca, entumecimiento de las extremidades y calambres musculares, diferencias que no fueron estadísticamente significativas (P>0.05). Esto podría estar relacionado con el tamaño reducido de la muestra, por lo que se justifica una investigación adicional mediante estudios de mayor tamaño muestral y alta calidad.
Este estudio piloto mostró que ambas modalidades de anticoagulación son igualmente seguras y efectivas en aplicaciones de hemodiálisis pediátrica, con una adecuación de diálisis mejor en el grupo de RCA-S. En los procedimientos operativos estándar para la purificación de sangre respecto a la dosis de citrato, se proporcionan las dosis recomendadas de RCA-S en adultos. Sin embargo, basado en los hallazgos de este estudio, para la administración segmentaria de citrato, la velocidad de la bomba antes del filtro (mL/h) = (0,5–1,0) × velocidad del flujo sanguíneo (mL/min), y la velocidad de la bomba en la cámara venosa (mL/h) = (0,3–0,5) × velocidad del flujo sanguíneo (mL/min). Desde una perspectiva de implementación clínica, es fundamental establecer un protocolo estandarizado de monitoreo. Este debe incluir pruebas de detección rápida del calcio ionizado antes de la diálisis, a las 2 h de la sesión (antes del filtro, después del filtro y después de la cámara venosa) y tras la diálisis, para guiar cualquier ajuste necesario. Para la resolución de problemas, si el calcio ionizado después del filtro supera 0,40 mmol/L, lo que indica una anticoagulación insuficiente, la tasa de infusión de citrato previa al filtro debe aumentarse progresivamente. Por el contrario, si el paciente presenta signos de hipocalcemia (por ejemplo, entumecimiento peribucal) o un aumento en la relación calcio total/iCa2⁺, la infusión debe reducirse y administrarse calcio intravenoso. Estos pasos procedimentales detallados y las directrices para la resolución de problemas son fundamentales para trasladar la eficacia observada en este estudio a la práctica clínica habitual, especialmente en la población pediátrica, donde la precisión es primordial.
Según los hallazgos de este estudio, la RCA-S es particularmente adecuada para las siguientes poblaciones pediátricas en hemodiálisis: niños con tendencia significativa al sangrado o trastornos hemorrágicos activos, como aquellos en el período posoperatorio, con THP o con disfunción de la coagulación; pacientes que requieren sesiones prolongadas de diálisis y que tienen mayor riesgo de coagulación en la cámara venosa, como los niños de bajo peso o aquellos con tasas bajas de flujo sanguíneo; y aquellos con altas exigencias respecto a la adecuación de la diálisis, en los que es esencial la eliminación máxima de toxinas de bajo peso molecular. Clínicamente, la RCA-S debe implementarse en entornos con acceso a monitoreo en tiempo real de gases sanguíneos y con el apoyo de personal de enfermería experimentado para garantizar tanto la seguridad como la eficacia.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos financieros de interés.
Agradecimientos
Proyecto del Fondo de Ciencia y Tecnología de la Comisión de Salud de la Provincia de Guizhou (gzwkj2023—185).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Analizador de gases en sangre | Werfen | GEM Premier 5000 | Utilizado para medir iCa2+, pH, PaCO2 y para calcular HCO3-. |
| Medidor ultrasónico de flujo sanguíneo por efecto Doppler | Transonic Systems Inc. | HD02 | Monitoreo en línea de la tasa de flujo sanguíneo durante la diálisis. |
| Analizador bioquímico completamente automatizado | Roche Diagnostics | Cobas 8000 | Utilizado para medir BUN, Cr, electrolitos (K+, Na+, Cl-), tCa2+ y albúmina. |
| Analizador de coagulación completamente automatizado | Sysmex Corporation | CS-5100 | Utilizado para medir TTPA, TP y TT. |
| Máquina de diálisis (bomba de jeringa integrada con sensor de flujo) | Gambro | AK 96 | Sensor de flujo integrado con precisión ±0,5 mL/h para la infusión de citrato; sistema de control volumétrico de ultrafiltración para monitorear el volumen de ultrafiltración. |
| Tubos de anticoagulante de citrato de sodio | BD Vacutainer | 363083 | Tubos de 2,7 mL (citrato de sodio al 3,2 %) para pruebas de coagulación. |
| Monitor de presión arterial | GE Healthcare | Carescape V100 | Monitoreo no invasivo de la presión arterial durante la diálisis. |
| Dializador | Fresenius Medical Care | FX Paed | Dializador de bajo volumen y alta eficiencia diseñado para uso pediátrico. |
| Trampa o cámara venosa de aire | Fresenius Medical Care | Cámara venosa integral | Parte del circuito extracorpóreo, revisada regularmente para detectar coagulación. |
| Dialisato con contenido de calcio | Fresenius Medical Care | GranuPac | Dialisato estándar de bicarbonato con una concentración de calcio de 1,25 o 1,5 mmol/L. |
| Solución de citrato | Baxter | 4% de citrato trisódico (46,7 mmol/L) | Utilizada para anticoagulación regional con citrato en los modos SS-RCA y S-RCA. |
| Bomba de jeringa para infusión de citrato | B. Braun | Perfusor Space | Bomba de jeringa programable utilizada para infusión precisa de citrato en sitios arterial y venoso. |
| Monitor continuo de presión venosa | Gambro | AK 96 | Monitorea la presión venosa (VP) para evaluar la permeabilidad del circuito y el riesgo de coagulación. |
| Monitor de presión transmembrana | Gambro | AK 96 | Monitorea la TMP para detectar coagulación del dializador. |
| Software estadístico | IBM | SPSS 26.0 | Utilizado para análisis de datos y comparaciones estadísticas. |
Referencias
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