Embolia intracardíaca cementaria ultraretardada tras vertebroplastia percutánea: informe de caso y revisión de estrategias de manejo

Resumen

Se presenta un caso raro de embolia intracardíaca ultra-retardada con cemento óseo detectado 2,5 años después de la vertebroplastia. Se demuestran imágenes diagnósticas, extirpación quirúrgica bajo bypass cardiopulmonar y injertos simultáneos de bypass de arteria coronaria.

Resumen

La embolia de cemento cardíaco es una complicación rara pero potencialmente mortal de la vertebroplastia percutánea, que suele ocurrir durante o poco después del procedimiento. Las presentaciones retrasadas siguen siendo poco reconocidas. Aquí informamos de un caso poco común de embolia intracardíaca de cemento óseo 2,5 años después de la vertebroplastia. Un hombre de 76 años con antecedentes de vertebroplastia lumbar se presentó con intolerancia progresiva al ejercicio y dolor torácico intermitente. La ecocardiografía transtorácica y la angiografía por tomografía computarizada cardíaca revelaron tres cuerpos extraños de alta densidad en forma de bastones en el ventrículo derecho, uno de los cuales estaba incrustado en el miocardio ventricular. La angiografía coronaria demostró una estenosis severa de la arteria descendente anterior izquierda. Dado el riesgo de perforación cardíaca y enfermedad coronaria coexistente, se realizó la extirpación quirúrgica simultánea de los émbolos de cemento y el injerto de bypass coronario bajo bypass cardiopulmonar. Se eliminaron con éxito todos los cuerpos extraños y se reforzó la pared ventricular derecha. El paciente se recuperó sin incidentes, con resolución de los síntomas y función cardíaca preservada durante 6 meses de seguimiento. Este informe destaca la posibilidad de una embolia intracardíaca de cemento ultra-retardada y asintomática tras la vertebroplastia. Puede ser necesaria una vigilancia cardiovascular a largo plazo en pacientes con antecedentes de vertebroplastia presentando síntomas cardiopulmonares inexplicables. Aunque no se disponía de imágenes post-vertebroplastia anteriores, la vía embólica probablemente atravesaba la circulación pulmonar antes de alojarse en el ventrículo derecho. Dada la latencia asintomática, la imagen tóracica selectiva puede ayudar a la detección precoz en pacientes con patrones de fuga de alto riesgo, aunque el cribado rutinario sigue siendo poco práctico.

Introducción

La vertebroplastia percutánea (PVP) es un procedimiento mínimamente invasivo ampliamente utilizado para el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión. Al inyectar cemento óseo de polimetilmetacrilato en el cuerpo vertebral colapsado, el PVP restaura eficazmente la estabilidad vertebral y proporciona un alivio rápido del^{dolor 1}. A pesar de sus beneficios clínicos, la fuga de cemento sigue siendo una complicación reconocida, con incidencias reportadas que varían mucho según los métodos de detección y las propiedades del^{cemento 2}.

La mayoría de los episodios de fuga de cemento son clínicamente silenciosos y se limitan a los tejidos blandos paravertebrales, discos intervertebrales o el canal^{espinal 3}. Sin embargo, en circunstancias raras, el cemento puede entrar en el plexo venoso vertebral y migrar a través de la vena cava inferior hacia las arterias pulmonares o cámaras cardíacas, resultando en embolia pulmonar o de cemento^{cardíaco 4}. Entre estas complicaciones, la embolia de cemento cardíaco es especialmente rara, representando aproximadamente entre el 0,1% y el 0,5% de los eventos adversos relacionados con la PVP, pero conlleva un alto riesgo de resultados graves como perforación cardíaca, tamponamiento, arritmia y shock⁵. El diagnóstico depende de integrar la historia clínica con las características de imagen: los embolos de cemento aparecen como hiperdensidades lineales o en forma de varilla (≥1.000 unidades de Hounsfield) en tomografía computarizada (TC), distintas de trombos, mixoma o vegetación calcificada. El diagnóstico diferencial incluye tromboembolismo del lado derecho, siembra metastásica o fragmentos de catéter retenidos, pero la historia de vertebroplastia y la morfología de los fragmentos priorizan la embolia de^{cemento 6}.

Informes previos indican que la embolia de cemento cardíaco suele presentarse de forma aguda o subaguda, ocurriendo de forma intraoperatoria o en cuestión de horas o varios meses después de la^{PVP 6}. Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor torácico repentino, dispnea o inestabilidad hemodinámica, lo que a menudo provoca una intervención de emergencia ^4,5. En cambio, la embolia intracardíaca de cemento retardada o asintomática sigue siendo poco reconocida, y los casos detectados años después del procedimiento inicial son extremadamente raros. Los posibles mecanismos para esta presentación ultra-retardada siguen sin explorarse, pero pueden implicar fragmentación gradual y migración lenta de cemento paravertebral residual, junto con cambios adaptativos miocárdicos, incluyendo fibrosis y encapsulación, que mitigan transitoriamente los riesgos arritmogénicos o de perforación a pesar de la presencia crónica de cuerpos^{extraños 7,8}.

Además, actualmente no existe consenso sobre estrategias diagnósticas óptimas o algoritmos de manejo para la embolia intracardíaca de cemento. Las opciones de tratamiento reportadas en la literatura van desde la observación conservadora y la terapia anticoagulante hasta la extracción percutánea o la extirpación quirúrgica abierta, dependiendo del tamaño, la ubicación y el impacto clínico del fragmento^{de cemento} 9,10,11,12.

A diferencia de la mayoría de los casos reportados de embolia aguda o subaguda, este informe documenta una embolia intracardíaca de cemento intracardíaco inicialmente asintomática de ultra-retraso (>2 años), gestionada quirúrgicamente en combinación con un injerto de bypass coronario (CABG). Nuestros objetivos son (1) detallar la vía diagnóstica multimodal para los émbolos intracardíacos de cemento que presentan tarde; (2) demostrar una estrategia quirúrgica de una sola etapa para la retirada concomitante de cemento y la CABG, evitando intervenciones escalonadas; y (3) destacar la necesidad de vigilancia a largo plazo incluso años después de la vertebroplastia, un aspecto menos enfatizado en la literatura previa centrada en complicaciones perioperatorias.

Presentación del caso:
Este estudio describe a un hombre de 76 años con antecedentes de vertebroplastia lumbar que presentó intolerancia progresiva al ejercicio y dolor torácico intermitente 2,5 años después del procedimiento. La evaluación inicial no reveló una descompensación cardiopulmonar aguda, pero las imágenes posteriores identificaron cuerpos extraños intracardíacos inesperados junto con una enfermedad coronaria (CAD) significativa.

Diagnóstico, tratamiento y plan:
La imagen multimodal, que comprende ecocardiografía transtorácica, angiografía por TC cardíaca y angiografía coronaria, identificó tres émbolos de cemento en forma de varilla dentro del ventrículo derecho, uno incrustado en el miocardio, junto con una estenosis severa de la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Tras una consulta multidisciplinar, se ideó una estrategia quirúrgica de una sola etapa: la extracción de cemento intracardíaco bajo bypass cardiopulmonar (CPB) combinada con CABG para tratar ambas patologías simultáneamente.

Protocolo

Este estudio se realizó conforme a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Popular de Liaocheng (número de aprobación: XY2024-LC-038). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes acompañantes. Los pasos del protocolo se presentan en la Figura Suplementaria 1.

1. Evaluación preoperatoria

1. Se realizó una ecocardiografía transtorácica para identificar cuerpos extraños intracardíacos y evaluar la función cardíaca.
2. Se realizó una angiografía por TC cardíaca para determinar el tamaño, la forma y la ubicación de los émbolos de cemento. Como se ilustra en la Figura 1, se confirmó embolia intracardíaca de cemento y se descartó trombo o tumor con estos hallazgos de TC.
3. Se realizó una angiografía coronaria para evaluar la CAD concomitante. La patología dual se estableció en la Figura 2, y se mostró estenosis arterial LAD grave junto con fragmentos de cemento radiopaco.
4. Se llevó a cabo una consulta multidisciplinar, que incluyó cardiología, cirugía cardíaca, radiología y ortopedia. El origen embólico se rastreó hasta una fuga de cemento paravertebral adyacente a la columna lumbar en la Figura 3.
   1. La movilidad del embolo y la afectación miocárdica se evaluaron mediante imágenes; se evaluó si los síntomas estaban más correlacionados con la irritación del cemento o con la enfermedad coronaria subyacente; y se compararon los riesgos de la cirugía combinada frente a la cirugía por etapas. Se realizó la extracción de cemento en una sola etapa más el CABG si el émbolo mostraba incrustación de alto riesgo y las lesiones coronarias eran adecuadas para una reparación concurrente.

2. Preparación quirúrgica

1. Se administró sedación preoperatoria estándar y se indujo anestesia general con intubación endotraqueal; Se confirmó una ventilación y oxigenación adecuadas mediante .Capnografía y oximetría de pulso.
2. Se estableció monitorización hemodinámica invasiva, que incluyó un catéter arterial de presión arterial, un catéter venoso central y una electrocardiografía continua, y se monitorizó el tiempo de coagulación activada (ACT) durante todo el procedimiento.
3. Se preparó y probó el equipo CPB, incluyendo el oxigenador, el filtro arterial y el sistema de administración de cardioplegia, y se aseguró la disponibilidad inmediata de instrumentos microquirúrgicos, cauterización bipolar y materiales para la reparación de la pared ventricular.
4. Se realizó una esternotomía mediana dividiendo el esternón verticalmente; Los bordes esternales se retrajeron ampliamente para lograr una clara exposición del pericardio y las estructuras mediastinales anteriores.
5. El pericardio fue inciso longitudinalmente y suspendido hasta los bordes esternales para lograr una exposición completa de la aorta ascendente, ambas venas cavas, la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
6. La arteria mamaria interna izquierda (LIMA) se extrajo como un injerto de derivación con una disección cuidadosa para preservar el flujo sanguíneo y evitar lesiones en las estructuras adyacentes; la LIMA cosechada se envolvía en una gasa húmeda empapada en papaverina para evitar espasmos.

3. Bypass cardiopulmonar y paro cardíaco

1. La heparina sósica sistémica se administró a una dosis de 300–400 UI/kg para lograr un ACT > 480 s; el ACT se confirmó mediante pruebas en el punto de atención antes de la canulación.
2. La aorta ascendente fue canulada con una cánula arterial; La canulación bicabal se realizó a través de la aurícula derecha, dirigida a las venas cavas superior e inferior, para establecer la CPB completa.
3. La CPB se inició con un ajuste gradual del flujo sanguíneo para mantener una perfusión sistémica estable; el paciente fue enfriado a 32–34 °C (hipotermia sistémica) para protección miocárdica.
4. Se colocó una pinza cruzada aórtica sobre la aorta ascendente proximal a la cánula arterial; se administró cardioplejia cristaloide fría (4 °C) en la raíz aórtica con una dosis de 15–20 mL/kg para inducir un paro cardíaco electromecánico rápido.
5. La infusión de cardioplejia se repetía cada 20–30 minutos, o según fuera necesario, para mantener la hipotermia miocárdica y el silencio electromecánico; La temperatura miocárdica se monitorizaba de forma continua.

4. Extirpación de émbolos intracardíacos de cemento

1. La localización de los fragmentos de cemento del ventrículo derecho (VD) se confirmó mediante inspección visual directa y ecocardiografía transoesofágica intraoperatoria (TEE); el fragmento incrustado fue mapeado contra la pared libre de autocaravanas.
2. Se realizó una ventriculotomía derecha limitada en un lugar alejado del fragmento de cemento incrustado para evitar lesiones miocárdicas adicionales; Se utilizó una tracción suave y retracción para exponer los tres embolos de cemento de alta densidad en forma de varilla.
3. Para el fragmento incrustado en el miocardio ventricular, las fibras miocárdicas circundantes fueron diseccionadas bruscamente con microtijeras para liberar el cemento sin manipulación brusca; se evitaba raspar o aulular el miocardio adyacente.
4. Los tres émbolos de cemento se extrajeron completamente usando pinzas microquirúrgicas; la retirada completa fue verificada mediante inspección directa y TEE para descartar fragmentos residuales. La extracción exitosa de todos los émbolos intracardíacos de cemento se validó en la Figura 4, con la morfología que coincide con imágenes preoperatorias.
5. La pared de la autocaravana se reparó colocando suturas de colchón interrumpidas con refuerzo fieltro para evitar sangrados y reforzar la zona de incrustación previa del cemento; La ventriculotomía se cerró firmemente en capas.
6. El aparato de la válvula tricúspide y la cavidad del VD se inspeccionaron cuidadosamente para confirmar que no había daños en las estructuras valvulares ni en material extraño residual.

5. Injerto de bypass coronario

1. Se identificó el segmento severamente estenosado de la arteria LAD distal a la lesión; El vaso objetivo se preparaba abriendo la arteriotomía con un microcuchillo y dilatándolo suavemente.
2. Se realizó una anastomosis de extremo a lado entre el extremo distal del injerto LIMA extraído y la arteria LAD utilizando suturas continuas de polipropileno 7–0; Se aseguró la colocación precisa de las suturas para evitar estenosis o hemorragias del injerto.
3. La anastomosis se evaluó para detectar patencia y hemostasis liberando un flujo sanguíneo suave a través del injerto; No se confirmó ninguna fuga en el sitio anastomótico.
4. Se mantuvo la protección miocárdica durante el injerto con cardioplejia fría intermitente según fuera necesario; El campo quirúrgico se mantuvo despejado y sin sangre para una anastomosis precisa.

6. Desteteo del bypass y cierre

1. El paciente fue recalentado gradualmente hasta 36–37 °C (norotermia sistémica) mientras tomaba CPB; La actividad eléctrica cardíaca espontánea se restauraba mediante desfibrilación si era necesario.
2. Se ajustaron los medicamentos inotrópicos y vasoactivos para mantener una presión arterial y un gasto cardíaco adecuados; el paciente fue retirado de la CPB poco a poco bajo la guía del TEE.
3. Se administró sulfato de protamina para revertir la heparinización, normalmente en una proporción 1:1 basada en la dosis inicial de heparina, y el ACT se normalizó para confirmar una hemostasia adecuada.
4. Se colocaron un tubo de drenaje pericárdico y uno mediastínico para evacuar el líquido residual y evitar el tamponamiento; Todos los tubos estaban firmemente asegurados.
5. El esternón estaba cerrado con múltiples cables de acero inoxidable; El tejido subcutáneo y la piel se aproximaron en capas con suturas absorbibles y no absorbibles, respectivamente.

7. Manejo postoperatorio y seguimiento

1. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCI) para monitorización continua hemodinámica, electrocardiográfica y respiratoria. Se registraron signos vitales cada hora, salida de dreno torácico y orina. Se revisaron diariamente biomarcadores cardíacos, hemograma, coagulación y electrolitos.
2. Se prescribieron aspirina a largo plazo y clopidogrel a corto plazo para la permeabilidad del injerto. Se utilizaron antibióticos profilácticos, betabloqueantes y estatinas como tratamiento postoperatorio rutinario.
3. Se realizó una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 24 horas postoperatorias para confirmar la retirada completa del cemento y la función cardíaca normal. Se realizaron radiografías de tórax hasta la extracción del drenaje.
4. El paciente fue dado de alta cuando estaba clínicamente estable. El seguimiento se programó a los 6 meses con evaluación clínica y ecocardiografía. Se recomendó informar con rapidez cualquier nuevo síntoma cardiopulmonar.

Resultados

Las imágenes diagnósticas confirmaron tres émbolos intracardíacos de cemento en forma de varilla, uno de ellos incrustado en el miocardio del VD, y una estenosis arterial grave de LAD, con cemento paravertebral sugiriendo una ruta migratoria venosa. Todos los émbolos fueron extirpados con éxito a través de. Ventriculotomía derecha asistida por CPB, seguida inmediatamente por injerto LIMA-LAD. La duración total de la operación fue de 215 minutos, con un tiempo de CPB de 112 minut...

Discusión

La embolia de cemento cardíaco es una complicación rara pero grave de la PVP. La mayoría de los casos reportados ocurren de forma aguda o en un corto periodo tras la cirugía y están asociados a síntomas cardiopulmonares^{evidentes 4,5,7}. En contraste, el caso actual demuestra que la embolia intracardíaca de cemento puede permanecer asintomática durante un periodo prolongado y detectarse más de 2 a...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	Agente antiplaquetario utilizado para mantener la permeabilidad del injerto coronario
Beta-bloqueador	Proveedor específico de la institución	www.astrazeneca.com	Utilizado para la protección cardiovascular posoperatoria
Sistema de bypass cardiopulmonar	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Sistema de perfusión completo con oxigenador y filtro arterial
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Utilizado para la terapia antiplaquetaria dual a corto plazo
Solución de cardioplejía cristaloide fría	Proveedor específico de la institución	N/A	Utilizada para la protección miocárdica y la inducción del paro cardíaco
Heparina sódica	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Anticoagulante sistémico utilizado durante el bypass cardiopulmonar
Set para recolección de la arteria mamaria interna izquierda	Medtronic	www.medtronic.com	Instrumentos utilizados para la recolección de la arteria mamaria interna izquierda
Microcuchillo	Fine Science Tools	10056-12	Utilizado para arteriotomía coronaria y disección quirúrgica fina
Microtijeras	Fine Science Tools	14060-09	Utilizadas para disección afilada alrededor de fragmentos de cemento incrustados
Fórceps microquirúrgicos	Fine Science Tools	11003-12	Utilizados para la extracción de émbolos de cemento intracardíaco
Clorhidrato de papaverina	Pfizer	www.pfizer.com	Aplicado para prevenir el espasmo del injerto de la arteria mamaria interna izquierda
Cement bone polymethylmethacrylate (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Cement bone utilizado durante la vertebroplastia
Sutura de polipropileno, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Utilizado para la anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior izquierda
Sulfato de protamina	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Utilizado para revertir la heparinización después del bypass cardiopulmonar
Estatina	Proveedor específico de la institución	www.pfizer.com	Utilizado para la prevención secundaria a largo plazo después del bypass coronario
Pliegos de fieltro quirúrgico	B. Braun	1021355	Utilizados para el refuerzo de la reparación de la pared ventricular derecha
Sistema de ecocardiografía transesofágica	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Utilizado intraoperatoriamente para localizar los émbolos de cemento y confirmar la extracción completa