Este estudio retrospectivo evalúa el impacto de la optimización hemodinámica guiada por ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en la recuperación acelerada en cirugía cardíaca. Al implementar un protocolo de circuito cerrado centrado en el fenotipado volumétrico y la función cardíaca, la intervención se asoció con un tiempo de extubación más corto y una menor duración de la estancia en UCI en comparación con la atención estándar.
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Artículo de investigación
Impacto de la optimización hemodinámica guiada por ecocardiografía transesofágica en la recuperación acelerada tras una cirugía cardíaca
En este artículo
Resumen
Resumen
La clasificación errónea de volumen perioperatorio y la disfunción cardíaca suelen dificultar la recuperación acelerada tras una cirugía cardíaca. Este estudio de cohorte retrospectivo evaluó si la optimización hemodinámica guiada por ecocardiografía transesofágica (TEE) intraoperatoria se asociaba con una mejora en los resultados de vía rápida. Setenta y dos pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca recibieron optimización guiada por TEE (n = 34) o atención estándar (n = 38). La intervención implicó un manejo hemodinámico orientado a objetivos basado en el fenotipado TEE del estado volumétrico y la función cardíaca en momentos intraoperatorios predefinidos, incluyendo la postinducción, antes del bypass cardiopulmonar, durante el destete desde el bypass y antes del cierre torácico. Las decisiones clínicas se guiaron por criterios objetivos predefinidos, incluyendo la respuesta al área de la diastólia terminal del ventrículo izquierdo y el volumen ictálico para el manejo de líquidos, así como las anormalidades en la fracción de eyección y el movimiento regional de la pared para el soporte inotrópico. Se utilizó la ponderación inversa de probabilidad del tratamiento para ajustar los desequilibrios iniciales. La optimización guiada por TEE se asoció con un tiempo más corto hasta la extubación y una menor duración de la estancia en unidades de cuidados intensivos en comparación con la atención estándar. El grupo de intervención también mostró mejores perfiles de perfusión postoperatoria temprana sin observar un aumento de complicaciones mayores. Estos hallazgos sugieren que la optimización hemodinámica guiada por TEE intraoperatoria puede favorecer una recuperación acelerada tras una cirugía cardíaca, aunque se necesitan estudios prospectivos más amplios para confirmar estos resultados.
Introducción
La cirugía cardíaca, especialmente el reemplazo de válvulas o los procedimientos vasculares mayores que involucran circulación extracorpórea, induce cambios fisiopatológicoscomplejos. El trauma quirúrgico, las respuestas inflamatorias sistémicas inducidas por la circulación extracorpórea y la lesión isquemia-reperfusión miocárdica son los principales factores que impulsan las fluctuaciones hemodinámicas intraoperatorias. Impulsado por los principios de recuperación acelerada tras la cirugía (ERAS), el Protocolo de Cirugía Cardíaca Acelerada (FTCP) se ha convertido en una vía fundamental para mejorar los resultados en los pacientes 2,3. Este protocolo pretende minimizar el estrés multiorgánico mediante un manejo intraoperatorio refinado, permitiendo así una extubación temprana y acortando la duración de la estancia en laUCI 4. Sin embargo, la implementación exitosa de la FTCP depende en gran medida de la estabilidad hemodinámica intraoperatoria. Se ha demostrado que la hipotensión oculta intraoperatoria o sobrecarga volumétrica está estrechamente asociada con la lesión renal aguda postoperatoria, la lesión miocárdica y las complicaciones neurológicas5. En consecuencia, lograr una optimización hemodinámica intraoperatoria precisa sigue siendo un desafío clínico crítico en el campo de la cirugía cardíaca.
En la práctica clínica tradicional, los anestesiólogos se basan principalmente en parámetros de presión como la presión venosa central (CVP), la presión arterial media (MAP) y la salida de orina para evaluar el estado volumétrico de los pacientes. Sin embargo, estos indicadores estáticos reflejan poco la respuesta volumétrica bajo condiciones fisiológicascomplejas 6. La CVP es susceptible a interferencias por múltiples factores, incluyendo la función de la válvula cardíaca, la adherencia ventricular y la ventilación a presión positiva, sin representar con precisión la verdadera precarga ventricularizquierda 7.
La dependencia de este paradigma de monitorización impulsado por la presión suele conducir a estrategias de tratamiento empíricas. La expansión volumétrica indiscriminada para mantener la presión arterial puede provocar edema intersticial y un aumento de la carga funcional del ventriculo derecho, dificultando la recuperación pulmonarpostoperatoria 8. Por el contrario, el uso de fármacos vasoactivos cuando no se alcanzan los objetivos volumétricos puede estabilizar temporalmente las lecturas de presión arterial, pero resultar en una perfusión microcirculatoria inadecuada. La incertidumbre inherente a este enfoque de monitorización suele ser un factor principal que contribuye al retraso en la recuperaciónpostoperatoria 9,10.
La aplicación clínica de la ecocardiografía transesofágica (TEE) proporciona un paradigma valioso para visualizar la gestión hemodinámica intraoperatoria. A diferencia de los métodos de monitorización basados en presión, esta técnica permite la adquisición en tiempo real de parámetros volumétricos y dinámicos como la zona del ventrículo izquierdo al extremo de la diástola, el volumen sistólico y la fracciónde eyección 11. Herramientas convencionales como catéteres de las arterias pulmonares y análisis de contorno del pulso no calibrado proporcionan un seguimiento continuo, pero siguen siendo fundamentalmente derivados de la presión y pueden no reflejar con precisión las presiones de empaste en el lado derecho o los déficits de contractilidad localizados durante los cambios fisiológicosagudos 11. Observando directamente las cesáreas cardíacas, los médicos pueden evaluar con precisión el estado de empaste ventricular y la contractilidad miocárdica. Esta tecnología tiene un valor único para identificar disfunciones cardíacas ocultas, permitiendo la detección inmediata de anomalías regionales del movimiento de la pared ventricular o cambios en el grado de regurgitaciónvalvular 12. El cambio de la monitorización de la presión a la visualización funcional puede permitir que las decisiones de tratamiento se basen en evidencia anatómica en tiempo real en lugar de estimaciones sustitutas. Mediante evaluaciones y correcciones repetidas en puntos quirúrgicos críticos, los clínicos pueden establecer un marco de toma de decisiones en bucle cerrado que integre la evaluación del estado volumétrico con la optimización de la función cardíaca, apoyando así el emparejamientofisiológico 13. Este enfoque puede ser especialmente relevante en escenarios clínicos de mayor riesgo, incluyendo pacientes con lesiones valvulares preexistentes, disfunción oculta del ventrículo derecho o fracciones de eyección límite, que pueden ser más susceptibles a congestión aguda e hipoperfusión durante desplazamientos complejos de líquidos. Por tanto, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar si la optimización hemodinámica guiada por TEE se asociaba con una recuperación acelerada mejorada tras una cirugía cardíaca.
La investigación actual se centra en si un manejo hemodinámico intraoperatorio refinado puede traducirse en beneficios de rehabilitación basados en vías clínicas al mejorar la perfusión de órganos y la estabilidad hemodinámica perioperatoria. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de los protocolos de optimización de volumen y función guiados por la ecocardiografía transesofágica (TEE) en el tiempo de destete postoperatorio y la calidad de la recuperación temprana en pacientes de cirugía cardíaca. Dado su diseño retrospectivo, este estudio es principalmente generador de hipótesis. Busca proporcionar una visión clínica sobre si la gestión guiada por visualización puede apoyar vías aceleradas de recuperación postoperatoria en cirugía cardíaca.
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Protocolo
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de China (AF-SOP-07-1.2-01). Todos los procedimientos de investigación se llevaron a cabo en estricta adhesión a los estándares éticos del comité de investigación institucional y a la Declaración de Helsinki de 1964. Dado el diseño retrospectivo del estudio y el uso de datos anonimizados de los pacientes, el comité eximió formalmente del requisito de consentimiento informado.
Diseño del estudio
Este estudio empleó un diseño de cohortes retrospectiva, utilizando una base de datos perioperatoria de cirugía cardíaca de un solo centro y un sistema de historiales médicos electrónicos para identificar e incluir a los pacientes elegibles basándose en los registros clínicos desde enero de 2021 hasta diciembre de 2023. Los pacientes fueron categorizados retrospectivamente en dos grupos según sus estrategias documentadas de manejo perioperatorio: el grupo de optimización guiada por TEE intraoperatorio (n = 34) y el grupo estándar de manejo hemodinámico (n = 38). Ambos grupos recibieron monitorización anestesica estándar y manejo perioperatorio, pero el grupo de intervención se sometió a una evaluación estandarizada de TEE en puntos críticos intraoperatorios e implementó ajustes específicos de volumen y función cardíaca basados en los resultados de la evaluación, estableciendo un proceso de manejo cerrado de evaluación-intervención-reevaluación. El grupo de control se basó principalmente en indicadores convencionales de monitorización y experiencia clínica para decisiones sobre fluidos y medicación, sin seguir la vía predefinida de optimización en circuito cerrado de TEE. El protocolo del estudio, los ajustes clave de puntos temporales para los flujos de trabajo perioperatorios, la lógica de toma de decisiones en bucle cerrado y las estrategias de transición rápida de vías postoperatorias se ilustran en la Figura 1.
Para mitigar el impacto de las diferencias de la línea base y el sesgo de selección en la inferencia de resultados en estudios retrospectivos, este estudio implementó estrategias clásicas de control de confusión durante el análisis estadístico para ajustar las variaciones en los factores de riesgo preoperatorios, la complejidad quirúrgica y los parámetros críticos perioperatorios entre ambos grupos. Los resultados principales se centraron en indicadores clave de rehabilitación rápida por vías, evaluando simultáneamente los criterios de seguridad y eficacia, incluyendo la duración de la estancia en la UCI, los días de hospitalización y las complicaciones perioperatorias mayores. Esta evaluación sistemática tenía como objetivo evaluar los posibles beneficios de la estrategia de optimización de circuito cerrado guiada por TEE en poblaciones de cirugía cardíaca del mundo real y su generalizabilidad clínica.
Participantes
Este estudio incluyó retrospectivamente a pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos cardíacos y completaron la gestión perioperatoria en nuestro centro dentro del periodo de estudio. Para garantizar la homogeneidad y comparabilidad entre la evaluación intraoperatoria de TEE y los resultados de vía rápida perioperatoria, los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) pacientes con cirugía cardíaca de ≥18 años, con tipos quirúrgicos que incluyeran bypass coronario (CABG), cirugía valvular o procedimientos quirúrgicos cardíacos convencionales como CABG combinados con cirugía valvular; (2) finalización de anestesia general estandarizada y monitorización perioperatoria rutinaria, con datos críticos perioperatorios completos, incluyendo al menos registros quirúrgicos y anestésicos, registros intraoperatorios de uso de fluidos y fármacos vasoactivos, registros de UCI e información relacionada con la extubación; (3) pacientes que se sometieron a TEE intraoperatorio y obtuvieron datos de evaluación válidos, o aquellos que se sometieron a TEE pero cuya vía de manejo perioperatorio pudo clasificarse claramente como grupo de optimización de circuito cerrado guiado por TEE o como grupo estándar de manejo; y (4) postoperatoriamente, pacientes que fueron ingresados en la UCI o se sometieron a la vía de recuperación anestesica y recibieron una evaluación rápida de manejo de rehabilitación de vías, con resultados primarios y secundarios medibles.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) pacientes con contraindicaciones a TEE o condiciones que impidieron la colocación segura de TEE o la adquisición válida de imagen, como lesiones esofágicas graves confirmadas (por ejemplo, estenosis esofágicas, várices esofágicas con alto riesgo de hemorragia, tumores esofágicos o antecedentes de perforación) u otras evaluaciones anestésicas consideradas inadecuadas para la colocación de TEE; (2) rehacer esternotomías, cirugías de emergencia o que salven vidas, shock cardiogénico preoperatorio o casos que requieren soporte vital extracorpóreo inmediato (ECMO intraoperatorio o postoperatorio) o inestabilidad perioperatoria que impiden protocolos estandarizados de evaluación y manejo comparables; (3) pacientes con cardiopatía estructural compleja o anomalías anatómicas, arritmias graves u otros factores que dificultaban la interpretación fiable de parámetros clave de la ETE o interferían significativamente con la evaluación del estado de volumen y la función cardíaca; (4) datos perioperatorios perioperatorios incompletos o faltantes, especialmente la incapacidad para obtener resultados primarios o información crítica de exposición, incluyendo la implementación de optimización en lazo cerrado TEE y registros de nodos clave; y (5) fallecimiento en un plazo de 24 horas postoperatorio o interrupción del tratamiento o transferencia por razones no relacionadas con el estudio que impidieron el seguimiento completo de los resultados.
Protocolo de optimización guiado por TEE
Este estudio implementó una estrategia de optimización en circuito cerrado para el estado volumétrico y la función cardíaca guiada por ecocardiografía transesofágica (TEE) intraoperatoria en el grupo de intervención. El protocolo implicaba una cadena de toma de decisiones continua de identificación del fenotipo, evaluación de la función cardíaca, intervención dirigida y reevaluación inmediata utilizando planos TEE estandarizados en puntos críticos perioperatorios, manteniendo así una perfusión efectiva y promoviendo una recuperación postoperatoria rápida sin cargas volumétricas innecesarias. Los exámenes TEE fueron realizados por anestesiólogos cualificados utilizando una sonda adulta multiplano conectada a un sistema de ecocardiografía de alta gama, de acuerdo con un protocolo institucional estandarizado de imagen. Las evaluaciones ecocardiográficas iniciales se realizaron inmediatamente después de la inducción de la anestesia, con evaluaciones estructuradas posteriores en momentos clave, incluyendo antes del bypass cardiopulmonar (CPB), durante la retirada de la bomba o el destete de la CPB, y antes del cierre torácico. Cada evaluación seguía protocolos uniformes de adquisición y medición de planos para garantizar la comparabilidad y trazabilidad entre diferentes puntos temporales.
En cuanto a la evaluación del estado volumétrico, el protocolo se centró en los fenotipos de empastado cardíaco y tolerancia volumétrica, integrando el estado de empaste del ventriculo izquierdo, las características de carga cardíaca derecha y las pistas ultrasonográficas relacionadas con la perfusión para una evaluación estratificada. Específicamente, el protocolo priorizó la adquisición de vistas transversales clave, incluyendo la vista de cuatro cámaras del esófago medio, la visión de dos cámaras del esófago medio y la vista del eje corto del ventrículo izquierdo transgástrico. Se registraron mediciones precisas del área terminal diastólica del ventrículo izquierdo, volumen sistólico y fracción de eyección en cada hito predefinido. Se realizaron evaluaciones cualitativas y semicuantitativas con especial atención al empaste del ventrículo ventricular izquierdo, la interacción cardíaca izquierda-derecha indicada por la morfología y el movimiento del tabique ventricular, y las tendencias de elevación de la presión del atrio izquierdo consistentes con sobrecarga volumétrica. La presión auricular izquierda se estimó indirectamente utilizando la velocidad diastólica temprana transmisora respecto a la razón de velocidad Doppler temprana del tejido (relación E/e′). En la evaluación de la función cardíaca, el protocolo hacía hincapié en la identificación síncrona de fenotipos clínicos comunes como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca derecha o supresión miocárdica transitoria tras la extracción de la bomba. Se seleccionaron indicadores funcionales reutilizables basándose en el estado circulatorio intraoperatorio para el análisis de tendencias que respaldaran intervenciones posteriores dirigidas e individualizadas. Las vistas clave del TEE y los puntos de medición para adquisición e interpretación se presentan sistemáticamente en la Figura 2 para facilitar una evaluación consistente entre casos y puntos temporales.
Para la intervención y reevaluación, este estudio adoptó un marco algorítmico predefinido de toma de decisiones, en el que la vía de intervención se basaba en la respuesta al volumen, la tolerancia al volumen y la reserva funcional cardíaca. La respuesta positiva al volumen se definió como un aumento del volumen de recorrido del >10% tras un desafío estandarizado de fluido cristaloide de 250 mL. En pacientes con indicios de respuesta volumétrica y tolerancia volumétrica, se realizó un desafío líquido en dosis bajas, seguido de una rápida reevaluación del área del ventrículo izquierdo al extremo diastólico, volumen sistólico y pistas de ultrasonido relacionadas con la perfusión poco después de la intervención para confirmar si se había logrado una mejora efectiva antes de la carga y del gasto cardíaco. En pacientes con indicios de baja tolerancia al volumen o riesgo de congestión, se evitó la sustitución empírica de líquido y, en su lugar, se priorizó los fármacos vasoactivos para regular la presión de perfusión o se emplearon medidas como la reducción de la postcarga y el ajuste de los parámetros de ventilación para mejorar las condiciones de carga cardíaca. Si se observó un fenotipo de insuficiencia contráctil o disfunción ventricular derecha, o si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo cayó por debajo del 45% o surgieron nuevas anomalías regionales en el movimiento de la pared respecto a la línea base post-inducción, se inició un soporte inotrópico positivo manteniendo una presión de perfusión coronaria adecuada, y la dirección y eficacia de la intervención se reevaluaron mediante TEE. Las intervenciones clínicas se documentaron dentro de un marco estructurado de evaluación-intervención-reevaluación. El algoritmo de lazo cerrado de identificación de fenotipos, intervención dirigida y reevaluación inmediata, así como los nodos de decisión clave y las vías operativas bajo diferentes fenotipos, se resumen visualmente en la Figura 3 para garantizar la consistencia clínica y minimizar el sesgo causado por diferencias experienciales.
Descripción estándar del cuidado
El grupo de control siguió los protocolos establecidos de anestesia perioperatoria y manejo hemodinámico para cirugía cardíaca establecidos por el centro, con el objetivo de mantener la estabilidad circulatoria, asegurar la perfusión de órganos y minimizar los riesgos asociados a la hipoperfusión y la sobrecarga volumétrica en diferentes etapas quirúrgicas. Todos los pacientes se sometieron a un seguimiento invasivo de la presión arterial además del monitoreo estándar, con una evaluación dinámica que incorporó parámetros relacionados con la perfusión como frecuencia cardíaca, ritmo, producción urinaria, análisis de gases en sangre y niveles de lactato. El manejo perioperatorio se mantuvo en un enfoque de estratificación clínica, con ajustes integrales en el manejo del volumen, fármacos vasoactivos y soporte inotrópico positivo basados en cambios hemodinámicos para satisfacer las demandas fisiológicas durante la fase de inducción, el periodo de transición antes y después del bypass cardiopulmonar, y el periodo perioperatorio.
En la gestión del volumen, el grupo control tomaba típicamente decisiones de reemplazo de líquidos basadas en factores como la pérdida de sangre, la salida de orina, los niveles de presión arterial, la amplitud de fluctuación circulatoria y los cambios en la profundidad de la anestesia. El tipo principal de líquido para la rehidratación eran los cristaloides, suplementados con coloides y productos sanguíneos cuando era necesario para corregir el déficit volumétrico y la disminución de los niveles de hemoglobina. Para abordar la dilución de sangre relacionada con la circulación extracorpórea, la alteración de la distribución volumétrica y la inestabilidad circulatoria transitoria tras la extracción de la bomba, el grupo de control utilizó principalmente una estrategia convencional de reemplazo y transfusión de fluidos impulsada por indicadores, enfatizando el ajuste gradual de la carga volumétrica manteniendo una hemodinámica aceptable. Sin embargo, no se realizó ninguna interpretación estructurada ni gestión estratificada de los fenotipos de respuesta o tolerancia volumétrica.
En el manejo de fármacos vasoactivos y soporte inotrópico positivo, el grupo de control se centró principalmente en mantener la presión arterial objetivo para hipotensión o presión de perfusión insuficiente. Esto se lograba típicamente mediante la titulación de fármacos vasopresores para corregir la vasodilatación relacionada con anestésicos, la reducción del tono vascular tras un bypass cardiopulmonar o la hipotensión inducida por hipovolemia. Si se observaron manifestaciones clínicas como un gasto cardíaco insuficiente o una disminución de la contractilidad miocárdica tras la extracción de la bomba, se administraron agentes inotrópicos positivos basándose en el juicio clínico, combinados con la gestión del volumen y ajustes en los parámetros de ventilación para un tratamiento integral. Para arritmias o frecuencias cardíacas inestables, se realizaron intervenciones farmacológicas o cardioversión eléctrica según los principios convencionales de anestesia extracorpórea para restaurar un estado hemodinámico aceptable.
En cuanto a los métodos de monitorización, el grupo de control utilizó ecocardiografía transesofágica solo cuando estaba clínicamente indicada, como cuando se sospechaba disfunción valvular, trombosis intracardíaca o desconexión de la bomba. Sin embargo, el grupo de control no implementó un protocolo predefinido de optimización en lazo cerrado guiado por TEE, ni existía el requisito de completar la adquisición y registro transversal estandarizado en puntos clave fijos o de exigir una reevaluación inmediata de la TEC tras la intervención y cadenas estructuradas de toma de decisiones. En consecuencia, la utilización de la ETE en el grupo control fue más orientada al problema o a la toma de decisiones asistida empíricamente, en lugar de servir como herramienta central para la optimización del volumen dirigido a objetivos y la función cardíaca.
En cuanto a la transición postoperatoria, el grupo de control se gestionó según el protocolo convencional de monitorización cardíaca y extubación tras el ingreso en UCI. Las evaluaciones de extubación y destete se basaron típicamente en criterios integrales que incluían estabilidad circulatoria, estado de oxigenación y ventilación, recuperación de la conciencia y niveles de analgesia y sedación, con el equipo de UCI determinando el ritmo de destete en función de manifestaciones clínicas e indicadores rutinarios. El grupo control también cumplió con los requisitos fundamentales del enfoque de vía rápida, pero su manejo perioperatorio careció del apoyo fenotípico fisiológico estructurado proporcionado por la optimización intraoperatoria en circuito cerrado con TEE, por lo que se basó más en indicadores tradicionales y experiencia clínica para el avance y ajuste de la vía. A través de la descripción anterior, las estrategias de manejo del grupo de control se distinguieron claramente de las del grupo de intervención en cuanto a la base de toma de decisiones, estandarización del momento de la evaluación y mecanismos de reevaluación post-intervención, proporcionando una base para la comparación posterior del impacto de ambas estrategias en los resultados acelerados.
Resultados, definiciones y ventanas temporales
Este estudio estableció resultados basados en indicadores clave de recuperación rápida de vías en cirugía cardíaca. Los resultados primarios se centraron en métricas relacionadas con la extubación para reflejar el cumplimiento de criterios de vía rápida, incluyendo específicamente el tiempo de extubación o los eventos retardados de extubación. La extubación tardía se definió utilizando un umbral clínicamente común, es decir, la ventilación mecánica postoperatoria que dura más de 24 horas. El periodo de observación para los resultados primarios se establecía típicamente al final de la cirugía o al momento del ingreso en UCI, siendo el desenlace la finalización de la extubación o el cumplimiento de los criterios para extubación tardía.
Se utilizaron resultados secundarios para evaluar la eficacia y seguridad de la estrategia. Los resultados de eficiencia incluyeron la duración de la estancia en UCI y la duración de la hospitalización. Los resultados de seguridad cubrieron complicaciones mayores perioperatorias, con énfasis clave en la lesión renal aguda (AKI), eventos relacionados con el bajo gasto cardíaco (LCO), complicaciones pulmonares, reintubación, fibrilación auricular (FA), hemorragias graves y infecciones. La AKI se evaluó utilizando los criterios de estadificación de KDIGO, las complicaciones pulmonares se clasificaron en función del diagnóstico clínico y el apoyo por imagen, y los eventos relacionados con LCO se determinaron por los registros clínicos y las necesidades de terapia de apoyo. La ventana de observación para complicaciones era principalmente el periodo de hospitalización postoperatoria y se extendía a reingresos temporales o reingresos en UCI tras el alta, si había registros de seguimiento disponibles en el sistema de historiales médicos. Todos los resultados se extrajeron y verificaron uniformemente basándose en historiales médicos electrónicos para garantizar la coherencia y reproducibilidad de las definiciones.
Covariables, datos faltantes y control de calidad
Para mitigar la influencia de factores de confusión en estudios retrospectivos sobre la comparación de resultados, este estudio predefinió y extrajo covariables estrechamente asociadas con los resultados de vía rápida, abarcando factores de riesgo iniciales para el paciente, complejidad quirúrgica y factores clave de intervención perioperatoria. Las covariables basales incluían edad, género, índice de masa corporal (IMC), función cardíaca basal y comorbilidades principales. Las covariables perioperatorias se centraron en el tipo quirúrgico, la duración de la circulación extracorpórea (CPB), el tiempo de pinzamiento cruzado aórtico, la anestesia y duración de la operación, la pérdida y transfusión de sangre intraoperatoria, el volumen total de líquidos, así como el uso de fármacos vasoactivos y agentes inotrópicos positivos. Estas variables se utilizaron tanto para evaluar la comparabilidad entre ambos grupos como para ajustar la confusión en métodos posteriores de puntuación de propensión y modelos multivariantes, mejorando así la robustez de la inferencia causal.
Los datos faltantes se gestionaron de forma conservadora. Primero, se realizó una verificación de completitud para la información clave de exposición y los resultados primarios. Si faltaban resultados primarios o información de agrupación, se excluían del análisis. Para valores menores ausentes en covariables, se priorizó el análisis completo de casos y se evaluó el impacto de los datos faltantes en la estabilidad de los resultados en análisis de sensibilidad. Cuando las covariables clave tenían una alta proporción de valores faltantes, se implementaba un manejo adecuado basado en el mecanismo ausente, con explicaciones explícitas en los resultados para evitar introducir sesgos sistemáticos.
Para el control de calidad, este estudio evaluó la intensidad de ejecución de la vía de optimización en lazo cerrado de la ETE utilizando registros estructurados, incluyendo si las evaluaciones de TEE se completaron en momentos clave, si había registros de reevaluación postintervención disponibles y si los medicamentos críticos perioperatorios y la información sobre fluidos eran rastreables. La extracción de datos fue realizada por investigadores formados según un diccionario de variables predefinido, realizándose la verificación cruzada cuando era necesario. Se revisaron valores anormales y registros lógicamente inconsistentes con los registros médicos originales para confirmación. Al estandarizar definiciones de variables, unificar ventanas de observación e implementar procedimientos de verificación estratificados, este estudio minimizó el sesgo de información y mejoró la credibilidad y reproducibilidad de los resultados.
Análisis estadístico
Este estudio utilizó software estadístico estándar para el procesamiento y análisis de datos. Las variables continuas se evaluaron primero para determinar las características de distribución. Los datos con distribución aproximadamente normal se expresaron como media ± desviación estándar, y se realizaron comparaciones entre grupos mediante pruebas de muestras independientes. Los datos con distribución sesgada se presentaron como mediana y cuartiles, y se realizaron comparaciones entre grupos mediante pruebas no paramétricas. Las variables categóricas se expresaron en frecuencia y porcentaje, y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Todas las pruebas fueron bilaterales, con un valor P < 0,05 como criterio de significación estadística.
Dado que este estudio fue diseñado como una cohorte retrospectiva, se empleó la ponderación inversa de probabilidad de tratamiento (IPTW) para el análisis primario para controlar los factores de confusión y mitigar el impacto de las diferencias basales y el sesgo de selección en la inferencia de resultados. Las puntuaciones de propensión se estimaron mediante regresión logística binaria, seleccionando covariables en función de la relevancia clínica y el conocimiento previo, cubriendo características demográficas, enfermedades subyacentes, índices de función cardíaca y renal preoperatoria, así como parámetros clave perioperatorios y categorías de procedimientos quirúrgicos que reflejan la complejidad quirúrgica. Las covariables esenciales incluyeron edad, género, EuroSCORE II, fracción basal de eyección del ventrículo izquierdo y duración de la CPB. Posteriormente, se aplicó ponderación inversa de probabilidad para el análisis ponderado, y se validó la distribución de pesos para evitar inestabilidad causada por pesos extremos. Antes y después de la ponderación, se utilizaron diferencias medias estandarizadas (DME) para evaluar el equilibrio de covariables, con valores de DME < 0,10 indicando un buen equilibrio. Los resultados diagnósticos equilibrados se presentan en la Tabla 1.
El análisis de resultados se realizó bajo un marco ponderado. Los resultados primarios fueron métricas relacionadas con la extubación, específicamente el tiempo hasta la extubación y los eventos de extubación retardada, y se reportaron estimaciones de efecto con intervalos de confianza correspondientes. Para resultados continuos como la duración de la estancia en la UCI y la duración de la hospitalización, se seleccionaron modelos de regresión ponderados apropiados basados en las características de la distribución para comparar. Las complicaciones perioperatorias y otros resultados categóricos también se compararon entre grupos y se estimaron los efectos tras la ponderación. Para mejorar la robustez de los resultados, se realizaron análisis de sensibilidad, incluyendo la estimación repetida del resultado primario bajo diferentes configuraciones de modelos y la prueba del impacto de los cambios en la selección de covariables clave en la dirección y magnitud de los efectos, verificando así la consistencia y fiabilidad de las conclusiones del estudio.
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Resultados
Características básicas
Este estudio incluyó a 72 pacientes de cirugía cardíaca: 34 en el grupo de optimización de circuito cerrado guiado por TEE y 38 en el grupo de manejo convencional. Los dos grupos fueron generalmente comparables en la mayoría de las características demográficas y comorbilidades subyacentes, sin diferencias estadísticamente significativas en la distribución por género, índice de masa corporal (IMC), estado tabálico o prop...
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Discusión
Este estudio controlado retrospectivo de dos grupos se centró en la evaluación en tiempo real y la optimización de la intervención del estado volumétrico y la función cardíaca mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (TEE)14. Los resultados demostraron una mejora general en los resultados rápidos de las vías, con manifestaciones clave que incluyeron una menor duración de ventilación mecánica y una transición perioperatoria más suave
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Agradecimientos
Los autores expresan su gratitud al personal médico del Departamento de Anestesiología, el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de China, por su valiosa ayuda en la recopilación de datos clínicos y la implementación del protocolo intraoperatorio TEE. También agradecemos al Departamento de Rehabilitación del Hospital Shengjing de la Universidad Médica de China el apoyo administrativo proporcionado. Durante la preparación de este manuscrito, se utilizaron tecnologías de inteligencia artificial generativa exclusivamente para el refinamiento del lenguaje y el formato estructural. Tras la aplicación de estas herramientas, los autores revisaron y editaron minuciosamente el manuscrito, asumiendo plena responsabilidad por el contenido clínico final y la integridad científica. Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia financiadora en los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Estación de trabajo de anestesia | Drä ger | Perseus A500 | Utilizado para la administración y ventilación de anestesia general |
| Sistema de Monitorización Hemodinámica | Edwards Ciencias de la Vida | EV1000 | Monitorización continua de la presión arterial y hemodinámica |
| Software R | Fundación R para la Computación Estadística | Versión 4.2.1 | Software de código abierto utilizado para la estimación de puntuaciones de propensión y análisis ponderado |
| Estadísticas de SPSS | IBM | Versión 26.0 | Utilizado para el procesamiento de datos demográficos y el análisis estadístico primario |
| Sonda Multiplano TEE para adultos | GE Healthcare / Philips Healthcare | Sonda multiplano adulta | Sonda estándar adulta para imagen transesofágica perioperatoria |
| Sistema de Ecocardiografía Transesofágica | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Utilizado para la imagen cardíaca intraoperatoria y la evaluación hemodinámica |
Referencias
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