Artículo de investigación
Este estudio desarrolla un modelo de puntuación diagnóstica para pólipos de vesícula biliar basado en las características convencionales de ultrasonido y ultrasonido con contraste (CEUS), integrando la morfología en escala de grises con características vasculares y de perfusión. El sistema mejora la diferenciación entre colesterol y pólipos neoplásicos, mejora la estratificación del riesgo y la precisión diagnóstica, y apoya la toma de decisiones clínicas individualizadas.
Se realizó un análisis retrospectivo utilizando datos ultrasongráficos de 554 pacientes con pólipos de vesícula biliar confirmados patológicamente, con el objetivo principal de distinguir el colesterol de los pólipos neoplásicos. Se evaluaron las características convencionales de la ecografía, seguidas de la ecografía con contraste (CEUS) para caracterizar los patrones vasculares y de perfusión. El CEUS se realizó mediante un enfoque estandarizado, con la fase arterial como fase principal y la mejora referenciada a la pared de la vesícula adyacente. Se identificaron factores de riesgo independientes mediante regresión logística multivariante, y el rendimiento diagnóstico se evaluó mediante análisis de curvas de características de funcionamiento del receptor (ROC). Entre los pacientes incluidos, 272 fueron diagnosticados con pólipos de colesterol y 282 con pólipos neoplásicos, incluyendo 233 adenomas de vesícula biliar y 49 carcinomas polipoides. Los pacientes con pólipos neoplásicos eran significativamente mayores (edad media: 53 frente a 42 años) y presentaban lesiones mayores (diámetro medio: 10,2 frente a 6,5 mm) que aquellos con pólipos de colesterol (todos p < 0,001). Los pólipos neoplásicos eran más frecuentemente solitarios (75,1% frente a 39,3%), hipoecoicos o heterogéneos (24,9% frente a 10,7%) y asociados a un flujo sanguíneo intralesional rico (45,9% frente a 14,3%) (p < 0,05). En CEUS, los pólipos neoplásicos mostraron hiper-realce (79,4% vs. 28,6%), morfología vascular ramificada o irregular (70,8% vs. 21,7%), mayor anchura basal (4,5 vs. 2,2 mm) y alteración de la pared de la vesícula biliar (12,4% vs. 3,7%) (todos < p10 0,05). La regresión logística multivariante identificó la morfología vascular ramificada (odds ratio (OR) = 5,39), la hiper-realce (OR = 4,37) y el aumento del ancho basal (OR = 2,96) como factores de riesgo independientes (todos p < 0,001). La combinación de estos indicadores produjo un rendimiento diagnóstico superior (área bajo la curva (AUC) = 0,935), superando significativamente el diámetro del pólipo por sí solo (AUC = 0,825; p < .01), con puntos de corte exploratorios derivados de ROC. Este estudio propone un modelo de puntuación diagnóstica basado en características ultrasonográficas multimodales, demostrando una mejor diferenciación entre colesterol y pólipos neoplásicos.
Los pólipos de vesícula son hallazgos incidentales frecuentes en la ecografía abdominal. Con la adopción generalizada de programas de cribado de salud y el creciente uso de la ecografía, la tasa de detección ha ido aumentando anualmente. Los grandes estudios poblacionales informan de una prevalencia que oscila entre el 3% y el 9% en la poblacióngeneral 1. Los tipos patológicos incluyen pólipos de colesterol, pólipos inflamatorios, pólipos adenomatosos y adenomiomatosis, entre otros, con comportamientos biológicos y relevancia clínica variables. La diferenciación precisa entre categorías clínicamente relevantes, especialmente colesterol y pólipos neoplásicos, es esencial para un manejo clínico adecuado.
Los pólipos de colesterol son predominantemente benignos. El metabolismo anormal del colesterol biliar está relacionado con la formación de pólipos de colesterol. Estas lesiones generalmente presentan un crecimiento lento y bajo potencial maligno, y normalmente se gestionan con vigilancia de seguimiento. En cambio, los pólipos adenomatosos son verdaderas lesiones neoplásicas y representan importantes etapas precancerosas en la vía de carcinogénesis de la vesícula biliar. Su riesgo de transformación maligna depende en gran medida del tamaño de la lesión y otros factores de riesgo. La evidencia y las directrices actuales favorecen la colecistectomía para pólipos mayores a 10 mm, especialmente aquellos mayores de 15 mm, o con otros factores de riesgo como la edad, la morfología sésil o la colangitis esclerosante primaria. Sin embargo, las recomendaciones varían entre las directrices, especialmente en lo que respecta a los intervalos de vigilancia y los criterios de estratificación de riesgo para lesiones menores, reflejando las limitaciones de los enfoques basados enel tamaño 2,3,4,5.
Debido a su alta sensibilidad, no invasividad, simplicidad de funcionamiento y bajo coste, la ecografía sigue siendo la principal modalidad de imagen para la detección y caracterización inicial de pólipos de vesículabiliar 6,7,8. La ecografía de alta resolución permite la detección de pequeñas lesiones y la evaluación del número, tamaño, morfología y inserción de pólipos. Los pólipos de colesterol suelen caracterizarse como pólipos mucosos hiperecoicos con un pedúnculo pequeño, mientras que las lesiones neoplásicas pueden presentarse como nódulos sesiles o heterogéneos enecogenicidad 9. Se ha demostrado que la ecografía endoscópica (EUS) proporciona un análisis de alta resolución de la pared estratificada de la vesícula biliar y mejora la delimitación de la interfaz pólipo-pared en comparación con la ecografía transabdominal, mejorando así la precisión diagnóstica para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas, especialmente cuando los pólipos miden 6–15mm 10,11.
La imagen de flujo Doppler en color proporciona información funcional complementaria mediante la evaluación de la vascularizaciónintralesional 12. Los pólipos neoplásicos suelen mostrar un aumento de la vascularización debido a una angiogénesis aumentada. Sin embargo, los hallazgos Doppler no son específicos, ya que los pólipos inflamatorios también pueden mostrar una mayor vascularización; Por lo tanto, estos hallazgos deben interpretarse junto con otras variables morfológicas y clínicas para reducir los diagnósticos falsospositivos 13.
Aunque la tecnología de imagen ha avanzado, la evaluación ultrasonográfica de pólipos de vesícula biliar sigue dependiendo en gran medida de criterios basados en el tamaño (normalmente el corte de 10 mm). Los estudios a gran escala indican que el tamaño por sí solo no es específico, lo que puede llevar a colecistectomías innecesarias en lesiones benignas mientras no detecta cambios malignos o premalignos en pólipos neoplásicosmás pequeños 7. Es importante destacar que actualmente no existe un sistema estandarizado de clasificación basado en ultrasonidos para los pólipos de la vesícula biliar. Esta falta de estandarización resulta en una variabilidad significativa entre observadores en la terminología, las técnicas de medición y el énfasis diagnóstico, lo que conduce a interpretaciones y variabilidad inconsistentes en la toma de decisiones clínicas, y a un mayor riesgo tanto de sobretratamiento de lesiones benignas como de subdiagnóstico de pólipos potencialmente malignos.
Estudios de imagen recientes sugieren que las características ecográficas individuales, como el tamaño de los pólipos, la ecogenicidad o el flujo Doppler, muestran solo un valor diagnóstico moderado cuando se consideran de forma independiente. Varios estudios han demostrado una considerable superposición en las características en escala de grises y Doppler entre pólipos benignos y neoplásicos, especialmente en lesiones de 7–15 mm, lo que limita la capacidad discriminatoria de la evaluación de un soloparámetro 14,15. Dadas las limitaciones tanto de la ecografía en escala de grises como de la imagen Doppler para caracterizar con precisión la vascularización y morfología de las lesiones, técnicas avanzadas basadas en perfusión como la ecografía con contraste (CEUS) se han investigado cada vez más para mejorar la precisión diagnóstica. La evidencia emergente sugiere que el CEUS puede proporcionar un valor diagnóstico incremental al permitir la evaluación de la arquitectura vascular, la cinética de realce y las características de la interfaz lesión-pared, que son menos evidentes en la ecografía convencional16,17. Sin embargo, a pesar de los resultados prometedores, los parámetros derivados de CEUS siguen siendo inconsistentes y reportados entre estudios, con una estandarización limitada en la interpretación de la realza, selección de fases y clasificación de morfología vascular. Esta falta de consistencia metodológica reduce la reproducibilidad y limita la integración en algoritmos clínicos rutinarios y marcos estandarizados de reportes.
Por lo tanto, existe una necesidad crítica de un marco de clasificación basado en ultrasonidos estandarizado y reproducible con criterios operativos claramente definidos para reducir la variabilidad diagnóstica, mejorar la estratificación de riesgos y mejorar la toma de decisiones clínicas. Abordar esta brecha puede mejorar la precisión diagnóstica y apoyar la toma de decisiones clínicas. Este estudio plantea la hipótesis de que integrar las características convencionales de ecografía y CEUS puede mejorar la diferenciación entre colesterol y pólipos neoplásicos de vesícula biliar. El presente estudio fue diseñado para desarrollar un modelo de clasificación diagnóstica basado en características ultrasonográficas multimodales utilizando una cohorte retrospectiva de pólipos de vesícula biliar confirmados patológicamente, con el objetivo principal de diferenciar el colesterol y los pólipos neoplásicos.
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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Biomédica del Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan (Aprobación: 2024-1186). El estudio se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki y a las directrices éticas nacionales pertinentes para la investigación biomédica. El requisito de consentimiento informado fue eximido de acuerdo con las políticas institucionales, dada la naturaleza retrospectiva del estudio.
1. Población de estudio
Se recogieron retrospectivamente datos ultrasongráficos de 554 pacientes con pólipos de vesícula biliar, confirmados por examen patológico postoperatorio, en un único centro de atención terciaria entre junio de 2019 y junio de 2024. El estudio tuvo como objetivo analizar las asociaciones entre la ecografía convencional y las características de CEUS y la clasificación patológica (colesterol vs. pólipos neoplásicos). La patología postoperatoria reveló que los pólipos de colesterol eran el tipo más común, seguidos por pólipos adenomatosos y carcinomas polipoideo de vesícula biliar.
Solo los pacientes que se sometieron a colecistectomía basada en indicaciones quirúrgicas (por ejemplo, diámetro de pólipo ≥10 mm o presencia de características de alto riesgo como morfología sésil, edad del paciente o sospecha de malignidad) fueron elegibles para confirmación patológica e inclusión en el estudio. Por lo tanto, la cohorte del estudio representa una población seleccionada quirúrgicamente enriquecida para lesiones de mayor riesgo. Los pólipos <10 mm se gestionaron generalmente de forma conservadora y no se incluyeron debido a la falta de confirmación patológica. Por lo tanto, los resultados de este estudio son aplicables principalmente a pacientes con pólipos de vesícula quirúrgicamente relevantes y no están destinados a la detección ni vigilancia de pólipos pequeños detectados incidentalmente. En la Figura 1 se proporciona un diagrama de flujo de pacientes que ilustra el proceso de selección.
2. Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron pacientes si cumplían indicaciones quirúrgicas (por ejemplo, diámetro de pólipo ≥10 mm o características de alto riesgo) y se sometían a ecografía convencional preoperatoria y CEUS. La ecografía convencional proporcionó una evaluación morfológica basal, mientras que la CEUS evaluó las características vasculares y de perfusión para apoyar la diferenciación entre colesterol y pólipos neoplásicos. Se requirió confirmación patológica postoperatoria de pólipo de colesterol, adenoma o carcinoma polipoideo de vesícula biliar, siendo la patología el estándar de oro diagnóstico.
Se excluyeron pacientes si los datos clínicos o ultrasonográficos eran incompletos, si no se realizó tratamiento quirúrgico (que impidió confirmación patológica) o si no se identificó pólipo en patología postoperatoria.
3. Reactivos y equipos
Los exámenes por ultrasonido se realizaron utilizando un sistema de ultrasonido de alta resolución equipado con una sonda convexa (1–5 MHz). Se utilizó un agente de contraste por ultrasonido para la CEUS para mejorar la visualización de la vascularización de la lesión. Todo el equipo y materiales se detallan en la Tabla de Materiales con información del fabricante y modelo.
4. Métodos de estudio
Todos los pacientes que cumplían con indicaciones quirúrgicas se sometieron a colecistectomía y recibieron ecografía convencional preoperatoria y CEUS. Los hallazgos de imagen se compararon con los resultados patológicos postoperatorios para investigar la asociación entre características ecográficas y tipos patológicos. El modo de imagen Doppler en color estaba habilitado usando parámetros de adquisición estandarizados. La imagen Doppler en color se realizó utilizando un protocolo predefinido y estandarizado de bajo flujo aplicado de forma uniforme en todos los exámenes. La frecuencia de repetición de pulsos se fijó en 800 Hz, el filtro de pared se ajustó en baja y la ganancia de color se ajustó al nivel más alto no asociado al ruido de fondo de manchas, para luego reducirse ligeramente hasta que el ruido desapareció. El plano de la insonación y la zona focal se estandarizaron para maximizar la visualización del flujo intralesional manteniendo una tasa de fotogramas estable. Estos parámetros se aplicaron de forma coherente en todos los exámenes para asegurar la reproducibilidad de la evaluación de la vascularización. Todas las imágenes se almacenaron para su análisis posterior.
5. Protocolo de examen
5.1 Ecografía convencional
Los pacientes ayunaron al menos 8 horas antes de la exploración y se situaron en posición supina o decúbito lateral izquierdo. La vesícula biliar estaba suficientemente distendida para una visualización óptima. En pacientes con múltiples pólipos, se seleccionó la lesión más grande para su evaluación. Se documentó imágenes en escala de grises y señales de flujo Doppler en color.
5.2 Ecografía con contraste (CEUS)
La CEUS se realizó inmediatamente después de la ecografía convencional. Se instruyó a los pacientes sobre la coordinación de la respiración. Se utilizó un modo de contraste de bajo índice mecánico (<0,10). El agente de contraste por ultrasonidos (preparado según las instrucciones del fabricante) se administró en bolo a 0,02 mL/kg a través de una vena antecubital, seguido de un lavado con solución salina de 10 mL. Se realizó una grabación dinámica en bucle cineleste de la lesión objetivo durante al menos 2 minutos, y todas las imágenes se almacenaron para su análisis. Se realizó una imagen continua en tiempo real para capturar las fases arterial (10–30 s), venosa portal (31–60 s) y tardía (>120 s) para una evaluación cualitativa estandarizada de las características de mejora, aplicándose priorización de fases predefinida en todos los casos.
6. Protocolo de análisis de imágenes
Dos médicos experimentados revisaron todas las imágenes de forma independiente y quedaron ciegos ante los resultados patológicos, los datos clínicos y las interpretaciones mutuas. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Esta evaluación a ciegas minimizó el sesgo de interpretación y aseguró una evaluación objetiva de las características ultrasonográficas y CEUS.
6.1 Ecografía convencional
Se documentaron el diámetro, número de pólipos (uno vs. múltiple), ubicación, morfología (regular vs. irregular), ecogenicidad (hiperecoica, hipoecoica, isoecoica) y señales de flujo Doppler. La vascularización intralesional se clasificó como ausente (sin señal detectable), escasa (1–2 señales discretas), rica (≥3 señales o distribución vascular difusa).
6.2 Ecografía con contraste (CEUS)
Se evaluaron la intensidad del realce (hiper, iso- o hipo-realzamiento), el patrón de realce (centrípeto o centrífugo), la morfología vascular (patrones en forma de puntos, lineales, ramificados o irregulares), el ancho basal y la integridad de la pared de la vesícula biliar (intacta o alterada). La intensidad del aumento se evaluó principalmente en relación con la pared normal adyacente de la vesícula biliar en el mismo plano de imagen y a una profundidad comparable. El parénquima hepático circundante solo se utilizó como referencia contextual secundaria cuando la pared adyacente de la vesícula se visualizó de forma incompleta. Para garantizar la reproducibilidad, esta jerarquía de referencia se aplicó de forma consistente en todos los casos. La hiperrealzaje se definió como mayor realce que el tejido de referencia, la iso-realzada como similar al tejido de referencia y la hiporealzada como inferior al tejido de referencia.
La intensidad de la mejora y la morfología vascular se clasificaron utilizando la fase arterial (10–30 s) como fase principal de evaluación. La fase venosa portal (31–60 s) y la fase tardía (>60 s) se revisaron como fases auxiliares para evaluar la persistencia del realceamiento, la tendencia al lavado y la claridad de la interfaz lesión–pared, pero no se utilizaron como base principal para la clasificación categórica. Para reducir la variabilidad entre casos, se aplicaron la misma jerarquía de referencia y prioridad de fase en todos los exámenes. El ancho basal se definió como el ancho máximo de la base de la lesión en su unión a la pared de la vesícula, medida en el plano de imagen CEUS que demuestra la interfaz tumor-pared más clara. Las mediciones se obtuvieron en milímetros utilizando calibradores electrónicos.
La morfología vascular se categorizó en cuatro patrones: un patrón en forma de punto, definido como un punto o realce focal sin continuidad visible del vaso en marcos secuenciales; un patrón lineal, definido como una estructura única o ligeramente curva similar a un recipiente que realza sin ramas laterales; un patrón ramificado, definido como una estructura organizada en forma de vaso que muestra un tronco principal con una o más ramas laterales claramente visibles y una arquitectura jerárquica preservada; y un patrón irregular, definido como estructuras vasculares potenciadoras desorganizadas, tortuosas, heterogéneas o no jerárquicas, sin un patrón reconocible de tronco y rama. Cuando la clasificación era incierta en un solo fotograma, la morfología se determinaba a partir del bucle dinámico de cine en lugar de una imagen fija única. Todas las clasificaciones morfológicas vasculares se basaron en una evaluación dinámica de cine-loop para minimizar la clasificación errónea desde fotogramas estáticos. Ejemplos representativos de cada patrón vascular se proporcionan en la Figura Suplementaria 1.
6.3 Estandarización
Antes del estudio, todo el personal implicado en la adquisición e interpretación de imágenes recibía formación estandarizada en el centro de estudio. La revisión de imágenes fue realizada de forma independiente por dos médicos con más de 5 años de experiencia en ecografía abdominal. Este enfoque redujo la variabilidad y mejoró la consistencia en la interpretación. El acuerdo entre observadores para las características clave de imagen se evaluó utilizando estadística kappa. La concordancia entre observadores fue buena a excelente, con valores de kappa que oscilaban entre 0,72 y 0,86 para características clave de imagen, lo que indica una alta consistencia entre observadores.
7. Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando software de análisis estadístico. Las variables continuas normalmente distribuidas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon usando la prueba t de muestras independientes. Las variables no normalmente distribuidas se presentaron como medianas (Q1, Q3) y se compararon usando la prueba U de Mann–Whitney. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes y se compararon utilizando la prueba del chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspondá. Las comparaciones por pares emplearon la corrección de Bonferroni. Se determinaron predictores independientes de pólipos neoplásicos de vesícula biliar mediante análisis de regresión logística multivariante tras el cribado univariante. Las variables significativas en el análisis univariante se introdujeron en el modelo de regresión logística multivariable; solo se utilizaron predictores retenidos en el modelo final para la obtención de puntuaciones.
El rendimiento diagnóstico se evaluó mediante la prueba DeLong para comparar las áreas bajo las curvas de características de funcionamiento del receptor (ROC). Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05. Se reportaron razones de probabilidad (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para todos los predictores independientes. Para evaluar la robustez del modelo, se realizó una validación interna mediante remuestreo bootstrap (1.000 iteraciones). El área corregida por optimismo bajo la curva ROC (AUC) se calculó para evaluar la estabilidad del modelo y reducir el posible sobreajuste.
La calibración del modelo se evaluó utilizando la prueba de ajuste de Hosmer–Lemeshow; un resultado no significativo indicó buena concordancia entre los resultados predichos y los observados. Además, se construyeron curvas de calibración para evaluar visualmente la concordancia entre las probabilidades predichas y las tasas reales de eventos a través de decils de riesgo. Se excluyeron los casos con variables incompletas necesarias para el análisis multivariable; No se realizó ninguna imputación.
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Características basales del paciente
Este estudio incluyó a 554 pacientes con pólipos de vesícula biliar, compuestos por 272 pólipos de colesterol y 282 pólipos neoplásicos (233 adenomas de vesícula biliar y 49 carcinomas polipoides de vesícula). La proporción de hombres a mujeres era de 1:1,6 (214 hombres y 340 mujeres), y la edad de los pacientes oscilaba entre 22 y 78 años, con una edad media de 48 años. Estos hallazgos de la línea inicial se presentan de forma des...
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La ecografía sigue siendo la modalidad de primera línea para evaluar pólipos de vesícula biliar debido a su accesibilidad, capacidad de imagen en tiempo real y ausencia de radiaciónionizante 7. No obstante, a pesar de estas ventajas, la falta de un sistema estandarizado de reporte ultrasonográfico contribuye a inconsistencias en la interpretación y la toma de decisiones clínicas entre instituciones, lo que puede afectar negativamente a la precisión diagnóstica y a...
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Los autores no declaran conflictos de interés.
Contribuciones de los autores:
F.C. conceptualizó el estudio, desarrolló la metodología, realizó análisis e investigaciones formales, curó los datos y redactó el manuscrito original. J.X. contribuyó a la validación. W.L., X.H. y S.H. contribuyeron a la revisión y edición de manuscritos. H.Y. proporcionó recursos, supervisó el estudio y gestionó la administración del proyecto. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.
Los autores afirman que no se recibió financiación externa para este estudio.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Ultrasound Diagnostic System | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 | Usado para exámenes de ultrasonografía transabdominal convencional y ultrasonografía mejorada con contraste (CEUS) |
| High-Frequency Ultrasound Probe | Resonance Medical | Integrado con el sistema Resonance R9 / 7 | Usado para imágenes detalladas en escala de grises de pólipos de la vesícula biliar |
| Ultrasound System with Contrast-Enhanced Imaging Capability | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 (modo CEUS) | Permite imágenes mejoradas con contraste en tiempo real |
| Ultrasound Contrast Agent | Bracco Imaging | SonoVue® (59 mg/vial) | Usado para perfusión CEUS y evaluación vascular; reconstituida con 5 mL de solución salina antes de la administración intravenosa |
| Intravenous Cannula | Becton, Dickinson and Company (BD) | Cánula IV periférica estándar | Usado para la administración intravenosa del agente de contraste |
| Image Analysis Software | Manufacturer-integrated | Software integrado en el sistema | Usado para la medición del diámetro del pólipo, el ancho basal y los patrones de realce |
| Pathology Processing System | Leica Biosystems | Procesador de tejido automatizado | Usado para la confirmación histopatológica postoperatoria |
| Hematoxylin and Eosin (H&E) Staining Kit | Sigma-Aldrich | Reactivos de tinción H&E estándar | Usado para tinción histológica estándar para confirmación diagnóstica |
| Statistical analysis software | IBM | SPSS 26.0 | Usado para análisis estadístico |
| Statistical analysis software | MedCalc Software Ltd | MedCalc 20.0 | Usado para análisis ROC |
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