Artículo de investigación
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Este estudio clínico retrospectivo evaluó una intervención de enfermería tridimensional de psicología y sociedad de síntomas que integra el manejo de síntomas, el asesoramiento psicológico y el apoyo hospital-familia-comunidad para pacientes con diabetes complicada por osteoporosis.
La diabetes mellitus complicada con osteoporosis requiere un manejo coordinado del control metabólico, la salud ósea, el estado psicológico y el apoyo social. Este estudio clínico retrospectivo evaluó una intervención de enfermería tridimensional de la sociedad de síntomas y psicología para pacientes con diabetes complicada por osteoporosis. Se realizó una evaluación retrospectiva en 132 pacientes con diabetes complicada por osteoporosis. Los pacientes se clasificaron según la vía de enfermería documentada en los registros médicos y de enfermería: enfermería rutinaria o intervención tridimensional. La intervención constó de tres componentes secuenciales. En primer lugar, el manejo de los síntomas incluyó monitorización individualizada de la glucosa, apoyo en la adherencia a la medicación, orientación dietética y de ejercicio, suplementación con calcio y vitamina D, y seguimiento relacionado con la osteoporosis. En segundo lugar, el apoyo psicológico incluyó cribado basado en SAS/SDS, asesoramiento mensual para pacientes que superaban los umbrales predefinidos, apoyo emocional rutinario para pacientes por debajo de los umbrales y derivación cuando se identificaban síntomas graves persistentes. En tercer lugar, el apoyo social incluía educación familiar, vinculación comunidad-salud, visitas domiciliarias mensuales y documentación de adherencia. Los resultados se evaluaron al inicio, 6 meses y 12 meses, incluyendo DMO, puntuaciones FRAX, indicadores metabólicos, SAS, SDS, SSRS y ocurrencia de fracturas. El grupo de intervención mostró cambios más favorables en DMO, puntuaciones FRAX, indicadores metabólicos, puntuaciones psicológicas, apoyo social e incidencia total de fracturas a 12 meses que el grupo de enfermería rutinaria. Estos hallazgos proporcionan evidencia clínica preliminar para una vía de enfermería estructurada y reproducible para el manejo integrado de la diabetes complicada por osteoporosis.
La osteoporosis (OP) es un trastorno esquelético insidioso y de progresión lenta, y un factor importante en la discapacidad relacionada con fracturas en pacientes con diabetes mellitus (DM)1. Más allá de sus consecuencias básicas, el OP impone una carga considerable en múltiples sectores sanitarios, incluyendo atención de urgencias, cirugía ortopédica, rehabilitación, enfermería a largo plazo, atención primaria y servicios de salud pública. Las fracturas osteoporóticas y de fragilidad se asocian con hospitalización, tratamiento quirúrgico, pérdida de movilidad, rehabilitación prolongada, reducción de la calidad de vida y aumento de la dependencia en los cuidados. Estudios recientes basados en poblaciones y modelización indican además que las tendencias de fracturas de cadera están influenciadas no solo por el tratamiento antiosteoporótico, sino también por factores de riesgo a nivel poblacional, actividad física, índice de masa corporal, prevalencia de diabetes, exposición a medicamentos relacionados con caídas y la disponibilidad de estrategias preventivas de salud pública 2,3. Estos hallazgos sugieren que la prevención de fracturas requiere una gestión coordinada entre los sectores de atención clínica, rehabilitación, salud comunitaria y políticas de salud, en lugar de un tratamiento farmacológico único. La evidencia clínica indica que la incidencia de OP en pacientes con DM es entre un 30% y un 50% mayor que en individuos sanos, acompañada de un riesgo sustancialmente mayor defracturas 4,5. Mientras tanto, los pacientes con DM complicada con OP suelen presentar alteraciones metabólicas como fluctuaciones de glucosa en sangre y dislipidemia, que a su vez agravan aún más el desequilibrio del metabolismo óseo, formando un círculovicioso 6. Además, la enfermedad a largo plazo tiende a inducir emociones negativas (por ejemplo, ansiedad y depresión) en los pacientes, y un apoyo social insuficiente puede comprometer la adherencia a la intervención, reduciendo así la eficacia de la gestiónclínica 7. Por lo tanto, las intervenciones para estos pacientes deben tener en cuenta factores multidimensionales.
Actualmente, las intervenciones clínicas para pacientes con DM complicada con OP se centran principalmente en medicamentos hipoglucémicos, suplementación con calcio y terapia antiosteoporótica. Aunque estas medidas pueden controlar la glucosa en sangre y mejorar la densidad mineral ósea (DMO) hasta cierto punto, carecen de atención al alivio dirigido de los síntomas físicos, la regulación del estado psicológico y el establecimiento de sistemas de apoyosocial. A pesar de estas limitaciones, los modelos de atención integrada para enfermedades crónicas enfatizan la educación continua, la gestión individualizada del estilo de vida, el apoyo psicológico y la participación familiar o comunitaria. Los modelos de atención integrada para enfermedades crónicas enfatizan la educación continua, la gestión individualizada del estilo de vida, el apoyo psicológico y la participación familiar o comunitaria. Sin embargo, en pacientes con DM complicada con OP, la evidencia sigue siendo limitada respecto a modelos que se centran simultáneamente en síntomas físicos, estado psicológico y recursos de apoyo social. La mayoría de los estudios existentes han explorado los efectos de intervenciones unidimensionales, careciendo de investigaciones sistemáticas sobre los efectos sinérgicos de la mejora de síntomas, asesoramiento psicológico y apoyo social. Además, la eficacia a largo plazo de las intervenciones multidimensionales en la prevención del riesgo de fracturas y los mecanismos subyacentes de mejora de los trastornos metabólicos siguen siendoinciertos. Estudios previos se han centrado habitualmente en componentes aislados de intervenciones, como la rehabilitación del ejercicio, la gestión dietética o el tratamiento farmacológico, y han diferido en el diseño del estudio, la duración de la intervención y el tamaño de lamuestra 10. Esta heterogeneidad dificulta determinar si un modelo integrado que combine manejo de síntomas, asesoramiento psicológico y apoyo social aporta un beneficio clínico adicional. Se utilizó un diseño retrospectivo porque la vía de atención tridimensional ya se había implementado en la práctica clínica rutinaria de enfermería, permitiendo la evaluación de registros reales de 12 meses. No obstante, este diseño no puede eliminar el sesgo de selección ni la confusión no medida, y estas limitaciones se tuvieron en cuenta al interpretar los hallazgos.
Basándose en las lagunas de investigación mencionadas, este estudio desarrolló y evaluó un modelo de intervención tridimensional de síntomas-psicología y sociedad en pacientes con DM complicado con OP. En lugar de proponer cada componente de intervención como completamente nuevo, este estudio pretendió evaluar el valor clínico de integrar el manejo de síntomas, el asesoramiento psicológico y el apoyo hospital-familia-comunidad dentro de una única vía estructurada de enfermería. Este modelo puede ser más aplicable a departamentos de endocrinología, clínicas de osteoporosis, unidades de rehabilitación y programas de gestión de enfermedades crónicas vinculados a la comunidad donde los pacientes requieren monitorización continua, apoyo psicológico y participación familiar o comunitaria. La hipótesis era que, en comparación con la enfermería rutinaria, la intervención tridimensional de la psicología de síntomas y la sociedad estaría asociada a una mayor mejora en la DMO L1–4 y a resultados metabólicos, psicológicos, de apoyo social y relacionados con fracturas más favorables durante 12 meses.
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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica de nuestro hospital, y todos los pacientes firmaron formularios de consentimiento informado. Como se trataba de una revisión retrospectiva de los registros clínicos, se obtuvo el consentimiento para la intervención de enfermería como parte del cuidado rutinario, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito para el uso de datos clínicos anonimizados con fines de investigación antes de la extracción de datos.
Sujetos de estudio
Se recopilaron retrospectivamente los datos clínicos de 132 pacientes con DM complicado por el OP ingresados en nuestro hospital entre marzo de 2023 y diciembre de 2024. El periodo del estudio se refería al momento en que los pacientes elegibles iniciaron la vía de enfermería registrada. El análisis final incluyó únicamente a pacientes con registros completos de referencia inicial, 6 meses y 12 meses; Los pacientes que no habían completado 12 meses de seguimiento en el momento de la extracción de datos fueron excluidos durante el cribado. Los pacientes elegibles cumplían los criterios diagnósticos para DM, 11 cumplían los criterios diagnósticos para OP, definidos como una puntuación T de DMO en L1–4 o cuello femoral de ≤ -2,5,12, tenían datos clínicos completos incluyendo registros de intervenciones, datos de seguimiento y resultados relevantes del examen, y tenían 40 años o más. Se excluía a los pacientes si presentaban disfunción grave de órganos principales como el corazón, el hígado o el riñón; tumores malignos, hipertiroidismo u otras enfermedades que afectan al metabolismo óseo; enfermedad mental o deterioro cognitivo que impiden la cooperación con intervenciones y seguimiento; pérdida por seguimiento o interrupción de la intervención por otros motivos durante el periodo de seguimiento; o antecedentes de fractura o cirugía antiosteoporótica en los últimos 6 meses. La agrupación se basó en la vía de enfermería predefinida documentada en los registros médicos y de enfermería, en lugar de la aleatoriedad. Los pacientes gestionados con enfermería rutinaria se incluyeron en el grupo control, mientras que los atendidos con la vía de enfermería tridimensional de síntomas-psicología y sociedad se incluyeron en el grupo de observación. No se realizó una coincidencia de propensión-puntuación debido al tamaño limitado de la muestra. Para reducir la confusión, se compararon las características basales entre grupos y se realizaron análisis de sensibilidad con ajuste por edad, sexo, IMC, duración del DM y DM inicial.
Cálculo del tamaño de la muestra
El cambio de 12 meses en la DMO L1–4 se utilizó como medida principal para la estimación del tamaño de la muestra, y el cálculo del tamaño se realizó mediante un software estadístico. Los tamaños de efecto asumidos se basaron en datos previos publicados de intervenciones en pacientes con osteoporosis diabética tipo 2 y en nuestra auditoría clínica preliminar: el cambio esperado a 12 meses en la DMO L1–4 fue de 0,02 ± 0,08 g/cm2 en el grupo de enfermería rutinaria y 0,08 ± 0,07 g/cm2 en el grupo de intervención tridimensional. Ajustando α = 0,05 (de dos colas) y β = 0,20 (potencia estadística = 80%), el tamaño mínimo requerido de la muestra se calculó en 132 casos, lo cual era coherente con el tamaño de muestra inscrito en este estudio.
Medidas de intervención
El periodo de seguimiento para ambos grupos de pacientes fue de 12 meses.
Grupo de control: enfermería rutinaria
Los pacientes del grupo control recibieron enfermería rutinaria, incluyendo educación básica en salud, orientación sobre medicación rutinaria, recomendaciones básicas de dieta y ejercicio, y seguimiento rutinario. La educación básica en salud consistía en una clase grupal de salud al ingresar y otra antes de la baja para explicar conocimientos sobre DM y OP, así como precauciones sobre medicación. La guía rutinaria sobre medicación informaba a los pacientes sobre el método de tratamiento para tomar los fármacos, la dosis y las reacciones adversas más comunes. Las recomendaciones básicas de dieta y ejercicio se proporcionaron mediante manuales de orientación dietética y de ejercicio, y se aconsejó a los pacientes seguir una dieta baja en azúcar y grasa y realizar actividades físicas moderadas como caminar. El seguimiento rutinario se realizaba por teléfono una vez cada 3 meses tras el alta para evaluar la adherencia a la medicación y recordar a los pacientes las revisiones periódicas.
Grupo de observación: Síntomas-Psicología-Sociedad Intervención tridimensional
En base a la enfermería rutinaria, los pacientes del grupo de observación recibieron intervención específica de síntomas, asesoramiento psicológico personalizado y apoyo social colaborativo hospital-familia-comunidad. La intervención dirigida a síntomas implicó planes individualizados basados en los síntomas específicos de los pacientes. Para el manejo de la glucosa en sangre, se monitorizaron dinámicamente los niveles de glucosa, los endocrinólogos asistentes ajustaron las dosis de fármacos hipoglucémicos según protocolos de tratamiento estandarizados y las guías clínicas actuales, y se implementaron intervenciones dietéticas y de ejercicio personalizadas con objetivos de FPG 4,4–7,0 mmol/L y HbA1c < 7,0%. El personal de enfermería era responsable de la educación, el apoyo a la adherencia, la documentación de seguimiento y la comunicación de los hallazgos anómalos a los médicos. El uso basal y de seguimiento de agentes hipoglucémicos, calcio/vitamina D, bisfosfonatos y otros medicamentos antiosteoporóticos se extrajo de los registros médicos y se comparó entre grupos. Para la regulación del metabolismo óseo, se estandarizó la suplementación de calcio a 1000 mg/día más vitamina D a 800 UI/día, y se ajustaron fármacos antiosteoporóticos, como los bisfosfonatos, según los resultados de la DMO.
El asesoramiento psicológico personalizado fue impartido por enfermeras de endocrinología formadas que habían recibido formación estandarizada en apoyo psicológico y educación sanitaria para enfermedades crónicas. El estado psicológico se evaluó utilizando el SAS y el SDS antes de la intervención. Los pacientes con ansiedad o depresión, definidos como puntuación SAS > 50 o puntuación SDS > 53, recibían asesoramiento psicológico personalizado una vez al mes durante 30–60 minutos cada sesión, incluyendo orientación para la catarsis emocional, educación cognitiva relacionada con enfermedades y cultivo de actitudes positivas. Los pacientes con SAS ≤ 50 y SDS ≤ 53 recibieron educación psicológica rutinaria y apoyo emocional durante el seguimiento; El asesoramiento mensual estructurado solo se iniciaba si las evaluaciones posteriores superaban los umbrales predefinidos. Por lo tanto, los pacientes que alcanzaron el umbral de SAS o SDS durante el seguimiento podían recibir hasta 12 sesiones individualizadas de asesoramiento durante el periodo de 12 meses. Cuando los pacientes mostraban síntomas severos o persistentes de ansiedad o depresión, se recomendaba derivar a un psiquiatra o psicólogo clínico según la práctica hospitalaria habitual.
Se estableció el apoyo social colaborativo hospital-familia-comunidad mediante la vinculación con las familias de los pacientes y los centros comunitarios de servicios de salud. Las familias fueron educadas sobre el cuidado de enfermedades y orientadas para proporcionar apoyo emocional y asistencia en la vida diaria. El personal médico comunitario realizaba visitas domiciliarias mensuales para supervisar la implementación de los planes de intervención y abordar rápidamente los problemas encontrados durante el cuidado domiciliario. La finalización de cada visita domiciliaria programada se registró en el formulario de seguimiento comunitario. La adherencia a las visitas a domicilio se calculó dividiendo el número de visitas completadas por el número de visitas programadas, y se consideró aceptable una adherencia del ≥80%. Las puntuaciones FRAX se calcularon utilizando el modelo específico de China de la herramienta web FRAX, incluyendo la DMO del cuello femoral. Se registraron para análisis las probabilidades a 10 años de fractura osteoporótica mayor y fractura de cadera.
Indicadores de observación y seguimiento
El periodo de seguimiento fue de 12 meses y combinó visitas ambulatorias con seguimiento telefónico. El seguimiento ambulatorio se realizó al inicio, 6 meses y 12 meses después de la intervención para completar la detección de indicadores y la evaluación a escala. Durante el periodo de seguimiento se realizó un seguimiento telefólico una vez al mes para registrar la adherencia a la intervención, cambios en los síntomas y eventos adversos. Todos los indicadores de observación se midieron en los tres puntos de tiempo de seguimiento ambulatorio mencionados. La DMO lumbar L1–4 y la DMO del cuello femoral izquierdo se midieron mediante absorptiometría de rayos X de energía dual.
Se recogieron cinco mililitros de sangre venosa antecubital a primera hora de la mañana y se separó suero mediante centrifugación para pruebas de laboratorio. La FPG se midió mediante el método de la glucosa oxidasa utilizando un analizador bioquímico automatizado. El HbA1c se midió mediante cromatografía líquida de alto rendimiento utilizando un analizador automatizado de hemoglobina glicosilada. Se midieron TC, TG, LDL-C y HDL-C mediante métodos enzimáticos utilizando un analizador bioquímico automatizado.
El SAS13 consta de 20 ítems con un sistema de puntuación de 4 puntos, con una puntuación total que va de 20 a 80; puntuaciones más altas indican una ansiedad más severa, con un valor de corte de 50. La SDS13 incluye 20 ítems con un sistema de puntuación de 4 puntos, con una puntuación total de 20 a 80; Puntuaciones más altas indican depresión más grave, con un valor de corte de 53. La Escala de Valoración de Apoyo Social (SSRS)14 consta de 10 ítems con una puntuación total de 12 a 66; Puntuaciones más altas indican niveles más altos de apoyo social.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron mediante software estadístico. Las variables continuas se evaluaron para comprobar su normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se expresaron como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartíl), según correspondá. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t de muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney, y los cambios dentro del grupo a lo largo del tiempo se analizaron mediante análisis de varianza con medidas repetidas o un método no paramétrico adecuado. Cuando se realizaron múltiples comparaciones por pares, se aplicó la corrección de Bonferroni. Los datos de recuento se presentaron como n (%) y se compararon usando la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher, según correspondá. Se realizaron análisis de sensibilidad ajustando por edad, sexo, IMC, duración de la DM y DM basal cuando correspondió. El análisis de correlación se realizó utilizando el análisis de correlación de Pearson y se interpretó como exploratorio. Se consideró estadísticamente significativo un P<0,05 bilateral. Dado que el presente análisis incluyó únicamente a pacientes con registros basales completos, a 6 meses y 12 meses, se utilizó un análisis de casos completos y no se realizó imputación.
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Comparación de datos clínicos de referencia
La comparación entre grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en composición por género, distribución por edades, duración del DM, momento del diagnóstico OP, nivel de IMC, historial de tabaquismo y consumo de alcohol, ni en la incidencia de comorbilidades (por ejemplo, hipertensión) (P>0,05). Las variables basales representativas fueron comparables entre los gr...
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Este estudio construyó un modelo de intervención tridimensional de intervención psicológica personalizada con vinculación de apoyo social y intervención dirigida a síntomas. En comparación con la enfermería rutinaria, este modelo se asoció con resultados más favorables en la DMO, fracturas, metabólicos, psicológicos y de apoyo social en pacientes con DM complicada con la OP.
Tras 6 meses de intervención, el grupo de observación mostró un aumento significativo ...
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Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Los autores no tienen ningún agradecimiento que declarar.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Analizador bioquímico automatizado | Beckman Coulter (Estados Unidos) | AU5821 | Medición de glucosa plasmática en ayunas (FPG) por el método de la glucosa oxidasa y perfiles lipídicos (TC, TG, LDL-C y HDL-C) por métodos enzimáticos |
| Analizador de hemoglobina glucosilada automatizado | Tosoh Corporation (Japón) | G8 | Medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c) mediante cromatografía líquida de alta eficacia |
| Comprimidos de bisfosfonato | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Jinan, China | H20041508 | Terapia anti-osteoporótica (según indicación clínica) |
| Glucómetro | Sinocare Inc., Changsha, China | Safe-Accu 2 | Monitoreo diario de glucosa en ayunas |
| Comprimidos de carbonato de calcio | CSPC Pharmaceutical Group Ltd., Shijiazhuang, China | H13020505 | Suplemento de calcio (1000 mg/día) |
| Centrífuga | Xiangyi Centrifuge Instrument Co., Ltd., Changsha, China | TD5A-WS | Separación de suero |
| Densitómetro óseo de absorciometría de rayos X de doble energía | GE Healthcare (Estados Unidos) | Lunar DPX | Medición de la densidad mineral ósea (BMD) de la columna lumbar L1-4 y del cuello femoral izquierdo |
| Sistema de registro médico electrónico (EMR) | Winning Health Technology Group Co., Ltd., Nanjing, China | HIS-V9.0 | Extracción de datos clínicos y de enfermería |
| PASS 15.0 | NCSS, LLC (Estados Unidos) | Software de cálculo de tamaño de muestra | |
| Escala de ansiedad de autoevaluación (SAS) | Zung / escala de evaluación clínica pública | N/A | Evaluación de la ansiedad usando 20 ítems con un sistema de puntuación de 4 puntos; valor de corte 50 |
| Escala de depresión de autoevaluación (SDS) | Zung / escala de evaluación clínica pública | N/A | Evaluación de la depresión usando 20 ítems con un sistema de puntuación de 4 puntos; valor de corte 53 |
| Escala de evaluación de apoyo social (SSRS) | Xiao Shuiyuan / escala de evaluación clínica pública | N/A | Evaluación del apoyo social usando 10 ítems con un rango de puntuación total de 12-66 |
| SPSS 26.0 | IBM Corp. (Estados Unidos) | Software estadístico | |
| Tubos de recolección de sangre venosa | Improve Medical Instruments Co., Ltd., Guangzhou, China | 695070 | Recolección de muestras de suero |
| Vitamina D3; cápsulas | Zhejiang Medicine Co., Ltd., Xinchang, China | H20040198 | Suplemento de vitamina D (800 UI/día) |
| Herramienta FRAX basada en web | Universidad de Sheffield, Centro para Enfermedades Óseas Metabólicas (Reino Unido) | Modelo específico para China | Cálculo de probabilidades de 10 años de fractura osteoporótica mayor y fractura de cadera con BMD del cuello femoral incluido |
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