Realidad mixta en cirugía de columna: The Apple Vision Pro en fusión endoscópica lumbar biportal

Resumen

Este informe de caso describe el primer uso de una pantalla de realidad mixta montada en la cabeza durante un procedimiento de fusión endoscópica. El paciente demostró una mejora clínica significativa tras la cirugía, con una resolución completa del dolor en las piernas y una mejora progresiva del dolor de espalda y del estado funcional, mantenida durante el seguimiento postoperatorio de 7 meses.

Resumen

Recientemente se ha introducido el uso de realidad mixta (RM) en cirugía endoscópica de columna, prometiendo mejorar la visualización, mejorar el flujo de trabajo y apoyar la toma de decisiones intraoperatorias. El uso exitoso del visor de resonancia magnética Apple Vision Pro (AVP) ha sido documentado recientemente durante una cirugía endoscópica biportal de columna. Hasta donde sabemos, este caso representa el primer uso de la tecnología de RM como complemento a la fusión endoscópica biportal de la columna. Un hombre de 81 años con antecedentes de estenosis lumbar y espondilolistesis de grado 1 en niveles 4–5 presentó un dolor radicular progresivamente peor, refractario a medidas conservadoras. Según los hallazgos clínicos, el paciente se sometió a una fusión intersomópica transforaminal lumbar (TLIF) mediante un enfoque endoscópico biportal. El procedimiento incluyó laminotomía endoscópica, descompresión bilateral, facetectomía, colocación de una jaula intersomática con injerto óseo, y instrumentación y fusión de la columna vertebral posterior. Durante todo el caso, el cirujano quirúrgico llevó el auricular AVP MR, que mostraba virtualmente una vista endoscópica en directo del entorno real sin obstruir el campo quirúrgico. La AVP consolidó la alimentación endoscópica directamente en la línea de visión del cirujano, eliminando la necesidad de desplazar la mirada entre el campo operatorio y los monitores externos y apoyando un flujo de trabajo quirúrgico más ergonómico y optimizado. El paciente demostró resolución completa del dolor radicular en la pierna (EVA Pierna 7 → 0) y una recuperación funcional marcada (DI 14% → 2%) a los dos meses postoperatorios, sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, y estas mejoras se mantuvieron durante el seguimiento de siete meses. Este caso demuestra la viabilidad de utilizar la RM como complemento a la fusión lumbar endoscópica biportal sin complicaciones observadas. El AVP HMD proporcionó una plataforma integrada de visualización en línea de visión que redujo la dependencia de monitores externos y apoyó el rendimiento quirúrgico ergonómico. Se necesita una investigación adicional para evaluar su efecto en la eficiencia quirúrgica y los resultados a largo plazo para los pacientes.

Introducción

La cirugía endoscópica biportal de columna se ha adoptado cada vez más como una alternativa mínimamente invasiva a los enfoques abiertos ^{convencionales 1,2,3}. Con una selección precisa y instrumentos de pequeño calibre, la cirugía endoscópica biportal de columna minimiza la alteración de tejidos blandos mientras maximiza la visualización ^1,2. Además, la literatura actual ha informado de una posible reducción en el uso postoperatorio de analgésicos y en la pérdida de sangre intraoperatoria con endoscopia, lo que sugiere un papel para las técnicas endoscópicas como opción favorable para procedimientos ambulatorios de columna ^4,5,6. Sin embargo, el flujo de trabajo endoscópico actual requiere que el cirujano quirúrgico consulte múltiples monitores externos, incluyendo modalidades complementarias como fluoroscopia y sistemas de navegación intraoperatoria, además del campo operatorio, lo que genera posibles desafíos ergonómicos. Aunque las técnicas endoscópicas suelen ofrecer una posición de cabeza más neutra en comparación con la cirugía abierta, los desafíos ergonómicos en este entorno suelen estar más relacionados con la posición de las manos, la fatiga del hombro y la postura corporal. Estas demandas acumuladas contribuyen a un aumento de la tensión musculoesquelética y la carga cognitiva.

La realidad aumentada (RA) superpone imágenes digitales al entorno real, vistas a través de gafas especializadas. La realidad virtual (VR) sitúa al usuario en un mundo completamente digital a través de un casco que bloquea el entorno real. La realidad mixta (RM) integra los entornos real y digital, permitiendo a los usuarios interactuar simultáneamente con elementos virtuales y reales a través de una headset.MR inmersiva de pantallas montadas en la cabeza (HMD) pueden integrar la visualización endoscópica directamente en el campo de visión del cirujano, mejorando así la eficiencia operativa y reduciendo la carga ergonómica del^{cirujano 2}. La RM es una tecnología novedosa que funciona superponiendo información digital sobre la vista real del mundo físico a través de dispositivos portátiles (como HMDs) e incorporando entradas ambientales como la posición corporal del usuario, mapeo espacial, reconocimiento de objetos y ubicaciones ^{físicas 7,8,9}. Todas estas funciones se combinan para permitir un acceso rápido a imágenes preoperatorias y una significativa ampliación intraoperatoria que facilita una visualización^{mejorada 2,10}. Se han reportado múltiples dispositivos HMD basados en resonancia magnética en aplicaciones quirúrgicas, incluyendo el Microsoft HoloLens y, más recientemente, el Apple Vision Pro (AVP⁾10,11,12,13. Este informe de caso pretende describir el uso del HMD AVP como complemento intraoperatorio durante la cirugía de fusión lumbar endoscópica biportal.

Presentación del caso:
El paciente era un hombre de 81 años que presentaba dolor en la nalga derecha y dolor radicular asociado en la extremidad inferior derecha que se irradiaba a la parte lateral inferior de la pierna y al pie dorsal. El paciente describió el dolor como constante, con síntomas que mejoraban al tumbarse o sentarse, pero empeoraban al caminar. La caminata prolongada más allá del umbral de tolerancia establecido por el paciente precipita la exacerbación de los síntomas en un plazo de 24 horas, reflejando una limitación clínicamente significativa en la movilidad funcional. No había disfunción intestinal ni de vejiga.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El manejo no quirúrgico previo incluyó fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios y bloqueos selectivos de la raíz nerviosa L4 y L5, que proporcionaron solo alivio parcial y transitorio. Tras el fracaso del tratamiento conservador, el paciente decidió proceder con la intervención quirúrgica. Se obtuvo el consentimiento informado tras la discusión de los riesgos, beneficios y alternativas. El paciente también dio su consentimiento para la publicación de datos clínicos y grabaciones quirúrgicas. La imagen fluoroscópica preoperatoria mostró anterolistesis de grado 1 inestable de L4 en L5 con leve inestabilidad dinámica, con cambios degenerativos multinivel asociados, incluyendo estrechamiento del espacio discal y artropatía facetaria, compatibles con espondilolistesis degenerativa y estenosis lumbar (Figura 1). La resonancia magnética preoperatoria (RM) mostró enfermedad degenerativa múltiple de los discos y artropatía facetaria con estenosis moderada del canal central, estenosis de receso lateral bilateral y estrechamiento neuroforaminal del lado derecho en L4-L5 (Figura 2).

Protocolo

1. Flujo de trabajo de integración de MR

1. La salida de la consola de vídeo endoscópica digital se conectaba a un codificador NDI mediante un cable HDMI.
2. El codificador NDI estaba conectado a un router Wi-Fi dedicado mediante cable Ethernet, y el router Wi-Fi estaba conectado al AVP.
3. La configuración del router Wi-Fi estaba optimizada para garantizar una conexión rápida y fiable.
4. El HMD se colocaba en la cabeza del cirujano y la proyección digital 4K se ajustaba al campo de visión del cirujano antes de frotar el procedimiento.
5. Una vez establecidos los portales quirúrgicos, la transmisión de vídeo endoscópica se proyectaba en el campo de visión del cirujano a través del HMD. El HMD de la MR se llevó durante todo el procedimiento y la visualización virtual se interactuó exclusivamente mediante gestos de mano en el aire (Figura 3).
   NOTA: El rango estimado de latencia medido por el sistema de análisis IND fue de 50–70 ms, imperceptible para el ojo humano, minimizando cualquier retraso durante la cirugía. La proyección digital de vídeo 4K puede colocarse en cualquier posición del espacio, y su tamaño puede ajustarse mediante gestos de mano. La esterilidad se mantiene en todo momento, ya que el Apple Vision Pro se controla exclusivamente mediante gestos de mano en el aire—como golpear el dedo índice y el pulgar, pellizcar y arrastrar, o deslizar—que no requieren contacto físico con ninguna superficie, dispositivo o campo quirúrgico.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Anestesia y posicionamiento del paciente
   1. El paciente fue identificado y marcado en la zona de espera preoperatoria.
   2. Tras la inducción de la anestesia general, el paciente fue colocado boca abajo sobre una mesa OSI Jackson con todas las protuberancias óseas adecuadamente acolchadas.
   3. Se administraron antibióticos profilácticos intravenosos y 1 g de ácido tranexámico antes de la incisión.
   4. Durante todo el procedimiento se aplicaron dispositivos de compresión secuencial en ambas extremidades inferiores para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
2. Localización y Marcado Preoperatorio
   1. La piel estaba preparada y colocada de la forma habitual y estéril.
   2. Se utilizó fluoroscopia para localizar el nivel operatorio. El nivel L4–5 fue confirmado por fluoroscopia y se marcaron las líneas medianas y pediculares mediales. Los lugares de incisión planificados estaban marcados (Figura 3).
   3. Tras las incisiones cutáneas y fasciales, se utilizaron dilatadores secuenciales para crear un canal a través de los tejidos blandos.
   4. La adventitia (capa de tejido conectivo periosteal) se diseccionó de forma directa de la lámina ipsilateral utilizando el disección de tejido blando. Se colocó un separador semitubular a través del portal de trabajo para mantener el trayecto de salida.
3. Procedimiento endoscópico
   1. Se introdujo una cámara artroscópica de 0° en el portal de visualización.
   2. Se realizó una laminotomía L4–5 utilizando una rebaba rápida a través del portal de trabajo, bajando hasta el nivel del ligamento flavido.
   3. Las inserciones del ligamento flavo se liberaron circunferencialmente usando Kerrisons y curetas curvas. El ligamento flavo fue extirpado en bloque utilizando un rongeur hipofisario.
   4. Los procesos articulares inferior y superior en el lado ipsilateral fueron resecados con un osteotomo para realizar la facetectomía. El hueso de la tectomía facial se extrajo y procesó para autoinjerto.
   5. Se identificó el triángulo de Kambin, se realizó una anulotomía y se retiró el material superficial del disco con un cuchillo anular.
   6. El espacio del disco se preparó utilizando una combinación de afeitadoras, curetas y rongeurs de la hipófisis para extraer el material del disco y las placas terminales cartilaginosas.
   7. El autoinjerto extraído de la facetectomía se empaquetó en el espacio del disco. La jaula intersoportable estaba impactada en el espacio del disco.
   8. La posición de la jaula se verificó mediante fluoroscopia y luego se amplió la jaula hasta su configuración final. La jaula y el espacio del disco se rellenaron con aloinjerto de matriz ósea desmineralizada.
   9. La hemostasia se lograba mediante coagulación por radiofrecuencia, agentes hemostáticos absorbibles y cera ósea. Se retiró la cámara endoscópica y el canal de trabajo.
4. Instrumentación percutánea
   1. Se utilizó fluoroscopia para localizar las incisiones cutáneas. Se realizaron incisiones en la piel y fasciales, y se realizó una disección roma a través de la fascia profunda para exponer las articulaciones facetarias y los procesos transversales.
   2. Una aguja Jamshidi estaba atracada en la pared lateral del pedículo L4 izquierdo. Se utilizaron AP y fluoroscopia lateral para confirmar la trayectoria y posición adecuadas de la aguja, y luego se avanzó la aguja hasta la marca de 25 mm (Figura 4).
   3. Se introdujo un alambre guía en el cuerpo vertebral y se retiró la aguja Jamshidi. Se midió e insertó el tornillo pedicular del tamaño adecuado. Este proceso se repetía para el pedículo derecho L4 y los tornillos bilaterales L5.
   4. Se colocaron varillas del tamaño adecuado sobre los tulipanes de rosca y se colocaron los tornillos de fijación. Por fin se apretaron los tornillos de fijación.
   5. Se retiraron todas las guías y se obtuvieron imágenes finales de AP y fluoroscópicas laterales para confirmar una posición satisfactoria del hardware (Figura 5).
   6. Las heridas se cerraron de forma estratificada y se colocó un drenaje subfascial.
      NOTA: El paciente fue extubado y trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos tras confirmar su condición estable. Se documentan las pérdidas de sangre estimadas y las complicaciones intraoperatorias.

3. Cuidados postoperatorios y seguimiento

1. El dolor postoperatorio se controló adecuadamente y se retiró el drenaje quirúrgico antes del alta. El paciente fue dado de alta el mismo día de la cirugía.
2. Se indicó al paciente que soportara el peso según se tolerara y que cumpliera las precauciones estándar de la columna —evitar flexiones profundas, levantar más de 10 libras y girar en exceso— durante 3 meses tras la operación.
3. El seguimiento clínico rutinario se programó a las 2 semanas, 2 meses, 6 meses y 1 año después de la operación.
4. En cada visita de seguimiento, se registraron las puntuaciones de la escala visual analógica (VAS) para el dolor de espalda y piernas y el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) para evaluar el dolor postoperatorio y los resultados funcionales.

Resultados

Resultados clínicos
Inmediatamente después de la operación, el paciente informó de una puntuación de dolor lumbar en el VAS de 6/10 y una puntuación de dolor en las piernas del VAS de 0/10. El examen motor mostró una intensidad de 5/5 en todos los miotomas L2–S1, con la sensación intacta en todas las distribuciones dermatómicas bilaterales L2–S1.

En la revisión de las dos semanas, el paciente informó de una mejoría en el dolor de espalda a ...

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado que demuestra la viabilidad de integrar el HMD AVP como complemento intraoperatorio en una cirugía de fusión endoscópica. El paciente mostró mejoría sintomática temprana, con resolución completa del dolor en la pierna y mejora del estado de espalda y funcionamiento a los 2 meses de la cirugía, y seguirá siendo monitorizado longitudinalmente para detectar cambios en la trayectoria de los síntomas. Cabe señalar que el empeoramiento tran...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid