El índice de masa corporal modifica la asociación protectora de la actividad física con la enfermedad renal crónica incidente: un estudio de cohorte prospectivo

Resumen

Este estudio de cohorte prospectivo con más de 11.000 adultos muestra que una mayor actividad física se asocia con un menor riesgo de ERC, con efectos más fuertes a IMC más alto. Cada aumento de 1000 MET-min/semana se vinculó a una mayor reducción del riesgo de obesidad (HR = 0,72) que en individuos con sobrepeso (HR = 0,84).

Resumen

La interacción entre la actividad física (PA) y el índice de masa corporal (IMC) en el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) no está bien definida. Este estudio tenía como objetivo investigar los efectos independientes y conjuntos de la PA y el IMC sobre la incidencia de ERC en el contexto de la salud pública. Este análisis prospectivo de cohorte incluyó a 11.597 adultos con función renal normal del Shanghai Suburban Adult Cohort and Biobank (SSACB). La PA (MET-min/semana) y el IMC (kg/^{m 2}) se evaluaron al inicio y no se actualizaron durante el seguimiento. La ERC incidente se definió como una tasa de filtración glomerular (eGFR) estimada <60 mL/min/1,73^m2 y/o una relación albúmina-creatinina (ACR) de orina ≥30 mg/g en el seguimiento, consistente con los criterios de KDIGO. Se utilizaron modelos de regresión de Cox para evaluar los principales efectos y la interacción PA×IMC. En un seguimiento mediano de 3,0 años, se registraron 485 casos incidentes de ERC. Una PA más alta se asoció con un menor riesgo de ERC (por 1000 MET-min/semana: HR = 0,91, IC 95%: 0,84–0,98). Se observó una interacción significativa (P = 0,031), lo que indica que el efecto protector de la PA era más pronunciado a niveles altos de IMC. Específicamente, cada aumento de 1000 MET-min/semana en la PA se asoció con una mayor reducción del riesgo de ERC en individuos con obesidad (HR = 0,72) en comparación con aquellos con sobrepeso (HR ≈ 0,84). El efecto protector de la PA sobre el riesgo de ERC se modifica por el IMC, observando mayores beneficios en personas con sobrepeso u obesidad. Estos hallazgos apoyan la prioridad de estrategias combinadas de PA y control del peso para poblaciones de alto riesgo.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una preocupación pública global importante y en crecimiento, caracterizada por una alta prevalencia y fuertes asociaciones con morbilidad cardiovascular, mortalidad y reducción de la calidad^{de vida 1}. La carga es especialmente considerable en China², donde el envejecimiento rápido de la población y el aumento de la prevalencia de trastornos metabólicos, especialmente la obesidad y la inactividad física, han contribuido a una gran población con ERC. Esta tendencia ejerce una considerable presión sobre los sistemas sanitarios y pone de manifiesto la necesidad de estrategias de prevención eficaces y escalables que actúen a factores de riesgo modificables. Estas prioridades se reflejan en iniciativas nacionales, que enfatizan intervenciones integradas en el estilo de vida para abordar la obesidad y las enfermedades crónicas^{relacionadas 3}.

Entre la constelación de factores de riesgo para la ERC, dos elementos de estilo de vida interrelacionados y modificables destacan por su alta prevalencia e impacto profundo: la inactividad física y la^{obesidad 4}. Una evidencia epidemiológica sustancial ha vinculado de forma independiente niveles más altos de actividad física habitual (PA) con un menor riesgo de incidencia de ERC y un descenso más lento de la función renal⁵. Los mecanismos de protección son multifactoriales, implicando mejoras en el control de la presión arterial, la sensibilidad a la insulina, el metabolismo lipídico y la inflamación sistémica. Simultáneamente, el índice de masa corporal (IMC) elevado y la obesidad son factores fuertemente establecidos y potentes que impulsan la enfermedad renal, principalmente a través de vías de hiperfiltración glomerular, disfunción del tejido adiposo y la promoción de un estado proinflamatorio y pro-fibrótico, con estudios longitudinales que confirman el impacto del aumento de un IMC a lo largo de toda la vida en el riesgo cardio-renal-metabólico⁶. En la práctica clínica y en la orientación de salud pública, promover la PA y el control del peso suele recomendarse paralelamente como pilares de la salud cardiorrenal.

Desde una perspectiva biológica, una interacción entre PA y IMC es plausible. Las personas con IMC más alto suelen experimentar un mayor estrés metabólico, inflamación sistémica, disfunción endotelial y una mayor carga hemodinámica sobre los riñones, todos los cuales contribuyen al desarrollo de la ERC. Se ha demostrado que la actividad física mejora estas vías adversas al aumentar la sensibilidad a la insulina, reducir la señalización inflamatoria y mejorar la función vascular y^{metabólica 7}. Dado que las personas con sobrepeso u obesidad suelen comenzar con una mayor carga cardiometabólica, los beneficios fisiológicos asociados al aumento de la actividad física pueden ser más pronunciados en este grupo. Esto proporciona una justificación biológica para examinar si el IMC modifica la asociación entre la actividad física y el riesgo de ERC.

Sin embargo, persiste una laguna clave en la comprensión de cómo la PA y el IMC influyen conjuntamente en el riesgo de ERC. La mayoría de los estudios han examinado estos factores como contribuyentes independientes o^{aditivos 7,8}, mientras que su interacción potencial ha sido evaluada con menos frecuencia. Desde una perspectiva fisiológica, los efectos de la PA pueden variar según los niveles de IMC, especialmente en personas con sobrepeso u obesidad. Sin embargo, la evidencia existente sobre esta posible interacción sigue siendo limitada e inconsistente, y no está claro si el efecto protector de la PA varía según las categorías de peso corporal. Aclarar esta interacción es importante para mejorar la estratificación del riesgo e informar estrategias de prevención más específicas. Basándonos en estas consideraciones, planteamos la hipótesis de que el IMC modifica la asociación entre la actividad física y el riesgo de ERC incidente. Los objetivos eran (1) examinar las asociaciones independientes entre la PA y el IMC con el riesgo incidente de ERC; (2) evaluar la interacción entre la PA y el IMC; y (3) evaluar la posible aplicación de esta interacción para la estratificación de riesgos e intervención personalizada.

Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos implicados en el estudio. Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito del(los) paciente(s) para publicar este artículo.

Diseño del estudio y población

Este estudio prospectivo de cohorte se basó en el Shanghai Suburban Adult Cohort and Biobank (SSACB⁾⁹, un estudio comunitario en curso detallado en publicaciones anteriores. En resumen, el SSACB utilizó un método de muestreo por conglomerados estratificados de varias etapas para reclutar adultos de entre 20 y 74 años de comunidades suburbanas de Shanghái, utilizando un diseño de muestreo por conglomerados estratificados en varias etapas. La encuesta de referencia se realizó de junio de 2016 a diciembre de 2017, con la primera evaluación de seguimiento realizándose de junio de 2019 a agosto de 2020. Para el presente análisis, incluimos a participantes que tenían datos completos de referencia y de seguimiento. Excluimos a individuos con: (1) tasa de filtración glomerular (eGFR) estimada de base) <60 mL/min/1,73^m2), una proporción albúmina de orina a creatinina (ACR) ≥30 mg/g, o antecedentes conocidos de ERC; (2) enfermedades graves (por ejemplo, cáncer, ictus, cirrosis); o (3) datos faltantes sobre actividad física, IMC, creatinina sérica o covariables clave. Los participantes con datos faltantes fueron excluidos antes del análisis y se aplicó un enfoque de caso completo. La proporción de participantes excluidos debido a la falta de datos fue baja (<5%), minimizando la probabilidad de un sesgo sustancial. Tras las exclusiones, se incluyeron 11.597 participantes con función renal basal normal en el análisis longitudinal.

Evaluación de la actividad física (exposición primaria)

Al inicio, la PA habitual fue evaluada mediante un cuestionario validado adaptado del International Physical Activity Questionnaire (IPAQ⁾¹⁰. Los participantes informaron de la frecuencia (días por semana) y duración (minutos por día) de diversas actividades en distintos ámbitos de trabajo, transporte, tareas domésticas y ejercicio de ocio durante los últimos 7 días. El equivalente metabólico del valor de tarea (MET) para cada actividad se asignó según el Compendio de Actividades^Físicas 11 de 2000. El volumen total semanal de PA se calculó como la suma de los minutos de MET por semana (MET-min/semana) en todos los dominios. Para el análisis primario, la PA se trató como una variable continua, expresada por cada incremento de 1000 MET-min/semana.

Evaluación del índice de masa corporal (modificador de efecto)

El peso corporal y la altura se midieron en duplicado por personal capacitado utilizando protocolos estandarizados. El IMC se calculó como peso (kg) dividido por la altura al cuadrado (m²). Para el análisis, el IMC se analizó tanto como una variable continua (por cada aumento de 1 kg/^{m 2}) como una variable categórica según los estándares chinos: bajo peso (<18,5 kg/^{m 2}), peso normal (18,5–23,9 kg^{/m 2}), sobrepeso (24,0–27,9 kg^{/m 2}) y obesidad (≥28,0 kg/^{m 2})^12,13.

Determinación del incidente de ERC (Resultado Principal)

El resultado principal fue el incidente de ERC, definido como el desarrollo de: un eGFR < 60 mL/min/1,73^m2, o una proporción albúmina a creatinina (ACR) de orina ≥ 30 mg/g en la evaluación de seguimiento, en participantes con función renal basal normal. Esta definición se alinea con los criterios de Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO) para el diagnóstico¹⁴ de ERC. Se recogieron muestras de sangre venosa en ayunas y muestras puntuales de orina al inicio y al seguimiento. La creatinina sérica se midió mediante métodos enzimáticos en un analizador Roche Cobas C702. La concentración de albúmina en orina se determinó mediante inmunoturbidimetría y la de creatinina en orina mediante el método enzimático, ambos con un analizador Roche Cobas C501. La ACR se calculó como albúmina urinaria (mg/dL) / creatinina urinaria (mg/dL) y se expresó en mg/g. El eGFR se calculó utilizando la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) adaptada para la población^{china 15}. Se consideraron en riesgo a los participantes con eGFR basal ≥ 60 mL/min/1,73^m2 y ACR < 30 mg/g, y sin diagnóstico previo de ERC. El tiempo de seguimiento se calculó desde la fecha inicial de la encuesta hasta la fecha de la evaluación de seguimiento. Los participantes que cumplieron el criterio de eGFR o ACR en el seguimiento fueron clasificados como casos incidentes de ERC.

Evaluación de las covariables

Los posibles factores de confusión se seleccionaron a priori basándose en la literatura establecida y evaluados al inicio mediante cuestionario y medición clínica. Estos incluían:

Demografía y socioeconómica: Edad (continua), sexo (hombre/mujer), nivel educativo (analfabetos/sin escolarización, primaria, secundaria, bachillerato o superior)16,17,18.

Hábitos de vida¹⁹: Estado de tabaquismo (sí/no; definido como >1 cigarrillo al día durante ≥6 meses), consumo de alcohol (sí/no; definido como beber >3 veces por semana durante ≥6 meses).

Historial médico: Antecedentes familiares autoinformados de ERC (sí/no), hipertensión diagnosticada por el médico (sí/no; o SBP/DBP ≥140/90 mmHg), diabetes mellitus tipo 2 (sí/no; o glucosa en ayunas ≥7,0 mmol/L o HbA1c ≥6,5%) e hiperlipidemia (sí/no; o cumpliendo los criterios lipídicos^)20,21. La hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia se definieron en función de un diagnóstico médico autoinformado o de mediciones clínicas obtenidas durante el examen inicial.

Análisis estadístico

Se compararon las características basales entre los participantes que desarrollaron ERC incidente y aquellos que no. Se analizaron variables continuas utilizando la prueba t de Welch, y las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Los datos se presentaron en media (DS) o número (porcentaje), según correspondá. Las asociaciones entre la PA, el IMC y su interacción con el riesgo incidente de ERC se evaluaron utilizando modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. La hipótesis de riesgos proporcionales se evaluó utilizando residuos de Schoenfeld.

Se construyeron dos modelos: un modelo de efecto principal, que incluía PA (por 1000 MET-min/semana) y el IMC (por 1 kg/^{m 2}) como variables independientes, y un modelo de interacción, que incluía los efectos principales y un término de interacción multiplicativa (PA × IMC). La significación estadística de la interacción se evaluó mediante una prueba de razón de verosimilitud comparando modelos con y sin el término de interacción.

Todos los modelos se ajustaron por covariables predefinidas seleccionadas a priori en función de la relevancia clínica y la literatura previa, incluyendo edad, sexo, nivel educativo, estado tabálico, consumo de alcohol, antecedentes familiares de ERC, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes. Estas covariables se seleccionaron a priori en función de su relevancia clínica y plausibilidad biológica. Los resultados se informaron como razones de riesgo (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Para interpretar mejor la interacción entre IMC y PA, se estimaron efectos condicionales de PA sobre el riesgo de ERC en valores seleccionados de IMC (21, 25 y 30 kg/^{m 2}), representando las categorías de peso normal, sobrepeso y obesidad,^{respectivamente 13,22}. Estos valores se eligieron en base a puntos de referencia comúnmente utilizados en estudios epidemiológicos que examinan la modificación de efecto²³. Las razones de riesgo (HR) previstas en un rango de niveles de PA se calcularon utilizando el modelo de interacción totalmente ajustado y se visualizaron en consecuencia. Para evaluar mejor la posible asociación no lineal entre IMC y ERC incidente, se realizó regresión de spline cúbica restringida (RCS) dentro del marco de riesgos proporcionales de Cox. El IMC se modeló como una variable continua utilizando tres o cuatro nudos colocados en los percentiles recomendados. Las asociaciones generales y no lineales se evaluaron mediante pruebas de Wald.

Para la interpretación clínica, los participantes se clasificaron en 12 subgrupos según los niveles de PA (<600, 600–3000, ≥3000 MET-min/semana) según las directrices de actividad^{física de la OMS 24} y las categorías de IMC (bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad). Se calcularon tasas de incidencia de ERC (por cada 100 persona-año) para cada subgrupo. Estos subgrupos se agruparon además en tres niveles de riesgo (bajo, intermedio y alto) basados en patrones de incidencia observados.

Se calcularon la reducción absoluta del riesgo (ARR) y el número necesario para tratar (NNT) para estimar el posible impacto de aumentar la PA desde niveles insuficientes (<600 MET-min/semana) hasta categorías de actividad más altas. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (versión 4.5.2, RRID:SCR_001905; R Foundation for Statistical Computing). Se consideró estadísticamente significativo un valor P bilateral < 0,05.

Resultados

Características de referencia de la población estudiada

Este estudio incluyó finalmente a 11.597 participantes con función renal basal normal, con un tiempo de seguimiento mediano de 3,0 años. El proceso de selección de participantes se ilustra en la Figura 1.

Discusión

Este estudio prospectivo de cohorte demuestra una interacción estadística entre la PA y el IMC en la prevención de la ERC. Una mayor PA se asoció con un menor riesgo de ERC, y una interacción significativa indicó que esta asociación protectora era más fuerte a niveles altos de IMC. La aparente atenuación de la asociación en individuos de peso normal debe interpretarse con cautela, ya que probablemente refleja un menor riesgo basal más que una verdadera ausencia de beneficio. Traduciendo ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Ítem	Fabricante / Fuente	Identificador
Analizador bioquímico	Roche Diagnostics	Cobas C702
Analizador bioquímico	Roche Diagnostics	Cobas C501
Cuestionario de actividad física	Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ)	https://sites.google.com/site/theipaq/
Software estadístico	R Foundation for Statistical Computing	RRID:SCR_001905