Aquí presentamos tres protocolos endoscópicos uniportales para la descompresión lumbar. Estas técnicas incluyen microdiscectomía interlaminar, laminectomía interlaminar y microdiscectomía transforaminal.
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Artículo de método
Técnicas endoscópicas uniportales para la descompresión lumbar: microdiscectomía interlaminar, laminectomía interlaminar y microdiscectomía transforaminal
En este artículo
Resumen
Resumen
La cirugía endoscópica de columna permite una descompresión neural dirigida con la menor cantidad de alteración tisular a las estructuras paravertebrales en comparación con otras técnicas de cirugía de columna. A pesar de la mínima visualización, la cirugía endoscópica de columna puede ser desafiante. Este artículo presenta una visión paso a paso de tres técnicas lumbares endoscópicas uniportales: microdiscectomía interlaminar, laminectomía interlaminar y microdiscectomía transforaminal. A través de imágenes operatorias integradas, los videos demonstran las indicaciones, la trayectoria del portal y los puntos anatómicos clave únicos de cada abordaje.
Se ilustra la técnica de microdiscectomía interlaminar para herniaciones discales medianas y paramedianas, haciendo hincapié en la separación segura del ligamento amarillo, la protección de la duramadre y la extracción directa del fragmento bajo visualización endoscópica. El segmento de laminectomía interlaminar detalla el manejo de la estenosis central y del receso lateral, destacando la eliminación progresiva del hueso, la descompresión de las raíces pasantes y emergentes, y la hemostasia controlada dentro de un corredor limitado. La secuencia de microdiscectomía transforaminal demuestra el acceso a través del triángulo de Kambin, la foraminoplastia y la exéresis dirigida del fragmento sin violar el canal espinal. Los consejos quirúrgicos se centran en la alineación del portal, el control de la irrigación y la prevención de lesiones nerviosas, complementados con una discusión sobre la posición ergonómica de las manos y la resolución de problemas intraoperatorios.
En conjunto, estas demostraciones en video proporcionan una referencia visual completa para los cirujanos que pasan a la cirugía lumbar endoscópica. Al estandarizar los pasos del procedimiento y enfatizar la orientación anatómica, esto el artículo del método tiene como objetivo mejorar la reproducibilidad y ampliar lo técnico competencia y promover la adopción segura de la descompresión endoscópica para la patología del disco lumbar y del canal.
Introducción
La cirugía endoscópica de disco se fundó en la década de 1970 y representa una tendencia hacia enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos1. La neurocirugía ha estado a la vanguardia del avance tecnológico, con cada generación introduciendo nuevas herramientas que mejoran la precisión quirúrgica, la eficiencia y los resultados clínicos2. La combinación de la visualización endoscópica con monitores externos ha ampliado la adopción de este enfoque quirúrgico desde las patologías lumbares hasta las torácicas y cervicales3.
La cirugía endoscópica de columna continúa ganando popularidad debido a su precisión y enfoque mínimamente invasivo para tratar afecciones vertebrales comunes como la hernia discal. Estos enfoques se han expandido a la resección de tumores, infecciones e inestabilidad segmentaria4. La técnica ofrece varias ventajas, que incluyen daño mínimo en los tejidos, menor duración de la estancia hospitalaria y mejores resultados para el paciente. El enfoque endoscópico se realiza mediante una disección cuidadosa, dilatación seriada y colocación de una cánula de trabajo5. Una vez en posición, se avanza el endoscopio mientras se realiza la disección del tejido blando hasta visualizar la trayectoria adecuada y los puntos de referencia anatómicos.
La investigación demuestra resultados positivos para los pacientes, con estudios recientes que muestran resultados clínicos comparables o incluso superiores en comparación con la microdiscectomía abierta tradicional5. Una limitación de los enfoques endoscópicos mencionada por los cirujanos es la dificultad para visualizar la anatomía y confirmar la ubicación adecuada, la trayectoria y la percepción de profundidad6. Estos desafíos son especialmente evidentes al principio de la formación y durante la práctica independiente, cuando existen pocos puntos de referencia anatómicos o guías para la toma de decisiones.
El objetivo principal y el propósito educativo de este manuscrito son dobles. En primer lugar, nuestro objetivo es proporcionar una guía visual reproducible, paso a paso, para las técnicas endoscópicas utilizadas en la descompresión lumbar. En segundo lugar, mejorar la estandarización del procedimiento mientras se valida la eficacia de la cirugía endoscópica de columna. Presentamos tres técnicas clave con orientación paso a paso y documentación visual correspondiente. Estas técnicas incluyen: microdiscectomía interlaminar, laminectomía interlaminar y microdiscectomía transforaminal. Este manuscrito cubre importantes vacíos en la literatura al ofrecer una visualización clara de cada técnica, la estandarización del procedimiento mediante referencias anatómicas definidas y utilidad formativa para cirujanos que deseen perfeccionar sus enfoques endoscópicos. Nuestra investigación combina la descripción técnica con evidencia visual, lo que consideramos que sirve tanto como validación de las técnicas como guía práctica para su implementación.
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Protocolo
Este protocolo sigue las directrices del comité de ética en investigación humana de la Universidad de California y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
1. Interlaminar Laminectomía (Figura 1)
- Localice el espacio intralaminares.
- Identifique el borde inferior de la lámina craneal. Este es el punto de partida para el procedimiento.
- Realice laminotomía ipsilateral de L4.
- Taladre el borde inferior de la lámina craneal, avanzando de lateral a medial y extendiéndose hacia craneal mientras realiza un desprendimiento por debajo de la base del proceso espinoso.
- Proteja la duramadre de forma segura manteniéndose externo al ligamento amarillo hasta que se complete la eliminación del hueso. Evite taladrar en la zona central sin una orientación adecuada.
- Localice la línea media del ligamento amarillo.
- Identifique la línea media del ligamento amarillo. Estas referencias anatómicas guían una flavectomía segura y la descompresión neural.
- Realice el taladrado contralateral.
- En el lado contralateral, taladre y adelgace el borde medial superior de la lámina caudal hasta exponer el ligamento amarillo a lo largo de los márgenes laminares.
- Realice irrigación continua para eliminar el polvo óseo, mejorar la visualización y minimizar la lesión térmica.
- Desprenda el ligamento amarillo contralateral.
- Utilizando un fórceps Kerrison, identifique los puntos de inserción del ligamento amarillo y desprenda este de los bordes óseos caudales.
- Trabaje con cuidado para separar el ligamento del hueso sin ejercer tracción sobre la duramadre.
- Realice el taladrado ipsilateral.
- Realice taladrado adicional en la lámina ipsilateral según sea necesario para ampliar el espacio de trabajo y asegurar la completa desinserción del ligamento amarillo.
- Desprenda el ligamento amarillo desde el lado ipsilateral.
- Utilizando un fórceps Kerrison, desprenda el ligamento amarillo de los bordes óseos craneales.
- En casos de hipertrofia o calcificación, utilice una disección subligamentosa cuidadosa para evitar desgarros de la duramadre.
- Elimine el ligamento amarillo.
- Utilice fórceps Pituitaria para agarrar y retirar el ligamento amarillo liberado, trabajando generalmente de caudal a craneal, para abrir el espacio epidural.
- Exponga la grasa epidural con un brillo característico para confirmar una disección segura dentro del compartimento epidural.
- Complete la laminectomía.
- Mobilice suavemente los elementos neurales con un disector romo y confirme que la bolsa raquídea y las raíces nerviosas tienen movilidad libre, lo que indica una descompresión adecuada.
- Controle el sangrado epidural con coagulación por electrocauterización o trombina.
- Una vez lograda la hemostasia, retire la cánula de trabajo y cierre la incisión cutánea con una sola sutura absorbible y cola quirúrgica.
Microdiscectomía interlaminar (Figura 2)
- Orientación y visualización
- Establezca acceso interlaminar mediante una cánula de trabajo e identifique la orientación y visibilidad mediante cauterización e irrigación.
- Mejorar quirúrgicamente visibilidad del campo y hemostasia mediante cauterización.
- Retire el tejido blando.
- Disecar tejido blando y músculos paravertebrales utilizando bipolar electrocoagulación y pinzas para hipófisis a establecer un corredor de trabajo claro Continúe hasta que se exponga el ligamento amarillo. En L5/S1, la ventana interlaminar suele ser lo suficientemente amplia como para no requerir perforación para acceder al espacio discal.
- Resecar el ligamento amarillo
- Incise y reseque cuidadosamente el ligamento amarillo. Amplíe el defecto en el ligamento amarillo y exponga la duramadre y la raíz nerviosa con rongeurs microquirúrgicos. y punzones de Kerrison.
- Amplíe el corredor a través del flavum como considerado necesario con punzones de Kerrison.
- Movilizar estructuras neuronales
- Identifique el borde lateral de la raíz nerviosa y la duramadre sacrificar Sondee y retire la membrana perineural con rongeurs microquirúrgicos. Reconozca el saco dural y la raíz nerviosa a medida que entran claro vista.
- Introduzca una sonda roma en el neuroforamen para movilizar la raíz nerviosa. Retraiga suavemente el nervio con un retractor de raíz nerviosa y explore cuidadosamente en todas las direcciones para confirmar que el nervio esté libre de los tejidos circundantes. Establecer una vista clara de la hernia del disco
- Abrir el anillo fibroso y extraer el disco.
- Introduzca la cánula más profundamente en el espacio interlaminar ventana, retraiga las estructuras nerviosas y exponga la hernia discal.
- Retire el material del disco herniado con fórceps en de manera fragmentaria para descomprimir los elementos neurales.
- Buscar herniación residual.
- Gire la cánula para visualizar todos los ángulos del espacio discal. Identifique y retire cualquier material herniado residual con pinzas para asegurar una descompresión completa.
- Confirme una descompresión adecuada.
- Confirme una descompresión adecuada asegurando la relajación y movilidad libre de la raíz nerviosa, junto con la pulsación de la bolsa dural. Esto indica el punto final del procedimiento.
- Controlar la hemorragia con agentes de ablación y hemostáticos. Realice una inspección final, confirmar el nervio es descomprimido y que no haya sangrado restos.
Microdiscectomía transforaminal (Figura 3)
- Establecer la orientación transforaminal y optimizar la visualización.
- Establecer acceso transforaminal e identificar orientación y visibilidad mediante cauterización e irrigación.
- Cauterizar vasos sangrantes para mejorar la cirugía campo visibilidad mientras se logra la hemostasia.
- Descomprimir y confirmar la anatomía.
- Desmenuzar el tejido circundante y identificar puntos de referencia críticos, que incluyen: el pedículo caudal, el proceso articular superior, el material del disco y la raíz nerviosa atravesante.
- La identificación clara evita lesiones nerviosas y desgarros de la duramadre.
- Realizar la liberación anular y la discectomía.
- Libere las adherencias fibrosas que anclan el fragmento del disco a las estructuras nerviosas utilizando fórceps endoscópicos.
- Movilice las estructuras nerviosas y libérelas de adherencias y tejido fibroso con sondas romas o campos de lápiz endoscópicos.
- Una vez movilizados, retire los fragmentos con endoscópico Kerrison perforaciones. Alterne entre estos herramientas según sea necesario.
- Confirmar una descompresión adecuada.
- Realice el paso final descompresión Dos puntos finales confirman el éxito: la pulsación de la bolsa dural indica la compresión se alivia, y el movimiento libre de la raíz nerviosa sin adherencias confirma una descompresión adecuada.
- Confirme mediante el paso de una sonda roma por encima y por debajo de la raíz nerviosa.
- Lograr la hemostasia y realizar los controles finales.
- Controlar la hemorragia con radiofrecuencia ablación y agentes hemostáticos.
- Realice una inspección final, confirmar el nervio es descomprimido y obtener hemostasia.
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Resultados
El estudio incluye a tres pacientes que se sometieron a un enfoque mínimamente invasivo y endoscópico para lograr la descompresión lumbar secundaria a hernia de disco. Los tres pacientes experimentaron alivio de los síntomas, tal como se documentó en las notas de evolución. La visualización intraoperatoria mediante el endoscopio confirmó la descompresión de la bolsa dural y/o de la raíz nerviosa.
Para la laminotomía interlaminar, se identificó el espacio interlaminar, seguido de la laminotomía...
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Discusión
La hernia del disco lumbar representa el 5 % de los trastornos de espalda baja y sigue siendo una de las indicaciones más comunes para cirugía de columna7. En pacientes con dolor radicular y sin déficits neurológicos graves, se recomienda un manejo conservador durante 4 a 6 semanas. En pacientes con síntomas progresivos o persistentes a pesar de la terapia conservadora no quirúrgica, está indicada la microdiscectomía. Tradicionalmente, la microdiscectomía se realiza mediante un abordaje abierto, p...
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Divulgaciones
El Dr. Richard Price participa en actividades de enseñanza y consultoría para Joimax, Stryker y VB Spine. Todos los demás autores no tienen nada que declarar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Unidad móvil de fluoroscopia C-arm (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Fluoroscopia lumbar intraoperatoria; modelo OEC según la institución |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Antiséptico cutáneo; preparación quirúrgica con clorhexidina gluconato y alcohol isopropílico |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Adhesivo tisular; cierre cutáneo tópico |
| Broca de diamante con punta esférica (abrasor) | Joimax | JSBDA323534C | Eliminación ósea endoscópica; 3,5 x 320 mm, también 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Cabezal de cámara endoscópica (1788) con acoplador | Stryker | 1788 | Vídeo endoscópico |
| Manopla de fresa y trepano de alta velocidad (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Eliminación de tejido óseo y blando; acciona la broca de diamante |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Sistema endoscópico interlaminar; endoscopio con canal de trabajo y juego de instrumentos (rongeurs, fresas Endo-Kerrison); abordaje interlaminar |
| Juego de tubos de irrigación (Versicon) | Joimax | JTSB350D | De un solo uso; para la bomba de irrigación Versicon JISP3000 |
| Jamshidi (11 G x 6 in) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Aguja de acceso óseo; acceso óseo percutáneo |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Matriz hemostática con trombina (matriz hemostática fluible utilizada con trombina recombinante [Recothrom]) |
| Kit de acceso transforaminal con 3 fresas (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Dilatadores y fresas sucesivos para foraminoplastia |
| Sistema endoscópico transforaminal (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoscopio con canal de trabajo y juego de instrumentos (pinzas, cortadores, fresas Endo-Kerrison); abordaje transforaminal |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Electrodo bipolar de radiofrecuencia; punta esférica; 320 mm y 275 mm (JVP28024); hemostasia y ablación de tejidos |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Sutura reabsorbible, poliglactina 910 (3-0, 18 in); cierre subcutáneo y cutáneo |
Referencias
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