Este estudio observacional prospectivo describe el desarrollo y la validación interna de un modelo predictivo que utiliza parámetros ecográficos transabdominales y transperineales del primer estadio, combinados con características clínicas maternas, para facilitar la identificación temprana de mujeres en riesgo de parto prolongado en el segundo estadio.
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Artículo de investigación
Desarrollo y validación interna de un modelo predictivo para el segundo periodo del trabajo de parto prolongado utilizando datos del primer periodo: un estudio observacional prospectivo
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11 de septiembre de 2026
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Resumen
Resumen
La prolongación de la segunda etapa del parto se asocia con resultados adversos maternos y neonatales, lo que hace que la identificación temprana del riesgo sea clínicamente importante. Este estudio evaluó si la combinación de parámetros ecográficos transabdominales y transperineales obtenidos durante la primera etapa del parto podría predecir una segunda etapa prolongada. Este estudio prospectivo observacional incluyó primíparas que se sometieron a ecografía transabdominal y transperineal durante la fase activa de la primera etapa del parto. Se registraron la posición fetal, el ángulo de progresión (AOP), la distancia entre la cabeza y el pubis, la distancia entre la cabeza y el periné, y las características clínicas maternas. Las participantes se clasificaron en grupos de segunda etapa normal (≤120 minutos) y prolongada (>120 minutos). Se utilizó la regresión por contracción y selección por mínimos absolutos (LASSO) para seleccionar los predictores clave, y la regresión logística multivariable identificó los predictores independientes para el desarrollo del modelo. El desempeño predictivo se evaluó mediante análisis de la curva característica de operación del receptor (ROC), calibración y análisis de curva de decisión (DCA) durante la validación interna. El análisis incluyó a 159 primíparas (95 con segunda etapa normal y 64 con segunda etapa prolongada). En comparación con el grupo normal, el grupo prolongado presentó mayores incidencias de sufrimiento fetal (31,2 % frente a 15,8 %, p = 0,035) y puntuaciones bajas en la escala de Apariencia, Pulso, Reflejos, Actividad y Respiración (Apgar) (70,3 % frente a 36,8 %, p < 0,001). La regresión LASSO identificó cuatro predictores clave: edad materna, aumento del índice de masa corporal durante la gestación, peso al nacer del neonato y AOP, todos los cuales permanecieron como predictores independientes (p < 0,05). El modelo predictivo alcanzó un área bajo la curva ROC de 0,927 y demostró buena discriminación, calibración y utilidad clínica en la validación interna. Los parámetros ecográficos de la primera etapa, combinados con las características clínicas maternas, podrían facilitar la identificación temprana de primíparas de alto riesgo y apoyar la gestión intraparto.
Introducción
El trabajo de parto prolongado ha sido durante mucho tiempo una preocupación importante en la práctica obstétrica. En particular, la prolongación de la segunda etapa no solo incrementa el dolor materno, sino que también contribuye a resultados neonatales adversos1. Según las últimas directrices emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la duración normal de la segunda etapa del trabajo de parto es ≤120 min. En otras palabras, una segunda etapa que dura >120 min se considera prolongada. Se estima que la incidencia mundial de segunda etapa prolongada es del 3 %–8 %1,2. Esta prolongación incrementa los riesgos de infección materna, cesárea, hemorragia posparto, sufrimiento fetal, puntuaciones bajas en la escala de Apgar (Aspecto, Pulso, Reflejos, Actividad y Respiración) y mortalidad perinatal1. Estudios previos han demostrado que la edad materna, el aumento del índice de masa corporal (IMC) durante la gestación y el peso al nacer del recién nacido se asocian con una segunda etapa prolongada del trabajo de parto; sin embargo, su valor predictivo sigue siendo limitado3. Por lo tanto, identificar predictores más eficaces tiene una importancia considerable para facilitar intervenciones clínicas oportunas, optimizar la progresión del parto, reducir la ocurrencia de trabajo de parto prolongado y mejorar los resultados maternos y neonatales.
En los últimos años, la ecografía ha sido cada vez más integrada en la atención obstétrica, particularmente en el manejo intraparto, ya que permite una evaluación objetiva en tiempo real de la posición, orientación y descenso fetal3,4. Hay evidencia que sugiere que la ecografía intraparto desempeña un papel importante en la predicción de la progresión del trabajo de parto, la evaluación del estado fetal y la orientación de la toma de decisiones clínicas respecto al tipo de parto5. Sin embargo, aún existen importantes vacíos en la literatura actual. En primer lugar, relativamente pocos estudios han investigado específicamente el uso de parámetros ecográficos para predecir un segundo estadio del trabajo de parto prolongado. En segundo lugar, aunque la posición de la cabeza fetal, la posición fetal y su relación espacial con la pelvis materna durante el primer estadio del trabajo de parto pueden influir directamente en la duración del segundo estadio6, los estudios que evalúan estos parámetros ecográficos del primer estadio en relación con la prolongación del segundo estadio siguen siendo limitados.
En este contexto, el presente estudio observacional prospectivo recopiló datos de parto de un solo centro durante la primera etapa del trabajo de parto. Se obtuvieron parámetros ecográficos mediante escaneo transabdominal y transperineal, incluyendo la distancia cabeza-sínfisis (HSD), el ángulo de progresión (AOP) y la distancia cabeza-perineo (HPD). A diferencia de estudios previos basados en ecografía que se centraron principalmente en predecir resultados inmediatos del parto o la necesidad de intervención operatoria durante la segunda etapa del trabajo de parto, el presente estudio investigó específicamente la predicción temprana de una segunda etapa prolongada del parto utilizando parámetros ecográficos de la primera etapa. Estos parámetros se combinaron con características demográficas y clínicas maternas para evaluar su valor predictivo respecto a una segunda etapa prolongada del parto. Este enfoque aborda un vacío importante de conocimiento, ya que ningún estudio previo ha integrado hallazgos ecográficos multidimensionales de la primera etapa con características clínicas maternas en un modelo predictivo para la prolongación de la segunda etapa. Por consiguiente, se desarrolló y validó internamente un modelo predictivo. Se espera que este estudio proporcione a los clínicos una herramienta objetiva para la identificación temprana de primíparas en riesgo de segunda etapa prolongada durante la primera etapa del trabajo de parto, apoyando así un manejo intraparto más individualizado y mejores resultados maternos y neonatales.
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Protocolo
Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Salud Materno-Infantil de Yuyao (Segundo Hospital Popular de Yuyao) (número de aprobación: YMCH-EC-2023KT-0012). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito.
Participantes del estudio
Se incluyeron mujeres primíparas con inicio espontáneo del trabajo de parto que lograron un parto vaginal exitoso. Esto permitió registrar con precisión la duración de la segunda etapa, necesaria para el modelo predictivo. Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: (1) embarazo singleton con una edad gestacional de ≥37 semanas; (2) presentación cefálica; y (3) consentimiento informado obtenido tanto de la participante como de su familia. Los criterios de exclusión incluyeron lo siguiente: (1) contraindicaciones absolutas para el intento de parto identificadas durante la fase activa (por ejemplo, placenta previa, vasa previa, prolapso del cordón umbilical); y/o (2) inercia uterina secundaria (definida como la falta de progresión en la dilatación cervical o el descenso fetal durante ≥4 h a pesar de la administración de oxitocina o amniotomía). También se excluyeron a las mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto.
Cabe destacar que las mujeres que requirieron intervención quirúrgica de emergencia (cesárea o parto instrumental) debido a sufrimiento fetal agudo durante la segunda etapa fueron manejadas según las guías clínicas, pero no se incluyeron en este análisis para preservar la integridad de los registros de duración del trabajo de parto.
El tamaño de la muestra se calculó en función de los resultados de un ensayo preliminar (n = 30, en el que la incidencia de prolongación de la segunda etapa fue del 20 %). Con un valor de α establecido en 0,05 y β en 0,20, y suponiendo una incidencia estimada de prolongación de la segunda etapa de aproximadamente el 20 %, se requirió un mínimo de 150 participantes para detectar un predictor significativo con una razón de momios (OR) ≥ 2,5. Un total de 159 mujeres fueron incluidas en el análisis final.
Adquisición de datos clínicos
Las variables maternas incluyeron la edad, el aumento del índice de masa corporal (IMC) durante la gestación (definido como la diferencia entre el IMC previo al embarazo y el IMC previo al parto), diabetes gestacional, hipertensión gestacional, estado mental (evaluado mediante la Escala de Autoevaluación de la Ansiedad, en la que una puntuación ≥50 indica ansiedad), inercia uterina (referida específicamente a un patrón de contracciones hipotónicas evaluado clínicamente, definido como contracciones uterinas que ocurren a intervalos >5 min o que duran <30 s, diferenciado de la definición del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos [ACOG] de detención del trabajo de parto) y paridad. Las variables neonatales incluyeron el peso al nacer (kg), sufrimiento fetal (definido como desaceleraciones tardías o variables recurrentes en la cardiotocografía o una frecuencia cardíaca fetal basal <110 latidos/min o >160 latidos/min) y la puntuación de Apgar (una puntuación a 1 minuto <7 se clasificó como baja).
La diabetes gestacional se diagnosticó según los criterios del Grupo Internacional de Estudios sobre Diabetes y Embarazo (glucosa en ayunas de 5,1 a 6,9 mmol/L o a la 1 h ≥10,0 mmol/L o a las 2 h de 8,5 a 11,0 mmol/L en la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g entre las 24 y 28 semanas). La hipertensión gestacional se definió según las guías de la ACOG (presión arterial sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg medida dos veces con un intervalo ≥4 h después de la semana 20 de gestación, sin proteinuria). El sufrimiento fetal en la cardiotocografía se definió como desaceleraciones tardías recurrentes (≥50 % de las contracciones), desaceleraciones variables recurrentes de duración >60 s, desaceleración prolongada de 2 a 10 min o una frecuencia cardíaca fetal basal <110 o >160 latidos/min durante ≥10 min (según los criterios del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica [NICE]). La inercia uterina (contracciones hipotónicas) se definió como intervalos entre contracciones >5 min o duración de la contracción <30 s durante 30 min, evaluado mediante palpación o tocodinamometría. El estado mental (ansiedad) se evaluó utilizando la Escala de Autoevaluación de la Ansiedad al ingreso (dilatación cervical < 4 cm), considerándose anormal una puntuación bruta ≥50 (índice estandarizado). Una puntuación de Apgar baja se definió como una puntuación a los 1 min <7 (OMS).
Dado que este fue un estudio observacional, la atención del trabajo de parto siguió la práctica clínica habitual sin un protocolo estandarizado. Sin embargo, se registraron sistemáticamente la analgesia epidural (sí/no, momento de inicio, duración), la augmentación con oxitocina (sí/no, dosis total, duración), la rotura artificial de membranas (sí/no, dilatación cervical en el momento del procedimiento) y la vía de parto (parto vaginal espontáneo únicamente, según los criterios de inclusión). No se observó ninguna interacción significativa entre estas variables y los predictores principales del modelo.
Examen ecográfico transabdominal y transperineal en la primera etapa temprana del parto
La ecografía se realizó al inicio de la fase activa del parto (dilatación cervical ≥4 cm). La paciente se colocó en posición supina con una inclinación lateral izquierda de 15° tras vaciar la vejiga. Para la exploración transperineal, los muslos se abdujeron y flexionaron ligeramente. Todas las imágenes se obtuvieron en el pico de una contracción uterina, identificado mediante palpación clínica junto con tocodynamometría externa (cardiotocografía) para confirmar el pico de cada contracción. Cada medición se repitió durante tres contracciones separadas, utilizando el valor promedio para el análisis. Los exámenes ecográficos se realizaron con un sistema portátil de ultrasonido diagnóstico (ver Tabla de materiales). Para la imagen transabdominal se utilizó una sonda convexa (2–5 MHz); para la imagen transperineal, una sonda lineal de alta frecuencia o una sonda convexa de pequeño tamaño (5–8 MHz). Los parámetros de imagen se estandarizaron (profundidad de 6–10 cm, ganancia optimizada y una zona focal única posicionada en la sínfisis púbica).
Para la evaluación de la posición fetal, una exploración transversal transabdominal identificó la órbita fetal, el cerebelo y la línea media talámica en relación con la pelvis materna para determinar la posición occipital anterior (OA), transversa o posterior. Para las mediciones transperineales, el transductor se cubrió con una funda estéril y se colocó sobre el periné en el plano medio sagital sin presión excesiva. Los puntos de referencia anatómicos incluyeron toda la sínfisis púbica, el contorno del cráneo fetal y la unión anorrectal.
Se midieron los siguientes parámetros (Figura 1A–D): ángulo de progresión (AOP), definido como el ángulo entre el eje longitudinal de la sínfisis púbica y una línea que se extiende desde su borde inferior hasta el punto más profundo del cráneo fetal; ángulo medio (MLA), definido como el ángulo entre la línea media del cráneo fetal (hoz del cerebro) y el eje anteroposterior de la pelvis materna; distancia entre la cabeza y la sínfisis (HSD), definida como la distancia desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el punto más cercano del cráneo fetal; y distancia entre la cabeza y el periné (HPD), definida como la distancia más corta desde el cráneo fetal externo hasta la piel del periné7.
Figura 1. Mediciones ecográficas obtenidas durante la primera etapa del parto. (A) Medición del ángulo de progresión (AOP), definido como el ángulo entre el eje largo de la sínfisis púbica y una línea que se extiende desde su borde inferior hasta el punto más profundo del cráneo fetal. (B) Medición del ángulo de la línea media (MLA), definido como el ángulo entre la línea media del cráneo fetal (hendura cerebral) y el eje anteroposterior de la pelvis materna. (C) Medición de la distancia entre la cabeza y la sínfisis (HSD), definida como la distancia desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el punto más cercano del cráneo fetal. (D) Medición de la distancia entre la cabeza y el periné (HPD), definida como la distancia más corta desde la superficie externa del cráneo fetal hasta la piel perineal materna. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Cada medición se realizó tres veces durante tres picos de contracción separados, y se utilizó el valor promedio para el análisis. Todos los exámenes fueron realizados por tres ecógrafos experimentados (cada uno con ≥10 años de experiencia en ecografía obstétrica), quienes completaron una formación estandarizada en mediciones ecográficas transperineales intraparto antes del estudio. La competencia se confirmó al alcanzar un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de ≥0,90 frente a un evaluador patrón (autor principal). La reproducibilidad interobservador e intraobservador se evaluó durante una fase piloto que incluyó a 10 pacientes (no incluidas en el estudio principal), obteniéndose valores de ICC que oscilaron entre 0,89 y 0,96 para todos los parámetros (AOP, HSD, HPD y MLA).
Para la aceptación de la imagen se requería una visualización clara de la sínfisis púbica, el contorno del cráneo fetal y la unión anorrectal. Las imágenes con presión excesiva del transductor o con referencias anatómicas mal visualizadas fueron descartadas y adquiridas nuevamente. Los ecografistas permanecieron ciegos respecto a la asignación del grupo (segundo estadio normal frente a prolongado) y a los datos clínicos durante la adquisición y medición de las imágenes. Los datos fueron ingresados por duplicado con verificación de rangos, y los valores fuera de rango desencadenaron una nueva revisión de las imágenes. Los datos faltantes (<5 %) se manejaron mediante un análisis de casos completos tras confirmar que los datos faltaban al azar (prueba de Little de ausencia completamente al azar, p > 0,05).
Registro y clasificación de la duración del parto
A lo largo del proceso de parto, se documentó cuidadosamente la evolución del parto de cada participante. La primera etapa del parto se definió como el período desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la dilatación cervical completa (10 cm). La fase activa del parto se definió como una dilatación cervical ≥4 cm acompañada de contracciones uterinas regulares e intensificadas. La segunda etapa del parto se definió como el período desde la dilatación cervical completa (10 cm) hasta la expulsión completa del feto. Se realizaron exámenes ecográficos durante la fase activa de la primera etapa del parto para evaluar la posición de la cabeza fetal, la posición fetal y los parámetros ecográficos relacionados. De acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una segunda etapa del parto normal no debería exceder los 120 min2. Para mantener un umbral de investigación estandarizado para todas las primíparas en este estudio, las participantes se clasificaron según este criterio de 120 minutos en dos grupos: un grupo con segunda etapa normal (≤120 min) y un grupo con segunda etapa prolongada (>120 min).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 26.0 (RRID:SCR_002865) y R versión 4.1.0 (RRID:SCR_001905) (véase la Tabla de Materiales). Se utilizaron los siguientes paquetes de R: glmnet (versión 4.1-2) para la regresión mediante el operador de contracción y selección por mínimos absolutos (LASSO), rms (versión 6.2-0) para la construcción y calibración de nomogramas, pROC (versión 1.18.0) para el análisis de la curva característica de operación del receptor (ROC), y rmda (versión 1.6) para el análisis de curvas de decisión (DCA). La normalidad de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Shapiro–Wilk para orientar la elección de las estadísticas descriptivas y los métodos de comparación. Los datos con distribución normal se presentaron como media ± desviación estándar (x̄ ± s) y se compararon utilizando la prueba t para muestras independientes, que es robusta ante desviaciones leves de la normalidad cuando los tamaños muestrales son adecuados. Los datos sin distribución normal se presentaron como mediana con rango intercuartílico (M [P25, P75]) y se compararon mediante la prueba U de Mann–Whitney, que evalúa si una distribución tiende a tener valores mayores que la otra, en lugar de probar estrictamente diferencias en las medianas. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes (n [%]) y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher cuando la frecuencia esperada era <5. Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Las variables con p <0,1 en el análisis univariado se incluyeron en la regresión LASSO para selección de variables. La regresión LASSO se realizó utilizando el paquete glmnet con validación cruzada de 10 pliegues para determinar el parámetro óptimo de regularización (λ). Se aplicó el criterio de un error estándar (el valor más alto de λ dentro de un error estándar del error mínimo de validación cruzada) para seleccionar el conjunto de predictores más parsimonioso con coeficientes distintos de cero. Antes del ajuste LASSO, todos los predictores continuos (edad materna, aumento de IMC gestacional, AOP, HSD, HPD y peso al nacer del recién nacido) se centraron y estandarizaron a puntuaciones z utilizando la configuración predeterminada de glmnet (standardize = TRUE), de modo que los coeficientes fueran penalizados por igual independientemente de las unidades de medida. Las variables seleccionadas se introdujeron posteriormente en un modelo de regresión logística multivariable (método de entrada) para calcular las razones de momios ajustadas (aOR) e intervalos de confianza del 95 % (IC). La significancia del modelo se evaluó mediante la prueba de razón de verosimilitud.
Basándose en los coeficientes de regresión logística, se construyó un modelo predictivo como Logit(P) = β0 + Σ(βiXi). Este modelo se visualizó como un nomograma utilizando el paquete rms, en el cual a cada predictor se le asignó un valor en puntos proporcional a su coeficiente de regresión, y los puntos totales se transformaron en probabilidades predichas. La discriminación se evaluó trazando la curva ROC y calculando el área bajo la curva (AUC) con su intervalo de confianza del 95 % mediante el paquete pROC (método de bootstrap con 1.000 remuestras). El valor umbral óptimo de probabilidad se determinó maximizando el índice de Youden (sensibilidad + especificidad − 1), reportándose la sensibilidad y especificidad correspondientes. La calibración se evaluó mediante una curva de calibración generada a partir de 1.000 remuestras bootstrap (paquete rms), complementada con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (un valor p no significativo indica una buena calibración). La utilidad clínica se evaluó mediante el análisis de decisión clínica (DCA) con el paquete rmda, que calcula el beneficio neto a lo largo de un rango de probabilidades umbral (0 %–100 %). El beneficio neto se definió como (verdaderos positivos / n) − (falsos positivos / n) × (probabilidad umbral / [1 − probabilidad umbral]). El flujo general del estudio se describe anteriormente y se ilustra en la Figura Suplementaria 1. Este modelo es exploratorio; el predictor peso al nacer neonatal hace referencia al peso real medido tras el parto, y la predicción clínica requeriría un nuevo ajuste del modelo utilizando el peso fetal estimado (PFE) obtenido antes del parto.
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Resultados
Población de estudio y asignación a grupos
Un total de 159 puérperas fueron incluidas en el análisis final. De estas, 95 presentaron una duración normal del segundo estadio, mientras que 64 experimentaron un segundo estadio prolongado (Tabla 1). En comparación con el grupo normal, el grupo prolongado tuvo incidencias significativamente mayores de sufrimiento fetal y puntuaciones bajas de Apgar (ambos p < 0,05). No se observó diferencia significativa en la mortalidad perin...
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Discusión
Con mejoras continuas en el manejo obstétrico, el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa se ha convertido en un factor cada vez más importante que afecta los resultados maternos y neonatales. Estudios previos han demostrado que el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa se asocia con una mayor complejidad del parto, tasas más altas de cesárea y puntuaciones neonatales más bajas en la escala de Apgar1,2. Estos hallazgos destacan la importancia clí...
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Divulgaciones
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener intereses financieros ni no financieros en conflicto relacionados con este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal de enfermería y médico del Departamento de Obstetricia del Hospital de Salud Materno-Infantil de Yuyao (Segundo Hospital Popular de Yuyao) por su ayuda en la reclutación de participantes y la recopilación de datos. Este trabajo fue apoyado por el Programa Municipal de Ciencia y Tecnología en Salud de Yuyao 2024 (Número de subvención: 2024YYB03).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sistema portátil de ultrasonido diagnóstico | Mindray | CAU-01040644 | Sistema portátil de ultrasonido diagnóstico utilizado para imágenes transabdominales y transperineales; véase el Protocolo para configuraciones de imagen |
| Transductor de ultrasonido convexo (2–5 MHz) | Mindray | C5-2 | Utilizado para imágenes de ultrasonido transabdominal |
| Transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia o convexo de pequeño tamaño (5–8 MHz) | Mindray | 75L38EA | Utilizado para imágenes de ultrasonido transperineal |
| Software R | Foundation for Statistical Computing | Version 4.1.0 | Software para computación estadística (RRID:SCR_001905) |
| Software SPSS | IBM Corp. | Version 26.0 | Software para análisis estadístico (RRID:SCR_002865) |
| Escala de Autoevaluación de Ansiedad | Cuestionario publicado (Escala de Autoevaluación de Ansiedad de Zung) | No aplicable | Cuestionario de evaluación de ansiedad utilizado al momento del ingreso |
Referencias
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