Evaluación basada en la elastografía de la respuesta al tratamiento tras la ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos

Summary

Se aplicó un protocolo estandarizado de seguimiento de ondas de cizallamiento y elastografía por deformación antes y después de la ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos para cuantificar los cambios longitudinales de rigidez. Utilizando modelado de efectos mixtos y regresión multivariable, los cambios elastográficos posteriores a la ablación temprana se asociaron de forma independiente con una respuesta de reducción volumétrica a 12 meses.

Abstract

La ablación por radiofrecuencia (RFA) es un tratamiento mínimamente invasivo establecido para nódulos tiroideos benignos, aunque la evaluación de la respuesta se basa en gran medida en la reducción tardía del volumen, limitando la toma de decisiones postprocedimentales tempranas. En esta cohorte retrospectiva, los participantes con un único nódulo tiroideo índice se sometieron a ecografía y elastografía estandarizadas en modo B al inicio, inmediatamente después de la ablación y a los 1, 3, 6 y 12 meses. La rigidez y la relación de deformación por elastografía por onda cortante (SWE) se adquirieron utilizando regiones de interés predefinidas y criterios de control de calidad. La respuesta a doce meses se definió mediante una relación de reducción de volumen (VRR) ≥ 50%. Los cambios longitudinales se evaluaron utilizando modelos lineales de efectos mixtos, y los cambios inmediatos posteriores a la elastografía de RFA (línea inicial inmediata negativa) se relacionaron con la VRR a 12 meses usando correlación y regresión multivariable ajustada por volumen de nódulos basales, composición de nódulos, energía entregada y edad. Entre los 187 participantes incluidos, 146 fueron respondedores y 41 no respondieron. La EE aumentó inmediatamente después de la RFA en los respondedores (31,5 ± 5,1 kPa a 41,7 ± 5,6 kPa) y en no respondedores (35,1 ± 5,3 kPa a 43,4 ± 5,8 kPa), seguida de un descenso progresivo con una EE menor a 12 meses en los respondedores que en los no respondedores (21,6 ± 4,7 frente a 31,2 ± 5,2 kPa). El VRR se separó pronto, con un VRR a 12 meses de 73,6 ± 6,9% en los respondedores frente al 38,5 ± 8,7% en los no respondedores. En modelos de efectos mixtos, el aumento inmediato de la SWE fue significativo (estimación +10,22 kPa, P < 0,001), y la divergencia tardía de grupos fue evidente (no respondedor × estimación a 12 meses +9,41 kPa, P < 0,001). El cambio elastográfico temprano se correlacionó con la VRR a 12 meses (relación de deformación Δ: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) y permaneció asociada de forma independiente con la VRR en modelos ajustados (relación de deformación Δ β = 14,80% por +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% por +5 kPa, P = 0,011). Los cambios elastográficos inmediatamente posteriores a la RFA capturan los efectos tempranos del tejido y proporcionan información pronóstica independiente para la respuesta volumétrica a 12 meses.

Introduction

Los nódulos tiroideos se han convertido en una "enfermedad de detección" definitoria en la práctica endocrina moderna, no porque su biología haya cambiado abruptamente, sino porque la imagen ha hecho que la tiroides sea exquisitamente^{visible 1,2,3}. La prevalencia medida depende en gran medida de cómo se buscan los nódulos: las síntesis epidemiológicas clásicas estiman entre un 2% y un 6% por palpación, aproximadamente entre un 19% y un 35% por ecografía, y hasta aproximadamente un 8%–65% en series de autopsias, ilustrando cómo la sensibilidad al método remodela la epidemiología^{aparente 1}. En entornos con deficiencia de yodo y con transductores de alta frecuencia, las encuestas ultrasónicas pueden informar tasas de detección aún más altas; por ejemplo, una investigación poblacional utilizando tecnología de 13 MHz identificó nódulos en el 68% de los adultos, destacando tanto la influencia del equipo como la susceptibilidad subyacente de la tiroides al cambio nodular a lo largo de la^{vida 2}. China ofrece una visión especialmente vívida de la escala porque la ecografía se incorpora frecuentemente en los exámenes de salud. En una cohorte nacional de examen de salud que incluyó 6.985.956 participantes, la prevalencia global de nódulos tiroideos fue del 36,9%, con una prevalencia estandarizada por edad y sexo del 38,0% y una marcada predominancia^{femenina del 3}. Incluso cuando la mayoría de las lesiones detectadas son clínicamente indolentes, las consecuencias globales son sustanciales, incluyendo imágenes repetidas, cascadas de procedimientos, mayor vigilancia ante los síntomas y una tensión persistente entre la tranquilidad y la intervención. Esta tensión es especialmente aguda en nódulos benignos que son sintomáticos, cosméticos o visibles que se agrandan de forma demostrable, donde "benigno" no equivale a "insignificante", y donde los resultados centrados en el paciente suelen depender de si una terapia puede aliviar los efectos locales preservando la función y evitando la morbilidad quirúrgica.

En la última década, la ablación térmica guiada por ultrasonidos ha pasado de ser una adopción de nicho a una alternativa cada vez más consolidada a la cirugía para nódulos tiroideos seleccionados, especialmente sólidos benignos o predominantemente sólidos y, en contextos cuidadosamente elegidos, lesiones^{recurrentes 4,5}. La ablación por radiofrecuencia (RFA) se ha convertido en la técnica insignia porque combina la visualización ecográfica en tiempo real con una entrega de energía controlable y un perfil de complicaciones favorable en manos^{experimentadas 4,5}. Más allá del atractivo evidente de evitar una cicatriz cervical y la anestesia general en muchos casos, la RFA se alinea con una filosofía de preservación de órganos en la que la lesión se remodela mientras se preserva la reserva tiroidea. La información contemporánea de resultados ha convergido hacia la relación de reducción de volumen (VRR), comúnmente evaluada entre 6 y 12 meses, con éxito del tratamiento en muchas series y análisis agrupados definidos usando umbrales como una reducción de volumen al menos del 50% a 1 año⁶. Sin embargo, la reducción de volumen es inherentemente un sustituto tardío. El efecto biológico de la ablación comienza inmediatamente con la desnaturalización de proteínas y necrosis coagulativa, para luego evolucionar a través de inflamación, reabsorción y fibrosis durante semanas o^seis meses. Como resultado, la primera pregunta clínicamente decisiva, es decir, proporcionar información adicional sobre la respuesta tisular temprana tras la ablación, a menudo no puede responderse con confianza usando solo el^{tamaño 4,6}. La vascularización Doppler y la ecotextura en escala de grises aportan contexto útil, pero siguen siendo medidas indirectas de la transformación tisular y pueden confundirse en la ventana inicial postprocedimental por hiperemia reactiva, edema o cambio necrótico heterogéneo. Una señal temprana y objetiva de tratamiento adecuado podría racionalizar la intensidad del seguimiento, ayudar a anticipar la probabilidad de respuesta volumétrica retardada y ayudar a identificar pacientes con patrones de respuesta longitudinal menos favorables antes de que meses de espera atenta se consoliden en síntomas persistentes o^{rebrote 2,3}.

La elastografía resulta atractiva en este contexto porque mide una propiedad física que la ablación está diseñada para cambiar. La elastografía por ultrasonidos, que abarca técnicas basadas en deformación y ondas de cizalladura, caracteriza la rigidez tisular de forma semicuantitativa mediante patrones de deformación o cuantitativamente mediante la velocidad de onda de corte y el módulo elástico^{derivado 7}. En la imagen tiroidea, la elastografía ha sido ampliamente evaluada como complemento para la estratificación del riesgo de malignidad. Sin embargo, las pruebas rigurosas han moderado el entusiasmo inicial respecto a su valor diagnóstico incremental frente al ultrasonido convencional en poblaciones clínicas amplias, recordando al campo que la física elegante no garantiza ganancias clínicas en todos los^{contextos 8}. El problema post-ablación es diferente. Aquí se conoce y trata la lesión objetivo. La tarea no es la discriminación histológica sino la evaluación de la respuesta, y la transición biológica central es de un tejido viable y deformable hacia un compuesto necrótico y fibrótico menos flexible. Las primeras investigaciones clínicas en modalidades térmicas apoyan esta premisa mecanicista. En pacientes sometidos a ablación por microondas, la puntuación basada en elastográfica demostró alteración estructural medible tras el tratamiento y se propuso como una herramienta viable de seguimiento⁹. En cohortes de RFA, la elastografía se ha explorado como un método para cuantificar cambios de rigidez en nódulos tratados y tejidos de referencia adyacentes, ofreciendo una ventana potencial para el remodelado inducido por ablación que puede preceder a la contracción^{macroscópica 10}. El trabajo técnico de curvas de aprendizaje también ha incorporado la elastografía de deformación como parte de la caracterización ecográfica alrededor del procedimiento, reflejando un reconocimiento creciente, aunque aún inconsistente, de que los patrones de rigidez pueden añadir información más allá del^{tamaño 11}. En conjunto, estos estudios sugieren que la elastografía podría evolucionar de un adjunto diagnóstico a un biomarcador de respuesta. Sin embargo, la falta de estandarización de protocolos y la variabilidad en los métodos de adquisición siguen siendo barreras importantes para una implementación clínica más^{amplia 10,11}. Los informes existentes varían en modalidad de elastografía, parámetros de adquisición, estrategia de región de interés, selección de tejidos de referencia y momento de evaluación, lo que dificulta la traducción de cambios de rigidez en reglas clínicamente sólidas que puedan guiar la toma de decisiones temprana entre operadores y plataformas.

Este estudio fue diseñado para abordar esa brecha traslacional mediante la evaluación de un enfoque basado en la elastografía para evaluar la respuesta al tratamiento tras la RFA de nódulos tiroideos, con atención explícita a la implementación práctica en el seguimiento rutinario. La premisa central del presente estudio es que la respuesta tras la RFA es fundamentalmente un proceso biomecánico que comienza con una lesión térmica y progresa a través de cambios estructurales longitudinales y de rigidez tras la ablación, y que las métricas de rigidez deben cambiar de manera direccionalmente consistente y clínicamente interpretable. Se hipotetizó que los índices derivados de la elastografía demostrarían cambios sistemáticos tras la ablación consistentes con el efecto del tratamiento, seguirían la trayectoria de respuesta durante el seguimiento y proporcionarían información complementaria a los criterios convencionales como VRR y vascularización Doppler, especialmente en el periodo temprano cuando la evaluación basada en el tamaño es menos^{informativa 4,6,7}. La novedad del presente estudio radica en replantear la elastografía de una característica adicional para la discriminación maligna a una lectura objetiva y cuantificable de la transformación tisular post-ablación, y en alinear las mediciones elastográficas con las cuestiones clínicas que impulsan el manejo tras la RFA, incluyendo la evaluación longitudinal de la respuesta al tratamiento y la caracterización del cambio de rigidez tras la ablación durante el seguimiento. Si la elastografía puede operacionalizar de forma fiable estas preguntas, tiene el potencial de acortar el bucle de retroalimentación entre intervención y resultado, permitiendo potencialmente una caracterización más temprana de los patrones de respuesta longitudinal tras la RFA, al tiempo que preserva las ventajas mínimamente invasivas que han hecho que la RF tiroidea sea una opción cada vez más importante para pacientes con nódulos benignos pero^{gravosos 4,6}.

Protocol

Declaración ética
Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices institucionales del Hospital Xingtai y en cumplimiento de los principios de la Declaración de Helsinki y sus posteriores enmiendas. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana del Hospital Xingtai; dado que todos los participantes proporcionaron el consentimiento clínico informado estándar para los exámenes de consulta por respuesta a fuego y ecografía como parte de la atención rutinaria, el comité aprobó el estudio con una exención de consentimiento adicional por escrito para la investigación y permitió el consentimiento verbal para la participación en el estudio cuando fuera necesario. La confidencialidad de los participantes se protegió mediante una gestión segura y de acceso restringido, con la desidentificación de todos los datos del estudio antes del análisis.

Diseño del estudio y esquema general
Este estudio fue diseñado como una cohorte clínica retrospectiva y monocéntrica para evaluar la evaluación basada en la elastografía de la respuesta al tratamiento tras la RFA guiada por ultrasonidos de nódulos tiroideos. Los pacientes elegibles consecutivos que se sometieron a RFA en nuestra institución fueron evaluados e inscritos hasta alcanzar un objetivo predefinido de 187 participantes. Para garantizar la independencia analítica y evitar agrupamientos dentro del paciente, solo se incluyó un nódulo índice por participante, definido a priori como el nódulo seleccionado para el tratamiento en la sesión de ablación índice. Se excluyeron pacientes con enfermedades tiroideas difusas que pudieran afectar sustancialmente las mediciones de rigidez tiroidea de fondo, incluyendo tiroiditis difusa de Hashimoto con afectación parenquimatosa heterogénea marcada, enfermedad de Graves no controlada, tiroiditis difusa o bocio difuso. La positividad aislada de autoanticuerpos tiroideos sin anomalía estructural difusa de la tiroides en la ecografía no se consideró un criterio de exclusión.

El estudio siguió un flujo de trabajo longitudinal estandarizado. La evaluación clínica inicial e imágenes se realizaron dentro de las dos semanas previas a la ablación e incluyeron ecografía convencional, evaluación Doppler y adquisición de elastografía mediante un protocolo predefinido. La RFA se realizó bajo guía de ultrasonido en tiempo real según los estándares institucionales. Se obtuvieron imágenes inmediatas tras la ablación en un plazo de 30 minutos tras la administración de energía para documentar el éxito técnico y los cambios agudos en el tejido. Las visitas de seguimiento programadas se realizaron a los 1, 3, 6 y 12 meses después de la ablación, con ultrasonidos y elastografía repetidas en cada momento utilizando los mismos ajustes de adquisición y estrategias de medición para minimizar la variabilidad técnica.

Cálculo del tamaño de la muestra y supuestos estadísticos
El objetivo principal para la estimación del tamaño de la muestra fue el cambio dentro del nódulo en la elastografía cuantitativa 1 mes después de la ablación en comparación con la línea inicial, expresado como la diferencia en la rigidez media (por ejemplo, módulo elástico en kPa) medida mediante una estrategia estandarizada de la región de interés. Dado que el análisis primario compara mediciones pareadas dentro del mismo nódulo, el tamaño de la muestra se estimó utilizando un marco de diferencia media emparejada. Sea Δ el cambio medio esperado de rigidez desde la línea base hasta 1 mes, y sea σ_d la desviación estándar de las diferencias emparejadas. Para una prueba bilateral a nivel de significancia α con potencia 1−β, el tamaño de muestra requerido es:

Usando α = 0,05 (bicara) y potencia 1−β = 0,80, Z1−α/2 = 1,96 y Z1−β = 0,84. Basándose en mediciones piloto y la variabilidad post-ablación publicada en la elastografía tiroidea, este estudio asumió β_d = 35 kPa y un cambio clínicamente conservador Δ = 8 kPa. Esto proporciona un tamaño mínimo de muestra requerido de al menos 150 participantes para el análisis primario por parejas de rigidez derivada de la elastografía antes y después de la RFA.

Evaluación clínica inicial antes de la ablación
En la inscripción, se obtuvo una historia clínica estandarizada con énfasis en los síntomas relacionados con los nódulos y en factores relevantes para la seguridad del procedimiento. Se registraron la edad, el sexo, las medidas antropométricas y las comorbilidades pertinentes, incluyendo enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y cirugías previas de cuello o irradiación. Se documentaron los medicamentos actuales, con especial atención a los antiplaquetarios y anticoagulantes, y se registraron los ajustes peri-procedimentales planificados según la política institucional. Se confirmó la indicación para RFA, especificando si el factor principal eran síntomas de compresión, preocupación estética, crecimiento documentado en imágenes seriadas o una combinación de estos factores.

La carga inicial de síntomas se estableció utilizando un instrumento preespecificado. Se evaluaron síntomas locales de compresión como disfagia, presión en la garganta, sensibilidad de cuerpo extraño, dispnea y quejas relacionadas con la voz, y su gravedad se documentó mediante una escala numérica de valoración o una puntuación de síntomas adoptada institucionalmente. Cuando el impacto cosmético fue una indicación, la apariencia cosmética se evaluó mediante una escala estética estandarizada y se registró la insatisfacción reportada por los pacientes. Se recogió la historia tiroidea relevante, incluyendo la duración de la conciencia de los nódulos, resultados previos de aspiración con aguja fina, estrategia previa de confirmación de citología benigna (muestreo único frente a repetido según requerido) y cualquier tratamiento médico previo para enfermedades tiroideas.

Se realizaron pruebas de laboratorio de referencia según la práctica clínica rutinaria, incluyendo la hormona estimulante de la tiroides y parámetros adicionales de función tiroidea cuando se indicaba. Se revisaron y registraron los informes de citología y patología que confirmaban el estado benigno del nódulo índice, así como cualquier documentación de estratificación de riesgo por ultrasonidos si estaba disponible. Se estableció una evaluación de seguridad de base, que incluyó signos vitales y una evaluación enfocada de las vías respiratorias cuando el nódulo colaba con la tráquea o causaba síntomas sugestivos de compromiso de las vías respiratorias. Se documentó el calendario de seguimiento previsto y se reforzaron las instrucciones estandarizadas de preimagen por imagen, incluyendo evitar tragar durante la adquisición de la elastografía, para mejorar la consistencia de las mediciones entre visitas.

Adquisición convencional de ultrasonidos y medición de volumen nódulo
Se realizó una ecografía en escala de grises con el paciente en posición supina y el cuello extendido suavemente. Se utilizó un ajuste predefinido de imagen estandarizado, y los ajustes clave se mantuvieron consistentes en todas las visitas, incluyendo rango de frecuencia, profundidad, enfoque, ganancia y rango dinámico. La tasa de fotogramas, el rango de la escala de elastografía, la persistencia y los ajustes de suavizado se mantuvieron constantes tanto en los exámenes de referencia como de seguimiento. Los exámenes por ultrasonido se realizaron utilizando un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (5–14 MHz) equipado con funcionalidad de onda cortante y elastografía por deformación. Todos los exámenes de ecografía y elastograma se realizaron utilizando la misma plataforma y versión de software durante todo el estudio para minimizar la variabilidad intersistémica en las mediciones de rigidez. Se adquirieron vistas transversales y longitudinales que delimitaban claramente los márgenes de los nódulos y los puntos de referencia anatómicos adyacentes. Se midieron los diámetros ortogonales máximos del nódulo índice —anteroposterior (A), transversal (B) y longitudinal (C). Se colocaron calibradores electrónicos en el borde exterior del nódulo en imágenes congeladas, evitando la inclusión de parénquima circundante o halo perinodular. Todas las mediciones se registraron en milímetros y, cuando fue factible, se repitió cada dimensión y se utilizó el valor medio. El volumen de nódulos se calculaba usando la fórmula del elipsoide:

El mismo enfoque de medición se repitió en cada visita de seguimiento. El VRR se calculaba como:

Adquisición de elastografía y control de calidad
La elastografía se realizó inmediatamente después de la ecografía convencional con el paciente en posición supina y el cuello extendido. Se pidió al paciente que evitara tragar y que suspendiera brevemente la respiración durante la adquisición para minimizar los artefactos de movimiento. Se usaron los mismos modos y ajustes de elastografía en todas las visitas.

Para la elastografía de onda cortante, la caja de muestreo se colocó para incluir la porción sólida del nódulo índice y, cuando fue factible, el tejido tiroideo normal adyacente a una profundidad similar. Las regiones circulares de interés se posicionaron preferentemente dentro del componente sólido central del nódulo, evitando la degeneración quística, la macrocalcificación, las regiones periféricas del halo y el evidente cambio cavitario post-ablación. Tras la colocación por región de interés, la adquisición de imagen se iniciaba solo cuando el mapa de color de la elastográfica permanecía visualmente estable durante al menos 3–5 segundos. La evaluación de rigidez perinodular no se incorporó sistemáticamente al protocolo de adquisición predefinido porque el objetivo principal del estudio se centraba en la evolución longitudinal de la rigidez dentro del propio nódulo tratado. Se obtuvieron al menos tres mediciones técnicamente adecuadas, y el valor mediano de rigidez se registró como métrica principal; El rango intercuartiles fue documentado cuando estaba disponible.

Para la elastografía por deformación, se aplicó una compresión suave y constante guiada por el indicador de calidad del sistema. La compresión se aplicaba manualmente a una frecuencia lenta y rítmica mientras se monitorizaba el indicador de calidad en tiempo real proporcionado por el sistema de ultrasonidos. Se evitó la presión excesiva de la sonda, que causaba deformación visible de la cápsula tiroidea o un mapeo inestable del color de la elastografía. Se definió una región de referencia de interés en tejido tiroideo normal adyacente a una profundidad similar, y se calculó la relación de deformación. Cada secuencia de adquisición de elastografía se mantuvo durante aproximadamente 5–10 segundos para asegurar la estabilización de imagen y el muestreo reproducible. Se obtuvieron al menos tres mediciones aceptables y se registró el valor mediano.

Las mediciones solo se aceptaban cuando el mapa elastográfico era estable, la colocación por región de interés seguía las reglas predefinidas y no había artefacto de movimiento bruto ni de compresión. Las mediciones con relleno de color incompleto, vacíos evidentes de señal dentro de la región de interés o fluctuaciones marcadas de fotograma a fotograma fueron rechazadas y readquiridas. Se realizaron exámenes de ecografía y elastografía en una sala de examen con control de temperatura para minimizar las influencias ambientales en las mediciones de rigidez tisular. Se almacenaron imágenes representativas de elasografía con las correspondientes imágenes en modo B en cada momento para la trazabilidad y la revisión de calidad.

Procedimiento RFA
La RFA se realizó bajo guía continua por ecografía por operadores que habían completado formación institucional en técnicas de ablación tiroidea, tenían más de 5 años de experiencia en intervenciones guiadas por ecografía tiroidea y habían realizado cada uno más de 200 procedimientos de RFA tiroidea antes de iniciar el estudio. El paciente estaba situado en posición supina con el cuello extendido. La región cervical fue preparada y drapeada utilizando la técnica estéril estándar. Se administró anestesia local según la práctica rutinaria; Se utilizó sedación consciente cuando estaba clínicamente indicado, con un seguimiento continuo de los signos vitales.

El electrodo de radiofrecuencia se introdujo en el nódulo índice bajo guía por ultrasonido en tiempo real, utilizando preferentemente un enfoque transistámico para mejorar la estabilidad del electrodo y minimizar desplazamientos no intencionados. Cuando el nódulo índice estaba adyacente a la tráquea, la vaina carótida, el esófago o la región recurrente del nervio laríngeo, la hidrodisección se realizaba mediante la inyección lenta de líquido estéril bajo guía por ecografía para mantener una separación visible entre la zona de ablación y las estructuras críticas adyacentes durante la entrega de energía.

La energía de radiofrecuencia se suministraba mediante una técnica de disparo en movimiento, comenzando en la parte más profunda del nódulo y progresando sistemáticamente hacia las regiones superficiales para lograr zonas de ablación superpuestas. Cada unidad de ablación fue tratada hasta que un cambio hiperecoico transitorio ocupó la zona objetivo antes de que la punta del electrodo se reposicionara en la parte adyacente sin tratar. La potencia de salida se ajustó en respuesta a cambios ecogénicos en tiempo real y a la tolerancia del paciente, y la ablación continuó hasta que el nódulo objetivo mostró el cambio hiperecoico transitorio esperado y la vascularización intranodular se redujo notablemente en la evaluación Doppler. La ablación adecuada se apoyó además mediante la visualización de una zona hiperecoica continua que cubre la unidad de tratamiento dirigida sin señales vasculares intranodulares residuales evidentes.

Se registraron parámetros procedurales clave, incluyendo el tiempo de ablación, el rango de potencia, la energía entregada estimada, el uso de hidrodissección y cualquier evento intraprocedial. Tras completar la ablación, el paciente fue observado según el protocolo institucional y se proporcionaron instrucciones estandarizadas post-procedimentales. La ablación se interrumpía o interrumpía temporalmente cuando los pacientes presentaban dolor significativo, cambios en la voz, tos incontrolada, hinchazón progresiva u otros hallazgos que preocupaban por lesión térmica o complicaciones procedimentales.

Imágenes y documentación inmediatamente después de la ablación
En los 30 minutos posteriores a la finalización de la RFA, se realizó una ecografía postprocedimental inmediata utilizando los mismos ajustes de imagen que la línea base. Se adquirieron imágenes en escala de grises para documentar la extensión del área tratada e identificar características típicas post-ablación, incluyendo hiperecogenicidad transitoria y cambios en la arquitectura interna. Se evaluó la vascularización intranodular y perinodular utilizando Doppler de color o potencia para confirmar la reducción o ausencia del flujo sanguíneo dentro de la zona ablada.

La adquisición de la elastografía se repitió después de que el movimiento transitorio relacionado con el procedimiento se resolviera y el paciente pudiera mantener una suspensión respiratoria estable, siguiendo el mismo protocolo de adquisición usado al inicio. Se registraron los valores de rigidez y se almacenaron mapas representativos de elastográfica junto con las correspondientes imágenes en modo B. Se documentaron cualquier limitación técnica encontrada durante la adquisición, como incomodidad del paciente o artefactos de movimiento. Estas imágenes inmediatamente posteriores a la ablación sirvieron como referencia procedimental y no se usaron como punto final principal, pero proporcionaron contexto para cambios longitudinales posteriores.

Calendario de seguimiento y puntos estandarizados
Las visitas de seguimiento se programaron a los 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la ablación. En cada visita se realizó una evaluación estandarizada, que incluyó la evaluación de síntomas, la clasificación estética cuando correspondía, la ecografía convencional y la elastografía utilizando los mismos parámetros de adquisición y estrategia de medición que en el inicio. El principal punto final de la elastografía fue el cambio en la rigidez del nódulo índice respecto a la línea base en los momentos de seguimiento predefinidos, con especial énfasis en el cambio temprano a 1 mes. El principal punto final de imagen convencional fue el VRR a los 12 meses. Los criterios secundarios incluyeron la VRR en visitas de seguimiento anteriores, trayectorias longitudinales de rigidez y la presencia de tejido vascularizado residual o recurrente en el área tratada. Los eventos adversos y cualquier intervención adicional durante el seguimiento se registraron sistemáticamente.

Gestión de datos y ceguero
A cada participante se le asignó un identificador único del estudio para asegurar la anonimización. Los datos clínicos y los archivos de imagen se almacenaban en una base de datos institucional segura, restringiendo el acceso al personal autorizado del estudio. La elastografía y las mediciones volumétricas las realizan lectores formados que están ciegos ante las puntuaciones clínicas de síntomas y los resultados previos de la elastografía cuando es posible. Para garantizar la coherencia, mantente un manual escrito de medición que especifique las reglas de colocación por región de interés, los criterios de calidad de imagen y los procedimientos de cálculo. En casos de discrepancia significativa entre lectores que supere un umbral predeterminado, las mediciones se revisan conjuntamente y se resuelven por consenso. Todos los cambios en el conjunto de datos se registran para preservar una pista de auditoría. Todas las adquisiciones de ecografía y elastografía fueron realizadas por operadores con experiencia previa en ecografía tiroidea y evaluación de imágenes por RFA, que recibieron formación específica del protocolo antes de iniciar el estudio. Las imágenes almacenadas se revisaban fuera de línea utilizando las mismas reglas predefinidas de colocación por región de interés y criterios de control de calidad aplicados durante la adquisición.

Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron para características distributivas mediante inspección visual de histogramas y la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables normalmente distribuidas se presentan como media ± desviación estándar, mientras que las variables no normalmente distribuidas se resumen como mediana con rango intercuartílico. Las variables categóricas se reportan como conteos y porcentajes. El objetivo analítico principal fue evaluar los cambios dentro del nódulo en la rigidez derivada de la elastografía tras la RFA. Para la comparación primaria emparejada entre los puntos de tiempo basales y posteriores a la ablación, las diferencias en los valores de rigidez se analizaron usando pruebas t pareadas cuando la distribución de diferencias pareadas aproximaba la normalidad; de lo contrario, se aplicaba la prueba del rango con signos de Wilcoxon. Los tamaños del efecto se informan como cambios medios o medianos con intervalos de confianza correspondientes del 95% cuando corresponde. Para caracterizar los cambios longitudinales en las mediciones de elastográfica en todas las visitas de seguimiento (línea base, inmediatamente después de la ablación, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses), se construyeron modelos lineales de efectos mixtos con interceptos aleatorios a nivel de participante para tener en cuenta la correlación entre sujeto y persona. El tiempo se modeló como un efecto fijo categórico en lugar de una variable continua, ya que no se esperaba que los cambios biomecánicos posteriores a la ablación siguieran una trayectoria lineal en las visitas de seguimiento. En particular, el diseño del estudio anticipó un aumento agudo inmediato de la rigidez tras la ablación, seguido de remodelación progresiva y un declive tardío, haciendo que la modelización categórica fuera más adecuada para capturar patrones de respuesta temporal potencialmente no lineales sin imponer suposiciones de linealidad. Las suposiciones del modelo se evaluaron mediante la inspección de parcelas residuales. Cuando era apropiado, los valores de rigidez se transformaban logarítmicamente para mejorar el ajuste del modelo. Se exploraron las asociaciones entre los cambios de rigidez derivados de la elastografía y las métricas convencionales de respuesta al tratamiento en análisis secundarios. La correlación entre el cambio temprano de rigidez y la VRR en el seguimiento posterior se evaluó utilizando coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, dependiendo de la distribución de los datos. Se utilizaron modelos de regresión multivariable para examinar si los cambios tempranos en la elastográfica predecían de forma independiente la respuesta volumétrica posterior tras ajustar por volumen de nódulos iniciales, composición de nódulos (sólido frente a predominantemente sólido), energía entregada y edad. Se probaron términos de interacción entre variables de subgrupo y tiempo dentro del marco de modelado de efectos mixtos. Para análisis longitudinales, los modelos de efectos mixtos acomodan inherentemente la ausencia de observaciones bajo la suposición de ausencia aleatoria. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró que un valor de P < 0,05 indicaba significación estadística.

Results

Diseño del estudio y esquema general
Los participantes excluidos no cumplían los criterios de elegibilidad predefinidos, tenían datos de imagen basales incompletos o carecían de seguimiento longitudinal estandarizado. Entre los 187 participantes incluidos, la clasificación completa de resultados a 12 meses estaba disponible para todos los casos incluidos en el análisis primario, aunque las observaciones intermitentes aisladas en las visitas de seguimiento individuales se acomodaron dentro del marco de modelización de efectos mixtos (Figura 1). Utilizando la definición de respuesta predefinida a 12 meses basada en VRR, 146 nódulos se clasificaron como respondedores (VRR ≥ 50%) y 41 como no respondedores (VRR < 50%) (Figura 1). Este diseño permitió comparaciones emparejadas dentro de nódulos (la línea base como control interno) y la evaluación longitudinal estandarizada a través de puntos temporales de seguimiento predefinidos.

Características basales del participante y nódulos
Las características clínicas basales se resumen en la Tabla 1. Los no respondientes eran mayores que los que respondían (49,63 ± 8,01 frente a 45,94 ± 7,88 años, P = 0,009) y presentaban síntomas y carga estética basales ligeramente mayor (puntuación de síntomas de presión 3,43 ± 0,57 frente a 3,19 ± 0,63, P = 0,029; puntuación de preocupación cosmética 3,01 ± 0,47 frente a 2,79 ± 0,49, P = 0,011). La función tiroidea fue en gran medida similar entre los grupos, aunque la TSH fue ligeramente mayor entre los no respondedores (1,86 ± 0,31 mUI/L frente a 1,74 ± 0,33 mIU/L, P = 0,039) (Tabla 1). Estas diferencias basales indican un perfil clínico menos favorable entre los no respondedores antes de la intervención. La ecografía basal mostró nódulos significativamente mayores en los no respondedores, incluyendo mayor diámetro máximo (33,87 ± 4,03 mm frente a 29,31 ± 3,94 mm, P < 0,001) y volumen basal (12,04 ± 2,41 mL frente a 8,33 ± 1,90 mL, P < 0,001) (Tabla 1). La composición de nódulos también difería, con un desplazamiento hacia categorías más altas de componentes quísticos en los no respondedores (P < 0,001) (Tabla 1). Estas características basales de ultrasonido proporcionan un contexto anatómico para patrones de respuesta volumétricos y biomecánicos posteriores. Ningún participante demostró anomalías parenquimales tiroideas difusas lo suficientemente graves como para cumplir los criterios de exclusión predefinidos para la enfermedad tiroidea difusa.

Las mediciones de elastografía se obtuvieron bajo condiciones estandarizadas con reglas predefinidas de región de interés y criterios de aceptación para minimizar el movimiento y los artefactos de compresión. El uso de mediciones de línea base dentro del nódulo como referencias internas puede ayudar a reducir la influencia de la variabilidad interindividual y apoyar la interpretación de los cambios longitudinales de rigidez. Las características procedimentales se muestran en la Tabla 1. En consonancia con una mayor carga nódula basal, los no respondientes tuvieron una mayor duración del procedimiento (21,13 ± 3,01 min frente a 18,42 ± 2,79 min, P < 0,001) y mayor energía entregada (13,18 ± 2,63 kJ frente a 11,04 ± 1,98 kJ, P < 0,001) (Tabla 1). Estas diferencias procedurales eran esperadas, dadas las diferencias en tamaño y composición de la base, y se tuvieron en cuenta en análisis ajustados de la predicción de respuestas.

Trayectorias longitudinales de elastográfica tras RFA
Inmediatamente después de la RFA, ambas modalidades de elastografía mostraron un marcado aumento agudo de rigidez (Tabla 2; Figura 2), consistente con el efecto biomecánico inmediato hipotetizado de la coagulación térmica. La elastografía por onda cortante (SWE) aumentó de 31,5 ± 5,1 a 41,7 ± 5,6 kPa en los respondedores y de 35,1 ± 5,3 a 43,4 ± 5,8 kPa en no respondedores (Tabla 2; Figura 2). La razón de deformación aumentó de forma concordante (respondedores 2,41 ± 0,37 a 3,14 ± 0,41; no respondientes 2,77 ± 0,40 a 3,35 ± 0,42) (Tabla 2; Figura 2). En cambio, el volumen inmediato tras la ablación se mantuvo cerca de la línea base en ambos grupos (Tabla 2), lo que apoya la hipótesis del estudio de que la elastografía proporciona un indicador de imagen más temprano y temprano del cambio tisular relacionado con el tratamiento que la volumetría de intervalo corto.

Resultados volumétricos longitudinales y VRR
Durante el seguimiento, la elastografía demostró un remodelado progresivo tras el aumento inmediato tras la ablación (Tabla 2; Figura 2). En los respondedores, la SWE cayó por debajo del valor inicial en 3 meses y continuó disminuyendo durante 12 meses (31,5 ± 5,1 kPa al inicio hasta 21,6 ± 4,7 kPa a los 12 meses), mientras que los no respondedores mostraron una reducción atenuada y se mantuvieron sustancialmente más rígidos a los 12 meses (31,2 ± 5,2 kPa) (Tabla 2; Figura 2). La ratio de deformación siguió el mismo patrón, disminuyendo a 1,87 ± 0,35 a los 12 meses en los respondedores frente a 2,55 ± 0,41 en los no respondientes (Tabla 2; Figura 2).

Los resultados volumétricos evolucionaron en paralelo con los cambios biomecánicos (Tabla 2; Figura 3). El volumen de nódulos disminuyó de forma constante en ambos grupos, con una separación persistente entre puntos temporales; a los 12 meses, los respondedores alcanzaron 2,20 ± 0,45 mL frente a 7,35 ± 1,80 mL en los no respondedores (Tabla 2; Figura 3). El VRR también se separó temprano y se mantuvo claro: a 1 mes, el VRR fue de 31,5 ± 6,3% en los respondedores frente a 16,1 ± 3,8% en no respondedores, y a los 12 meses el VRR fue de 73,6 ± 6,9% frente a 38,5 ± 8,7%, respectivamente (Tabla 2; Figura 3). En conjunto, estas trayectorias alineadas de elastografía y VRR apoyan la hipótesis de que la remodelación biomecánica post-RFA sigue y diferencia la respuesta volumétrica duradera.

Cambio elastográfico temprano como predictor independiente de la respuesta volumétrica a 12 meses
Los modelos de efectos mixtos corroboraron las trayectorias descriptivas y cuantificaron las diferencias de grupo a lo largo del tiempo (Tabla 3). Para la SWE, los efectos temporales indicaron un aumento inmediato significativo respecto a la línea base (estimación +10,22 kPa, P < 0,001) seguido de valores progresivamente más bajos en visitas posteriores (por ejemplo, 12 meses frente a estimación inicial de -9,02 kPa, P < 0,001). Es importante destacar que las interacciones tiempo por grupo mostraron divergencia en el seguimiento posterior, con los no respondedores mostrando una mayor SE en comparación con los respondedores a partir de los 3 meses (no respondedor × estimación a 3 meses +4,20 kPa, P < 0,001; no respondedor × estimación a 12 meses +9,41 kPa, P < 0,001) (Tabla 3). Los modelos de razón de deformación mostraron el mismo patrón, con divergencia tardía significativa (estimación de no respondedor × 12 meses +0,68, P < 0,001) (Tabla 3).

En análisis de correlación, los cambios elastógráficos posteriores a la ablación temprana (inmediatamente menos la línea inicial) se asociaron positivamente con una respuesta volumétrica a 12 meses (Figura 4). La razón de deformación Δ mostró una correlación moderada con la VRR a 12 meses ( Pearson r = 0,445, P < 0,001), mientras que ΔSWE mostró una correlación más débil pero estadísticamente significativa (Pearson r = 0,302, P < 0,001). Estos hallazgos indican que cambios agudos mayores en la rigidez tras la ablación se asociaron con una mayor reducción posterior del volumen, apoyando la hipótesis de que la elastografía captura efectos biomecánicos tempranos que son informativos para la respuesta al tratamiento a largo plazo.

En la regresión multivariable ajustando por volumen de nódulos basales, composición, energía entregada y edad, los cambios elastográficos tempranos tras la ablación predijeron de forma independiente la VRR a 12 meses (Tabla 4). El cambio temprano en la razón de deformación (línea base inmediata negativa) se asoció fuertemente con un mayor VRR a 12 meses (β = 14,80% por +1,0, P < 0,001), y el cambio temprano de SWE también contribuyó de forma independiente (β = 1,80% por +5 kPa, P = 0,011). Un mayor volumen base se asoció con un menor VRR a 12 meses (β = −1,05% por +1 mL, P < 0,001), mientras que la composición sólida y la mayor energía entregada se asociaron con un VRR más alto (ambos P < 0,05) (Tabla 4).

Durante el seguimiento, ningún nódulo tratado fue reclasificado posteriormente como patología maligna u alternativa basada en la repetición de la imagen, citología o evaluación clínica. Aunque algunos nódulos no respondiendo mostraron volumen residual persistente o reducción de volumen atenuado, no se observó un crecimiento evidente que requiriera ablación o cirugía repetida durante el periodo de seguimiento de 12 meses.

DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Los datos en bruto que sustentan los análisis presentados en este estudio han sido preparados y subidos como Tabla Suplementaria 1 para mejorar la transparencia y la reproducibilidad. El conjunto de datos incluye variables demográficas, clínicas, ecografías, elastografías, procedimentales y longitudinales de seguimiento a nivel de participante desidentificadas utilizadas en los análisis.

Figura 1: Diseño del estudio y flujo de trabajo analítico. Los participantes evaluados durante el periodo del estudio fueron evaluados para su elegibilidad e incluidos tras exclusiones predefinidas. Se analizó un nódulo tiroideo índice por participante. El estado de respuesta a los 12 meses se definió por la relación de reducción de volumen (VRR): respondedor (VRR ≥ 50%) y no respondedor (VRR < 50%). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Rigidez de la elastógrafía longitudinal de onda cortante tras ablación por radiofrecuencia. La rigidez media de la elastografía por onda cortante (SWE) se muestra en el inicio, inmediatamente después de la ablación, y en 1, 3, 6 y 12 meses para la cohorte global, estratificada según el estado de respuesta a 12 meses. Las barras de error indican desviación estándar. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Cambios longitudinales en el volumen y la relación de reducción de volumen de nódulos. (A) Volumen medio de nódulos (mL) y (B) razón media de reducción de volumen (VRR, %) al inicio, inmediatamente después de la ablación y a 1, 3, 6 y 12 meses, estratificados según el estado de respuesta a 12 meses. Las barras de error indican desviación estándar. Los corchetes indican comparaciones entre grupos en cada momento temporal. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Relación entre los cambios tempranos en la elastografía y la respuesta volumétrica a 12 meses. Los diagramas de dispersión muestran asociaciones entre los cambios elastográficos posteriores a la ablación temprana (línea inmediata de base negativa) y la VRR a 12 meses: (A) Δrelación de deformación y (B) rigidez ΔSWE. Se conservaron las posiciones de los puntos de dispersión del análisis general original para facilitar la comparación visual entre grupos. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Sección	Variable	Respondedor (n = 146)	No respondedor (n = 41)	Estadística de prueba (t/χ2)	Valor P
Demografía y estado clínico inicial
	Edad, años	45,94 ± 7,88	49,63 ± 8:01	-2.640	0.009
	Sexo	Mujeres: 119 (81,5%); Hombres: 27 (18,5%)	Mujeres: 29 (70,7%); Hombres: 12 (29,3%)	2.252	0.133
	IMC, kg/m 2	23.74 ± 1.96	24,74 ± 1,94	-1.914	0.057
	Fumar (actualmente/nunca)	Nº: 126 (86,3%); Sí: 20 (13,7%)	Nº: 32 (78,0%); Sí: 9 (22,0%)	1.664	0.197
	Hipertensión	Nº: 119 (81,5%); Sí: 27 (18,5%)	Nº: 30 (73,2%); Sí: 11 (26,8%)	1.374	0.241
	Diabetes mellitus	Nº: 136 (93,2%); Sí: 10 (6,8%)	Nº: 37 (90,2%); Sí: 4 (9,8%)	0.391	0.532
	Enfermedad de las arterias coronarias	Nº: 140 (95,9%); Sí: 6 (4,1%)	Nº: 38 (92,7%); Sí: 3 (7,3%)	0.719	0.397
	Enfermedad renal crónica	Nº: 143 (97,9%); Sí: 3 (2,1%)	Nº: 40 (97,6%); Sí: 1 (2,4%)	0.023	0.881
	EPOC/asma	Nº: 140 (95,9%); Sí: 6 (4,1%)	Nº: 39 (95,1%); Sí: 2 (4,9%)	0.046	0.830
	Puntuación de síntomas de presión, 0–10	3.19 ± 0.63	3,43 ± 0,57	-2.199	0.029
	Puntuación de preocupación cosmética, 1–4	2,79 ± 0,49	3.01 ± 0.47	-2.562	0.011
Análisis de tiroides y autoinmunidad
	TSH, mIU/L	1,74 ± 0,33	1,86 ± 0,31	-2.084	0.039
	T4 libre, pmol/L	15.06 ± 2.03	14.95 ± 1.92	0.310	0.757
	TPOAb positivo	Nº: 129 (88,4%); Sí: 17 (11,6%)	Nº: 35 (85,4%); Sí: 6 (14,6%)	0.265	0.606
	TgAb positivo	Nº: 132 (90,4%); Sí: 14 (9,6%)	Nº: 36 (87,8%); Sí: 5 (12,2%)	0.238	0.626
	Uso de levotiroxina	Nº: 134 (91,8%); Sí: 12 (8,2%)	Nº: 36 (87,8%); Sí: 5 (12,2%)	0.612	0.434
	Uso de plaquetarías/anticoagulantes	Nº: 139 (95,2%); Sí: 7 (4,8%)	Nº: 38 (92,7%); Sí: 3 (7,3%)	0.402	0.526
Características basales de la ecografía
	Ubicación del nódulo	Izquierda: 66 (45,2%); Istmo: 6 (4,1%); Derecha: 74 (50,7%)	Izquierda: 19 (46,3%); Istmo: 2 (4,9%); Derecha: 20 (48,8%)	0.076	0.963
	Diámetro máximo, mm	29.31 ± 3.94	33.87 ± 4.03	-6.516	<0,001
	Volumen de nódulos base, mL	8.33 ± 1.90	12.04 ± 2.41	-10.385	<0,001
	Composición (sólida)	Nº: 44 (30,1%); Sí: 102 (69,9%)	Nº: 17 (41,5%); Sí: 24 (58,5%)	1.868	0.172
	Componente quístico	<10%: 89 (61,0%); 10–25%: 47 (32.2%); >25%: 10 (6,8%)	<10%: 10 (24,4%); 10–25%: 20 (48.8%); >25%: 11 (26,8%)	21.923	<0,001
	Calcificación	Groso: 10 (6,8%); Micro: 35 (24,0%); Ninguno: 101 (69,2%)	Groso: 3 (7,3%); Micro: 8 (19,5%); Ninguno: 30 (73,2%)	0.360	0.835
	Grado basal de vascularización	0: 27 (18.5%); 1: 47 (32.2%); 2: 53 (36.3%); 3: 19 (13.0%)	0: 5 (12.2%); 1: 13 (31.7%); 2: 15 (36.6%); 3: 8 (19.5%)	1.681	0.641
Elastografía de referencia
	Rigidez base del SWE, kPa	31.50 ± 5.11	35.08 ± 5.34	-3.925	<0,001
	Relación base de deformación	2,41 ± 0,37	2,77 ± 0,40	-5.407	<0,001
Parámetros procedimentales y seguridad
	Tiempo del procedimiento, mínimo	18.42 ± 2.79	21.13 ± 3.01	-5.401	<0,001
	Potencia de ablación, W	35.02 ± 4.78	37.05 ± 4.63	-2.419	0.017
	Energía entregada, kJ	11.04 ± 1.98	13.18 ± 2.63	-5.665	<0,001
	Hidrodisección utilizada	Nº: 100 (68,5%); Sí: 46 (31,5%)	Nº: 25 (61,0%); Sí: 16 (39,0%)	0.816	0.366
	Sedación utilizada	Nº: 115 (78,8%); Sí: 31 (21,2%)	Nº: 30 (73,2%); Sí: 11 (26,8%)	0.576	0.448
	Dolor intraprocedimental, EVA 0–10	2,60 ± 0,59	2,78 ± 0,61	-1.713	0.088
	Sangrado leve/hematoma	Nº: 139 (95,2%); Sí: 7 (4,8%)	Nº: 37 (90,2%); Sí: 4 (9,8%)	1.423	0.233
	Cambio de voz transitorio	Nº: 143 (97,9%); Sí: 3 (2,1%)	Nº: 41 (100,0%); Sí: 0 (0,0%)	0.856	0.355

Tabla 1: Características demográficas, clínicas, de laboratorio, de ecografía, elastografía y procedimientos de referencia estratificadas por respuesta volumétrica a 12 meses tras la ablación por radiofrecuencia (VRR ≥50% frente a <50%). Los datos se muestran como media ± SD (o mediana [IQR]) y n (%). Las comparaciones entre grupos utilizaron la prueba t de Student o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas y χ² o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según corresponda. Un P < de doble cara de 0,05 indicaba significación estadística. Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; TSH, hormona estimulante de la tiroides; FT4, tiroxina libre; TPOAb, anticuerpo de peroxidasa tiroidea; TgAb, anticuerpo de tiroglobulina; SWE, elastografía de onda cortante; ROI, región de interés; VAS, escala analógica visual; RFA, ablación por radiofrecuencia; VRR, relación de reducción de volumen.

Visita	Grupo	n	Volumen (mL), media ± SD	VRR (%), media ± SD	SWE (kPa), media ± SD	Relación de deformación, media ± SD
Línea base	Respondedor	146	8.33 ± 1.90	—	31,5 ± 5,1	2,41 ± 0,37
	No respondedor	41	12.04 ± 2.41	—	35.1 ± 5.3	2,77 ± 0,40
Inmediata	Respondedor	146	8,75 ± 1,99	—	41,7 ± 5,6	3.14 ± 0.41
	No respondedor	41	12.66 ± 2.54	—	43,4 ± 5,8	3,35 ± 0,42
1 mes	Respondedor	146	5.69 ± 1.35	31,5 ± 6,3	33,6 ± 5,0	2,51 ± 0,39
	No respondedor	41	10.08 ± 2.36	16.1 ± 3.8	36.1 ± 5.3	2,82 ± 0,41
3 meses	Respondedor	146	3,72 ± 0,85	55.3 ± 7.1	26,4 ± 4,8	2,05 ± 0,36
	No respondedor	41	8.70 ± 2.10	28,1 ± 6,8	32,6 ± 5,1	2,62 ± 0,39
6 meses	Respondedor	146	2,99 ± 0,70	64.1 ± 7.0	23,8 ± 4,7	1,91 ± 0,35
	No respondedor	41	7,93 ± 1,95	34.2 ± 8.1	31,6 ± 5,3	2,56 ± 0,40
12 meses	Respondedor	146	2,20 ± 0,45	73,6 ± 6,9	21,6 ± 4,7	1,87 ± 0,35
	No respondedor	41	7.35 ± 1.80	38,5 ± 8,7	31.2 ± 5.2	2,55 ± 0,41

Tabla 2: Cambios longitudinales en el volumen de nódulos, la relación de reducción de volumen y las métricas de elastografía desde la línea inicial hasta 12 meses después de la ablación por radiofrecuencia, estratificados según la respuesta al tratamiento. Los valores se resumen en cada visita; n denota las observaciones disponibles. El VRR se calculó en relación con el volumen base. La inferencia longitudinal se realizó utilizando modelos de efectos mixtos. Abreviaturas: VRR, relación de reducción de volumen; SWE, elastografía de onda cortante; RFA, ablación por radiofrecuencia.

Resultado	Término de efecto fijo	Estimación	SE	t	Valor P
Rigidez SWE (kPa)
	(Interceptación) Línea de base, respondedor	31.51	0.55	57.273	<0,001
	Grupo: No respondedor (vs respondedor)	3.58	0.92	3.891	<0,001
	Hora: Inmediata (frente a la línea base)	10.22	0.62	16.452	<0,001
	Tiempo: 1 mes (frente a la línea base)	2.17	0.65	3.502	<0,001
	Tiempo: 3 meses (frente a la línea base)	-5.14	0.61	-8.361	<0,001
	Tiempo: 6 meses (frente a la línea base)	-7.73	0.64	-12.419	<0,001
	Tiempo: 12 meses (frente a la línea base)	-9.02	0.63	-14.286	<0,001
	Tiempo × de grupo: No respondedor × inmediato	-0.80	0.98	-0.816	0.415
	Tiempo × grupo: No respondiente × 1 mes	0.45	0.95	0.474	0.636
	Tiempo × grupo: No respondiente × 3 meses	4.20	0.96	4.375	<0,001
	Tiempo × grupo: No respondedor × 6 meses	6.10	0.98	6.224	<0,001
	Tiempo × grupo: No respondedor × 12 meses	9.41	1.02	9.216	<0,001
Relación de deformación
	(Interceptación) Línea de base, respondedor	2.41	0.04	60.252	<0,001
	Grupo: No respondedor (vs respondedor)	0.36	0.07	5.143	<0,001
	Hora: Inmediata (frente a la línea base)	0.73	0.05	14.601	<0,001
	Tiempo: 1 mes (frente a la línea base)	0.10	0.07	2.012	0.046
	Tiempo: 3 meses (frente a la línea base)	-0.36	0.08	-7.211	<0,001
	Tiempo: 6 meses (frente a la línea base)	-0.51	0.06	-10.032	<0,001
	Tiempo: 12 meses (frente a la línea base)	-0.54	0.05	-10.802	<0,001
	Tiempo × de grupo: No respondedor × inmediato	-0.08	0.08	-1.000	0.318
	Tiempo × grupo: No respondiente × 1 mes	0.05	0.09	0.625	0.532
	Tiempo × grupo: No respondiente × 3 meses	0.32	0.04	4.031	<0,001
	Tiempo × grupo: No respondedor × 6 meses	0.55	0.08	6.875	<0,001
	Tiempo × grupo: No respondedor × 12 meses	0.68	0.07	8.521	<0,001

Tabla 3: Resultados del modelo lineal de efectos mixtos para trayectorias longitudinales de elastografía en visitas de seguimiento, incluyendo efectos fijos para la interacción tiempo y tiempo por respuesta con interceptos aleatorios a nivel de participante. Los modelos lineales de efectos mixtos incluían interceptos aleatorios a nivel de participante y efectos en tiempo categórico; Se utilizaron términos de grupo de respuesta e interacción tiempo por grupo para comparar trayectorias. El ajuste del modelo se evaluó mediante diagnósticos residuales; se aplicaba la transformación logarítmica cuando era necesario. Se reportan estimaciones con IC del 95%. Abreviaturas: SWE, elastografía de onda cortante; IC, intervalo de confianza; VRR, relación de reducción de volumen.

Resultado	Término	Beta	SE	t	df	Valor P	IC 95%
VRR a 12 meses (%)
	(Interceptación)	82.00	4.20	19.524	180	<0,001	73,71 a 90,29
	Δ Relación de deformación (Inmediata - Línea base), por 1,0	14.80	2.40	6.167	180	<0,001	10:06 a 19:54
	Δ SWE (Inmediata - Línea base), por 5 kPa	1.80	0.70	2.571	180	0.011	0.42 a 3.18
	Volumen base de nódulos, por 1 mL	-1.05	0.28	-3.752	180	<0,001	-1,60 a -0,50
	Composición sólida (Sí vs No)	3.20	1.40	2.286	180	0.023	0,44 a 5,96
	Energía entregada, por 1 kJ	0.55	0.22	2.512	180	0.013	0,12 a 0,98
	Edad, por cada 10 años	-1.10	0.70	-1.571	180	0.118	-2,48 a 0,28

Tabla 4: Análisis de regresión multivariable que evalúan si los cambios elastógráficos posteriores a la ablación predicen de forma independiente la respuesta volumétrica a 12 meses tras ajustar por covariables basales de nódulos y procedimientos. La regresión lineal multivariable evaluó las asociaciones entre el cambio elastográfico temprano (línea inicial inmediata negativa) y la VRR a 12 meses tras el ajuste de covariables. Se reportan coeficientes (β) con SE, t, df, P bilateral y IC del 95%; df representa grados de libertad residuales. Abreviaturas: VRR, relación de reducción de volumen; SWE, elastografía de onda cortante; SE, error estándar; IC, intervalo de confianza; DF, grados de libertad.

Archivo suplementario 1: Datos en bruto de este estudio.Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discussion

Este estudio evaluó un enfoque basado en la elastografía para evaluar la respuesta al tratamiento tras RFA de nódulos tiroideos, utilizando la elastografía como biomarcador cuantitativo de imagen asociado al cambio de rigidez tras la ablación. La propuesta central es que la rigidez, medida por SWE y elastografía por deformación, puede servir como un indicador temprano del efecto ablación y un marcador longitudinal de la remodelación post-ablación, complementando los extremos convencionales basados en volumen. Los hallazgos apoyan este concepto en dos niveles. Primero, tanto la rigidez como la relación de deformación en la SWE aumentaron inmediatamente después de la ablación, un patrón consistente con la coagulación térmica aguda y la reacción temprana del tejido. En segundo lugar, la rigidez disminuyó en el seguimiento, con los respondedores mostrando una reducción tardía mayor que los no responderon, reflejando la separación observada en resultados volumétricos y VRR. Además, los cambios iniciales tras la ablación en la elastografía mostraron asociaciones estadísticamente significativas con la VRR a 12 meses y permanecieron asociados de forma independiente tras ajustar por nódulos basales y covariables procediales. En conjunto, estos resultados apoyan la hipótesis de que la elastografía captura los cambios longitudinales de rigidez asociados a la respuesta al tratamiento con RFA, y que los primeros desplazamientos de rigidez conllevan información pronóstica que no se explica completamente solo por el tamaño basal, la composición o^{la entrega de energía 12,13,14,15,16}.

Las trayectorias observadas son consistentes con los cambios tisulares post-ablación previamente descritos y ofrecen una narrativa clínicamente útil para la imagen^{post-ablación} 12,13,14. El aumento inmediato de rigidez probablemente refleja necrosis coagulativa dentro de la zona de ablación, junto con edema y cambios inflamatorios tempranos, todos los cuales aumentan la resistencia a la deformación y alteran la propagación^{de las ondas 15,16}. Con el tiempo, la disminución de la rigidez es coherente con la reabsorción progresiva del tejido necrótico, la organización de la zona de ablación y la remodelación que finalmente produce contracción y mejora de los^síntomas 15,17,18,19. El hecho de que los respondedores mostraran una mayor reducción tardía de la rigidez sugiere que la ablación exitosa no es simplemente un evento agudo sino un proceso sostenido de remodelación, y que un tratamiento incompleto o tejido residual viable pueden expresarse como una trayectoria de ablandamiento^{embotada 20}. Esta perspectiva ayuda a reconciliar una limitación común de la evaluación temprana del volumen. Inmediatamente después de la RFA, el volumen puede permanecer cerca de la línea basal o fluctuar transitoriamente debido a edema, hemorragia o cambio reactivo, haciendo que la volumetria temprana sea un indicador imperfecto de si la zona de ablación es adecuada. La elastografía, en cambio, responde a la principal consecuencia física de la ablación en un momento en que las métricas basadas en el tamaño son menos^{discriminativas 21}. La divergencia en las trayectorias tardías de rigidez, cuantificada en los modelos de efectos mixtos, refuerza aún más el concepto de que la rigidez captura diferencias significativas en la evolución tisular que coinciden con una reducción duradera del volumen.

Desde el punto de vista del avance científico, este trabajo contribuye al trasladar la elastografía de un papel predominantemente diagnóstico a un paradigma de monitorización terapéutica. En el cuidado benigno de nódulos tiroideos, el campo ha adoptado cada vez más la ablación guiada por imagen, aunque las estrategias de seguimiento siguen dependiendo en gran medida de resultados volumétricos retardados, como la VRR entre los 6 y 12 meses. Un biomarcador que proporcione una lectura objetiva y temprana del efecto del tratamiento podría proporcionar información adicional de imagen durante el periodo postprocedimental inicial y apoyar una investigación adicional sobre estrategias de seguimiento adaptadas al^{riesgo 22,23}. Enfoques similares basados en la elastografía también se han explorado en otros entornos de ablación^{térmica 24}. El mapeo de rigidez es atractivo porque no es invasivo, puede integrarse en los flujos de trabajo rutinarios de ecografías y puede repetirse sin agentes de contraste ni^{radiación 25}. Desde una perspectiva de flujo de trabajo, la elastografía puede incorporarse en los exámenes ultragráficos rutinarios posteriores a la ablación sin una extensión sustancial del tiempo de examen cuando se utilizan protocolos de adquisición estandarizados. Sin embargo, una implementación más amplia requerirá atención a la variabilidad entre plataformas, la experiencia del operador y la armonización de los parámetros de adquisición entre diferentes sistemas de ultrasonidos. Para reducir esta fuente de variabilidad en el presente estudio, todas las mediciones de elastografía se realizaron utilizando la misma plataforma de ultrasonido y entorno de software durante el seguimiento. La usabilidad clínica puede depender menos de los valores absolutos de rigidez que de patrones de cambio longitudinal consistentes obtenidos bajo condiciones de adquisición estables. Por tanto, la formación estandarizada de los operadores, las reglas predefinidas de control de calidad y la armonización de protocolos siguen siendo esenciales antes de que la elastografía pueda integrarse de forma más amplia en las vías rutinarias de vigilancia post-ablación. Los resultados actuales sugieren que un protocolo estandarizado de adquisición de elastografía puede ayudar a producir patrones de rigidez longitudinales más consistentes, adecuados para aplicaciones en investigación clínica. Es importante destacar que el enfoque actual trata los valores basales de nódulos dentro del nódulo como controles internos, enfatizando así métricas de cambio que pueden ser más robustas entre individuos que la rigidez absoluta por sí sola. Otra consideración es que el actual protocolo de elastografía se centraba principalmente en las mediciones de rigidez dentro del componente sólido del nódulo tratado, mientras que el tejido perinodular no fue evaluado sistemáticamente. Esto representa una limitación potencialmente importante porque la zona periférica de tratamiento puede contener información biológicamente significativa relacionada con la respuesta inflamatoria, la difusión térmica, la evolución de la fibrosis, el tejido residual viable y la remodelación temprana del tejido tras la ablación. La literatura emergente de imagen ha enfatizado cada vez más la relevancia diagnóstica y biológica de las características periféricas de la lesión y microambientales en la evaluación de la respuesta al tratamiento. En consecuencia, futuros estudios que incorporen el mapeo combinado de rigidez intranodular y perinodular podrían proporcionar una caracterización biomecánica más completa de la evolución tisular tras la ablación y mejorar aún más la evaluación temprana de la respuesta tras la RFA tiroidea.

En la implementación práctica, se deben considerar varios obstáculos técnicos durante la adquisición de la elastografía y la evaluación posterior a la ablación. La compresión excesiva del transductor, el movimiento de deglución, la suspensión inestable de la respiración, la degeneración quística heterogénea y el llenado incompleto del color pueden introducir inestabilidad en la medición y reducir la reproducibilidad. La evaluación inmediata tras la ablación también puede estar influida por edema, hemorragia transitoria o cambios inflamatorios reactivos. Mantener una posición estable de las sondas, minimizar la compresión externa, usar reglas predefinidas de colocación de la región de interés y volver a adquirir mediciones cuando hay fluctuaciones marcadas de trama a trama o vacíos de señal son estrategias importantes para mejorar la fiabilidad de la adquisición.

Varias variables procedimentales parecen especialmente importantes para la evaluación reproducible de la elastografía longitudinal. Estos incluyen una presión constante del transductor, una posición estable del cuello, una sincronización estandarizada de adquisición, la evitación de regiones fuertemente calcificadas o quísticas, y el mantenimiento de una profundidad comparable en la región de interés en exámenes seriados. La reproducibilidad también puede depender de mantener presets de elastografía idénticos y minimizar la variación entre operadores mediante entrenamiento específico de protocolo y criterios predefinidos de control de calidad.

De estos hallazgos se derivan varias aplicaciones de investigación específicas. En primer lugar, la elastografía puede ayudar a estratificar a los pacientes según trayectorias de respuesta subóptimas con una respuesta biomecánica temprana subóptima, que podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha, una imagen adjunta más temprana o la consideración de una ablación adicional. Por tanto, los umbrales de rigidez derivados de un solo protocolo o plataforma deben interpretarse con cautela hasta que haya una estandarización multicéntrica más amplia. En segundo lugar, las trayectorias de rigidez pueden servir como puntos finales intermedios en ensayos clínicos de técnicas de ablación, estrategia de electrodos o métodos procedimentales adjuntos, lo que podría reducir el tiempo necesario para detectar diferencias significativas entre enfoques. En tercer lugar, la elastografía puede ayudar a interpretar casos ambiguos en los que la reducción de volumen se retrasa pero los síntomas cambian, o en los que ocurre una reducción de volumen pero la rigidez residual sugiere una remodelación incompleta. En cuarto lugar, incorporar la elastografía en modelos predictivos podría mejorar la pronóstica individualizada combinando métricas de cambio temprano con determinantes establecidos como el volumen base, la composición y la energía entregada. Los resultados multivariables de este estudio apoyan la viabilidad de dicha integración, ya que el cambio temprano en la relación de deformación y el cambio en SWE aportaron información independiente más allá de las covariables convencionales. Estos hallazgos sugieren la posible viabilidad de incorporar métricas de elastografía en futuros modelos predictivos o de estratificación de riesgo.

También existen otros enfoques para estudiar esta hipótesis, y merecen consideración. La imagen basada en perfusion, incluyendo ultrasonidos con contraste y evaluación de vascularidad, puede identificar tejido residual viable y predecir la respuesta a largo plazo estimando la fracción²⁶ efectiva tratada. También se han utilizado métricas morfológicas como la razón inicial de ablación y el volumen temprano de la zona de ablación para predecir el riesgo de reducción y retratamiento a^{largo plazo 27,28}. La imagen transversal puede caracterizar aún más las zonas de ablación y complicaciones en casos seleccionados. Los resultados reportados por los pacientes, el alivio de síntomas y la mejora estética pueden proporcionar medidas más directas del beneficio clínico y deben incorporarse junto con biomarcadores de imagen. En este contexto, la elastografía debe considerarse complementaria y no exclusiva. Una dirección futura sólida es la comparación directa de la elastografía con métodos basados en perfusión y sustitutos morfológicos dentro de la misma cohorte, utilizando calendarios de seguimiento armonizados y definiciones estandarizadas de resultados. Aunque el presente estudio demostró asociaciones significativas entre el cambio temprano de la elastografía y el VRR posterior, la cohorte actual no fue diseñada ni potenciada específicamente para la derivación de valores de corte clínicamente accionables con estimaciones validadas de sensibilidad y especificidad. Por tanto, los estudios prospectivos multicéntricos con análisis umbral predefinidos basados en resultados serán importantes para la futura traducción clínica. Por último, el campo se beneficiaría de estudios prospectivos en los que se prueben las decisiones de manejo guiadas por la elastografía temprana frente a estrategias estándar de seguimiento, con resultados que incluyan VRR, mejoría de síntomas y estética, y tasas de retratamiento.

Las limitaciones de este estudio deben tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos y planificar trabajos adicionales. Primero, la elastografía es inherentemente sensible a las condiciones de adquisición, incluyendo la presión del transductor, la profundidad, la región de interés y la reconstrucción específica del dispositivo, y estos factores pueden introducir variabilidad en la medición a pesar de la protocolización. Para reducir la posible confusión causada por anomalías difuses de rigidez tiroidea, se excluyeron durante la inscripción a pacientes con enfermedad tiroidea difusa clínicamente significativa y afectación parenquimalesa heterogénea difusa. El análisis formal de reproducibilidad entre observadores no se realizó en el presente estudio, aunque se aplicaron protocolos de adquisición estandarizados y procedimientos de formación de operadores para mejorar la consistencia de la medición. En segundo lugar, el calendario de seguimiento recoge hitos clave pero puede no caracterizar completamente la evolución muy temprana más allá del periodo inmediato posterior a la ablación, durante el cual el edema y el cambio reactivo pueden influir en la rigidez y complicar la separación del efecto agudo del tratamiento de la fisiología postprocedimental transitoria. En tercer lugar, la clasificación de la respuesta basada en un umbral de VRR, aunque ampliamente utilizada, no abarca todas las dimensiones del éxito clínico, ya que la mejora de los síntomas, los resultados cosméticos y el crecimiento a largo plazo pueden no seguir perfectamente el VRR. Además, la duración actual del seguimiento se limitó a 12 meses, mientras que los nódulos tiroideos tratados pueden seguir remodelándose, reduciéndose o mostrando un crecimiento retardado durante periodos de observación más largos. Aunque no se observó un crecimiento evidente que requiriera ablación o cirugía repetida durante el intervalo de seguimiento actual, los estudios futuros con seguimiento longitudinal extendido deberían incorporar patrones de recrecimiento, tasas de retratamiento y requisitos de ablación repetida como medidas de resultado clínicamente relevantes adicionales. Cuarto, aunque los modelos multivariables ajustan para las principales covariables de referencia y procediales, sigue siendo posible la confusión residual, incluyendo matices técnicos no medidos como la completitud de los márgenes, la dinámica de posicionamiento de electrodos y la experiencia del operador, que pueden afectar tanto al cambio temprano de rigidez como a la respuesta a largo plazo. Además, dado que todos los procedimientos fueron realizados por operadores experimentados de RFA tiroidea en un solo centro, la generalizabilidad externa a configuraciones de menor volumen requiere una evaluación adicional. Quinto, el estudio no incluyó comparaciones directas con herramientas alternativas de respuesta temprana, como la imagen basada en perfusión o métricas de viabilidad formal de zonas de ablación, dentro del mismo protocolo, por lo que el valor incremental de la elastografía en relación con esos métodos no puede establecerse completamente aquí. Dado que el estudio fue observacional y basado en imágenes, las asociaciones identificadas no deben interpretarse como prueba de causalidad mecanicista directa entre los cambios en la elastografía y la biología tisular subyacente. Estudios futuros podrían evaluar individualmente el rendimiento predictivo independiente de la elastografía basal, las mediciones de rigidez inmediatamente post-ablación y la elastografía de seguimiento al mes de cada uno, así como el cambio porcentual relativo entre los valores basales e inmediatamente posteriores a la RFA. Estos análisis pueden ayudar a aclarar si las mediciones absolutas de rigidez o las métricas dinámicas de cambio de rigidez proporcionan una mayor utilidad pronóstica para la evaluación a largo plazo de la respuesta volumétrica tras la RFA tiroidea.

La evaluación basada en elastográfica proporciona un enfoque viable y estandarizado por protocolo para la evaluación longitudinal tras la ablación por radiofrecuencia del nódulo tiroideo. Los cambios iniciales en la rigidez tras la ablación se asociaron de forma independiente con la respuesta volumétrica a 12 meses y pueden proporcionar información clínicamente útil antes de que se haga evidente una reducción sustancial de volumen. Estos hallazgos apoyan el posible papel de los protocolos estandarizados de elastografía como biomarcadores complementarios de imagen para la evaluación de la respuesta post-ablación y el seguimiento longitudinal tras la RFA tiroidea.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Apósito de película adhesiva; Cobertura del sitio post-procedimiento.
Jeringa desechable	Becton Dickinson	BD 309628	Hidrodisección y administración de anestésico local
Almohadillas de puesta a tierra para RFA	3M Healthcare	Modelo 9547	Electrodos de retorno de un solo uso compatibles con RF.
Transductor lineal de alta frecuencia (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	Sonda lineal SL15-4	Ecografía de tiroides y adquisición de elastografía
Transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Sonda lineal optimizada para imágenes de tiroides y elastografía.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Sistema de monitoreo del paciente; ECG, SpO2, monitor de presión arterial no invasivo durante RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Monitor de signos vitales; Monitoreo continuo peri-procedural
Inyección de clorhidrato de lidocaína	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Anestesia local antes de la ablación
Paquete lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	Modelado de efectos mixtos lineales en R.
Paquete lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	Pruebas de modelos mixtos y valores p en R.
Guantes sin polvo Microflex	Ansell Healthcare		Barrera aséptica para el equipo de procedimiento.
Gel de ultrasonido no estéril	EcoGel		Medio de acoplamiento para imágenes de línea base y seguimiento.
Sistema de archivado y comunicación de imágenes (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Sistema de almacenamiento y recuperación de imágenes de nivel empresarial.
Povidona yodada al 10%	Betadine		Antiséptico pre-procedural.
Estación de trabajo de precisión	Dell	T5820	Para revisión de imágenes y análisis de datos.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Juego de agujas para anestesia local/hidrodisección.
Bolsa de solución salina premezclada 500 mL (0.9% NaCl)	Baxter Healthcare		Fluido para hidrodisección y lavado.
Software de computación estadística R	R Foundation	RRID:SCR_001905	Entorno de análisis estadístico.
Electrodo RFA percutáneo enfriado	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Electrodo RFA activo para ablación de tiroides (TaeWoong Medical USA)
Entorno de desarrollo integrado RStudio	Posit (anteriormente RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE para análisis estadísticos R.
Módulo de software de elastografía por ondas de corte	Mindray	Módulo SWE (Serie RESONA)	Mapeo cuantitativo de rigidez en kPa dentro del sistema de US.
Kit de gasas estériles	Medline Industries	DYNJP2500	Preparación estéril para el procedimiento de RFA de tiroides
Gasas y hisopos estériles	Covidien	Kit de esponjas estériles	Usado para la preparación de la piel y la hemostasis.
Solución salina normal estéril	Baxter Healthcare	2B1324X	Hidrodisección durante la RFA de tiroides
Gasas estériles para procedimientos (Paquete de gasas azules)	Medline Industries		Gasa estándar para el montaje de RFA percutánea estéril.
Gel de ultrasonido estéril	Aquasonic 100	Gel conductor 100 mL	Medio de acoplamiento estéril para la guía de US.
Cubierta estéril para sonda de ultrasonido	Parker Laboratories	Modelo 1001	Cubierta estéril para imágenes intra-procedimiento.
Módulo de software de elastografía de deformación	Mindray	Módulo SE (Serie RESONA)	Cálculo de la relación de deformación con indicador de calidad integrado.
Jeringuillas (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Jeringuillas Monoject	Para la administración de anestésico e hidrodisección.
Válvula de tres vías	BD (Becton Dickinson)	Modelo 305129	Válvula y tubo para el manejo controlado de fluidos.
Electrodo RF de tiroides	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Electrodo RF enfriado internamente; Ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos
Gel de acoplamiento de ultrasonido	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Adquisición de ultrasonido y elastografía
Sistema de imagen de ultrasonido con capacidad de elastografía	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Utilizado para ultrasonido en modo B, imágenes Doppler, SWE y elastografía por deformación
Generador RF VIVA Combo	STARmed Co., Ltd.		Generador RF para ablación percutánea de tiroides (TaeWoong Medical USA)
Generador RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		Ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido de tiroides
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Anestésico local (lidocaína) para analgesia del procedimiento.