Manejo híbrido endoscópico-laparoscópico de la perforación colonoscópica dentro de un saco de hernia inguinal

Resumen

Este informe de caso demuestra una vía de manejo multidisciplinar para una rara perforación iatrogénica del colon atrapada dentro de un saco hernial inguinal, utilizando una estrategia híbrida de cierre endoscópico inmediato seguido de una resección laparoscópica definitiva.

Resumen

La colonoscopia es el estándar de oro para el cribado del cáncer colorrectal, pero conlleva el riesgo de perforación iatrogénica. Un subtipo raro y peligroso implica la encarcelación y perforación por colonoscopio dentro de una bolsa de hernia inguinal, accionada mecánicamente por un "efecto bisagra" durante la retirada. El espacio anatómico confinado a menudo oculta signos peritoneales típicos, lo que dificulta el diagnóstico. Se presenta un caso de un hombre de 71 años (Índice de Masa Corporal: 24,2 kg^/m2) sometido a una colonoscopia de cribado rutinaria. Durante la retirada se produjo una resistencia significativa en el colon sigmoides, lo que reveló un defecto de grosor total de 1,0 cm. Primero, se empleó una estrategia endoscópica inmediata de "control de daños" utilizando una técnica de sutura de cordón a través del telescopio, combinando un endoloop de nylon con clips de titanio para sellar el defecto de forma aguda en 15 minutos. De manera crucial, una tomografía computarizada (TC) de emergencia con contraste realizada a la hora 1:00 después del evento identificó el segmento perforado atrapado en un saco hernial inguinal izquierdo de 4 cm, lo que sugiere exploración quirúrgica en lugar de observación conservadora exclusiva debido a los riesgos de isquemia visceral. En consecuencia, el paciente se sometió a una sigmoidectomía parcial laparoscópica de un segmento de 10 cm y una ligadura alta del saco hernial con cierre interno del anillo bajo un neumoperitoneo estable de 12 mmHg (duración operatoria: 165 min; pérdida de sangre: 15 mL). El paciente se recuperó sin incidentes y fue dado de alta al séptimo día postoperatorio. El seguimiento cuantificado a 1 y 3 meses confirmó recuperación funcional completa y cero recurrencia. Este caso pone de manifiesto la necesidad de una evaluación preprocesal de hernia y sugiere que un enfoque híbrido, que combine contención endoscópica inmediata con reparación quirúrgica planificada, podría presentar una vía alternativa viable para gestionar esta rara emergencia.

Introducción

La colonoscopia es ampliamente considerada el estándar de oro para el cribado, diagnóstico e intervención terapéutica del cáncer colorrectal (CCR). Con la ampliación global de las iniciativas de cribado de CRC, el número de procedimientos colonoscópicos ha aumentado drásticamente. Aunque la colonoscopia es generalmente segura, sigue siendo un procedimiento invasivo inherentemente asociado a riesgos procedimentales. La perforación, identificada por los indicadores de calidad del American College of Gastroenterology (ACG) como uno de los eventos adversos más graves, ocurre en el 0,01%–0,1% de las colonoscopias diagnósticas y hasta el 0,3% de los procedimientos^{terapéuticos 1,2}. La mayoría de las perforaciones iatrogénicas afectan al colon sigmoides o a la unión rectosigmoidea y resultan de una lesión mecánica directa, como la formación de lazos, el par excesivo o el barotrauma. Sin embargo, cuando la perforación ocurre dentro de un compartimento anatómico discreto, específicamente dentro de un saco de hernia inguinal (perforación intrahernial), la presentación clínica, la evaluación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas se vuelven notablemente más complejas.

Las hernias inguinales son muy frecuentes entre los hombres mayores. Informes previos han documentado una complicación clara en pacientes sometidos a colonoscopia: atrapamiento o encarcelamiento del colonoscopio dentro del saco de ^{hernia 3,4,5}. Este fenómeno surge directamente de la distorsión anatómica. En las hernias inguinales del lado izquierdo, el colon sigmoide deslizante reside frecuentemente dentro del saco. Durante el avance del telescopio, el cuello de la hernia funciona como un fulcro fijo y rígido, denominado "polea" por Koltun et ^al.6. A medida que el colonoscopio atraviesa este segmento, la fuerza axial se redirige lateralmente en el fulcro, generando una tensión de corte perpendicular a la pared intestinal. Esta alteración biomecánica, comúnmente conocida como el "efecto bisagra", puede reducir el umbral para un desgarro mecánico de grosor completo, haciendo que el tejido sea vulnerable a la perforación incluso bajo una fuerza mínima^{aplicada 7}.

Los casos confirmados de perforación confinados completamente dentro de un saco hernial siguen siendo extremadamente raros en la literatura^{médica 7}. Estas perforaciones intraherniales suponen un desafío diagnóstico considerable debido a su presentación clínica oculta. A diferencia de las perforaciones intraperitoneales, que suelen desencadenar peritonitis generalizada aguda, caracterizada por rigidez similar a una placa y sensibilidad al rebote, tras un rápido derrame de contenido luminal, las perforaciones contenidas en el saco herniano carecen de signos peritoneales clásicos, lo que frecuentemente conduce a un retraso en el reconocimiento.

Fisiopatológicamente, los lazos de colon que han estado atrapados o deslizándose durante mucho tiempo dentro de una configuración de hernia inguinal están especialmente predispuestos a compromisos microcirculatorios^{localizados 8,9}. La constricción mecánica en el estrecho cuello de la hernia suele afectar el retorno venoso y el drenaje linfático, provocando edema mural progresivo y congestión^{intersticial 8,9}. Cuando se produce una perforación mecánica en este entorno preexistente de baja adherencia, el espacio comprimido dentro del saco atrapa contenidos luminales contaminados bajo presión⁷. Este microambiente específico puede acelerar sustancialmente la necrosis tisular localizada, facilitar la infección progresiva de tejidos blandos necrotizantes a lo largo de los planos fasciales inguinales y potencialmente provocar un deterioro rápido de las fosas sépticas si no se aborda proactivamente^{el riesgo estructural 7,8,9}.

Dadas estas complejidades fisiopatológicas, el reconocimiento oportuno y la localización anatómica precisa del sitio de perforación en relación con el saco hernial son determinantes críticos de los resultados en el paciente. La tomografía computarizada multidetector (MDCT) desempeña un papel indispensable en este entorno de emergencia. Más allá de detectar aire libre extralumínico, el MDCT permite un mapeo espacial definitivo de la lesión. La presencia de burbujas de aire o colecciones de líquido estrictamente localizadas dentro del saco de hernia inguinal en la TC proporciona evidencia diagnóstica de apoyo que distingue de forma fiable la perforación intra-hernial de la intraperitoneal^{libre 10}. Según las series clínicas publicadas, esta presentación radiológica localizada suele alertar a los clínicos sobre el posible fracaso de la observación conservadora exclusiva y sugiere la viabilidad de la exploración quirúrgica temprana frente a las estrategias de espera y observación debido al riesgo subyacente de compartimento^{anatómico 10,11}.

Terapéuticicamente, el manejo de la perforación colónica iatrogénica ha evolucionado desde la laparotomía abierta hacia estrategias mínimamente invasivas. Para perforaciones pequeñas, limpias y reconocidas de inmediato, el cierre endoscópico mediante clips a través del endoscopio (TTS) o clips por encima del microscopio (OTSC) está bien establecido como una alternativa segura a la cirugía, evitando la morbilidad de la cirugía abdominal^abierta 12,13,14.

Sin embargo, en el contexto específico de una perforación intrahernial, el cierre endoscópico aislado presenta limitaciones clínicas inherentes. Aunque el clipping endoscópico puede lograr una aposición mucosa inmediata y un sellado hermético, no alivia la constricción mecánica externa en el cuello de la hernia ni corrige el defecto anatómico^{subyacente 15}. Según las directrices consensuadas de expertos, el manejo solo endoscópico puede ser de alto riesgo cuando existe un riesgo de isquemia microvascular continua secundaria a un atrapamiento visceral persistente, ya que la perfusión tisular comprometida dificulta gravemente la curación primaria espontánea y predispone el sitio a una dehiscencia^retardada 15,16,17 . En consecuencia, una estrategia híbrida, que combina el cierre endoscópico inmediato de la corda de la bolsa como medida inmediata de control de daños para prevenir el suelo libre peritoneal, seguida de una exploración laparoscópica planificada, presenta una vía alternativa práctica y estratificada por riesgo para abordar simultáneamente tanto la lesión visceral como el defecto anatómico^15,18.

Para ofrecer a los lectores una orientación práctica clara sobre la aplicabilidad, se prefiere la elección de este enfoque híbrido frente al clipping endoscópico aislado basándose en tres criterios objetivos: (1) confirmación radiológica de que el sitio de perforación está completamente compartimentado dentro de un saco hernático no reducible; (2) signos clínicos de isquemia localizada, atrapamiento estructural o dolor regional persistente a pesar de un apodamiento exitoso; y (3) la presencia de un defecto grande o sintomático en la pared abdominal que requiera reparación quirúrgica obligatoria para garantizar la viabilidad intestinal a largo plazo y eliminar el riesgo de estrangulamiento recurrente. Al detallar el proceso de toma de decisiones paso a paso, desde el reconocimiento intraprocedimental de la "resistencia a la abstinencia" hasta la confirmación radiológica y la corrección quirúrgica definitiva, este artículo pretende proporcionar a endoscopistas y cirujanos una guía práctica para manejar esta complicación rara pero potencialmente catastrófica.

Presentación del caso:

Un hombre de 71 años con un índice de masa corporal (IMC) de 24,2 kg/^m2 y con estatus de clase II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue ingresado para una colonoscopia de cribado rutinario. El paciente tenía antecedentes prolongados de una hernia inguinal izquierda reducible, que no había sido reparada quirúrgicamente antes del procedimiento. La colonoscopia se realizó bajo sedación intravenosa utilizando un colonoscopio estándar con insuflación de aire ambiente. La inserción del endoscopio fue exitosa hasta el ceco sin detectar anomalías mucosas. Sin embargo, durante la fase de retirada, el operador experimentó un aumento transitorio de la resistencia. Tras una inspección más detallada a aproximadamente 30 cm del borde anal (región sigmoidea del colon), se identificó un defecto de grosor completo de aproximadamente 1,0 cm, con serosa visible y hemorragia leve, confirmando una perforación iatrogénica (Figura 1A). Aunque se mantuvo la estabilidad hemodinámica, se inició una intervención endoscópica inmediata como medida aguda de control de daños.

Tras la reparación endoscópica, que se realizó en 15 minutos, se realizó un TAC abdominal y pélvico con contraste de emergencia a la hora 1:00 del evento. Las imágenes revelaron que el segmento perforado del colon se encontraba dentro de un saco de hernia inguinal izquierda de 4 cm, que contenía una pequeña cantidad de aire libre y exudado inflamatorio (Figura 2). Un consenso del Equipo Multidisciplinar (MDT), que incluía cirujanos gastrointestinales y endoscopistas, se finalizó a la hora 2:30, determinando que el riesgo de isquemia retardada y fracaso de reparación dentro del espacio restringido del saco hernial requería intervención quirúrgica definitiva frente a la observación conservadora exclusiva.

Diagnóstico, evaluación y plan

Diagnóstico: Perforación colónica iatrogénica localizada dentro de una bolsa de hernia inguinal izquierda encarcelada.

Evaluación: La prioridad clínica era lograr el cierre inmediato de la perforación para evitar una contaminación peritoneal extensa. Aunque el cierre endoscópico fue inicialmente exitoso para lograr un sellado hermético, el hallazgo en TC de una perforación dentro de un saco hernial aumentó significativamente el riesgo a largo plazo de infección localizada de tejidos blandos e isquemia microcirculatoria. El espacio anatómico restringido y el suministro sanguíneo único del saco hernial hacen que la cicatrización espontánea sea muy improbable en comparación con las perforaciones intraabdominales libres.

Plan: Tras la discusión urgente sobre el MDT y la obtención del consentimiento informado explícito por escrito del paciente, se programó la cirugía laparoscópica de emergencia para la hora 2:55. El plan quirúrgico de doble objetivo incluía: (1) exploración laparoscópica y sigmoidectomía parcial de un segmento de 10 cm para asegurar márgenes tisulares sanos y bien perfundidos con una anastomosis primaria grapada de extremo a extremo, y (2) ligadura alta del saco de hernia inguinal sin colocación de malla para abordar la causa anatómica subyacente y prevenir la recurrencia, evitando al mismo tiempo material extraño en un ambiente contaminado.

Protocolo

Este protocolo clínico se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital de la Ciudad de PuTian (Aprobación nº 2024-168). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes del estudio. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Evaluación y preparación de riesgos preprocesales

1. Los pacientes varones de mayor edad fueron evaluados sistemáticamente para detectar antecedentes de hernias en la pared abdominal o inguinales mediante palpación física y revisión de la historia clínica antes de iniciar la colonoscopia.
2. Se documentaron y comunicaron riesgos iatrogénicos específicos, incluyendo "encarcelamiento visceral dentro del saco hernial" y "perforación intrahernial", en el formulario especializado de consentimiento informado para pacientes con hernias conocidas.
3. Se recomendó la reparación quirúrgica electiva de la hernia antes de programar una colonoscopia electiva para pacientes identificados con hernias grandes (orificio de >4 cm) o sintomáticas, para evitar complicaciones por atrapamiento.

2. Gestión intra-procedimental de la resistencia luminal

1. Todos los movimientos del visor se detenían inmediatamente si se sentía un aumento de la resistencia durante la fase de retirada del telescopio. No se aplicó tracción forzada hacia atrás en modo ciego.
2. El posible atrapamiento por endoscopía se identificó mediante la palpación física inmediata de la ingle para comprobar la inflamación tensa o mediante breves radiografías fluoroscópicas para verificar si el colonoscopio estaba atrapado o en un saco herniano.
3. Se emplearon técnicas de reducción segura una vez confirmada que el endoscopio estaba atrapado. Se cambió la posición del paciente (por ejemplo, a lateral derecho o supino), se aplicó presión manual constante directamente sobre el orificio de la hernia y se activó la succión de lumen de alto volumen para colapsar la pared del colon antes de intentar una retirada cuidadosa adicional del endoscopio.
   1. La reducción y liberación exitosa del colonoscopio se confirmaron objetivamente mediante la restauración inmediata de la movilidad lisa y sin restricciones del tronco, la desaparición visual completa de la torsión luminal bajo visión endoscópica directa y la resolución total de la hinchazón tensa de la ingle externa al palpar físicamente.

3. Cierre endoscópico de perforaciones mediante sutura de cordón de bolsa a través del microscopio

1. La presión del aire lumínico se gestionaba inmediatamente al identificar un defecto de grosor total. El insuflador endoscópico se cambió de modo aire ambiente a modo dióxido de carbono (CO₂), y el caudal se restringió a menos de 1,4 L/min para minimizar el riesgo de neuoperitoneo tensivo.
2. Se desplegó un dispositivo de entrega de lazo endoloop de nylon a través del canal único del endoscopio, abriendo completamente la circunferencia del lazo para rodear los márgenes del sitio de perforación.
3. El endoloop estaba anclado a tejido mucoso sano. Se desplegaron múltiples endoclips de titanio a través del microscopio (TTS) secuencialmente a lo largo del perímetro del defecto, capturando tanto la cuerda de nailon como 2–3 mm de los márgenes mucosos sanos circundantes.
4. Se aseguró un cierre completo y hermético. El endoloop se apretaba usando su mecanismo deslizante de plástico para contraer el defecto tisular, y se aplicaban pinzas adicionales de titanio en el centro del sitio apretado si era necesario.
   1. El éxito del cierre se verificó confirmando tres puntos de control visuales distintos: la ausencia completa de un defecto mucoso visible, la posición simétrica y ajustada de todos los clips de anclaje y un aspecto mucoso arrugado/arrugado sin hemorragias activas.

4. Respuesta multidisciplinar a emergencias e intervención quirúrgica

1. Se inició la imagen diagnóstica de emergencia. Se realizó una tomografía computarizada abdominal y pélvica (MDCT) con múltiples detectores con contraste inmediato en el plazo de 1 hora tras el evento para determinar la localización espacial de gas o líquido extraluminal y evaluar el suministro sanguíneo vascular regional.
   1. El escaneo MDCT se ejecutó utilizando un protocolo estandarizado de alta resolución que consistía en un grosor de corte de 1,0 mm, un voltaje de tubo de 120 kV, un rango automático de modulación de corriente en tubo de 150–250 mAs y la administración intravenosa de bolo de 100 mL de medio de contraste yodado no iónico a una tasa de inyección de 3,5 mL/s.
2. Se estableció un umbral operativo rígido para la transición quirúrgica. Se procedió a una escalada inmediata a cirugía de emergencia una vez que la TC confirmó que la perforación estaba compartimentada dentro del saco herniano, o si se identificaban criterios objetivos para isquemia tisular y viabilidad intestinal comprometida, lo que hacía insuficiente el cierre endoscópico aislado.
   NOTA: Los criterios que desencadenaron la intervención quirúrgica obligatoria incluyeron un engrosamiento localizado de la pared intestinal superior a 5 mm, presencia de neumatosis intestinal o ausencia absoluta de realce mural durante la fase arterial en la tomografía computarizada con contraste; complementado intraoperatoriamente con la confirmación visual de una decoloración púrpura oscura y no reactiva de la serosa, ausencia de sangrado marginal activo en la incisión localizada y ausencia total de peristaltismo colónico visible.
3. Se realizó una exploración quirúrgica laparoscópica. Se estableció el pneumoperitoneo utilizando técnicas estándar y se mantuvo una presión de insuflación estable de 12 mmHg. El espacio herniado fue inspeccionado sistemáticamente para evaluar el grado de contaminación abdominal (por ejemplo, Clasificación de Hinchey) y la integridad estructural de los clips endoscópicos.
4. Se realizó una resección visceral definitiva. Se resecó un segmento de 10 cm del colon dañado (sigmoidectomía parcial) para garantizar márgenes tisulares completamente sanos y bien perfundidos. El tracto gastrointestinal se reconstruyó ejecutando una anastomosis primaria grapada de extremo a extremo utilizando una grapadora laparoscópica de corte lineal o circular.
5. El defecto de la hernia se gestionó simultáneamente. Durante la misma sesión laparoscópica se realizó una ligadura alta del saco herniano. La colocación de materiales sintéticos de malla se evitó deliberadamente porque había contaminación localizada (Hinchey Estadio I), reduciendo así el riesgo a largo plazo de infección por cuerpos extraños.

5. Manejo postoperatorio y seguimiento cuantificado

1. Se administró un régimen estandarizado de control de infecciones y nutrición. Se mantuvo una vía antibiótica intravenosa postoperatoria obligatoria, establecida como un requisito clínico estricto debido al riesgo de contaminación intrahernial en lugar de un ejemplo ilustrativo opcional, que consistía en Ceftriaxona (2,0 g cada 24 horas) combinada con Metronidazol (0,5 g cada 8 horas) durante 3 días consecutivos. Se proporcionó nutrición parenteral total o una ingesta estricta de líquidos, adaptada a la recuperación de sonidos intestinales y flatos.
2. La cinética de recuperación del paciente se monitorizaba diariamente. Se monitorizaron los parámetros inflamatorios sistémicos, incluyendo los recuentos de glóbulos blancos (leucocitos) y las tendencias de proteínas C-reactivas (PCR), y se evaluaron signos físicos para detectar fugas anastomóticas, hemorragia retardada o infección quirúrgica en el sitio de la herida.
3. Se realizaron evaluaciones de seguimiento a largo plazo estructuradas y cuantificadas. Se programaron evaluaciones clínicas obligatorias a los 1 y 3 meses después de la alta. El éxito de la recuperación se cuantificó verificando cuatro parámetros objetivos: la restauración de la función y hábitos intestinales normales, la cicatrización primaria completa de las incisiones quirúrgicas, la ausencia de estenosis anastomóticas en el examen clínico y una tasa de recurrencia de hernia del 0% en el examen físico.

Resultados

El paciente era un hombre mayor con un índice de masa corporal (IMC) de 24,2 kg/^m2 y un estado físico de Clase II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Se sometió a una colonoscopia de cribado rutinario utilizando insuflación estándar de aire en la sala. La colonoscopia transcurrió sin problemas hasta el ceco, sin anomalías mucosas. Sin embargo, durante la fase de retirada, concretamente a aproximadamente 30 cm del borde anal (región sigmoide del colon), el operado...

Discusión

Este caso ilustra una forma rara pero mecánicamente distinta de lesión iatrogénica: encarcelamiento del colon sigmoide seguido de perforación dentro de un saco hernial inguinal durante la colonoscopia¹. Aunque la colonoscopia sigue siendo el estándar de oro para el cribado, diagnóstico e intervención del cáncer colorrectal (CCR), la perforación constituye su complicación procedimental más grave. Según indicadores de calidad consensuados del American College of Gas...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Absorbable Suture (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Sutura sintética recubierta de poliglactina absorbible (USP 1) utilizada para el cierre de la fascia. Referida como "sutura absorbible" en el texto.
Insuflador de Dióxido de Carbono (CO2)	Olympus	UCR	Unidad de regulación de CO2 estándar para procedimientos endoscópicos médicos. Referida como "insuflador de CO2" en el texto.
Escáner de TC	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	Sistema de tomografía computarizada de múltiples detectores (MDCT) para imágenes diagnósticas. Referida como "escaneo MDCT" en el texto.
Endoloop (Bucle de Nylon)	Olympus	MAJ-254	Dispositivo de ligadura de bucle de nylon preatado con un diámetro de bucle de 30 mm. Referido como "dispositivo de entrega de bucle endoloop" en el texto.
Clips de Titanio Endoscópicos	Olympus	HX-610-090	Clips hemostáticos de titanio giratorios a través del endoscopio. Referidos como "clips de titanio" o "endoclips" en el texto.
Sistema de Imágenes Laparoscópico	Olympus	Visera 4K	Unidad de control y torre de cámara laparoscópica de alta definición 4K. Referida como "sistema laparoscópico" en el texto.
Trócares Laparoscópicos	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Trócares quirúrgicos con y sin hoja (diámetros de 5 mm y 12 mm). Referidos como "trócares laparoscópicos" en el texto.
Grapadora de Corte Lineal	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Grapadora y cortadora quirúrgica lineal de servicio pesado para la reconstrucción del tracto gastrointestinal. Referida como "grapadora de corte lineal" en el texto.
Tubo de Drenaje de Presión Negativa	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Sistema de drenaje de presión negativa médico de silicona redonda. Referido como "drenaje de silicona pélvico" en el texto.
Sutura de Seda (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Sutura quirúrgica de seda trenzada no absorbible (USP 0). Referida como "sutura de seda" en el texto.
Bisturí Ultrasónico	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Tijeras quirúrgicas ultrasónicas de alta frecuencia para la disección y coagulación de tejidos blandos. Referida como "bisturí ultrasónico" en el texto.
Aguaja de Veress	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Aguaja de neumoperitoneo estéril de un solo uso (longitud de 120 mm). Referida como "aguja de neumoperitoneo" en el texto.
Sistema de Video Colonoscopia	Olympus	CF-H290I	Colonoscopio electrónico de canal único de alta definición. Referido como "colonoscopio estándar" en el texto.