Evaluación basada en ultrasonidos de la maduración de la fístula arteriovenosa: un protocolo reproducible para la práctica de enfermería

Resumen

Este artículo presenta un protocolo de enfermería estandarizado para evaluar la maduración de la fístula arteriovenosa mediante ecografía junto a la cama en adultos, detallando parámetros de evaluación arterial y venosa y la toma de decisiones de enfermería para apoyar una práctica clínica segura y reproducible.

Resumen

Este artículo presenta un protocolo de enfermería estandarizado e informado por evidencia para la evaluación guiada por ultrasonido en el punto de atención de la maduración de la fístula arteriovenosa (FV) en pacientes adultos sometidos a hemodiálisis. El protocolo traduce la mejor evidencia actual en un método reproducible y paso a paso para apoyar una vigilancia segura, precisa y consistente en la cabecera por parte de enfermeras formadas. Está estructurado utilizando una adaptación operativa del marco de Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisiones de Enfermería para guiar el razonamiento clínico y la evaluación basada en ultrasonidos. El protocolo detalla la posición del paciente, las medidas de prevención de infecciones, el examen clínico sistemático del FV, la preparación del sistema de ecografía y la evaluación estandarizada por ultrasonido de la anatomía venosa y la hemodinámica, incluyendo diámetro de la vena, profundidad, flujo de acceso e índice de resistencia. Se describen explícitamente elementos técnicos clave, como la selección del transductor, la optimización de imagen, la evitación de compresión del vaso y la identificación de estenosis o anomalías en el flujo. También se incorpora la toma de decisiones de enfermería relacionada con el estado de maduración de la fístula, idoneidad para la canulación, derivación para evaluación vascular adicional y documentación. El protocolo asume formación estructurada previa y evaluación de competencias en ecografía vascular en el punto de atención para las enfermeras que realizan el examen. Al integrar la ecografía en el punto de atención como una extensión de la vigilancia rutinaria del acceso vascular, este protocolo pretende apoyar la identificación temprana de fístulas no maduras, guiar la toma de decisiones clínicas oportunas y apoyar la evaluación del uso funcional de la FVV en la práctica clínica. Este enfoque estandarizado pretende promover la coherencia en la evaluación de la maduración y apoyar la implementación de la vigilancia AVF guiada por ultrasonidos como una práctica de enfermería avanzada e informada por la evidencia en diversos entornos clínicos.

Introducción

Las fístulas arteriovenosas (AVF) son el acceso vascular preferido para la hemodiálisis debido a su superior permeabilidad a largo plazo y menores tasas de complicaciones en comparación con los injertos y los catéteres venosos centrales. A pesar de estas ventajas, el fracaso en la maduración de las FV sigue siendo un problema frecuente y clínicamente relevante, afectando a una proporción considerable de las fístulas recién creadas y conduciendo a una dependencia prolongada del catéter, mayor riesgo de infección y mayores costes^{sanitarios 1,2}. Por tanto, el reconocimiento temprano de fístulas que probablemente no madurarán es esencial para permitir una intervención oportuna y optimizar los resultados del acceso vascular.

La ecografía en el punto de atención (POCUS) ha surgido como un método eficaz para evaluar la maduración del AVF, permitiendo la evaluación en tiempo real de la morfología vascular y la hemodinámica junto a la cabecera. A diferencia de la ecografía dúplex convencional, que a menudo requiere derivación a servicios especializados de imagen, POCUS ofrece mayor accesibilidad y flexibilidad, permitiendo evaluaciones repetidas durante el seguimiento rutinario. El objetivo general de este enfoque es proporcionar un método práctico, estandarizado y clínicamente aplicable para predecir la maduración de la FV y apoyar la toma de decisiones tempranas en la atención de acceso^{vascular 3}.

La justificación para implementar POCUS en la evaluación de maduración de los AVF se apoya en la evidencia que demuestra que los parámetros derivados de la ecografía—particularmente el volumen de flujo sanguíneo y el diámetro de las venas—están asociados con la maduración^{funcional 4,5}. Varios estudios sugieren que las evaluaciones realizadas entre 4 y 6 semanas después de la creación de la fístula pueden proporcionar información diagnóstica útil durante el periodo de estabilización hemodinámica y remodelación estructural del^acceso6,7. Durante este periodo postoperatorio, la evaluación por ecografía ha demostrado un rendimiento diagnóstico prometedor para identificar fístulas en riesgo de no maduración cuando se utiliza junto con la evaluación^{clínica 8,9}.

Desde la perspectiva de la enfermería, la naturaleza al lado del paciente y protocolizada del POCUS es especialmente relevante. Las enfermeras desempeñan un papel central en la vigilancia del acceso vascular y el seguimiento continuo del paciente en el cuidado de diálisis, posicionándolas para realizar evaluaciones estructuradas de ecografías cuando reciben la formación adecuada. La evidencia de estudios con operadores de ecografía no especialistas formados sugiere que la evaluación por ecografía en la cabecera puede alcanzar una precisión comparable a la ecografía dúplex^{formal 10}. Además, los estudios longitudinales de vigilancia Doppler —utilizando análisis por ultrasonido de la velocidad del flujo sanguíneo y patrones de forma de onda para evaluar la hemodinámica vascular— han demostrado que las evaluaciones seriadas por ultrasonido son efectivas para la identificación temprana de fístulas no maduras, un proceso que se alinea con los flujos de trabajo rutinarios de monitorización del acceso^{vascular 11}.

Estudios previos y recomendaciones clínicas han reconocido cada vez más el papel de las enfermeras en la vigilancia del acceso vascular y la evaluación de ecografías junto al paciente en el cuidado de la hemodiálisis. Se han descrito enfoques dirigidos por enfermería que incorporan ultrasonidos en el punto de atención para el monitoreo del acceso vascular, soporte por canulación e identificación temprana de disfunción de la FV, especialmente dentro de programas estructurados de acceso vascular y modelos multidisciplinares. Los marcos clínicos existentes también enfatizan la integración de los hallazgos del examen físico con parámetros de ecografía para apoyar la toma de decisiones de enfermería durante la vigilancia de la FV. Sin embargo, a pesar del creciente interés en la POCUS vascular realizada por enfermeras, los protocolos estandarizados y reproducibles que detallan específicamente la adquisición de imágenes, la evaluación hemodinámica, los criterios de interpretación y las vías de decisión de enfermería para la evaluación de la maduración de la FVV siguen siendo limitados en la literatura.

En la literatura más amplia, se han propuesto varios marcos diagnósticos basados en ultrasonidos para estandarizar la evaluación de la maduración del AVF, incluyendo la "Regla de 6" y criterios más recientes como la "Regla de 4", que demostró una mejor predicción clínica a las 6 semanas postoperatorias en poblaciones^{específicas del estudio 12}. También se han explorado enfoques predictivos más avanzados, incluidos modelos de aprendizaje automático basados en parámetros de ultrasonido, para mejorar la estratificación del riesgo en comparación con los criterios tradicionales basados en^{umbrales 13,14}. No obstante, trasladar estos hallazgos a la práctica clínica depende de la simplicidad del protocolo, la reproducibilidad, la formación del operador y la consideración de factores específicos del paciente como la obesidad y la^fragilidad 15,16,17. Aún se necesitan más estudios de validación para evaluar la reproducibilidad, la fiabilidad entre operadores y la implementación clínica más amplia de los protocolos POCUS estandarizados de AVF. En este contexto, el presente trabajo pretende describir un protocolo estandarizado basado en ultrasonidos para la evaluación de la maduración de la FV, que sea reproducible, objetivo y factible para su implementación en la práctica de enfermería.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de la Facultad de Enfermería Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo (CAAE No. 92291125.1.0000.5393). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes, y todas las imágenes se recopilaron y utilizaron con su autorización explícita.

1. Población y alcance de pacientes

1. Aplicar este protocolo a pacientes adultos con FAV nativo recién creado en las extremidades superiores que estén siendo evaluados por maduración entre 4 y 6 semanas después de la creación quirúrgica.
2. Incluir FAV radiocefálicos, braquiocefálica y braquiobasílica en pacientes en hemodiálisis o en preparación para terapia hemodiálisis.
3. Excluir pacientes con infección local activa, edema severo de las extremidades superiores que impida una visualización adecuada de la ecografía, inestabilidad hemodinámica, dolor intenso durante el examen, FV trombosados o incapacidad para dar consentimiento informado.
4. Utiliza este protocolo principalmente para la evaluación de maduración de los nuevos AVFs creados.
5. Realizar una evaluación vascular adicional para las fístulas crónicamente^{disfuncionales} 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. Formación y competencia del operador

1. Asegúrese de que los operadores que lleven a cabo este protocolo cuenten previamente con formación estructurada en POCUS vascular, incluyendo la adquisición supervisada e interpretación de exámenes AVF.
2. Realizar al menos 20 evaluaciones supervisadas de ecografía de FV antes de su uso clínico independiente.
3. Revisa las imágenes almacenadas y los trazos Doppler con un profesional experimentado en ecografía de acceso vascular para confirmar su competencia.
4. Evaluar la fiabilidad entre operadores localmente antes de la implementación rutinaria siempre que^{sea posible 18,19,20,21,26}.

3. Evaluación y preparación previa al procedimiento del paciente

1. Explica el procedimiento al paciente y responde a tus preguntas.
2. Realizar la higiene de manos según el protocolo institucional de control de infecciones.
3. Limpia y desinfecta el transductor de ultrasonido según las recomendaciones del fabricante y de la institución antes y después de cada examen.
4. Aplica gel para ultrasonidos en la zona que se va a examinar.
5. Reúne los materiales necesarios, incluyendo un estetoscopio, un dispositivo de ultrasonidos, un gel conductor, toallas desechables y un formulario de documentación (Figura 1).
6. Coloca al paciente en posición supina con el brazo del FV extendido y apoyado sobre una almohada a la altura del corazón.
7. Coloca la mano en posición supinada.
8. Exponer todo el segmento de FV desde la anastomosis hasta el tracto proximal de salida venosa.
9. Limpiar la piel del paciente con una solución antiséptica aprobada institucionalmente cuando se indique^{clínicamente 18, 19, 20 y 21}.
   NOTA: Evitar la flexión excesiva del brazo o la compresión externa durante el examen para minimizar alteraciones en las mediciones de diámetro venoso y^flujo 18,19,20,21.

Figura 1: Materiales para la evaluación de la fístula arteriovenosa. Montaje instrumental con un sistema de ultrasonido portátil con un transductor lineal de alta frecuencia, gel conductor y estetoscopio. Este aparato se utiliza para evaluar la maduración de la Fístula Arteriovenosa (FV) mediante examen físico (auscultación de la estruenda) y la medición de parámetros anatómicos y hemodinámicos. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Examen clínico de la fístula arteriovenosa

1. Inspección
   1. Inspecciona la extremidad del FV en busca de palidez, cianosis, eritema, edema, lesiones cutáneas, dilatación aneurismática o signos de infección.
   2. Documentar las venas colaterales en la extremidad superior o la región torácica.
   3. Elevar la extremidad y observar el colapso venoso (prueba de levantamiento del brazo); Si la vena no colapsa, identifica una probable estenosis de salida de salida.
   4. Identificar la presencia de una vena desarrollada, recta y superficial 18,19,20,21.
2. Palpada
   1. Evalúa la temperatura de la extremidad y compara los hallazgos con la extremidad contralateral.
   2. Palpa los AVF a lo largo de toda la vena de drenaje y documenta la presencia y extensión (≥10 cm) de una sensación de emoción.
   3. Palpar la extensión de la FV e identificar la reducción de la intensidad de la emoción a partir de la anastomosis (condición normal).
   4. Certifica venas compresibles y paredes engrosadas mediante la palpación.
   5. Ocluir manualmente la vena arterializada e identificar un aumento del pulso tras la anastomosis (prueba de aumento de pulso). Si no hay aumento del pulso, es probable que se produzca estenosis de entrada. Si, tras la oclusión de la FV, aún es posible palpar la emoción, la presencia de venas accesorias por debajo del punto de oclusión es muy probable.
   6. Evalúa las características de la emoción AVF (continua o discontinua) y del pulso (hipopulsátil, hiperpulsátil o blanda).
   7. Evalúa la característica del pulso arterial (presente o ausente⁾18,19,20,21.
3. Auscultación
   1. Ausculta los FV a lo largo de toda la vía vascular usando un estetoscopio.
   2. Clasificar el bruto como continuo sistólico-diastólico, discontinuo, agudo o ausente.
   3. Identificar los brumoses sistólicos agudos o la ausencia de ellos como posibles indicadores de estenosis o trombosis.
   4. Determinar la idoneidad clínica preliminar para la canulación y documentar la^{justificación} 18,19,20,21.

5. Preparación del sistema de ultrasonidos

1. Enciende el dispositivo de ecografía y selecciona el preajuste vascular.
2. Seleccione un transductor lineal de alta frecuencia que opere entre 5 y 15 MHz (Figura 2).
   1. Asegúrese de que el sistema de ultrasonido incluya funcionalidad Doppler espectral y soporte las mediciones hemodinámicas necesarias para el flujo de acceso y los cálculos del índice de resistencia.
3. Aplica el gel conductor sobre la huella del transductor sobre la piel en la zona del AVF.
4. Utiliza maniobras de rotación, presión, deslizamiento e inclinación para optimizar la adquisición de imágenes.
   NOTA: Dado que algunos dispositivos de ecografía en el punto de atención pueden tener capacidades Doppler limitadas, la selección del equipo debe alinearse con el alcance previsto de la evaluación del acceso vascular.
5. Ajusta la profundidad de imagen, ganancia, zona focal, frecuencia de repetición de pulsos y ajustes del filtro de pared antes de la adquisición Doppler.
6. Coloca el transductor lineal sobre el AVF, con el índice apuntando a la derecha del^{paciente en 18,19,20,21}.

Figura 2: Sonda lineal utilizada para ecografía vascular. Transductor lineal de alta frecuencia utilizado para la evaluación por ultrasonidos de la morfología y hemodinámica de la fístula arteriovenosa, incluyendo mediciones del diámetro, profundidad y flujo sanguíneo de la vena. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

6. Evaluación basada en ultrasonidos de la maduración del FVA

1. Identificar la veta de drenaje en los planos longitudinal y transversal.
2. Confirmar características venosas usando compresión y Doppler de color (Archivos suplementarios 1 y 2).
3. Mide el diámetro venoso en una vista transversal, unos 5 centímetros distal a la anastomosis arteriovenosa, asegurando que el vaso esté centrado en la pantalla de ultrasonidos. (Figura 3).
   1. Evita segmentos aneurismáticos, estenosis focales o ramas venosas al seleccionar los sitios de medición.
4. Mide el diámetro venoso desde la pared anterior interna hasta la pared posterior interna con el vaso centrado en la pantalla y sin compresión inducida por sonda.
5. Mide la profundidad de la vena desde la superficie de la piel hasta la pared anterior del vaso en el mismo lugar utilizado para la evaluación del diámetro que mejor represente el segmento de canulación previsto. (Figura 4).
6. Mide la longitud útil del segmento de canulación en vista longitudinal.
7. Para el modo Doppler, ajusta la escala Doppler según la velocidad del flujo para evitar aliasing.
8. Utiliza ajustes de filtro de pared baja para preservar señales de flujo a baja velocidad.
9. Evalúa la arteria braquial mediante movimientos de deslizamiento y balanceo y mide la velocidad sistólica máxima (PSV), el índice de resistencia (IR) y el flujo sanguíneo (ml/min).
10. Mide la velocidad sistólica máxima y la velocidad media media en el tiempo usando una corrección de ángulo de 60°.
11. Posiciona el volumen de la muestra Doppler en el centro del lumen del recipiente durante la adquisición espectral del Doppler.
12. Calcula el flujo de acceso usando la siguiente fórmula:
    Flujo de acceso (mL/min) = velocidad media promediada en el tiempo × área de sección transversal × 60.
13. Calcular el área de la sección transversal del recipiente usando la siguiente fórmula:
    Área = π × (radio de la embarcación⁾².
14. Calcula el índice de resistencia (RI) usando la siguiente fórmula:
    RI = (Velocidad sistólica máxima − Velocidad diastólica final) / Velocidad sistólica máxima.
    NOTA: Interprete el índice de resistencia junto con los hallazgos del examen físico, el flujo de acceso, el diámetro venoso y otros parámetros de ultrasonido. Los valores anormales pueden requerir una evaluación adicional.
15. Registrar todas las mediciones de flujo en mL/min y documentar formas de onda Doppler representativas.
16. Evalúa la estenosis focal identificando el estrechamiento luminal, la aceleración del flujo focal, la turbulencia post-estenótica o el aumento de velocidad superior a 2:1 en comparación con los segmentos adyacentes.
17. Evalúa la presencia de trombos identificando material intraluminal ecogénico, ausencia de compresibilidad o ausencia de flujo Doppler de color.
18. Documentar la ubicación de la lesión en relación con la anastomosis y clasificar los hallazgos como yuxta-anastomóticos, de segmento de canulación o lesiones de salida^proximal 18,19,20,21.

Figura 3: Evaluación por ecografía del diámetro venoso. La imagen en modo B ilustra la medición del diámetro de la veta de drenaje en una vista en sección transversal (eje corto) utilizando calibradores electrónicos, posicionados desde la pared anterior interna hasta la pared posterior interna del vaso. La medida representativa mostrada es de 0,83 cm. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Medición por ultrasonido de la profundidad venosa. La imagen en modo B ilustra la medición de la profundidad de la veta de drenaje en una vista de sección transversal (eje corto). La medición se realiza utilizando calibradores electrónicos, registrando la distancia desde la superficie de la piel hasta la pared anterior del vaso en centímetros. El valor medido de 0,28 cm está resaltado en la esquina inferior derecha de la pantalla. Este parámetro es esencial para evaluar la maduración del FV y asegurar que el vaso esté accesible para una canulación segura, ya que las guías clínicas recomiendan una profundidad ideal de ≤ 0,6 cm respecto a la superficie cutánea. El resultado de 0,28 cm confirma que la vena es superficial, coherente con la Regla de 6 para la maduración del AVF. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

7. Interpretación y toma de decisiones en enfermería

1. Clasificar el estado de maduración del IVF utilizando ultrasonidos integrados y hallazgos clínicos.
2. Clasificar el AVF como suficientemente maduro cuando se cumplen los siguientes criterios: diámetro ≥6 mm, profundidad ≤6 mm, caudal de acceso ≥600 mL/min y segmento de canulación utilizable ≥6 cm ("Regla de 6s"^)2,12.
3. Identificar las AVF con estremecimiento continuo y bruit sistólico-diastólico continuo asociado a flujo adecuado y diámetro venoso como probablemente maduros y potencialmente aptos para la canulación.
4. Identificar la sensación de excitación discontinua o ausente, el bruido sistólico agudo, la pulsatilidad excesiva, las venas colaterales, edema marcado o hallazgos de aumento de pulso anormal como posibles indicadores de estenosis, obstrucción de salida o no maduración que requieran evaluación adicional de ecografía.
5. Clasificar las AVF con parámetros adecuados de maduración por ecografía, pero con hallazgos anormales del examen físico como que requieren una evaluación repetida o derivación vascular antes de la canulación.
6. Clasificar los AVF con estenosis, trombo, ausencia de flujo Doppler, ausencia de adrenalina o flujo de acceso <600 mL/min como no aptos para canulación y remitir para evaluación vascular según el protocolo institucional.
7. Repita la evaluación ecografía en un plazo de 1–2 semanas cuando se cumplan parcialmente los criterios de maduración o cuando se identifiquen resultados discordantes en el examen físico y la ecografía.
8. Interpretación de hallazgos discordantes
   1. Cuando los parámetros de maduración de la ecografía y los hallazgos del examen físico sean discordantes, determinar la idoneidad del AVF para la canulación mediante una evaluación integrada en lugar de criterios aislados de la Regla de 6.
   2. Clasificar las FVV con flujo de acceso ≥600 mL/min pero profundidad venosa >6 mm como fisiológicamente maduras pero potencialmente inadecuadas para canulación rutinaria porque la profundidad excesiva puede limitar el acceso seguro de agujas. Repite la evaluación o deriva al paciente para una evaluación vascular.
   3. Considerar estos AVFs sospechosos de disfunción y realizar una evaluación ultragráfica adicional o derivar a una evaluación vascular antes de la canulación: AVFs con diámetro venoso adecuado (≥6 mm) pero con hallazgos anormales del examen físico (por ejemplo, suspensión discontinua, ausencia de emoción, bruido sistólico agudo, pulsabilidad excesiva, venas colaterales o prueba de aumento de pulso anormal).
   4. No clasifique estos AVF como completamente maduros si cumplen los criterios de la Regla de 6 pero demuestran evidencia ultragráfica de estenosis, trombo, aceleración del flujo focal o turbulencia postestenótica. Derive para una evaluación vascular.
   5. Considere las FV adecuadas para la canulación solo cuando demuestren parámetros adecuados de maduración por ultrasonidos, hallazgos normales del examen físico y sin estenosis o trombo significativos.
9. Identificar los sitios óptimos de punción dentro de segmentos venosos rectos, superficiales y compresibles, libres de estenosis, trombo o dilatación^{aneurismática} 18,19,20,21. Este protocolo no incluye la canulación guiada por ultrasonidos en tiempo real ni procedimientos de marcado cutáneo para la inserción de agujas.

Figura 5: Diagrama de flujo para la toma de decisiones en la evaluación de la maduración del AVF. Diagrama de flujo que resume el protocolo integrado de examen físico y ecografía utilizado para evaluar la maduración del AVF y determinar la idoneidad para la canulación. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

8. Documentación

1. Documenta el tipo y ubicación del IVF, el tiempo postoperatorio, el diámetro venoso, la profundidad, las mediciones de flujo, el índice de resistencia, los hallazgos de estenosis, los hallazgos del trombo y la longitud utilizable de la canulación.
2. Documentar la clasificación de la maduración del AVF, la idoneidad para la canulación, las decisiones de derivación y el momento recomendado para la reevaluación cuando sea aplicable.
3. Almacenar imágenes o vídeos en escala de grises y Doppler de los representantes según la política institucional.
4. Resumen de interpretación del documento, recomendación de canulación, decisión de derivación, lugares óptimos de punción, fecha de examen e identidad del operador en el historial del^{paciente 18, 19, 20, 21}.

Resultados

El protocolo apoya la evaluación estandarizada de la maduración del FV integrando los hallazgos del examen físico con mediciones anatómicas y hemodinámicas derivadas de ultrasonidos. Se presentan ejemplos representativos de AVF maduros, no maduros y discordantes para ilustrar la interpretación del protocolo y la toma de decisiones clínicas.

Caso representativo 1 – AVF maduro
Se evaluó un AVF braquiocefálico 6 semanas después de la creación ...

Discusión

Este protocolo describe un enfoque estandarizado dirigido por enfermeros para evaluar la maduración de la fístula arteriovenosa mediante ecografía en el punto de atención, abordando una importante brecha entre la evidencia disponible en ecografía y su aplicación constante en la práctica clínica. Aunque la ecografía de mapeo venoso preoperatorio es ampliamente recomendada para la planificación del acceso vascular, su capacidad para predecir la maduración primaria de la fístula sigue siend...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Toallas desechables	N/A	N/A	Usadas para la eliminación de gel y la preparación del paciente
Formulario de documentación/hoja de recolección de datos	Material institucional	N/A	Registro de hallazgos de ultrasonido y evaluación de enfermería
Transductor lineal de alta frecuencia (5–15 MHz)	Mindray	L12-4S	Sonda vascular lineal utilizada para imágenes en escala de grises y Doppler
Almohada/cojín de apoyo	N/A	N/A	Usado para sostener el brazo al nivel del corazón durante el examen
Sistema de ultrasonido portátil	Mindray	UMT-150	Dispositivo de ultrasonido utilizado para la evaluación de la maduración de la FAV en la cama
Software de Doppler espectral y de color	Integrado con el sistema de ultrasonido	N/A	Usado para el análisis hemodinámico y la adquisición de formas de onda
Estetoscopio	BD	7891463001146	Usado para la auscultación de la FAV durante el examen físico
Gel conductor de ultrasonido	Multigel	80316110001	Gel conductor estéril o de un solo uso para examen de ultrasonido