Aprobación ética y diseño de estudios
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los requisitos institucionales para la investigación con sujetos humanos y fue aprobado por el Comité de Ética Institucional del Hospital Popular de Ganzhou (aprobación nº 2025-GPH-326-23). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción. Se trataba de un estudio prospectivo de cohorte monocéntrico. Los pacientes de los grupos de intervención y control fueron inscritos simultáneamente, y la vía estructurada de enfermería se introdujo en la práctica clínica rutinaria en 2025. La clasificación en grupo se determinó por la vía de enfermería postoperatoria realmente recibida y se completó antes de la evaluación de resultados.
Sujetos de estudio
En este estudio se incluyeron pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) que se sometieron a una reconstrucción artroscópica del LCA en nuestro hospital entre octubre de 2024 y agosto de 2025. Establecieron los siguientes criterios de inclusión para la inscripción en el estudio: lesión aislada del LCA moderada a grave confirmada por síntomas clínicos, examen físico e imagen por resonancia magnética (RM) de rodilla; edades que iban de 18 a 45 años; reconstrucción artroscópica primaria (primeriza) del LCA utilizando un injerto autólogo de tendón tendinal del isquiotibial; puntuación preoperatoria de función de rodilla de Lysholm < 60puntos 9; y la capacidad de completar todas las evaluaciones de seguimiento programadas, con consentimiento informado por escrito. Nuestros criterios de exclusión fueron: lesiones estructurales comórbidas de rodilla (por ejemplo, desgarro meniscal, lesión del ligamento colateral); disfunción cardíaca, hepática o renal severa; trastornos de la coagulación o infecciones activas; antecedentes de cirugía de rodilla o traumatismos graves de rodilla; deterioro cognitivo o trastornos psiquiátricos; y la incapacidad para cooperar con la intervención del estudio o los protocolos de seguimiento. Se consideró que los pacientes tenían una lesión aislada del LCA solo cuando la resonancia preoperatoria y la inspección artroscópica intraoperatoria no mostraron desgarro meniscal que requiriera sutura o meniscectomía parcial, ni lesión del ligamento colateral que requiriera tratamiento quirúrgico y ninguna indicación para un procedimiento lateral extraarticular.
Estimación del tamaño de la muestra
Calculamos el tamaño de muestra requerido para este estudio utilizando software estadístico. Basándonos en los hallazgos de investigación publicadosrelevantes 10, fijamos el nivel alfa (α) bilateral en 0,05, el nivel beta (β) en 0,10 y el tamaño del efecto anticipado (d) en 0,8. En función de estos parámetros, se requería un mínimo de 42 participantes por grupo para detectar una diferencia clínicamente significativa entre ambos grupos. Consideramos una pérdida estimada del 10% en el seguimiento aumentando modestamente el tamaño de la muestra objetivo y finalmente se incluyeron 93 pacientes. Este fue un estudio de cohorte de un solo centro y no un ensayo aleatorizado. Los pacientes elegibles fueron evaluados según los mismos criterios de inclusión y exclusión antes de la clasificación por grupo. Los pacientes se agruparon según la vía de enfermería postoperatoria que realmente se recibió en la práctica clínica rutinaria: los gestionados con el programa estructurado de enfermería sistemática se incluyeron en el grupo de intervención, mientras que los gestionados con enfermería ortopédica rutinaria estándar se incluyeron en el grupo control. La clasificación por grupo se completó antes de la evaluación de resultados postoperatorios y no se basó en el estado de recuperación postoperatoria, la ocurrencia de complicaciones ni los resultados de los biomarcadores. Para reducir la heterogeneidad clínica, todos los pacientes se sometieron a una reconstrucción artroscópica primaria del LCA utilizando un injerto autólogo de tendón isquiotibial, todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo ortopédico y se aplicó el mismo programa de evaluación a ambos grupos. Todos los pacientes inscritos completaron todo el periodo de intervención y todas las evaluaciones de seguimiento programadas. Las características demográficas y clínicas iniciales fueron similares entre ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas observadas (P > 0,05; Tabla 1).
Método quirúrgico
Todas las cirugías fueron realizadas artroscópicamente por el mismo equipo quirúrgico ortopédico. Se utilizó un injerto autólogo de tendón isquiotibial en todos los pacientes. Tras una inspección artroscópica rutinaria, se desbridó el tejido dañado y se preparó el injerto. Ningún paciente de ninguno de los dos grupos fue sometido a sutura meniscal concomitante, meniscectomía parcial o tenodesis/procedimiento lateral extraarticular; Por lo tanto, estos adjuntos quirúrgicos fueron idénticos entre los grupos de intervención y control. Luego se colocaron y perforaron túneles óseos, seguidos de la colocación y fijación del injerto. Se insertó un drenaje quirúrgico según la práctica habitual. La incisión se cerraba y se aplicaba un apósito elástico de compresión.
Métodos de enfermería
Los pacientes del grupo control recibieron enfermería ortopédica postoperatoria estándar. Se monitorizaron los signos vitales regularmente y se revisó la incisión en busca de sangrado o filtración. Se registró la salida de drenaje y el tubo se gestionó conforme a la práctica rutinaria de la sala. Los apósitos se cambiaron según lo previsto, prestando atención a los signos de infección local. Se proporcionó educación básica sobre precauciones postoperatorias, dieta y los principales puntos de rehabilitación temprana. El alivio del dolor se gestionó como de costumbre, administrándose analgésicos cuando los pacientes reportaban molestias. Las enfermeras ayudaron con el giro, la posición y el movimiento temprano de las extremidades para reducir el riesgo de lesiones por presión y trombosis venosa. Antes del alta, los pacientes recibían las instrucciones estándar, incluyendo sus citas de seguimiento y los puntos clave a vigilar en casa.
Además de la atención rutinaria descrita anteriormente, los pacientes del grupo de intervención recibieron un programa estructurado que incluía evaluación y preparación preoperatoria, coordinación intraoperatoria, una intervención postoperatoria sistemática de 1 mes y seguimiento a corto plazo. El programa fue implementado por un equipo de enfermería ortopédica utilizando una lista de verificación individualizada basada en el estado funcional, nivel de dolor, estado psicológico y tolerancia a la rehabilitación de cada paciente.
Antes de la cirugía, las enfermeras evaluaron el dolor de rodilla, la hinchazón, el rango de movimiento, la activación del cuádriceps, la marcha y la capacidad de soporte, la condición cutánea, el riesgo tromboembólico y los síntomas de ansiedad o depresión. A partir de estos hallazgos, los pacientes recibieron educación individualizada sobre el proceso quirúrgico, uso de férulas y muletas, elevación de las extremidades, compresión en frío, protección de heridas, dolor postoperatorio esperado, señales de advertencia y las principales precauciones durante la rehabilitación temprana. El entrenamiento preoperatorio junto a la cama incluyó ejercicios con bomba de tobillo, contracción isométrica del cuádriceps, preparación para elevar la pierna recta y práctica segura de transferencia dentro del rango permitido por el cirujano.
Durante la cirugía, las enfermeras verificaron la identidad del paciente, el lado lesionado, el plan de injertos y el plan de enfermería individualizado con el equipo quirúrgico. Ayudaron con la colocación y el acolchado, mantuvieron la preparación de los instrumentos estériles, observaron la perfusión de las extremidades y los puntos de presión, y coordinaron la colocación de drenajes, el vendaje de compresión y la entrega postoperatoria. La entrega hizo hincapié en el lado reconstruido, el estado del drenaje, el apósito de compresión, el plan analgésico, las precauciones tempranas de movilización y los puntos de riesgo específicos del paciente.
Durante el primer mes postoperatorio, la intervención se realizó por etapas. Durante los días postoperatorios 1 a 3, las enfermeras monitorizaron signos vitales, estado de herida y drenaje, circulación y sensibilidad distal, puntuaciones de dolor, inflamación y signos de trombosis venosa profunda. Se proporcionaron elevación de extremidades, terapia intermitente en frío, evaluación analgésica, ejercicios con bomba de tobillo, ejercicios isométricos para cuádriceps y entrenamiento asistido para giro o transferencia. Desde el día 4 postoperatorio hasta la semana 2, el plan se centró en la observación de heridas, revisión del dolor, ejercicios progresivos de rango de movimiento, activación del cuádriceps, movilización rotuliana cuando se toleraba, instrucción con férula y muletas, y apoyo gradual de peso según las restricciones del cirujano. De las semanas 3 a 4, los pacientes recibieron progresión supervisada de entrenamiento de flexión de rodilla, fortalecimiento de cadena cerrada, corrección de la marcha, ejercicios propioceptivos y de equilibrio, y educación para evitar actividades prematuras con cargas elevadas. Durante la hospitalización, se impartían instrucción en rehabilitación y supervisión de enfermería al menos una vez al día. Tras el alta, se contactaba con los pacientes dos veces por semana durante las dos primeras semanas postoperatorias y una vez por semana durante las semanas 3–4 a11, con contacto adicional cuando había dolor, hinchazón, problemas en la herida o dificultad para completar los ejercicios. Se recomendaron ejercicios en casa dos a tres veces al día, ajustando cada sesión según el dolor, la hinchazón, la condición de la herida y las restricciones de carga definidas por el cirujano. La progresión del ejercicio se retrasó cuando los pacientes informaron aumento de la inflamación, molestias en la herida, dolor persistente o un mal control del movimiento.
El manejo del dolor fue multimodal y dirigido por enfermeros. Se registraron las puntuaciones de EVA y NRS durante los contactos de enfermería, se revisó el uso de analgésicos con el médico cuando el dolor interfería con el ejercicio o el sueño, y se reforzaron medidas no farmacológicas como la terapia con frío, la posición, la relajación y el ajuste de actividad. El apoyo psicológico incluyó explicaciones repetidas de los síntomas normales postoperatorios, identificación de conductas evitativas por miedo, fomento de objetivos semanales alcanzables y derivación al médico cuando se observaron síntomas marcados de ansiedad o depresión. El componente de apoyo psicológico se impartió durante la educación preoperatoria, las rondas de enfermería hospitalaria y cada contacto de seguimiento. Se centró en la fijación de expectativas, la tranquilidad sobre síntomas postoperatorios normales, la corrección del miedo excesivo al movimiento, la fijación de objetivos para tareas semanales de rehabilitación y el refuerzo de la adherencia cuando los pacientes mostraban menor motivación o comportamientos de evitación.
El seguimiento se realizó a las 2 semanas, 1 mes y 3 meses mediante consultas externas o contacto telefónico. Las enfermeras revisaron la cicatrización de heridas, la hinchazón, el rango de movimiento, las puntuaciones de dolor, la adherencia al ejercicio, el uso de férulas y muletas, y los síntomas de advertencia, y ajustaron las instrucciones de enfermería en consecuencia. Para ambos grupos, el periodo formal de intervención de enfermería postoperatoria fue de 1 mes.
Indicadores de observación
El resultado principal fue la función de la rodilla al mes de la cirugía, evaluada mediante la Escala de Puntuación de la Función de Rodilla de Lysholm. Los resultados secundarios incluyeron propiocepción, rango de movimiento de la rodilla, puntuaciones de dolor, marcadores inflamatorios séricos, indicadores relacionados con la MMP, fuerza muscular del cuádriceps, estado psicológico y complicaciones postoperatorias. Las evaluaciones se realizaron en tres momentos: 1 día antes de la cirugía, 2 semanas después de la operación y 1 mes después de la operación. La función de rodilla se valoró utilizando la Escala de Puntuación12 de la Función de la Rodilla de Lysholm. La escala consta de ocho ítems y da una puntuación total que va de 0 a 100, siendo puntuaciones más altas que indican un mejor estado funcional. El rango de movimiento se evaluó midiendo la flexión y extensión de la rodilla con un goniómetro. Cada ángulo se registró tres veces y se utilizó el valor medio. El dolor se valoró utilizando la escala analógica visual (VAS)13 y la escala numérica (NRS)14. La propiocepción se evaluó con la Escala de Valoración de la FunciónPropioceptiva 15, que evalúa el sentido de posición articular y el sentido motor.
Se obtuvieron muestras de sangre venosa en ayunas tanto antes como después de la intervención. Tras coagular a temperatura ambiente y centrifugar, se separó suero para medir IL-6, TNF-α, CRP, MMP-9, MMP-13 y TIMP-1. Se calcularon las proporciones de MMP-9 a TIMP-1 y de MMP-13 a TIMP-1. También se evaluó la fuerza muscular del cuádriceps. La fuerza del cuádriceps femoral se evaluó con el Manual de Pruebas Musculares (MMT)16 en una escala de 0 a 5, con grados más altos indicando mayor fuerza muscular. Se seleccionó la prueba muscular manual como una medida pragmática junto a la cama de la activación temprana del cuádriceps postoperatorio. Debido a que el sistema manual de calificación de 0 a 5 es menos sensible que las pruebas de fuerza basadas en dinamómetro, los resultados de fuerza del cuádriceps se interpretaron como medidas ordinales y no precisas de la fuerza muscular máxima. Los síntomas de ansiedad y depresión se evaluaron utilizando la Escala de Autoevaluación de la Ansiedad (SAS) y la Escala de Auto-Evaluación de la Depresión (SDS)17. Finalmente, se contabilizaron las complicaciones postoperatorias de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias se registraron durante el primer mes postoperatorio. La infección por incisión se definió como enrojecimiento, hinchazón, calor, secreción purulenta o la necesidad de tratamiento antibiótico tras la evaluación clínica. La inflamación articular se definió como una inflamación clínicamente evidente de la rodilla que requirió observación adicional, intervención o retraso en la progresión de la rehabilitación. La trombosis venosa profunda se diagnosticó basándose en síntomas clínicos y se confirmó mediante ecografía Doppler cuando se sospechaba. El aflojamiento del injerto se evaluó clínicamente y por imagen cuando fue indicado. La rigidez de rodilla se definió como una movilidad restringida que retrasó la progresión planificada de la rehabilitación. Se registraron el momento, la gravedad, el manejo y el resultado de cada complicación.
Métodos estadísticos
La normalidad de los datos se evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas con distribución normal se expresan como media ± desviación estándar. Las diferencias entre grupos se analizaron utilizando pruebas t con muestras independientes, mientras que se emplearon pruebas t pareadas para comparaciones dentro del grupo entre dos puntos temporales. Para comparaciones que involucran múltiples puntos temporales, se utilizó el análisis de varianza por medidas repetidas (ANOVA). Las variables categóricas se presentan como números (porcentajes) y se analizaron mediante la prueba del chi-cuadrado, mientras que los datos ordinales se compararon mediante la prueba de suma de rangos. Se consideró estadísticamente significativo un valor P bilateral < 0,05. Cuando era apropiado, las diferencias entre grupos se reportaron además como diferencias medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para resultados continuos, razones de riesgo (RR) o diferencias de riesgo con IC del 95% para resultados categóricos, y tamaños de efecto incluyendo la d de Cohen para variables continuas distribuidas normalmente. Se informaron valores P exactos siempre que fue posible en lugar de solo valores P basados en umbrales.