Atención de la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal liderada por enfermería tras una fractura de cadera: resultados de la implementación a los 24 meses

Resumen

Este estudio evalúa una vía de atención para la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal, dirigida por enfermería, tras una fractura de cadera. La vía utiliza la estratificación de riesgos, la selección de regímenes, un seguimiento estructurado y una optimización basada en desencadenantes para mejorar la continuidad del tratamiento, la adherencia y la captación de resultados durante un período de 24 meses.

Resumen

Los adultos mayores siguen teniendo un alto riesgo de sufrir fracturas por fragilidad posteriores tras una fractura de cadera; sin embargo, la terapia antiosteoporótica tras el alta suele retrasarse, interrumpirse o suspenderse. Este estudio longitudinal de implementación, no aleatorizado y monocéntrico, evaluó una vía asistencial para la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) dirigida por enfermería en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. Se incluyó un total de 147 participantes, de los cuales 73 pertenecieron al grupo de la vía dirigida por enfermería y 74 al grupo de atención habitual. La intervención incluyó la estratificación del riesgo de tolerabilidad GI al momento del alta, verificación de seguridad, selección del régimen adaptado a la tolerabilidad, educación estandarizada al paciente, seguimiento estructurado a las 1 semana y a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, y criterios predefinidos para la reevaluación del tratamiento. Los resultados evaluados incluyeron la fidelidad de la implementación, la iniciación oportuna del tratamiento, la adherencia medicamentosa medida por la proporción de días cubiertos (PDC), la persistencia del tratamiento, cambios en la densidad mineral ósea (BMD), eventos adversos gastrointestinales y la primera fractura por fragilidad confirmada posterior. En comparación con la atención habitual, la vía dirigida por enfermería logró mayores tasas de estratificación del riesgo GI, cumplimiento del listado de educación, revisión de laboratorios de seguridad, iniciación oportuna de la terapia, finalización del seguimiento y evaluación mediante absorciometría dual de rayos X (DXA). La PDC media y la proporción de participantes que alcanzaron una PDC ≥0,80 fueron consistentemente más altas en el grupo de intervención durante todo el seguimiento de 24 meses. La densidad mineral ósea en la columna lumbar y la cadera total mostró mayores mejoras en el grupo de la vía asistencial, mientras que los cambios en la BMD del cuello femoral fueron menores. Los análisis de tiempo hasta el evento para las fracturas por fragilidad posteriores favorecieron al grupo de intervención, aunque deben interpretarse con precaución debido al número limitado de eventos y al diseño no aleatorizado del estudio. Estos hallazgos demuestran que una vía asistencial para la osteoporosis dirigida por enfermería y adaptada a la tolerabilidad GI es factible y podría mejorar la continuidad del tratamiento tras una fractura de cadera. Se justifican estudios aleatorizados multicéntricos más amplios para confirmar sus efectos sobre la BMD y los resultados de re-fractura.

Introducción

Las fracturas de cadera en adultos mayores representan un importante desafío de salud pública porque se asocian con deterioro funcional, discapacidad, institucionalización y mayor mortalidad¹. Tras una fractura de cadera inicial, el riesgo de una fractura por fragilidad subsiguiente es particularmente alto en el período postfractura temprano, lo que convierte la prevención secundaria de fracturas en un componente esencial de la recuperación a largo plazo². Las guías clínicas actuales recomiendan incorporar farmacoterapia antiosteoporótica en el manejo postfractura; sin embargo, la iniciación del tratamiento y su continuación a largo plazo siguen siendo inconsistentes tras el alta hospitalaria³. Esta brecha de implementación limita la transición desde la atención quirúrgica aguda hacia un manejo sostenido de prevención de fracturas.

La eficacia del tratamiento contra la osteoporosis depende de mantener una exposición adecuada al medicamento a lo largo del tiempo. Las mejoras en la densidad mineral ósea (DMO) y la reducción del riesgo de fracturas generalmente requieren adherencia y persistencia sostenidas, y no solo el inicio del tratamiento⁴. La mala adherencia es común en el manejo de la osteoporosis y se asocia con una eficacia terapéutica disminuida⁵. Una cobertura medicamentosa por debajo de los umbrales de adherencia comúnmente aceptados se ha relacionado con un mayor riesgo de fracturas posteriores en estudios del mundo real⁶. Por consiguiente, la adherencia sirve no solo como un indicador clave del proceso de atención, sino también como un determinante intermedio de los resultados esqueléticos⁷. Mantener una adherencia a largo plazo es particularmente difícil después de una fractura de cadera, ya que la recuperación frecuentemente se complica por fragilidad, polifarmacia, dependencia del cuidador, movilidad limitada y seguimiento fragmentado tras el alta⁸.

La intolerancia gastrointestinal (GI) representa una barrera importante para mantener la terapia antiosteoporótica. Los bifosfonatos orales requieren condiciones específicas de administración y pueden ser mal tolerados por adultos mayores que presenten síntomas de reflujo gastroesofágico, disfagia, limitaciones posturales, estreñimiento o antecedentes de enfermedad gastrointestinal superior⁹. Los síntomas gastrointestinales pueden provocar dosis omitidas, interrupciones no supervisadas del tratamiento o la discontinuación permanente¹⁰. Estos problemas pueden pasar desapercibidos cuando el seguimiento es irregular o cuando la información sobre la reposición de medicamentos está dispersa entre los sistemas hospitalarios y comunitarios de farmacia. Una vía estructurada de atención que identifique el riesgo gastrointestinal antes del alta y vincule las señales de intolerancia con una reevaluación oportuna del tratamiento puede ayudar a reducir interrupciones evitables en la terapia.

Se ha demostrado que los servicios de enlace para fracturas dirigidos por enfermeras y los modelos de atención postfractura mejoran la evaluación de la osteoporosis, la educación del paciente, el inicio del tratamiento y la coordinación de la atención tras fracturas de fragilidad¹¹. Las enfermeras están bien posicionadas para brindar educación estructurada, monitorear síntomas, comunicarse con los cuidadores, realizar un seguimiento de las reposiciones de medicamentos y coordinar nuevas evaluaciones por parte de médicos o farmacéuticos cuando surjan obstáculos relacionados con el tratamiento¹². Sin embargo, aunque muchos modelos de atención postfractura enfatizan el diagnóstico y el inicio del tratamiento, relativamente pocos incorporan la tolerabilidad gastrointestinal como un componente estructurado en la selección del régimen terapéutico y el seguimiento longitudinal¹³. La integración de la estratificación del riesgo gastrointestinal con un monitoreo continuo de la adherencia puede ser particularmente valiosa para los adultos mayores que se están recuperando de fracturas de cadera, quienes requieren terapia antiosteoporótica prolongada pero podrían tener dificultades para tolerar regímenes orales complejos.

Por consiguiente, este estudio evaluó una vía de atención dirigida por enfermería y adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) para el tratamiento de la osteoporosis en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. La vía incluyó la evaluación del riesgo GI en el momento del alta, verificación de seguridad, selección del tratamiento adaptada a la tolerabilidad, educación estandarizada al paciente, seguimiento longitudinal estructurado y criterios predefinidos para la optimización del tratamiento. El estudio evaluó la fidelidad de la implementación, la adherencia y persistencia con la medicación, los cambios en la densidad mineral ósea, los eventos adversos gastrointestinales y la aparición de una nueva fractura por fragilidad durante un periodo de 24 meses. Dado que la asignación del tratamiento se basó en la implementación de la vía de atención y no en aleatorización, los análisis de los resultados relacionados con fracturas posteriores se consideraron exploratorios y generadores de hipótesis, más que confirmatorios.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Central de Ziyang, Sucursal del Hospital de West China, Universidad de Sichuan (ID de aprobación: 2026(115)). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus representantes legalmente autorizados antes de la inscripción. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las directrices institucionales para la investigación clínica con participantes humanos.

Diseño del estudio y entorno

Este estudio único, no aleatorizado, controlado, con grupos paralelos y realizado en un solo centro evaluó una vía de atención antiosteoporótica adaptada según la tolerancia gastrointestinal (GI), dirigida por enfermería, para adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Central Ziyang, Sucursal del Hospital West China, Universidad de Sichuan, entre enero de 2021 y diciembre de 2024. Los participantes fueron seguidos durante 24 meses después del alta hospitalaria. El estudio se informó de acuerdo con las directrices para fortalecer la presentación de estudios observacionales en epidemiología (STROBE)¹⁴. La selección de participantes, asignación a grupos, cronograma de seguimiento y construcción de los conjuntos de análisis se resumen en Figura 1. Las definiciones preespecificadas de resultados y el cronograma de evaluación a los 24 meses se resumen en Tabla Suplementaria 1.

Los participantes se asignaron según la implementación del protocolo dirigido por enfermería, en lugar de mediante aleatorización. Los pacientes admitidos antes de la implementación del protocolo (enero de 2021 a diciembre de 2022) recibieron la atención habitual, mientras que aquellos admitidos después de la implementación (enero de 2023 a diciembre de 2024) fueron gestionados mediante el protocolo dirigido por enfermería. Para minimizar el sesgo temporal, se aplicaron criterios de elegibilidad idénticos, calendarios de seguimiento, definiciones de resultados, ventanas de evaluación mediante DXA, cálculos de adherencia y procedimientos de adjudicación de fracturas recurrentes a ambos grupos. El período calendario se incluyó en los análisis ajustados y de sensibilidad.

Participantes

Se evaluó la elegibilidad de pacientes hospitalizados consecutivos de 65 años o más admitidos con fractura de cadera de baja energía en el cuello del fémur o en la región intertrocantérea. Las fracturas de baja energía se definieron como aquellas producidas por una caída desde la altura del cuerpo en posición erecta o menor.

Los participantes fueron elegibles si tenían ≥65 años de edad, se sometieron a tratamiento quirúrgico por fractura del cuello femoral o intertrocanterea de baja energía, sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, se consideraron elegibles para terapia antiosteoporótica tras la evaluación de la función renal, calcio corregido y estado de vitamina D, contaban con datos clínicos y de medicación basales completos, podían participar en el seguimiento directamente o mediante un cuidador, y proporcionaron consentimiento informado por escrito.

Se excluyeron a los participantes si habían sufrido un trauma de alta energía, presentaban fracturas patológicas secundarias a malignidad o enfermedad ósea metabólica distinta de la osteoporosis, tenían una esperanza de vida estimada de <6 meses, presentaban deterioro renal severo (tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/min/1.73 m²), hipocalcemia no corregida, hemorragia activa en el tracto gastrointestinal superior, estenosis esofágica severa, enfermedad gastrointestinal inestable que requiriera tratamiento urgente, terapia antiosteoporótica previa por más de >3 meses durante el año anterior, carecían de seguimiento confiable o apoyo de un cuidador, o rechazaban participar.

Evaluación inicial

Las evaluaciones basales se completaron durante la hospitalización índice, preferiblemente dentro de las 48 h antes del alta. Las variables demográficas y clínicas incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, tipo de fractura, procedimiento quirúrgico, tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, duración de la estancia hospitalaria, estado de tabaquismo, consumo de alcohol, fractura por fragilidad previa, comorbilidades, historial de medicamentos, disponibilidad de cuidador y factores de riesgo gastrointestinales basales. La carga de comorbilidades se evaluó mediante el Índice de Comorbilidad de Charlson, y la fragilidad se valoró utilizando la Escala Clínica de Fragilidad.

Las pruebas de laboratorio basales incluyeron calcio sérico, albúmina, calcio corregido, fosfato, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea, cuando estuvieron disponibles. La revisión de medicamentos se centró en fármacos antiinflamatorios no esteroideos, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, inhibidores de la bomba de protones, glucocorticoides, sedantes y medicamentos antiosteoporosis previos.

La densidad mineral ósea (BMD) se evaluó mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) antes del alta, siempre que fue posible. Si no se pudo realizar la DXA antes del alta, el escaneo se completó dentro de las 4 a 6 semanas posteriores al alta y se consideró la evaluación basal. Las mediciones se obtuvieron en la columna lumbar, el cuello femoral y la cadera total, seleccionándose preferentemente la cadera contralateral no fracturada para las mediciones de cadera.

Atención habitual

A los participantes asignados al grupo de atención habitual se les brindó manejo perioperatorio rutinario, consejería estándar al alta, terapia antiosteoporótica dirigida por el médico y seguimiento ambulatorio rutinario de acuerdo con la práctica institucional. La estratificación estructurada del riesgo gastrointestinal, la selección de tratamiento liderada por enfermería, el monitoreo proactivo de reposiciones y los algoritmos predefinidos de modificación del tratamiento no se incorporaron en la atención habitual.

Vía adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal dirigida por enfermería

La vía dirigida por enfermería se inició antes del alta y continuó durante todo el período de seguimiento de 24 meses. Una enfermera especialista en osteoporosis coordinó la atención entre cirujanos ortopédicos, geriatras o endocrinólogos, farmacéuticos, personal de rehabilitación, servicios de absorciometría dual de rayos X (DXA) y de laboratorio, y proveedores de atención sanitaria comunitaria. El flujo de trabajo para la evaluación del riesgo de fractura, selección del tratamiento, seguimiento y modificación del régimen se ilustra en la Figura 2.

Antes del alta, la tolerabilidad gastrointestinal se clasificó como de riesgo bajo, moderado o alto según criterios clínicos predefinidos (Tabla Suplementaria 2). La clasificación de riesgo incluyó antecedentes gastrointestinales, capacidad de deglución, capacidad para permanecer erguido tras la administración del medicamento, medicaciones concomitantes y síntomas gastrointestinales actuales.

La selección del tratamiento se individualizó según el riesgo gastrointestinal, la función renal, la concentración de calcio corregida, el estado de vitamina D 25-hidroxilada, el riesgo de fractura, la preferencia del paciente y la cumplimentación prevista en el seguimiento. A los pacientes con bajo riesgo gastrointestinal se les recetaron preferentemente bifosfonatos orales con instrucciones estandarizadas de administración. A los pacientes con riesgo moderado se les administró terapia oral solo cuando se podían seguir de manera confiable los requisitos de administración; de lo contrario, se recomendó una terapia antirresortiva no oral. A los pacientes clasificados como de alto riesgo gastrointestinal se les administró preferentemente ácido zoledrónico intravenoso o denosumab subcutáneo tras confirmar la seguridad del tratamiento y obtener la aprobación del médico. Se recomendó la suplementación con calcio y vitamina D, salvo que estuviera contraindicada.

Antes del alta, la enfermera especialista completó una lista de verificación estandarizada de educación que incluía la administración de medicamentos, el horario de dosificación, la suplementación con calcio y vitamina D, el reconocimiento de síntomas de alarma, los procedimientos para renovar recetas, las citas de seguimiento y la información de contacto. A los pacientes que recibían bifosfonatos orales se les brindó educación adicional sobre la administración en ayunas con agua, mantener una postura erguida durante al menos 30 minutos después de la dosificación, separar el medicamento de las comidas y de los suplementos de calcio, y notificar de inmediato los síntomas gastrointestinales.

Optimización del régimen basada en desencadenantes

La optimización del tratamiento siguió el algoritmo de decisión mostrado en la Figura 2. Los desencadenantes gastrointestinales incluyeron reflujo nuevo o empeorado, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, dolor abdominal, disfagia, estreñimiento, sangrado gastrointestinal sospechoso o cualquier síntoma gastrointestinal que interfiriera con la adherencia al medicamento. Los desencadenantes de la adherencia incluyeron recargas de recetas omitidas; interrupciones del tratamiento superiores a 30 días para la terapia oral; inyecciones o infusiones retrasadas más de 30 días; PDC temprana <0,80; discontinuación reportada por el paciente; o dificultades con el tratamiento reportadas por el cuidador.

Los síntomas leves llevaron al refuerzo de las técnicas de administración de medicamentos, revisión farmacéutica de medicamentos concomitantes, manejo dietético y de la constipación, y una nueva evaluación dentro de los 7 a 14 días. Los síntomas persistentes o la falta recurrente de adherencia motivaron una reevaluación multidisciplinaria con participación del médico tratante, el farmacéutico y la enfermera especialista. El manejo incluyó la interrupción temporal del tratamiento, terapia gastroprotectora cuando fuera apropiado, el cambio de terapia oral a inyectable, la simplificación del régimen de tratamiento, o derivación para apoyo de enfermería comunitaria. Los síntomas graves, la sospecha de sangrado gastrointestinal, la disfagia progresiva, la deshidratación o la hospitalización requirieron evaluación urgente por un médico y la discontinuación o modificación de la terapia.

Resultados y seguimiento

El resultado principal fue la continuidad del medicamento, evaluada mediante la proporción de días cubiertos (PDC), el logro de la meta de adherencia y la persistencia del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la densidad mineral ósea (BMD) en sitios esqueléticos predeterminados y el tiempo hasta la primera fractura por fragilidad confirmada. Los resultados de seguridad incluyeron eventos adversos gastrointestinales (GI), otros eventos adversos relacionados con el tratamiento, cambio de régimen, interrupción temporal del tratamiento, discontinuación permanente del tratamiento, hospitalización relacionada con eventos adversos y muerte. Las definiciones de los resultados y el calendario de evaluación a los 24 meses se proporcionan en la Tabla Suplementaria 1.

Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a la semana y a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses después del alta en ambos grupos de estudio. En cada seguimiento, se registró la exposición a medicamentos, el estado de reposición, las barreras para la adherencia, los síntomas gastrointestinales, otros eventos adversos, caídas, fracturas sospechosas de refractura, hospitalizaciones, muertes y modificaciones del tratamiento. Las exploraciones por DXA se repitieron a los 12 y 24 meses siempre que fue factible.

Adherencia y persistencia al tratamiento

La adherencia a la medicación se evaluó utilizando la proporción de días cubiertos (PDC), que estima la disponibilidad de medicamentos durante un período de observación definido¹⁵. El período de observación comenzó en la fecha de alta tras la hospitalización inicial por fractura de cadera y finalizó a los 24 meses, o al producirse la muerte, la retirada o la última visita de seguimiento confirmada, lo que ocurriera primero. Se calcularon valores específicos de PDC a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses. El PDC se calculó como el número de días con medicación cubiertos dividido por el total de días elegibles de seguimiento, con un límite máximo de 1,00. Un PDC ≥0,80 se consideró indicativo de una adherencia adecuada, en concordancia con los umbrales comúnmente aceptados en la investigación sobre osteoporosis¹⁶. El PDC se interpretó como una medida de la disponibilidad del medicamento, más que de la ingestión confirmada del mismo.

Los datos de dispensación y reposición de medicamentos se obtuvieron de los registros de farmacia ambulatoria del hospital, recetas de alta, historias clínicas electrónicas, documentación externa de recetas, recibos de farmacias comunitarias, envases de medicamentos presentados o fotografiados durante el seguimiento, y registros de enfermería estructurados. El uso de farmacias externas sin verificación documental se registró, pero se excluyó del análisis primario de PDC e incluyó únicamente en el análisis de sensibilidad con fuentes ampliadas. Para las terapias orales, los días cubiertos se calcularon en función de la cantidad dispensada y el intervalo de dosificación recetado. Cada inyección confirmada de denosumab aportó 180 días cubiertos, mientras que cada infusión confirmada de ácido zoledrónico aportó 365 días cubiertos. Los suministros superpuestos de medicamentos se trasladaron sin contarlos dos veces.

La persistencia del tratamiento se definió como la terapia antiosteoporótica continua sin una interrupción clínicamente significativa. La no persistencia se definió como una interrupción superior a 60 días para la terapia oral o más de 90 días después de la fecha programada de administración para las terapias inyectables o por infusión. Se registró la fecha, duración, causa y acción correctiva asociada a cada interrupción. La discontinuación permanente se definió como la ausencia de cobertura con medicamentos antiosteoporóticos durante el resto del período de seguimiento tras la interrupción del tratamiento.

Evaluación de la DMO

La densidad mineral ósea se midió en la columna lumbar, el cuello femoral y la cadera total mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). El cambio absoluto en la DMO se expresó en g/cm², y el cambio relativo en la DMO se calculó como:

Los cambios específicos del sitio en la DMO se clasificaron utilizando el enfoque de cambio mínimo significativo para la interpretación seriada de la DEXA¹⁷. Un aumento en la DMO se definió como una ganancia relativa >3,0% respecto a la línea base, mientras que una disminución se definió como una pérdida relativa >3,0%. Los cambios entre −3,0% y +3,0% se clasificaron como DMO estable. Los participantes sin mediciones válidas de DEXA basal y de seguimiento en el mismo sitio anatómico fueron excluidos de los análisis específicos del sitio en la DMO, pero permanecieron elegibles para los análisis de adherencia y de fracturas recurrentes.

Determinación de la refractura

Una fractura de fragilidad posterior se definió como una nueva fractura de baja energía que ocurrió después del alta del ingreso inicial por fractura de cadera. En cada visita de seguimiento, los participantes fueron evaluados en busca de posibles re-fracturas mediante el registro de nuevas caídas, dolor focal, visitas al departamento de emergencias, hospitalizaciones, exámenes de imagen o diagnósticos de fractura realizados en otras instituciones. Las re-fracturas fueron confirmadas mediante informes de imagen, historiales hospitalarios, resúmenes de alta u otra documentación médica externa. Los eventos reportados únicamente durante las entrevistas, sin confirmación radiográfica ni mediante historial clínico, se clasificaron como re-fracturas sospechosas y fueron excluidos del análisis primario.

La fecha del evento se definió como la fecha de la lesión cuando estuvo disponible, o, si no estaba disponible, como la fecha del primer encuentro médico. Solo se incluyó la primera re-fractura confirmada en el análisis primario de tiempo hasta el evento. Se registró la ubicación de la fractura, la fuente de confirmación y el intervalo entre el inicio de los síntomas y la confirmación. Todos los eventos de re-fractura fueron revisados independientemente por dos clínicos, y las discrepancias fueron resueltas por un especialista ortopédico sénior.

Clasificación de eventos adversos gastrointestinales

Los eventos adversos gastrointestinales se clasificaron utilizando una escala predefinida de cuatro niveles de gravedad clínica. Los eventos de grado 1 consistieron en síntomas leves que no requirieron interrupción del tratamiento ni medicación adicional. Los eventos de grado 2 comprendieron síntomas moderados que requirieron manejo médico adicional, revisión por farmacéutico o médico, seguimiento intensificado o interrupción del tratamiento de ≤14 días. Los eventos de grado 3 incluyeron síntomas que provocaron la suspensión del régimen actual, interrupción del tratamiento superior a 14 días, evaluación ambulatoria o de emergencia, o un cambio en la vía de administración. Los eventos de grado 4 representaron complicaciones gastrointestinales graves, incluyendo sangrado gastrointestinal sospechado o confirmado, perforación gastrointestinal, deshidratación severa u hospitalización. La relación entre cada evento y la terapia antiosteoporótica fue clasificada por el médico tratante como no relacionada, posiblemente relacionada, probablemente relacionada o definitivamente relacionada.

Fidelidad de la implementación y umbrales de indicadores clave de rendimiento

La fidelidad de la implementación se evaluó utilizando indicadores predefinidos, incluyendo la finalización de la estratificación del riesgo gastrointestinal, la completitud de la lista de verificación de educación al alta, la revisión de los laboratorios de seguridad basal, el inicio del tratamiento dentro de 1 mes y dentro de 90 días, la suplementación con calcio y vitamina D cuando estaba indicada, la finalización del seguimiento programado, la realización de la densitometría ósea (DXA), la documentación de las evaluaciones de eventos adversos gastrointestinales, la finalización de las intervenciones basadas en desencadenantes y la completitud de la adjudicación de fracturas recurrentes. Los umbrales preespecificados para indicadores clave de desempeño (KPI) y los criterios de acción correctiva se resumen en la Figura 3 y en la Tabla Suplementaria 3.

Los objetivos predefinidos de los indicadores clave de desempeño (KPI) fueron los siguientes: finalización de la estratificación del riesgo gastrointestinal ≥90 % al momento del alta o dentro de 1 semana; finalización de la lista de verificación de educación al alta ≥85 %; revisión de laboratorios de seguridad basal ≥85 % antes de la selección del tratamiento; inicio del tratamiento ≥70 % dentro de 1 mes y ≥85 % dentro de 90 días; finalización del seguimiento ≥80 % durante los 6 meses y ≥75 % a los 24 meses; finalización de la densitometría ósea (DXA) ≥70 % a los 24 meses; evaluación documentada de eventos adversos gastrointestinales ≥85 %; y adjudicación confirmada de fracturas de repetición ≥95 %. El incumplimiento de los objetivos predefinidos de los KPI activaba un contacto adicional con el paciente, la participación de los cuidadores, la capacitación nuevamente del personal, la colaboración con farmacéuticos, el apoyo de enfermería comunitaria o la reevaluación del régimen de tratamiento.

Tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el resultado principal de adherencia. Datos piloto del centro del estudio y estudios publicados sobre adherencia en osteoporosis sugirieron una PDC media a los 24 meses de 0,55 en el grupo de atención habitual y de 0,68 en el grupo de la vía clínica, lo que corresponde a una diferencia esperada entre grupos de 0,13. Suponiendo una desviación estándar agrupada de 0,25, una prueba bilateral α con un alfa de 0,05 y un poder estadístico del 80 %, se requirió un mínimo de 59 participantes por grupo. Considerando una tasa de deserción del 20 % durante el período de seguimiento de 24 meses, la inscripción prevista fue de aproximadamente 74 participantes por grupo. La cohorte final del estudio comprendió 147 participantes, incluyendo 73 en el grupo de la vía clínica y 74 en el grupo de atención habitual. El estudio no tuvo potencia estadística para detectar diferencias en los resultados de fracturas repetidas; por lo tanto, los análisis de fracturas repetidas se consideraron secundarios y exploratorios.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.3.2 y SPSS versión 27.0. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Las variables continuas se presentan como la media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico), según corresponda, mientras que las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. La comparabilidad basal se evaluó utilizando valores de P y diferencias estándar de las medias.

El análisis principal siguió el principio de intención de tratar, analizando a todos los participantes de acuerdo con su asignación original al grupo. También se realizó un análisis por protocolo tras excluir a los participantes con desviaciones importantes del protocolo, retirada del consentimiento o sin datos disponibles sobre la adherencia tras el alta.

Se analizó el PDC tanto como un resultado continuo como una variable binaria, utilizando el umbral predefinido de adherencia de PDC ≥ 0,80. Los valores continuos de PDC se evaluaron mediante regresión lineal, mientras que los resultados binarios de adherencia se analizaron mediante regresión log-binomial o regresión de Poisson modificada con errores estándar robustos. Los modelos multivariables se ajustaron por edad, sexo, tipo de fractura, procedimiento quirúrgico, Índice de Comorbilidad de Charlson, fractura por fragilidad previa, categoría basal de riesgo gastrointestinal, tasa de filtración glomerular estimada, concentración basal de 25-hidroxivitamina D, densidad mineral ósea basal y período calendario.

Los cambios longitudinales en la DMO se analizaron mediante modelos lineales de efectos mixtos con efectos fijos para el grupo de tratamiento, el tiempo y la interacción grupo-por-tiempo, junto con interceptos aleatorios específicos para cada participante. Se realizaron análisis separados para la columna lumbar, la cadera total y el cuello del fémur. El tiempo hasta la primera refractura confirmada se evaluó mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, la prueba log-rank y regresión de riesgos proporcionales de Cox. El supuesto de riesgos proporcionales se evaluó utilizando los residuos de Schoenfeld. Debido a que el número de eventos de refractura fue limitado, las estimaciones de la razón de riesgos se interpretaron como exploratorias. La muerte antes de la refractura se evaluó mediante regresión de riesgos competitivos de Fine-Gray¹⁸.

Los datos faltantes se resumieron por grupo de estudio, variable, punto temporal de seguimiento y motivo de la ausencia. Se utilizó la imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas para covariables faltantes y resultados no eventuales repetidos cuando se consideró plausible el supuesto de ausencia al azar¹⁹. Dado que la finalización del seguimiento varió entre los grupos de estudio, se realizaron análisis de sensibilidad prespecificados para datos ausentes no al azar. En los análisis de adherencia, un escenario conservador de peor caso clasificó a los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica como no adherentes y a aquellos perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual como adherentes a los 24 meses. Para los análisis de densidad mineral ósea (BMD), los valores de absorciometría dual de rayos X (DXA) faltantes en el grupo de la vía clínica se imputaron al percentil 10 de los cambios observados, mientras que los valores faltantes del grupo de atención habitual se imputaron al percentil 90. En los análisis de refracuras, un escenario conservador de asignación de eventos asumió que los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica sufrieron una refracura en el punto medio entre su último contacto y los 24 meses, mientras que los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual fueron censurados en su último seguimiento confirmado. Se realizó un análisis de punto crítico (tipping-point) modificando los resultados supuestos entre los participantes perdidos durante el seguimiento hasta que las conclusiones principales entre grupos ya no fueran estadística o clínicamente significativas.

Se evaluaron análisis prespecificados de subgrupos para determinar los efectos de la edad, el sexo, la categoría de riesgo gastrointestinal, la función renal, la categoría basal de densidad mineral ósea (BMD) y la fractura de fragilidad previa. Se evaluaron los términos de interacción dentro de los modelos de regresión, y todos los análisis de subgrupos se consideraron exploratorios.

Resultados

Inscripción de la cohorte, asignación y seguimiento

Se evaluó un total de 198 adultos mayores con fracturas de cadera tratadas quirúrgicamente para determinar su elegibilidad. Se excluyeron 51 participantes porque no cumplían con los criterios de inclusión (n = 29), rechazaron participar o no proporcionaron consentimiento informado (n = 12), presentaban comorbilidades graves o una esperanza de vida inferior a 6 meses (n = 6), o no pudieron completar el seguimiento debido a la falta de un cuidador o información de contacto válida (n = 4). La cohorte final del estudio incluyó a 147 participantes, de los cuales 73 pertenecían al grupo con la vía asistida por enfermería adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) y 74 al grupo de atención habitual. La selección de participantes, asignación a grupos, seguimiento y construcción de los conjuntos de análisis se ilustran en Figura 1. Los participantes del grupo de atención habitual fueron reclutados antes de la implementación de la vía asistida por enfermería, mientras que los del grupo de la vía fueron reclutados después de su implementación.

La absorciometría dual por rayos X (DXA) basal se completó dentro de la ventana de evaluación predefinida en 103 de los 147 participantes (70,1 %), con tasas de finalización comparables entre los grupos de la vía clínica y de atención habitual (71,2 % frente a 68,9 %; Tabla 1). Las tasas de finalización del seguimiento fueron significativamente más altas en el grupo de la vía clínica a los 3 meses (93,2 % frente a 82,4 %; RR, 1,13; P = 0,046), 6 meses (89,0 % frente a 77,0 %; RR, 1,16; P = 0,049), 12 meses (84,9 % frente a 67,6 %; RR, 1,26; P = 0,013) y 24 meses (79,5 % frente a 59,5 %; RR, 1,34; P = 0,009). De manera similar, las tasas de finalización de DXA fueron significativamente más altas en el grupo de la vía clínica a los 12 meses (82,2 % frente a 55,4 %; RR, 1,48; P < 0,001) y 24 meses (75,3 % frente a 51,4 %; RR, 1,47; P = 0,003; Tabla 2).

Características basales y perfil de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal

Las características demográficas basales, las variables relacionadas con la fractura, los factores perioperatorios, las comorbilidades, los hallazgos de laboratorio y los perfiles de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal (GI) fueron comparables entre los dos grupos (Tabla 1). No hubo diferencias significativas en la edad (79,0 ± 7,6 frente a 79,7 ± 8,0 años; P = 0,56), el sexo femenino (68,5 % frente a 73,0 %; P = 0,55), el índice de masa corporal (22,4 ± 3,8 frente a 22,8 ± 4,0 kg/m²; P = 0,51), el tipo de fractura (P = 0,64), el procedimiento quirúrgico (P = 0,58), el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía (P = 0,71) ni la duración de la estancia hospitalaria (P = 0,63) entre los grupos con el protocolo dirigido por enfermería y el grupo con el tratamiento habitual. Los parámetros basales de seguridad del tratamiento también fueron similares, incluyendo las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] (18,9 ± 7,1 frente a 18,3 ± 6,7 ng/mL; P = 0,63), los niveles corregidos de calcio (2,24 ± 0,12 frente a 2,23 ± 0,11 mmol/L; P = 0,58) y la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) (65,7 ± 18,1 frente a 63,9 ± 18,9 mL/min/1.73 m²; P = 0,56).

Los factores de riesgo basales de tolerabilidad gastrointestinal se distribuyeron de manera similar entre ambos grupos. La prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico previa (20,5 % frente a 23,0 %; P = 0,71), antecedentes de gastritis o enfermedad por úlcera péptica (17,8 % frente a 20,3 %; P = 0,69), hemorragia gastrointestinal superior previa (5,5 % frente a 6,8 %; P = 0,75), disfagia o dificultad para tragar (8,2 % frente a 10,8 %; P = 0,59), incapacidad para permanecer en posición vertical durante al menos 30 minutos (13,7 % frente a 12,2 %; P = 0,79), uso de antiinflamatorios no esteroideos (21,9 % frente a 24,3 %; P = 0,73), tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (37,0 % frente a 41,9 %; P = 0,54) y uso de inhibidores de la bomba de protones (43,8 % frente a 47,3 %; P = 0,67) no mostró diferencias significativas entre los grupos. De manera similar, la distribución de las categorías predefinidas de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal fue comparable entre los grupos de la vía clínica y el grupo de atención habitual (P = 0,93) (Tabla 1).

Fidelidad de la implementación y rendimiento del proceso de atención

La implementación de indicadores del proceso de atención fue consistentemente mayor en el grupo con la vía dirigida por enfermería que en el grupo con la atención habitual (Tabla 2). La finalización del proceso de inscripción con planificación de seguimiento documentada fue significativamente mayor en el grupo con la vía (91,8 % frente a 32,4 %; RR, 2,83; P < 0,001), al igual que la finalización de la lista de verificación de educación al alta (89,0 % frente a 39,2 %; RR, 2,27; P < 0,001), la documentación de la estratificación del riesgo gastrointestinal (95,9 % frente a 17,6 %; RR, 5,45; P < 0,001) y la finalización de la revisión inicial de laboratorio de seguridad antes del inicio del tratamiento (86,3 % frente a 55,4 %; RR, 1,56; P < 0,001).

La iniciación oportuna de la terapia antiosteoporosis también fue más frecuente en el grupo con la vía de atención, tanto dentro del primer mes (74,0 % frente a 41,9 %; RR, 1,76; P < 0,001) como dentro de los 90 días (87,7 % frente a 63,5 %; RR, 1,38; P = 0,001). Asimismo, fue más común en el grupo con la vía de atención la iniciación de la suplementación con vitamina D (83,6 % frente a 64,9 %; RR, 1,29; P = 0,010) y con calcio (79,5 % frente a 60,8 %; RR, 1,31; P = 0,014). La optimización del régimen basada en desencadenantes se implementó con mayor frecuencia en los participantes atendidos mediante la vía dirigida por enfermería que en aquellos que recibieron la atención habitual (23,3 % frente a 8,1 %; RR, 2,87; P = 0,012). Además, la documentación de las evaluaciones de eventos adversos gastrointestinales durante el seguimiento fue significativamente más frecuente en el grupo con la vía de atención (90,4 % frente a 56,8 %; RR, 1,59; P < 0,001; Tabla 2).

Patrones de tratamiento, eventos adversos gastrointestinales y dinámicas de cambio

La selección inicial del tratamiento antiosteoporosis dentro de los 90 días difirió significativamente entre los dos grupos (P = 0,003). Los bifosfonatos orales se recetaron con menos frecuencia en el grupo con la vía dirigida por enfermería que en el grupo con atención habitual (24,7 % frente a 41,9 %), mientras que las terapias anti-resortivas no orales se utilizaron con mayor frecuencia (50,7 % frente a 28,4 %). El tiempo mediano hasta el inicio del tratamiento fue significativamente más corto en el grupo con la vía que en el grupo con atención habitual (21,8 [10,6-43,7] frente a 36,9 [16,1-63,2] días; P = 0,021).

La exposición general a la terapia antiosteoporosis se mantuvo más alta en el grupo de la vía clínica tanto a los 12 meses (82,2 % frente a 66,2 %; P = 0,028) como a los 24 meses (68,5 % frente a 50,0 %; P = 0,024). Los síntomas gastrointestinales fueron reportados por el 28,8 % de los participantes en el grupo de la vía clínica y por el 41,9 % de aquellos que recibieron la atención habitual (P = 0,094), mientras que los síntomas gastrointestinales moderados a severos ocurrieron en el 11,0 % y el 20,3 % de los participantes, respectivamente (P = 0,120). El cambio de régimen durante el seguimiento de 24 meses fue más frecuente en el grupo de la vía clínica (26,0 % frente a 13,5 %; P = 0,049). La interrupción permanente del tratamiento a los 24 meses ocurrió con menor frecuencia en el grupo de la vía clínica (26,0 % frente a 40,5 %; P = 0,063), al igual que la interrupción relacionada con efectos gastrointestinales (5,5 % frente a 13,5 %; P = 0,110), aunque estas diferencias no alcanzaron significancia estadística (Tabla 3).

Adherencia y persistencia longitudinales

La adherencia a la medicación longitudinal y la persistencia del tratamiento se resumen en la Tabla 4 y se ilustran en la Figura 4. La Figura 4A muestra los valores promedio de la proporción de días cubiertos (PDC) a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, mientras que la Figura 4B muestra las curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la interrupción del tratamiento.

La PDC media se mantuvo consistentemente más alta en el grupo de la vía durante todo el seguimiento, con una diferencia entre grupos que aumentó de 0,11 a 1 mes (0,83 ± 0,14 frente a 0,72 ± 0,18; P < 0,001) a 0,19 a los 24 meses (0,74 ± 0,21 frente a 0,55 ± 0,25; P < 0,001).

Utilizando el umbral de adherencia predeterminado de PDC ≥0.80, el logro de la meta de adherencia fue significativamente mayor en el grupo de la vía en cada evaluación: 1 mes (71,2 % frente a 44,6 %; RR, 1,60; P = 0,002), 3 meses (68,5 % frente a 39,2 %; RR, 1,75; P < 0,001), 6 meses (63,0 % frente a 33,8 %; RR, 1,86; P < 0,001), 12 meses (69,9 % frente a 44,6 %; RR, 1,57; P = 0,002), 18 meses (64,4 % frente a 39,2 %; RR, 1,64; P = 0,001) y 24 meses (60,3 % frente a 36,5 %; RR, 1,65; P = 0,004).

La persistencia del tratamiento también fue superior en el grupo de la vía. La cobertura continua del medicamento fue significativamente mayor a los 12 meses (74,0 % frente a 55,4 %; RR, 1,34; P = 0,014), a los 18 meses (65,8 % frente a 44,6 %; RR, 1,47; P = 0,009) y a los 24 meses (60,3 % frente a 37,8 %; RR, 1,60; P = 0,004). El tiempo mediano hasta la interrupción del tratamiento fue más largo en el grupo de la vía (17,8 [11,4–24,0] frente a 12,1 [6,8–19,6] meses; P = 0,003), y la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento a los 24 meses fue menor (39,7 % frente a 62,2 %; RR, 0,64; P = 0,006).

Cambios en la densidad mineral ósea

Los cambios en la densidad mineral ósea (DMO) se resumen en la Figura 5A, que ilustra la distribución de los cambios en la DMO a los 24 meses (ΔDMO) en la columna lumbar, la cadera total y el cuello femoral. Las mediciones emparejadas de DEXA adecuadas para análisis longitudinal estuvieron disponibles para 49 participantes en el grupo de la vía y 37 participantes en el grupo de atención habitual a los 12 meses, y para 45 y 34 participantes, respectivamente, a los 24 meses. Los valores basales de DMO no difirieron significativamente entre los dos grupos en ningún sitio esquelético (Tabla 5).

A los 12 meses, los participantes del grupo de la vía mostraron aumentos significativamente mayores en la DMO de la columna lumbar (+0,024 ± 0,036 frente a +0,011 ± 0,039 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,013 g/cm²; P = 0,031) y en la DMO de la cadera total (+0,014 ± 0,028 frente a +0,005 ± 0,031 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,009 g/cm²; P = 0,048). Las mejoras en la DMO del cuello femoral fueron numéricamente mayores en el grupo de la vía, pero no difirieron significativamente entre los grupos (+0,008 ± 0,024 frente a +0,002 ± 0,026 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,006 g/cm²; P = 0,110).

A los 24 meses, se mantuvieron diferencias significativamente mayores en la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar (+0,038 ± 0,044 frente a +0,015 ± 0,048 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,023 g/cm²; P = 0,006) y en la DMO de la cadera total (+0,022 ± 0,034 frente a +0,008 ± 0,037 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,014 g/cm²; P = 0,018) en el grupo de la vía. Aunque la DMO del cuello femoral también aumentó en mayor grado en el grupo de la vía, la diferencia entre grupos no alcanzó significación estadística (+0,013 ± 0,029 frente a +0,004 ± 0,031 g/cm²; diferencia entre grupos, 0,009 g/cm²; P = 0,079).

Resultados de la fractura repetida

La supervivencia libre de refracuras se muestra en la Figura 5B, que presenta estimaciones de Kaplan-Meier del tiempo hasta la primera fractura por fragilidad confirmada subsiguiente. Durante el período de seguimiento de 24 meses, 7 de 73 participantes (9,6 %) en el grupo de la vía clínica y 14 de 74 participantes (18,9 %) en el grupo de atención habitual sufrieron al menos una re-fractura confirmada. Aunque la incidencia bruta fue menor en el grupo de la vía clínica, la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR, 0,51; P = 0,110). Un total de ocho eventos de re-fractura ocurrieron en el grupo de la vía clínica frente a dieciséis en el grupo de atención habitual (razón de tasas de incidencia [IRR], 0,50; P = 0,090), lo que corresponde a tasas de incidencia de 6,4 y 13,2 eventos por 100 personas-año, respectivamente (diferencia de tasas, −6,8 por 100 personas-año; P = 0,070; Tabla 6).

Los análisis de tiempo hasta el evento también favorecieron al grupo de la vía clínica, pero se interpretaron como exploratorios debido al número limitado de eventos. Las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia libre de refrac­tura fueron del 95,7 % y el 89,6 % a los 12 meses, y del 90,1 % y el 80,4 % a los 24 meses para los grupos de la vía clínica y atención habitual, respectivamente. El modelo de riesgos proporcionales de Cox sin ajustar arrojó una razón de riesgos de 0,54 (IC del 95 %, 0,22–0,98; P = 0,042), y la prueba log-rank mostró una diferencia significativa entre los grupos (P = 0,038).

Todas las refracturas confirmadas se verificaron mediante imágenes o registros médicos. El intervalo entre la aparición de síntomas y la confirmación del evento fue significativamente más corto en el grupo de la vía que en el grupo de atención habitual (6,8 ± 3,1 frente a 9,4 ± 4,7 días; diferencia media, −2,6 días; P = 0,014).

Análisis de subgrupos y sensibilidad

Los análisis prespecificados de subgrupos no mostraron interacciones estadísticamente significativas según la edad, el sexo, la categoría de riesgo gastrointestinal, la categoría de función renal o la presencia de fractura por fragilidad previa, en cuanto a la adherencia al medicamento a los 24 meses, el cambio en la densidad mineral ósea de la columna lumbar o la primera fractura subsiguiente (Tabla 7). No obstante, la dirección del efecto del tratamiento se mantuvo generalmente consistente en todos los subgrupos.

Se realizaron análisis de sensibilidad para tener en cuenta las diferencias en la finalización del seguimiento y la disponibilidad de DXA entre los grupos del estudio. Los análisis por protocolo, la verificación ampliada del reabastecimiento de la fuente, la imputación múltiple y el ajuste por período calendario produjeron estimaciones del efecto que fueron direccionalmente consistentes con el análisis primario.

Bajo un escenario conservador de datos ausentes no al azar, en el que los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica se clasificaron como no adherentes y aquellos perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual como adherentes, la diferencia de adherencia a los 24 meses se atenuó pero siguió siendo numéricamente favorable para el grupo de la vía clínica (52,1 % frente a 43,2 %; RR, 1,21; P = 0,280). Bajo el escenario conservador de datos ausentes de DMO, la diferencia entre grupos en la DMO de la columna lumbar a los 24 meses disminuyó a 0,011 g/cm² (IC del 95 %, de -0,002 a 0,025; P = 0,092). De manera similar, bajo el escenario conservador de asignación de eventos de fractura recurrente, la razón de riesgo se desplazó hacia el valor nulo (HR, 0,78; IC del 95 %, 0,39–1,56; P = 0,480).

El análisis del punto crítico indicó que el hallazgo principal sobre la adherencia perdería significancia estadística si se asumiera que al menos ocho participantes adicionales perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual eran adherentes, y al menos seis participantes adicionales perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica eran no adherentes. En conjunto, estos análisis de sensibilidad respaldaron la solidez de los hallazgos sobre la adherencia e indicaron que las estimaciones de densidad mineral ósea (DMO) y los resultados de fracturas recurrentes eran más sensibles a los supuestos sobre los datos de resultado faltantes.

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:

Los datos brutos que respaldan los hallazgos de este estudio se han depositado en el repositorio figshare y están disponibles públicamente en https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1

Figura 1: Flujo de participantes y conjuntos de análisis. Tamizaje de participantes, exclusiones, asignación a grupos, seguimiento programado, ventanas de evaluación mediante DXA y conjuntos de análisis para los resultados de adherencia, densidad ósea (BMD) y refractura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Flujo de trabajo del régimen adaptado según la tolerabilidad gastrointestinal. (A) Estratificación del riesgo gastrointestinal. (B) Verificación de seguridad y selección inicial del régimen. (C) Activadores de seguimiento para síntomas gastrointestinales y falta de adherencia. (D) Optimización del régimen en bucle cerrado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Fidelidad de la implementación y umbrales de indicadores clave de desempeño (KPI). (A) Indicadores de implementación temprana desde el alta hasta 1 mes. (B) Indicadores de implementación a mediano plazo desde 1 hasta 6 meses. (C) Indicadores de implementación a largo plazo desde 12 hasta 24 meses. Los umbrales cuantitativos de KPI y los indicadores de implementación se ajustaron a las definiciones previamente especificadas en el Protocolo. Se activaron acciones correctivas cuando no se alcanzaron las metas predefinidas. Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Adherencia y persistencia al tratamiento medicamentoso. (A) PDC promedio a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses. (B) Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la interrupción del tratamiento. Abreviaturas: PDC = proporción de días cubiertos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Cambio en la DMO y supervivencia libre de fracturas repetidas. (A) Cambio a los veinticuatro meses respecto al valor basal en la DMO de la columna lumbar, cadera total y cuello femoral. (B) Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la primera fractura repetida confirmada. Abreviaturas: DMO = densidad mineral ósea. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Característica		Total, n = 147	Tratamiento dirigido por enfermería, n = 73	Atención habitual, n = 74	Valor de P
Datos demográficos
Edad, años		79,3 ± 7,8	79,0 ± 7,6	79,7 ± 8,0	0,56
Sexo femenino, n (%)		104 (70,7)	50 (68,5)	54 (73,0)	0,55
IMC, kg/m²		22,6 ± 3,9	22,4 ± 3,8	22,8 ± 4,0	0,51
Cuidador disponible, n (%)		121 (82,3)	61 (83,6)	60 (81,1)	0,69
Características de la fractura y perioperatorias
Tipo de fractura, n (%)					0,64
Fractura del cuello del fémur		76 (51,7)	39 (53,4)	37 (50,0)
Fractura intertrocantérea		71 (48,3)	34 (46,6)	37 (50,0)
Tipo de cirugía, n (%)					0,58
Fijación interna		79 (53,7)	38 (52,1)	41 (55,4)
Artroplastia		68 (46,3)	35 (47,9)	33 (44,6)
Tiempo hasta la cirugía, horas		36,8 (24,4–52,6)	35,9 (24,0–51,8)	37,6 (24,8–53,4)	0,71
Duración de la estancia, días		11,2 ± 4,6	11,0 ± 4,4	11,4 ± 4,8	0,63
Deambulación independiente previa a la fractura, n (%)		112 (76,2)	54 (74,0)	58 (78,4)	0,53
Comorbilidades y estado de salud ósea
Índice de comorbilidad de Charlson		4,1 ± 1,7	4,0 ± 1,7	4,2 ± 1,8	0,44
Diabetes mellitus, n (%)		39 (26,5)	18 (24,7)	21 (28,4)	0,61
Hipertensión, n (%)		96 (65,3)	46 (63,0)	50 (67,6)	0,56
Enfermedad renal crónica, eTFG <60, n (%)		44 (29,9)	20 (27,4)	24 (32,4)	0,5
Fractura de fragilidad previa, n (%)		36 (24,5)	17 (23,3)	19 (25,7)	0,73
Tratamiento antiosteoporótico previo, n (%)		18 (12,2)	9 (12,3)	9 (12,2)	0,99
25(OH)D, ng/mL		18,6 ± 6,9	18,9 ± 7,1	18,3 ± 6,7	0,63
Calcio corregido, mmol/L		2,24 ± 0,11	2,24 ± 0,12	2,23 ± 0,11	0,58
eTFG, mL/min/1,73 m²		64,8 ± 18,5	65,7 ± 18,1	63,9 ± 18,9	0,56
DXA basal completada dentro del período, n (%)		103 (70,1)	52 (71,2)	51 (68,9)	0,76
Perfil de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal
ERGE previa, n (%)		32 (21,8)	15 (20,5)	17 (23,0)	0,71
Antecedentes de gastritis/úlcera péptica, n (%)		28 (19,0)	13 (17,8)	15 (20,3)	0,69
Hemorragia gastrointestinal superior previa, n (%)		9 (6,1)	4 (5,5)	5 (6,8)	0,75
Disfagia o dificultad para tragar, n (%)		14 (9,5)	6 (8,2)	8 (10,8)	0,59
Incapacidad para permanecer erguido ≥30 min, n (%)		19 (12,9)	10 (13,7)	9 (12,2)	0,79
Estreñimiento crónico, n (%)		41 (27,9)	19 (26,0)	22 (29,7)	0,62
Uso concomitante de AINE, n (%)		34 (23,1)	16 (21,9)	18 (24,3)	0,73
Uso concomitante de anticoagulantes/antiagregantes, n (%)		58 (39,5)	27 (37,0)	31 (41,9)	0,54
Uso de inhibidores de la bomba de protones, n (%)		67 (45,6)	32 (43,8)	35 (47,3)	0,67
Categoría de riesgo gastrointestinal, n (%)					0,93
Riesgo bajo		63 (42,9)	31 (42,5)	32 (43,2)
58 (39,5)		29 (39,7)	29 (39,2)
Riesgo alto		26 (17,7)	13 (17,8)	13 (17,6)

Tabla 1: Características basales y perfil de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal. Variables demográficas, relacionadas con fracturas, perioperatorias, comorbilidades, de laboratorio, DXA y de riesgo gastrointestinal en toda la cohorte y por grupo. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Indicador		Trayectoria dirigida por enfermería, n = 73	Atención habitual, n = 74	Estimación del efecto	Valor p
Implementación temprana ≤1 semana
Inscripción completada y plan de seguimiento documentado		67/73 (91,8 %)	24/74 (32,4 %)	RR 2,83	<0,001
Lista de verificación de educación completada		65/73 (89,0 %)	29/74 (39,2 %)	RR 2,27	<0,001
Estratificación de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal registrada		70/73 (95,9 %)	13/74 (17,6 %)	RR 5,45	<0,001
Análisis de laboratorios de seguridad basal revisados antes de la decisión terapéutica		63/73 (86,3 %)	41/74 (55,4 %)	RR 1,56	<0,001
Inicio y optimización del tratamiento
Inicio de la terapia antiosteoporótica en 1 mes		54/73 (74,0 %)	31/74 (41,9 %)	RR 1,76	<0,001
Inicio de la terapia antiosteoporótica en 90 días		64/73 (87,7 %)	47/74 (63,5 %)	RR 1,38	0,001
Inicio de suplementación con vitamina D al momento del alta o ≤1 mes		61/73 (83,6 %)	48/74 (64,9 %)	RR 1,29	0,01
Inicio de suplementación con calcio al momento del alta o ≤1 mes		58/73 (79,5 %)	45/74 (60,8 %)	RR 1,31	0,014
Optimización del régimen basada en desencadenantes realizada		17/73 (23,3 %)	6/74 (8,1 %)	RR 2,87	0,012
Evaluación documentada de eventos adversos gastrointestinales durante el seguimiento		66/73 (90,4 %)	42/74 (56,8 %)	RR 1,59	<0,001
Completitud del seguimiento
Seguimiento completado a los 1 mes		69/73 (94,5 %)	63/74 (85,1 %)	RR 1,11	0,069
Seguimiento completado a los 3 meses		68/73 (93,2 %)	61/74 (82,4 %)	RR 1,13	0,046
Seguimiento completado a los 6 meses		65/73 (89,0 %)	57/74 (77,0 %)	RR 1,16	0,049
Seguimiento completado a los 12 meses		62/73 (84,9 %)	50/74 (67,6 %)	RR 1,26	0,013
Seguimiento completado a los 24 meses		58/73 (79,5 %)	44/74 (59,5 %)	RR 1,34	0,009
Captura de resultados
DXA completada a los 12 meses		60/73 (82,2 %)	41/74 (55,4 %)	RR 1,48	<0,001
DXA completada a los 24 meses		55/73 (75,3 %)	38/74 (51,4 %)	RR 1,47	0,003
Objetivo de adherencia alcanzado a los 12 meses		51/73 (69,9 %)	33/74 (44,6 %)	RR 1,57	0,002
Objetivo de adherencia alcanzado a los 24 meses		44/73 (60,3 %)	27/74 (36,5 %)	RR 1,65	0,004

Tabla 2: Fidelidad de la implementación, completitud del seguimiento y captura de resultados. Finalización de los procesos del recorrido clínico, inicio de la terapia, suplementación, optimización basada en desencadenantes, seguimiento, captura de la absorciometría dual de rayos X (DXA) y logro de las metas de adherencia. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Variable		En conjunto, n = 147	Tratamiento guiado por enfermería, n = 73	Tratamiento habitual, n = 74	Valor de P
Régimen antiosteoporótico inicial dentro de los 90 días, n (%)					0.003
Bifosfonato oral		49 (33,3)	18 (24,7)	31 (41,9)
Terapia antiabsortiva no oral		58 (39,5)	37 (50,7)	21 (28,4)
Terapia anabólica		6 (4,1)	4 (5,5)	2 (2,7)
Ningún fármaco antiosteoporótico iniciado a los 90 días		34 (23,1)	14 (19,2)	20 (27,0)
Tiempo hasta el inicio del tratamiento, días		28,6 (13,2–55,4)	21,8 (10,6–43,7)	36,9 (16,1–63,2)	0,021
Exposición a medicamentos durante el seguimiento
Exposición a cualquier fármaco antiosteoporótico a los 12 meses		109 (74,1)	60 (82,2)	49 (66,2)	0,028
Exposición a cualquier fármaco antiosteoporótico a los 24 meses		87 (59,2)	50 (68,5)	37 (50,0)	0,024
Suplementación con vitamina D a los 12 meses		118 (80,3)	63 (86,3)	55 (74,3)	0,067
Suplementación con calcio a los 12 meses		103 (70,1)	55 (75,3)	48 (64,9)	0,17
Eventos adversos gastrointestinales durante el seguimiento
Cualquier síntoma gastrointestinal reportado		52 (35,4)	21 (28,8)	31 (41,9)	0,094
Síntomas gastrointestinales moderados a severos		23 (15,6)	8 (11,0)	15 (20,3)	0,12
Síntoma gastrointestinal que requirió medicación adicional		27 (18,4)	10 (13,7)	17 (23,0)	0,14
Dinámica de cambio e interrupción del tratamiento
Cualquier cambio de régimen dentro de los 24 meses		29 (19,7)	19 (26,0)	10 (13,5)	0,049
Cambio motivado por intolerancia gastrointestinal		18 (12,2)	12 (16,4)	6 (8,1)	0,12
Cambio motivado por riesgo de no adherencia		11 (7,5)	8 (11,0)	3 (4,1)	0,12
Interrupción temporal >30 días		24 (16,3)	9 (12,3)	15 (20,3)	0,19
Interrupción permanente a los 24 meses		49 (33,3)	19 (26,0)	30 (40,5)	0,063
Interrupción relacionada con efectos gastrointestinales a los 24 meses		14 (9,5)	4 (5,5)	10 (13,5)	0,11

Tabla 3: Patrones de tratamiento, eventos adversos gastrointestinales y cambio o interrupción del tratamiento. Selección del régimen inicial, momento de inicio de la terapia, exposición a medicamentos, síntomas gastrointestinales, cambio de régimen, interrupción del tratamiento y suspensión durante el seguimiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Resultado	Punto de tiempo	Trayectoria dirigida por enfermería	Atención habitual	Estimación del efecto	Valor P
		n = 73	n = 74
PDC	1 mes	0.83 ± 0.14	0.72 ± 0.18	Diferencia media 0.11	<0.001
PDC	3 meses	0.82 ± 0.15	0.69 ± 0.19	Diferencia media 0.13	<0.001
PDC	6 meses	0.80 ± 0.17	0.66 ± 0.21	Diferencia media 0.14	<0.001
PDC	12 meses	0.78 ± 0.19	0.61 ± 0.23	Diferencia media 0.17	<0.001
PDC	18 meses	0.76 ± 0.20	0.58 ± 0.24	Diferencia media 0.18	<0.001
PDC	24 meses	0.74 ± 0.21	0.55 ± 0.25	Diferencia media 0.19	<0.001
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	1 mes	52/73 (71,2)	33/74 (44,6)	RR 1,60	0,002
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	3 meses	50/73 (68,5)	29/74 (39,2)	RR 1,75	<0.001
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	6 meses	46/73 (63,0)	25/74 (33,8)	RR 1,86	<0.001
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	12 meses	51/73 (69,9)	33/74 (44,6)	RR 1,57	0,002
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	18 meses	47/73 (64,4)	29/74 (39,2)	RR 1,64	0,001
Objetivo de adherencia alcanzado (n%)	24 meses	44/73 (60,3)	27/74 (36,5)	RR 1,65	0,004
Persistencia (n%)	6 meses	63/73 (86,3)	55/74 (74,3)	RR 1,16	0,069
Persistencia (n%)	12 meses	54/73 (74,0)	41/74 (55,4)	RR 1,34	0,014
Persistencia (n%)	18 meses	48/73 (65,8)	33/74 (44,6)	RR 1,47	0,009
Persistencia (n%)	24 meses	44/73 (60,3)	28/74 (37,8)	RR 1,60	0,004
Tiempo hasta la interrupción (meses)	General	17,8 (11,4–24,0)	12,1 (6,8–19,6)	Diferencia mediana 5,7	0,003
Interrupción a los 24 meses (n%)	General	29/73 (39,7)	46/74 (62,2)	RR 0,64	0,006

Tabla 4: Adherencia y persistencia longitudinal al tratamiento farmacológico. PDC medio, logro de PDC ≥0,80, cobertura del tratamiento continuado, tiempo hasta la interrupción y discontinuación a los 24 meses. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Sitio anatómico	Punto temporal	Itinerario dirigido por enfermería	Atención habitual	Diferencia entre grupos en el cambio	Valor de P
Lumbar spine L1–L4, g/cm²	Línea base	0.814 ± 0.112	0.807 ± 0.118	—	0.69
Lumbar spine L1–L4, g/cm²	12 meses	0.838 ± 0.115	0.818 ± 0.121	—	0.33
Lumbar spine L1–L4, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.024 ± 0.036	+0.011 ± 0.039	0.013	0.031
Lumbar spine L1–L4, g/cm²	24 meses	0.852 ± 0.119	0.822 ± 0.126	—	0.19
Lumbar spine L1–L4, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.038 ± 0.044	+0.015 ± 0.048	0.023	0.006
Cadera total, g/cm²	Línea base	0.694 ± 0.103	0.687 ± 0.108	—	0.71
Cadera total, g/cm²	12 meses	0.708 ± 0.106	0.692 ± 0.112	—	0.41
Cadera total, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.014 ± 0.028	+0.005 ± 0.031	0.009	0.048
Cadera total, g/cm²	24 meses	0.716 ± 0.109	0.695 ± 0.116	—	0.29
Cadera total, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.022 ± 0.034	+0.008 ± 0.037	0.014	0.018
Cuello femoral, g/cm²	Línea base	0.562 ± 0.091	0.557 ± 0.094	—	0.78
Cuello femoral, g/cm²	12 meses	0.570 ± 0.093	0.559 ± 0.097	—	0.48
Cuello femoral, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.008 ± 0.024	+0.002 ± 0.026	0.006	0.11
Cuello femoral, g/cm²	24 meses	0.575 ± 0.095	0.561 ± 0.099	—	0.45
Cuello femoral, g/cm²	Cambio desde la línea base	+0.013 ± 0.029	+0.004 ± 0.031	0.009	0.079

Tabla 5: Cambios en la DMO en sitios esqueléticos preespecificados. Valores de DMO en la columna lumbar, cadera total y cuello femoral al inicio, a los 12 meses y a los 24 meses, con cambios absolutos desde el inicio y diferencias entre grupos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Resultado	Trayectoria guiada por enfermería, n = 73	Atención habitual, n = 74	Estimación del efecto	Valor de P
Incidencia de re-fracturas
Pacientes con ≥1 re-fractura, n (%)	7 (9,6)	14 (18,9)	RR 0,51	0,11
Número total de eventos de re-fractura, n	8	16	IRR 0,50	0,09
Tiempo de seguimiento, persona-años	124,7	121,3	—	—
Tasa de incidencia, por 100 persona-años	6,4	13,2	Diferencia de tasas −6,8	0,07
Análisis de tiempo hasta el evento: primera re-fractura
Supervivencia libre de re-fracturas según Kaplan-Meier a los 12 meses, %	95,7	89,6	—	—
Supervivencia libre de re-fracturas según Kaplan-Meier a los 24 meses, %	90,1	80,4	—	—
Tiempo mediano hasta la primera re-fractura, meses	No alcanzado	No alcanzado	—	—
HR del modelo de Cox no ajustado, trayectoria vs atención habitual	—	—	0,54 (0,22–0,98)	0,042
Prueba log-rank	—	—	—	0,038
Sitio de la primera re-fractura
Primeras re-fracturas confirmadas, n	7	14	—	—
Cadera contralateral	1 (14,3)	3 (21,4)	—	—
Vertebral	3 (42,9)	5 (35,7)	—	—
Radio distal/antebrazo	2 (28,6)	3 (21,4)	—	—
Húmero proximal	1 (14,3)	2 (14,3)	—	—
Pelvis/otros sitios de fragilidad	0 (0,0)	1 (7,1)	—	—
Calidad de la verificación del evento
Re-fracturas confirmadas mediante imágenes/historiales, n/N (%)	7/7 (100,0)	14/14 (100,0)	—	—
Tiempo desde el informe del síntoma hasta la confirmación, días	6,8 ± 3,1	9,4 ± 4,7	Diferencia media −2,6	0,014

Tabla 6: Resultados de las re-fracturas y análisis de tiempo hasta el evento. Incidencia de re-fracturas, conteos de eventos, tasas de incidencia, estimaciones de Kaplan-Meier, resultados del modelo de Cox, sitios de primera re-fractura y calidad de la confirmación de eventos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Análisis	Grupo de intervención (n)	Atención habitual (n)	Estimación de adherencia a los 24 meses	P de interacción / P valor (adherencia)	Estimación del ΔDMS en columna lumbar a los 24 meses	P de interacción / P valor (DMS)	Estimación de primera re-fractura	P de interacción / P valor (re-fractura)
Análisis prespecificados por subgrupos
Modelo ajustado global	73	74	RR 1,52 (1,10–2,10)	—	DM 0,021 (0,006–0,035)	—	HR ajustada 0,56 (0,24–1,06)	—
Edad ≥ 80 años	41	43	RR 1,41 (0,92–2,16)	0,62	DM 0,020 (0,003–0,037)	0,71	HR 0,59 (0,22–1,23)	0,83
Edad < 80 años	32	31	RR 1,67 (1,04–2,69)		DM 0,023 (0,005–0,041)		HR 0,52 (0,17–1,18)
Femenino	50	54	RR 1,48 (1,02–2,14)	0,74	DM 0,022 (0,005–0,038)	0,53	HR 0,55 (0,21–1,11)	0,79
Masculino	23	20	RR 1,63 (0,88–3,03)		DM 0,018 (−0,002–0,039)		HR 0,62 (0,18–1,58)
Alto riesgo GI	13	13	RR 1,76 (0,92–3,38)	0,21	DM 0,024 (0,001–0,048)	0,48	HR 0,49 (0,12–1,30)	0,37
Bajo–moderado riesgo GI	60	61	RR 1,46 (1,04–2,04)		DM 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,60 (0,25–1,20)
eGFR <60 mL/min/1.73 m²	20	24	RR 1,36 (0,80–2,33)	0,88	DM 0,016 (−0,004–0,036)	0,64	HR 0,63 (0,20–1,51)	0,92
eGFR ≥60 mL/min/1.73 m²	53	50	RR 1,58 (1,09–2,29)		DM 0,023 (0,006–0,039)		HR 0,54 (0,22–1,08)
Fractura de fragilidad previa: sí	17	19	RR 1,50 (0,81–2,78)	0,95	DM 0,023 (0,000–0,047)	0,57	HR 0,53 (0,16–1,36)	0,81
Fractura de fragilidad previa: no	56	55	RR 1,53 (1,05–2,22)		DM 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,57 (0,24–1,15)
Análisis de sensibilidad
Análisis por protocolo	66	65	RR 1,59 (1,15–2,21)	0,006	DM 0,022 (0,006–0,038)	0,009	HR 0,50 (0,20–1,03)	0,059
Verificación ampliada del reabastecimiento de fuentes	73	74	RR 1,48 (1,10–1,99)	0,01	No aplicable	—	No aplicable	—
Imputación múltiple	73	74	RR 1,50 (1,10–2,03)	0,009	DM 0,020 (0,004–0,036)	0,015	HR 0,61 (0,27–1,22)	0,145
Modelo ajustado por período calendario	73	74	RR 1,43 (1,04–1,96)	0,028	DM 0,019 (0,003–0,035)	0,022	HR 0,66 (0,29–1,34)	0,225
Escenario conservador de adherencia MNAR	73	74	RR 1,21 (0,86–1,69)	0,28	No aplicable	—	No aplicable	—
Escenario conservador de DMS MNAR	52	51	No aplicable	—	DM 0,011 (−0,002–0,025)	0,092	No aplicable	—
Escenario conservador de asignación de eventos de re-fractura	73	74	No aplicable	—	No aplicable	—	HR 0,78 (0,39–1,56)	0,48
Análisis de punto crítico	73	74	Nulo si se asume que ≥8 participantes del grupo de atención habitual con datos perdidos eran adherentes y ≥6 participantes del grupo de intervención con datos perdidos eran no adherentes	—	Más sensible que el punto final de adherencia	—	Más sensible debido al bajo número de eventos	—

Tabla 7: Análisis de subgrupos y de sensibilidad. Estimaciones prespecificadas de subgrupos y análisis de sensibilidad para la adherencia a los 24 meses, el cambio en la densidad mineral ósea en la columna lumbar a los 24 meses y el riesgo de primera refractura. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla suplementaria 1: Definiciones de resultados y cronograma de medición. Definiciones y momentos de seguimiento para los resultados relacionados con adherencia, persistencia, DMO, fracturas de repetición, seguridad, muerte, finalización del seguimiento y datos faltantes.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 2: Estratificación del riesgo GI y reglas de decisión del régimen. Criterios operativos de riesgo gastrointestinal, pasos de verificación de seguridad, selección inicial del régimen, respuestas ante desencadenantes y reglas de cambio.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 3: Lista de verificación de fidelidad y umbrales de indicadores clave de desempeño (KPI). Dominios de fidelidad, definiciones de KPI, denominadores, umbrales objetivo, puntos temporales de referencia y acciones correctivas.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Este estudio de implementación monocéntrico y no aleatorizado evaluó una vía de atención antiosteoporótica adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) dirigida por enfermería en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. Los hallazgos más consistentes se observaron en la ejecución del proceso de atención y en la adherencia basada en la dispensación. En comparación con la atención habitual, el grupo de la vía presentó una estratificación más completa del riesgo GI, educación al alta, revisión de laboratorios de seguridad, inicio de la terapia, seguimiento captado y adherencia basada en la proporción de días cubiertos (PDC) durante 24 meses. Estos resultados son coherentes con el papel de los modelos estructurados de atención postfractura en la mejora de los procesos de prevención secundaria de fracturas²⁰. Los cambios en la densidad mineral ósea (BMD) y las estimaciones del tiempo hasta el evento relacionado con la refractura mostraron tendencias favorables, pero requieren una interpretación cautelosa debido a que la finalización de la densitometría ósea (DXA) difería entre los grupos, el tamaño de la muestra fue moderado y los eventos de refractura fueron limitados.

La vía abordó principalmente las brechas en la atención que ocurren tras el alta, cuando debe iniciarse, monitorearse y continuar el tratamiento de la osteoporosis fuera del episodio quirúrgico agudo. Los pacientes mayores con fractura de cadera a menudo presentan multimorbilidad, polifarmacia, vulnerabilidad gastrointestinal, movilidad limitada y dependencia de cuidadores, factores que pueden retrasar el tratamiento o provocar su interrupción²¹. Al convertir estas barreras en puntos de control predefinidos —clasificación del riesgo gastrointestinal, viabilidad de la administración oral, verificación de seguridad, monitoreo de reposiciones y cumplimiento del seguimiento—, la vía mejoró la trazabilidad de la atención posfractura por osteoporosis. Las diferencias más grandes entre grupos se observaron en estos indicadores de proceso, lo que sugiere que la intervención funcionó principalmente al mejorar la continuidad y la coordinación, más que al introducir un único componente terapéutico.

Los resultados de adherencia coincidieron con este mecanismo. La PDC media y el logro de PDC ≥0,80 fueron más altos en el grupo de la vía a lo largo del seguimiento, lo que probablemente refleja una iniciación más temprana de la terapia, una vigilancia más activa de las reposiciones, contacto con el cuidador y respuestas predefinidas ante reposiciones omitidas o intolerancia. Sin embargo, la PDC mide la disponibilidad del medicamento, no la ingestión confirmada²². Por lo tanto, los hallazgos sobre adherencia indican una mejor cobertura del medicamento y continuidad de la atención, pero no constituyen una confirmación directa de que todas las dosis hayan sido ingeridas. El uso de registros farmacéuticos, evidencia externa de recetas, confirmación mediante envases de medicamentos, verificación por el cuidador y análisis de sensibilidad redujo, aunque no eliminó por completo, la posibilidad de lagunas no medidas en la toma de medicamentos.

La estrategia de régimen adaptado según la tolerabilidad modificó la administración del tratamiento de una manera clínicamente plausible. El uso de bifosfonatos orales fue menor y la terapia anti-resortiva no oral fue mayor en el grupo de la vía clínica, lo que refleja las reglas de decisión predefinidas para participantes con factores de riesgo gastrointestinal o dificultad para la administración oral. En el grupo de la vía clínica ocurrió un mayor número de cambios de régimen, pero dentro de este protocolo, el cambio constituía una respuesta correctiva planificada ante intolerancia gastrointestinal, olvido de recargas, interrupciones del tratamiento o asistencia tardía a inyecciones o infusiones. Los síntomas gastrointestinales y la interrupción relacionada con el sistema gastrointestinal fueron numéricamente menores en el grupo de la vía clínica, aunque estas comparaciones no fueron estadísticamente significativas. Por lo tanto, los datos respaldan una mejor detección y manejo de las barreras terapéuticas relacionadas con el sistema gastrointestinal, pero no establecen una reducción clara de eventos adversos gastrointestinales.

Los hallazgos de DMO fueron compatibles pero no concluyentes. El grupo de la vía clínica presentó mayores ganancias en la DMO de la columna lumbar y de la cadera total a los 12 y 24 meses, mientras que las diferencias en el cuello femoral fueron menores y no estadísticamente significativas. Este patrón es consistente con los hallazgos de adherencia, ya que generalmente se requiere una terapia antiosteoporótica sostenida antes de que se esperen diferencias medibles en la DMO²³. Sin embargo, los análisis emparejados de DMO incluyeron solo a participantes con DXA seriado válido, y la realización de DXA fue mayor en el grupo de la vía clínica. El escenario conservador de datos faltantes atenuó la diferencia en la DMO de la columna lumbar, lo que indica que las estimaciones de DMO siguieron siendo sensibles a los supuestos sobre los participantes sin DXA de seguimiento.

Los hallazgos sobre las refracuras requieren la interpretación más conservadora. La proporción cruda con al menos una refracura fue menor en el grupo de la vía clínica, pero la comparación cruda no alcanzó significancia estadística. Los análisis de Cox y log-rank sugirieron un menor riesgo de primera refracura, aunque solo 21 participantes la presentaron. Este número limitado de eventos reduce la precisión y aumenta el riesgo de inestabilidad del modelo. El riesgo de refracura también se ve afectado por el riesgo de caídas, la rehabilitación, la fragilidad, la comorbilidad, el estado óseo basal y la mortalidad competitiva²⁴. Dado que la asignación se determinó según el estado de implementación de la vía clínica y no mediante aleatorización, no puede descartarse un sesgo de selección ni una confusión temporal. El estudio se realizó en un solo centro, y una mayor retención y finalización de la DXA en el grupo de la vía clínica pudo haber influido en la determinación de los resultados. En general, la vía clínica fue factible y se asoció con procesos de atención más completos y una mejor adherencia basada en la dispensación, mientras que las estimaciones de densidad mineral ósea y refracuras deben considerarse exploratorias. Se necesitan estudios multicéntricos más amplios, que utilicen diseños aleatorizados o en cuña escalonada, una verificación más rigurosa de la adherencia, una captación más completa de la DXA y análisis prespecificados de riesgos competitivos para confirmar la eficacia y perfeccionar las reglas de decisión adaptadas a la tolerabilidad²⁵.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Ensayo de 25-hidroxivitamina D	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Evaluación basal de vitamina D y verificación de seguridad antes del tratamiento antirreabsortivo.
Formularios de informe de casos	Centro del estudio	Conjunto local de documentos	Recolección estandarizada de elegibilidad, características basales, detalles de fracturas, historial de medicamentos, estado de seguimiento, eventos adversos y resultados.
Analizador de química	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Medición de calcio sérico, albúmina, fosfato, creatinina, fosfatasa alcalina y otros indicadores de química sanguínea de rutina.
Lista de verificación para educación al alta	Centro del estudio	Conjunto local de documentos	Registro estandarizado de educación sobre medicamentos, instrucciones de administración, síntomas de alarma, plan de reposición y programación de seguimiento.
Software de análisis de DXA	GE HealthCare	enCORE software platform	Definición de regiones de interés, cálculo de la densidad mineral ósea (BMD) y comparación seriada de DXA.
Densitómetro óseo DXA	GE HealthCare	Lunar iDXA	Medición de la densidad mineral ósea en la columna lumbar, cuello femoral y cadera total al inicio, a los 12 meses y a los 24 meses.
Documentación externa de reposición	Hospitales externos / farmacias comunitarias	No aplicable	Verificación de recetas externas, recibos de farmacias comunitarias, envases de medicamentos o registros de reposición proporcionados por cuidadores.
Lista de verificación de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal	Centro del estudio	Conjunto local de documentos	Documentación de síntomas gastrointestinales, antecedentes de enfermedades gastrointestinales, capacidad de deglución, posibilidad de mantener posición erguida, medicamentos con riesgo gastrointestinal, estreñimiento y polifarmacia.
Sistema hospitalario de historias clínicas electrónicas	Hospital del estudio	EMR/HIS institucional local	Extracción de datos de ingreso, datos quirúrgicos, resultados de laboratorio, recetas de alta, registros ambulatorios y eventos de hospitalización.
Sistema hospitalario de dispensación de farmacia	Hospital del estudio	Sistema local institucional de información farmacéutica	Extracción de recetas de alta, fechas de reposición ambulatoria, cantidad dispensada e información sobre suministro de medicamentos para el cálculo del PDC.
Analizador de inmunoensayo	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Plataforma de medición de 25-hidroxivitamina D sérica.
Hoja de trabajo para adherencia medicamentosa	Centro del estudio	Plantilla local de hoja de cálculo	Cálculo del PDC, intervalos de reposición, duración de interrupciones, estado de persistencia y análisis de sensibilidad con fuentes ampliadas.
Plataforma segura de captura de datos	REDCap Consortium / hospital del estudio	REDCap o EDC institucional local	Ingreso de datos, registro de auditoría, acceso basado en roles, resolución de consultas y exportación de conjuntos de datos para análisis.
Software estadístico	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Estadísticas descriptivas, comparaciones basales y análisis de control de calidad cuando se utilizan.
Software estadístico	R Foundation for Statistical Computing	R, versión registrada en el registro de análisis	Análisis de regresión, modelos de efectos mixtos, curvas de Kaplan–Meier, modelos de Cox, modelos de riesgos competitivos, imputación múltiple y análisis de sensibilidad.
Guión estructurado de seguimiento	Centro del estudio	Conjunto local de documentos	Seguimiento telefónico o clínico a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses.
Registro de activación y respuesta	Centro del estudio	Conjunto local de documentos	Documentación de intolerancia gastrointestinal, reposición omitida, interrupción del tratamiento, reevaluación del régimen, decisión de cambio y acción correctiva.