Este estudio evalúa una vía de atención para la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal, dirigida por enfermería, tras una fractura de cadera. La vía utiliza la estratificación de riesgos, la selección de regímenes, un seguimiento estructurado y una optimización basada en desencadenantes para mejorar la continuidad del tratamiento, la adherencia y la captación de resultados durante un período de 24 meses.
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Artículo de investigación
Atención de la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal liderada por enfermería tras una fractura de cadera: resultados de la implementación a los 24 meses
En este artículo
Resumen
Resumen
Los adultos mayores siguen teniendo un alto riesgo de sufrir fracturas por fragilidad posteriores tras una fractura de cadera; sin embargo, la terapia antiosteoporótica tras el alta suele retrasarse, interrumpirse o suspenderse. Este estudio longitudinal de implementación, no aleatorizado y monocéntrico, evaluó una vía asistencial para la osteoporosis adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) dirigida por enfermería en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. Se incluyó un total de 147 participantes, de los cuales 73 pertenecieron al grupo de la vía dirigida por enfermería y 74 al grupo de atención habitual. La intervención incluyó la estratificación del riesgo de tolerabilidad GI al momento del alta, verificación de seguridad, selección del régimen adaptado a la tolerabilidad, educación estandarizada al paciente, seguimiento estructurado a las 1 semana y a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, y criterios predefinidos para la reevaluación del tratamiento. Los resultados evaluados incluyeron la fidelidad de la implementación, la iniciación oportuna del tratamiento, la adherencia medicamentosa medida por la proporción de días cubiertos (PDC), la persistencia del tratamiento, cambios en la densidad mineral ósea (BMD), eventos adversos gastrointestinales y la primera fractura por fragilidad confirmada posterior. En comparación con la atención habitual, la vía dirigida por enfermería logró mayores tasas de estratificación del riesgo GI, cumplimiento del listado de educación, revisión de laboratorios de seguridad, iniciación oportuna de la terapia, finalización del seguimiento y evaluación mediante absorciometría dual de rayos X (DXA). La PDC media y la proporción de participantes que alcanzaron una PDC ≥0,80 fueron consistentemente más altas en el grupo de intervención durante todo el seguimiento de 24 meses. La densidad mineral ósea en la columna lumbar y la cadera total mostró mayores mejoras en el grupo de la vía asistencial, mientras que los cambios en la BMD del cuello femoral fueron menores. Los análisis de tiempo hasta el evento para las fracturas por fragilidad posteriores favorecieron al grupo de intervención, aunque deben interpretarse con precaución debido al número limitado de eventos y al diseño no aleatorizado del estudio. Estos hallazgos demuestran que una vía asistencial para la osteoporosis dirigida por enfermería y adaptada a la tolerabilidad GI es factible y podría mejorar la continuidad del tratamiento tras una fractura de cadera. Se justifican estudios aleatorizados multicéntricos más amplios para confirmar sus efectos sobre la BMD y los resultados de re-fractura.
Introducción
Las fracturas de cadera en adultos mayores representan un importante desafío de salud pública porque se asocian con deterioro funcional, discapacidad, institucionalización y mayor mortalidad1. Tras una fractura de cadera inicial, el riesgo de una fractura por fragilidad subsiguiente es particularmente alto en el período postfractura temprano, lo que convierte la prevención secundaria de fracturas en un componente esencial de la recuperación a largo plazo2. Las guías clínicas actuales recomiendan incorporar farmacoterapia antiosteoporótica en el manejo postfractura; sin embargo, la iniciación del tratamiento y su continuación a largo plazo siguen siendo inconsistentes tras el alta hospitalaria3. Esta brecha de implementación limita la transición desde la atención quirúrgica aguda hacia un manejo sostenido de prevención de fracturas.
La eficacia del tratamiento contra la osteoporosis depende de mantener una exposición adecuada al medicamento a lo largo del tiempo. Las mejoras en la densidad mineral ósea (DMO) y la reducción del riesgo de fracturas generalmente requieren adherencia y persistencia sostenidas, y no solo el inicio del tratamiento4. La mala adherencia es común en el manejo de la osteoporosis y se asocia con una eficacia terapéutica disminuida5. Una cobertura medicamentosa por debajo de los umbrales de adherencia comúnmente aceptados se ha relacionado con un mayor riesgo de fracturas posteriores en estudios del mundo real6. Por consiguiente, la adherencia sirve no solo como un indicador clave del proceso de atención, sino también como un determinante intermedio de los resultados esqueléticos7. Mantener una adherencia a largo plazo es particularmente difícil después de una fractura de cadera, ya que la recuperación frecuentemente se complica por fragilidad, polifarmacia, dependencia del cuidador, movilidad limitada y seguimiento fragmentado tras el alta8.
La intolerancia gastrointestinal (GI) representa una barrera importante para mantener la terapia antiosteoporótica. Los bifosfonatos orales requieren condiciones específicas de administración y pueden ser mal tolerados por adultos mayores que presenten síntomas de reflujo gastroesofágico, disfagia, limitaciones posturales, estreñimiento o antecedentes de enfermedad gastrointestinal superior9. Los síntomas gastrointestinales pueden provocar dosis omitidas, interrupciones no supervisadas del tratamiento o la discontinuación permanente10. Estos problemas pueden pasar desapercibidos cuando el seguimiento es irregular o cuando la información sobre la reposición de medicamentos está dispersa entre los sistemas hospitalarios y comunitarios de farmacia. Una vía estructurada de atención que identifique el riesgo gastrointestinal antes del alta y vincule las señales de intolerancia con una reevaluación oportuna del tratamiento puede ayudar a reducir interrupciones evitables en la terapia.
Se ha demostrado que los servicios de enlace para fracturas dirigidos por enfermeras y los modelos de atención postfractura mejoran la evaluación de la osteoporosis, la educación del paciente, el inicio del tratamiento y la coordinación de la atención tras fracturas de fragilidad11. Las enfermeras están bien posicionadas para brindar educación estructurada, monitorear síntomas, comunicarse con los cuidadores, realizar un seguimiento de las reposiciones de medicamentos y coordinar nuevas evaluaciones por parte de médicos o farmacéuticos cuando surjan obstáculos relacionados con el tratamiento12. Sin embargo, aunque muchos modelos de atención postfractura enfatizan el diagnóstico y el inicio del tratamiento, relativamente pocos incorporan la tolerabilidad gastrointestinal como un componente estructurado en la selección del régimen terapéutico y el seguimiento longitudinal13. La integración de la estratificación del riesgo gastrointestinal con un monitoreo continuo de la adherencia puede ser particularmente valiosa para los adultos mayores que se están recuperando de fracturas de cadera, quienes requieren terapia antiosteoporótica prolongada pero podrían tener dificultades para tolerar regímenes orales complejos.
Por consiguiente, este estudio evaluó una vía de atención dirigida por enfermería y adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) para el tratamiento de la osteoporosis en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. La vía incluyó la evaluación del riesgo GI en el momento del alta, verificación de seguridad, selección del tratamiento adaptada a la tolerabilidad, educación estandarizada al paciente, seguimiento longitudinal estructurado y criterios predefinidos para la optimización del tratamiento. El estudio evaluó la fidelidad de la implementación, la adherencia y persistencia con la medicación, los cambios en la densidad mineral ósea, los eventos adversos gastrointestinales y la aparición de una nueva fractura por fragilidad durante un periodo de 24 meses. Dado que la asignación del tratamiento se basó en la implementación de la vía de atención y no en aleatorización, los análisis de los resultados relacionados con fracturas posteriores se consideraron exploratorios y generadores de hipótesis, más que confirmatorios.
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Protocolo
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Central de Ziyang, Sucursal del Hospital de West China, Universidad de Sichuan (ID de aprobación: 2026(115)). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus representantes legalmente autorizados antes de la inscripción. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las directrices institucionales para la investigación clínica con participantes humanos.
Diseño del estudio y entorno
Este estudio único, no aleatorizado, controlado, con grupos paralelos y realizado en un solo centro evaluó una vía de atención antiosteoporótica adaptada según la tolerancia gastrointestinal (GI), dirigida por enfermería, para adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Central Ziyang, Sucursal del Hospital West China, Universidad de Sichuan, entre enero de 2021 y diciembre de 2024. Los participantes fueron seguidos durante 24 meses después del alta hospitalaria. El estudio se informó de acuerdo con las directrices para fortalecer la presentación de estudios observacionales en epidemiología (STROBE)14. La selección de participantes, asignación a grupos, cronograma de seguimiento y construcción de los conjuntos de análisis se resumen en Figura 1. Las definiciones preespecificadas de resultados y el cronograma de evaluación a los 24 meses se resumen en Tabla Suplementaria 1.
Los participantes se asignaron según la implementación del protocolo dirigido por enfermería, en lugar de mediante aleatorización. Los pacientes admitidos antes de la implementación del protocolo (enero de 2021 a diciembre de 2022) recibieron la atención habitual, mientras que aquellos admitidos después de la implementación (enero de 2023 a diciembre de 2024) fueron gestionados mediante el protocolo dirigido por enfermería. Para minimizar el sesgo temporal, se aplicaron criterios de elegibilidad idénticos, calendarios de seguimiento, definiciones de resultados, ventanas de evaluación mediante DXA, cálculos de adherencia y procedimientos de adjudicación de fracturas recurrentes a ambos grupos. El período calendario se incluyó en los análisis ajustados y de sensibilidad.
Participantes
Se evaluó la elegibilidad de pacientes hospitalizados consecutivos de 65 años o más admitidos con fractura de cadera de baja energía en el cuello del fémur o en la región intertrocantérea. Las fracturas de baja energía se definieron como aquellas producidas por una caída desde la altura del cuerpo en posición erecta o menor.
Los participantes fueron elegibles si tenían ≥65 años de edad, se sometieron a tratamiento quirúrgico por fractura del cuello femoral o intertrocanterea de baja energía, sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, se consideraron elegibles para terapia antiosteoporótica tras la evaluación de la función renal, calcio corregido y estado de vitamina D, contaban con datos clínicos y de medicación basales completos, podían participar en el seguimiento directamente o mediante un cuidador, y proporcionaron consentimiento informado por escrito.
Se excluyeron a los participantes si habían sufrido un trauma de alta energía, presentaban fracturas patológicas secundarias a malignidad o enfermedad ósea metabólica distinta de la osteoporosis, tenían una esperanza de vida estimada de <6 meses, presentaban deterioro renal severo (tasa de filtración glomerular estimada <30 mL/min/1.73 m2), hipocalcemia no corregida, hemorragia activa en el tracto gastrointestinal superior, estenosis esofágica severa, enfermedad gastrointestinal inestable que requiriera tratamiento urgente, terapia antiosteoporótica previa por más de >3 meses durante el año anterior, carecían de seguimiento confiable o apoyo de un cuidador, o rechazaban participar.
Evaluación inicial
Las evaluaciones basales se completaron durante la hospitalización índice, preferiblemente dentro de las 48 h antes del alta. Las variables demográficas y clínicas incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, tipo de fractura, procedimiento quirúrgico, tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, duración de la estancia hospitalaria, estado de tabaquismo, consumo de alcohol, fractura por fragilidad previa, comorbilidades, historial de medicamentos, disponibilidad de cuidador y factores de riesgo gastrointestinales basales. La carga de comorbilidades se evaluó mediante el Índice de Comorbilidad de Charlson, y la fragilidad se valoró utilizando la Escala Clínica de Fragilidad.
Las pruebas de laboratorio basales incluyeron calcio sérico, albúmina, calcio corregido, fosfato, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea, cuando estuvieron disponibles. La revisión de medicamentos se centró en fármacos antiinflamatorios no esteroideos, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, inhibidores de la bomba de protones, glucocorticoides, sedantes y medicamentos antiosteoporosis previos.
La densidad mineral ósea (BMD) se evaluó mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) antes del alta, siempre que fue posible. Si no se pudo realizar la DXA antes del alta, el escaneo se completó dentro de las 4 a 6 semanas posteriores al alta y se consideró la evaluación basal. Las mediciones se obtuvieron en la columna lumbar, el cuello femoral y la cadera total, seleccionándose preferentemente la cadera contralateral no fracturada para las mediciones de cadera.
Atención habitual
A los participantes asignados al grupo de atención habitual se les brindó manejo perioperatorio rutinario, consejería estándar al alta, terapia antiosteoporótica dirigida por el médico y seguimiento ambulatorio rutinario de acuerdo con la práctica institucional. La estratificación estructurada del riesgo gastrointestinal, la selección de tratamiento liderada por enfermería, el monitoreo proactivo de reposiciones y los algoritmos predefinidos de modificación del tratamiento no se incorporaron en la atención habitual.
Vía adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal dirigida por enfermería
La vía dirigida por enfermería se inició antes del alta y continuó durante todo el período de seguimiento de 24 meses. Una enfermera especialista en osteoporosis coordinó la atención entre cirujanos ortopédicos, geriatras o endocrinólogos, farmacéuticos, personal de rehabilitación, servicios de absorciometría dual de rayos X (DXA) y de laboratorio, y proveedores de atención sanitaria comunitaria. El flujo de trabajo para la evaluación del riesgo de fractura, selección del tratamiento, seguimiento y modificación del régimen se ilustra en la Figura 2.
Antes del alta, la tolerabilidad gastrointestinal se clasificó como de riesgo bajo, moderado o alto según criterios clínicos predefinidos (Tabla Suplementaria 2). La clasificación de riesgo incluyó antecedentes gastrointestinales, capacidad de deglución, capacidad para permanecer erguido tras la administración del medicamento, medicaciones concomitantes y síntomas gastrointestinales actuales.
La selección del tratamiento se individualizó según el riesgo gastrointestinal, la función renal, la concentración de calcio corregida, el estado de vitamina D 25-hidroxilada, el riesgo de fractura, la preferencia del paciente y la cumplimentación prevista en el seguimiento. A los pacientes con bajo riesgo gastrointestinal se les recetaron preferentemente bifosfonatos orales con instrucciones estandarizadas de administración. A los pacientes con riesgo moderado se les administró terapia oral solo cuando se podían seguir de manera confiable los requisitos de administración; de lo contrario, se recomendó una terapia antirresortiva no oral. A los pacientes clasificados como de alto riesgo gastrointestinal se les administró preferentemente ácido zoledrónico intravenoso o denosumab subcutáneo tras confirmar la seguridad del tratamiento y obtener la aprobación del médico. Se recomendó la suplementación con calcio y vitamina D, salvo que estuviera contraindicada.
Antes del alta, la enfermera especialista completó una lista de verificación estandarizada de educación que incluía la administración de medicamentos, el horario de dosificación, la suplementación con calcio y vitamina D, el reconocimiento de síntomas de alarma, los procedimientos para renovar recetas, las citas de seguimiento y la información de contacto. A los pacientes que recibían bifosfonatos orales se les brindó educación adicional sobre la administración en ayunas con agua, mantener una postura erguida durante al menos 30 minutos después de la dosificación, separar el medicamento de las comidas y de los suplementos de calcio, y notificar de inmediato los síntomas gastrointestinales.
Optimización del régimen basada en desencadenantes
La optimización del tratamiento siguió el algoritmo de decisión mostrado en la Figura 2. Los desencadenantes gastrointestinales incluyeron reflujo nuevo o empeorado, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, dolor abdominal, disfagia, estreñimiento, sangrado gastrointestinal sospechoso o cualquier síntoma gastrointestinal que interfiriera con la adherencia al medicamento. Los desencadenantes de la adherencia incluyeron recargas de recetas omitidas; interrupciones del tratamiento superiores a 30 días para la terapia oral; inyecciones o infusiones retrasadas más de 30 días; PDC temprana <0,80; discontinuación reportada por el paciente; o dificultades con el tratamiento reportadas por el cuidador.
Los síntomas leves llevaron al refuerzo de las técnicas de administración de medicamentos, revisión farmacéutica de medicamentos concomitantes, manejo dietético y de la constipación, y una nueva evaluación dentro de los 7 a 14 días. Los síntomas persistentes o la falta recurrente de adherencia motivaron una reevaluación multidisciplinaria con participación del médico tratante, el farmacéutico y la enfermera especialista. El manejo incluyó la interrupción temporal del tratamiento, terapia gastroprotectora cuando fuera apropiado, el cambio de terapia oral a inyectable, la simplificación del régimen de tratamiento, o derivación para apoyo de enfermería comunitaria. Los síntomas graves, la sospecha de sangrado gastrointestinal, la disfagia progresiva, la deshidratación o la hospitalización requirieron evaluación urgente por un médico y la discontinuación o modificación de la terapia.
Resultados y seguimiento
El resultado principal fue la continuidad del medicamento, evaluada mediante la proporción de días cubiertos (PDC), el logro de la meta de adherencia y la persistencia del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la densidad mineral ósea (BMD) en sitios esqueléticos predeterminados y el tiempo hasta la primera fractura por fragilidad confirmada. Los resultados de seguridad incluyeron eventos adversos gastrointestinales (GI), otros eventos adversos relacionados con el tratamiento, cambio de régimen, interrupción temporal del tratamiento, discontinuación permanente del tratamiento, hospitalización relacionada con eventos adversos y muerte. Las definiciones de los resultados y el calendario de evaluación a los 24 meses se proporcionan en la Tabla Suplementaria 1.
Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a la semana y a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses después del alta en ambos grupos de estudio. En cada seguimiento, se registró la exposición a medicamentos, el estado de reposición, las barreras para la adherencia, los síntomas gastrointestinales, otros eventos adversos, caídas, fracturas sospechosas de refractura, hospitalizaciones, muertes y modificaciones del tratamiento. Las exploraciones por DXA se repitieron a los 12 y 24 meses siempre que fue factible.
Adherencia y persistencia al tratamiento
La adherencia a la medicación se evaluó utilizando la proporción de días cubiertos (PDC), que estima la disponibilidad de medicamentos durante un período de observación definido15. El período de observación comenzó en la fecha de alta tras la hospitalización inicial por fractura de cadera y finalizó a los 24 meses, o al producirse la muerte, la retirada o la última visita de seguimiento confirmada, lo que ocurriera primero. Se calcularon valores específicos de PDC a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses. El PDC se calculó como el número de días con medicación cubiertos dividido por el total de días elegibles de seguimiento, con un límite máximo de 1,00. Un PDC ≥0,80 se consideró indicativo de una adherencia adecuada, en concordancia con los umbrales comúnmente aceptados en la investigación sobre osteoporosis16. El PDC se interpretó como una medida de la disponibilidad del medicamento, más que de la ingestión confirmada del mismo.
Los datos de dispensación y reposición de medicamentos se obtuvieron de los registros de farmacia ambulatoria del hospital, recetas de alta, historias clínicas electrónicas, documentación externa de recetas, recibos de farmacias comunitarias, envases de medicamentos presentados o fotografiados durante el seguimiento, y registros de enfermería estructurados. El uso de farmacias externas sin verificación documental se registró, pero se excluyó del análisis primario de PDC e incluyó únicamente en el análisis de sensibilidad con fuentes ampliadas. Para las terapias orales, los días cubiertos se calcularon en función de la cantidad dispensada y el intervalo de dosificación recetado. Cada inyección confirmada de denosumab aportó 180 días cubiertos, mientras que cada infusión confirmada de ácido zoledrónico aportó 365 días cubiertos. Los suministros superpuestos de medicamentos se trasladaron sin contarlos dos veces.
La persistencia del tratamiento se definió como la terapia antiosteoporótica continua sin una interrupción clínicamente significativa. La no persistencia se definió como una interrupción superior a 60 días para la terapia oral o más de 90 días después de la fecha programada de administración para las terapias inyectables o por infusión. Se registró la fecha, duración, causa y acción correctiva asociada a cada interrupción. La discontinuación permanente se definió como la ausencia de cobertura con medicamentos antiosteoporóticos durante el resto del período de seguimiento tras la interrupción del tratamiento.
Evaluación de la DMO
La densidad mineral ósea se midió en la columna lumbar, el cuello femoral y la cadera total mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). El cambio absoluto en la DMO se expresó en g/cm2, y el cambio relativo en la DMO se calculó como:
Los cambios específicos del sitio en la DMO se clasificaron utilizando el enfoque de cambio mínimo significativo para la interpretación seriada de la DEXA17. Un aumento en la DMO se definió como una ganancia relativa >3,0% respecto a la línea base, mientras que una disminución se definió como una pérdida relativa >3,0%. Los cambios entre −3,0% y +3,0% se clasificaron como DMO estable. Los participantes sin mediciones válidas de DEXA basal y de seguimiento en el mismo sitio anatómico fueron excluidos de los análisis específicos del sitio en la DMO, pero permanecieron elegibles para los análisis de adherencia y de fracturas recurrentes.
Determinación de la refractura
Una fractura de fragilidad posterior se definió como una nueva fractura de baja energía que ocurrió después del alta del ingreso inicial por fractura de cadera. En cada visita de seguimiento, los participantes fueron evaluados en busca de posibles re-fracturas mediante el registro de nuevas caídas, dolor focal, visitas al departamento de emergencias, hospitalizaciones, exámenes de imagen o diagnósticos de fractura realizados en otras instituciones. Las re-fracturas fueron confirmadas mediante informes de imagen, historiales hospitalarios, resúmenes de alta u otra documentación médica externa. Los eventos reportados únicamente durante las entrevistas, sin confirmación radiográfica ni mediante historial clínico, se clasificaron como re-fracturas sospechosas y fueron excluidos del análisis primario.
La fecha del evento se definió como la fecha de la lesión cuando estuvo disponible, o, si no estaba disponible, como la fecha del primer encuentro médico. Solo se incluyó la primera re-fractura confirmada en el análisis primario de tiempo hasta el evento. Se registró la ubicación de la fractura, la fuente de confirmación y el intervalo entre el inicio de los síntomas y la confirmación. Todos los eventos de re-fractura fueron revisados independientemente por dos clínicos, y las discrepancias fueron resueltas por un especialista ortopédico sénior.
Clasificación de eventos adversos gastrointestinales
Los eventos adversos gastrointestinales se clasificaron utilizando una escala predefinida de cuatro niveles de gravedad clínica. Los eventos de grado 1 consistieron en síntomas leves que no requirieron interrupción del tratamiento ni medicación adicional. Los eventos de grado 2 comprendieron síntomas moderados que requirieron manejo médico adicional, revisión por farmacéutico o médico, seguimiento intensificado o interrupción del tratamiento de ≤14 días. Los eventos de grado 3 incluyeron síntomas que provocaron la suspensión del régimen actual, interrupción del tratamiento superior a 14 días, evaluación ambulatoria o de emergencia, o un cambio en la vía de administración. Los eventos de grado 4 representaron complicaciones gastrointestinales graves, incluyendo sangrado gastrointestinal sospechado o confirmado, perforación gastrointestinal, deshidratación severa u hospitalización. La relación entre cada evento y la terapia antiosteoporótica fue clasificada por el médico tratante como no relacionada, posiblemente relacionada, probablemente relacionada o definitivamente relacionada.
Fidelidad de la implementación y umbrales de indicadores clave de rendimiento
La fidelidad de la implementación se evaluó utilizando indicadores predefinidos, incluyendo la finalización de la estratificación del riesgo gastrointestinal, la completitud de la lista de verificación de educación al alta, la revisión de los laboratorios de seguridad basal, el inicio del tratamiento dentro de 1 mes y dentro de 90 días, la suplementación con calcio y vitamina D cuando estaba indicada, la finalización del seguimiento programado, la realización de la densitometría ósea (DXA), la documentación de las evaluaciones de eventos adversos gastrointestinales, la finalización de las intervenciones basadas en desencadenantes y la completitud de la adjudicación de fracturas recurrentes. Los umbrales preespecificados para indicadores clave de desempeño (KPI) y los criterios de acción correctiva se resumen en la Figura 3 y en la Tabla Suplementaria 3.
Los objetivos predefinidos de los indicadores clave de desempeño (KPI) fueron los siguientes: finalización de la estratificación del riesgo gastrointestinal ≥90 % al momento del alta o dentro de 1 semana; finalización de la lista de verificación de educación al alta ≥85 %; revisión de laboratorios de seguridad basal ≥85 % antes de la selección del tratamiento; inicio del tratamiento ≥70 % dentro de 1 mes y ≥85 % dentro de 90 días; finalización del seguimiento ≥80 % durante los 6 meses y ≥75 % a los 24 meses; finalización de la densitometría ósea (DXA) ≥70 % a los 24 meses; evaluación documentada de eventos adversos gastrointestinales ≥85 %; y adjudicación confirmada de fracturas de repetición ≥95 %. El incumplimiento de los objetivos predefinidos de los KPI activaba un contacto adicional con el paciente, la participación de los cuidadores, la capacitación nuevamente del personal, la colaboración con farmacéuticos, el apoyo de enfermería comunitaria o la reevaluación del régimen de tratamiento.
Tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el resultado principal de adherencia. Datos piloto del centro del estudio y estudios publicados sobre adherencia en osteoporosis sugirieron una PDC media a los 24 meses de 0,55 en el grupo de atención habitual y de 0,68 en el grupo de la vía clínica, lo que corresponde a una diferencia esperada entre grupos de 0,13. Suponiendo una desviación estándar agrupada de 0,25, una prueba bilateral α con un alfa de 0,05 y un poder estadístico del 80 %, se requirió un mínimo de 59 participantes por grupo. Considerando una tasa de deserción del 20 % durante el período de seguimiento de 24 meses, la inscripción prevista fue de aproximadamente 74 participantes por grupo. La cohorte final del estudio comprendió 147 participantes, incluyendo 73 en el grupo de la vía clínica y 74 en el grupo de atención habitual. El estudio no tuvo potencia estadística para detectar diferencias en los resultados de fracturas repetidas; por lo tanto, los análisis de fracturas repetidas se consideraron secundarios y exploratorios.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.3.2 y SPSS versión 27.0. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Las variables continuas se presentan como la media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico), según corresponda, mientras que las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. La comparabilidad basal se evaluó utilizando valores de P y diferencias estándar de las medias.
El análisis principal siguió el principio de intención de tratar, analizando a todos los participantes de acuerdo con su asignación original al grupo. También se realizó un análisis por protocolo tras excluir a los participantes con desviaciones importantes del protocolo, retirada del consentimiento o sin datos disponibles sobre la adherencia tras el alta.
Se analizó el PDC tanto como un resultado continuo como una variable binaria, utilizando el umbral predefinido de adherencia de PDC ≥ 0,80. Los valores continuos de PDC se evaluaron mediante regresión lineal, mientras que los resultados binarios de adherencia se analizaron mediante regresión log-binomial o regresión de Poisson modificada con errores estándar robustos. Los modelos multivariables se ajustaron por edad, sexo, tipo de fractura, procedimiento quirúrgico, Índice de Comorbilidad de Charlson, fractura por fragilidad previa, categoría basal de riesgo gastrointestinal, tasa de filtración glomerular estimada, concentración basal de 25-hidroxivitamina D, densidad mineral ósea basal y período calendario.
Los cambios longitudinales en la DMO se analizaron mediante modelos lineales de efectos mixtos con efectos fijos para el grupo de tratamiento, el tiempo y la interacción grupo-por-tiempo, junto con interceptos aleatorios específicos para cada participante. Se realizaron análisis separados para la columna lumbar, la cadera total y el cuello del fémur. El tiempo hasta la primera refractura confirmada se evaluó mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, la prueba log-rank y regresión de riesgos proporcionales de Cox. El supuesto de riesgos proporcionales se evaluó utilizando los residuos de Schoenfeld. Debido a que el número de eventos de refractura fue limitado, las estimaciones de la razón de riesgos se interpretaron como exploratorias. La muerte antes de la refractura se evaluó mediante regresión de riesgos competitivos de Fine-Gray18.
Los datos faltantes se resumieron por grupo de estudio, variable, punto temporal de seguimiento y motivo de la ausencia. Se utilizó la imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas para covariables faltantes y resultados no eventuales repetidos cuando se consideró plausible el supuesto de ausencia al azar19. Dado que la finalización del seguimiento varió entre los grupos de estudio, se realizaron análisis de sensibilidad prespecificados para datos ausentes no al azar. En los análisis de adherencia, un escenario conservador de peor caso clasificó a los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica como no adherentes y a aquellos perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual como adherentes a los 24 meses. Para los análisis de densidad mineral ósea (BMD), los valores de absorciometría dual de rayos X (DXA) faltantes en el grupo de la vía clínica se imputaron al percentil 10 de los cambios observados, mientras que los valores faltantes del grupo de atención habitual se imputaron al percentil 90. En los análisis de refracuras, un escenario conservador de asignación de eventos asumió que los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de la vía clínica sufrieron una refracura en el punto medio entre su último contacto y los 24 meses, mientras que los participantes perdidos durante el seguimiento en el grupo de atención habitual fueron censurados en su último seguimiento confirmado. Se realizó un análisis de punto crítico (tipping-point) modificando los resultados supuestos entre los participantes perdidos durante el seguimiento hasta que las conclusiones principales entre grupos ya no fueran estadística o clínicamente significativas.
Se evaluaron análisis prespecificados de subgrupos para determinar los efectos de la edad, el sexo, la categoría de riesgo gastrointestinal, la función renal, la categoría basal de densidad mineral ósea (BMD) y la fractura de fragilidad previa. Se evaluaron los términos de interacción dentro de los modelos de regresión, y todos los análisis de subgrupos se consideraron exploratorios.
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Resultados
Inscripción de la cohorte, asignación y seguimiento
Se evaluó un total de 198 adultos mayores con fracturas de cadera tratadas quirúrgicamente para determinar su elegibilidad. Se excluyeron 51 participantes porque no cumplían con los criterios de inclusión (n = 29), rechazaron participar o no proporcionaron consentimiento informado (n = 12), presentaban comorbilidades graves o una esperanza de vida inferior a 6 meses (n = 6), o no pudieron completar el seguimiento debido a la ...
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Discusión
Este estudio de implementación monocéntrico y no aleatorizado evaluó una vía de atención antiosteoporótica adaptada a la tolerabilidad gastrointestinal (GI) dirigida por enfermería en adultos mayores tras el tratamiento quirúrgico de fractura de cadera. Los hallazgos más consistentes se observaron en la ejecución del proceso de atención y en la adherencia basada en la dispensación. En comparación con la atención habitual, el grupo de la vía presentó una estratificación más completa del riesgo GI, educación al alta, revis...
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Divulgaciones
Los autores declaran no tener intereses financieros competitivos ni conflictos de interés relacionados con este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal de enfermería, al equipo de ortopedia y al personal de seguimiento del centro del estudio por su apoyo en la selección de pacientes, la implementación del protocolo y el seguimiento longitudinal. Los autores también agradecen a todos los pacientes y sus familias por participar en este estudio. Este trabajo fue apoyado por la Oficina de Salud y Bienestar de Distrito de Longquanyi, Chengdu (n.º de concesión WJKY2025020).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Ensayo de 25-hidroxivitamina D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Evaluación basal de vitamina D y verificación de seguridad antes del tratamiento antirreabsortivo. |
| Formularios de informe de casos | Centro del estudio | Conjunto local de documentos | Recolección estandarizada de elegibilidad, características basales, detalles de fracturas, historial de medicamentos, estado de seguimiento, eventos adversos y resultados. |
| Analizador de química | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | Medición de calcio sérico, albúmina, fosfato, creatinina, fosfatasa alcalina y otros indicadores de química sanguínea de rutina. |
| Lista de verificación para educación al alta | Centro del estudio | Conjunto local de documentos | Registro estandarizado de educación sobre medicamentos, instrucciones de administración, síntomas de alarma, plan de reposición y programación de seguimiento. |
| Software de análisis de DXA | GE HealthCare | enCORE software platform | Definición de regiones de interés, cálculo de la densidad mineral ósea (BMD) y comparación seriada de DXA. |
| Densitómetro óseo DXA | GE HealthCare | Lunar iDXA | Medición de la densidad mineral ósea en la columna lumbar, cuello femoral y cadera total al inicio, a los 12 meses y a los 24 meses. |
| Documentación externa de reposición | Hospitales externos / farmacias comunitarias | No aplicable | Verificación de recetas externas, recibos de farmacias comunitarias, envases de medicamentos o registros de reposición proporcionados por cuidadores. |
| Lista de verificación de riesgo de tolerabilidad gastrointestinal | Centro del estudio | Conjunto local de documentos | Documentación de síntomas gastrointestinales, antecedentes de enfermedades gastrointestinales, capacidad de deglución, posibilidad de mantener posición erguida, medicamentos con riesgo gastrointestinal, estreñimiento y polifarmacia. |
| Sistema hospitalario de historias clínicas electrónicas | Hospital del estudio | EMR/HIS institucional local | Extracción de datos de ingreso, datos quirúrgicos, resultados de laboratorio, recetas de alta, registros ambulatorios y eventos de hospitalización. |
| Sistema hospitalario de dispensación de farmacia | Hospital del estudio | Sistema local institucional de información farmacéutica | Extracción de recetas de alta, fechas de reposición ambulatoria, cantidad dispensada e información sobre suministro de medicamentos para el cálculo del PDC. |
| Analizador de inmunoensayo | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | Plataforma de medición de 25-hidroxivitamina D sérica. |
| Hoja de trabajo para adherencia medicamentosa | Centro del estudio | Plantilla local de hoja de cálculo | Cálculo del PDC, intervalos de reposición, duración de interrupciones, estado de persistencia y análisis de sensibilidad con fuentes ampliadas. |
| Plataforma segura de captura de datos | REDCap Consortium / hospital del estudio | REDCap o EDC institucional local | Ingreso de datos, registro de auditoría, acceso basado en roles, resolución de consultas y exportación de conjuntos de datos para análisis. |
| Software estadístico | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Estadísticas descriptivas, comparaciones basales y análisis de control de calidad cuando se utilizan. |
| Software estadístico | R Foundation for Statistical Computing | R, versión registrada en el registro de análisis | Análisis de regresión, modelos de efectos mixtos, curvas de Kaplan–Meier, modelos de Cox, modelos de riesgos competitivos, imputación múltiple y análisis de sensibilidad. |
| Guión estructurado de seguimiento | Centro del estudio | Conjunto local de documentos | Seguimiento telefónico o clínico a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses. |
| Registro de activación y respuesta | Centro del estudio | Conjunto local de documentos | Documentación de intolerancia gastrointestinal, reposición omitida, interrupción del tratamiento, reevaluación del régimen, decisión de cambio y acción correctiva. |
Referencias
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