Gestión del granuloma del proceso vocal: una revisión sistemática y metaanálisis

Resumen

Este metaanálisis evaluó la eficacia de los tratamientos conservadores y quirúrgicos para el granuloma del proceso vocal comparando los resultados de respuesta y recurrencia entre los estudios publicados. El estudio también evaluó los resultados relativos de diferentes combinaciones terapéuticas y estrategias de manejo.

Resumen

El granuloma del proceso vocal es una lesión laríngea benigna asociada a altas tasas de recurrencia, y la estrategia óptima de manejo sigue siendo incierta debido a enfoques terapéuticos heterogéneos y resultados variables. Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia de las modalidades conservadoras y quirúrgicas disponibles, ya sea de forma aislada o combinada, para el tratamiento de granulomas del proceso vocal. Siguiendo las directrices de PRISMA, se buscaron en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane y EMBASE. Los estudios recuperados fueron evaluados según criterios de elegibilidad predefinidos, y dos autores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Se incluyeron un total de 49 estudios con 2.818 pacientes, de los cuales 29 reportaron tasas de respuesta globales. De estos, 5 estudios utilizaron intervención quirúrgica y demostraron una razón de tasas (RR) agrupada (RR) de 0,70, mientras que 24 estudios utilizaron tratamiento conservador y mostraron un RR combinado de 0,83. Además, cuatro estudios evaluaron el uso de toxina botulínica combinada con inhibidores de la bomba de protones (IBP), mostrando una tasa de respuesta completa de 0,756. Se evaluaron tasas de recurrencia en 22 estudios, incluyendo 14 con tratamiento conservador y 8 en tratamiento quirúrgico, con tasas combinadas de 0,09 y 0,59, respectivamente. Tres estudios que utilizaron IBP combinados con terapia vocal demostraron una tasa de recurrencia de 0,009. En general, el tratamiento conservador se asoció con mejores resultados de los síntomas y tasas de recurrencia más bajas en comparación con la cirugía sola, aunque la interpretación está limitada por la heterogeneidad y variabilidad en los protocolos. En varios estudios, se asociaron combinaciones de terapia de la voz con IBP o inyecciones de toxina botulínica A con IBPs favorables. La cirugía sigue siendo una opción importante para granulomas grandes o resistentes; sin embargo, el tratamiento no quirúrgico adjunto puede ayudar a reducir la recurrencia. Se necesitan más ensayos aleatorizados de gran tamaño para minimizar el sesgo de selección y reforzar la validez de estos hallazgos.

Introducción

Un granuloma del proceso vocal, también conocido como granuloma de contacto laríngeo, es una lesión hiperplásica benigna que ocurre principalmente en el cartílago^{aritenoide 1}. Esta condición es rara pero tiene una alta tasa de recurrencia (entre el 37% y el 92%)2,3,4,5. Los granulomas del proceso vocal se encuentran con mayor frecuencia entre los hombres y predominan en individuos de 40 y 50 años 6,7,8,9,10.

Se han propuesto varias teorías etiológicas para explicar el granuloma del proceso vocal. Sin embargo, la etiología exacta no se entiende^{completamente 11}. El abuso vocal se considera la causa más común, responsable del 33% de los casos, seguido por el reflujo laringofaríngeo (30%) y la intubación endotraqueal (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Otros factores que contribuyen incluyen tos crónica, tabaquismo, infecciones de garganta, goteo posnasal, aclaramiento habitual de garganta y trastornos^{psicosomáticos 19}. Normalmente, varios factores interactúan, lo que conduce a un granuloma multifactorial del proceso vocal. En algunos casos, la etiología permanece indeterminada (granuloma idiopático del proceso vocal)11,20,21.

Las lesiones mecánicas (por ejemplo, intubación traumática), el fonotrauma repetitivo (por ejemplo, abuso vocal) o la irritación química (por ejemplo, reflujo laringofaríngeo) dañan el delgado epitelio del mucopericondrio que cubre el proceso vocal. El mucopericondrio responde a esta lesión iniciando un proceso inflamatorio. La inflamación crónica a largo plazo da lugar a la generación de tejido de granulación hiperplásica, que forma un granuloma del proceso vocal. La evaluación histológica microscópica muestra pericondritis con infiltración de células inflamatorias y tejido de^{granulación 22,23}. El examen clínico reveló una masa sésil o pedunculada unilateral o bilateral en la superficie medial del tercio posterior del proceso vocal, restringida a la región aritenoide, con forma redonda, semicircular o lobulada, y una superficie lisa rojiza, blanca o translúcida. En casos graves, los pacientes pueden presentar cambios en la voz, sensibilidad del globo, dolor de garganta, odinofagia y obstrucción de las vías^{respiratorias.}

Los granulomas del proceso vocal pueden tratarse de forma conservadora (para reducir la inflamación) o quirúrgicamente (para resolver la carga de masas). Para un tratamiento conservador, la identificación de la etiología es esencial, ya que el tratamiento depende principalmente de eliminar factores predisponentes. Los medicamentos antirreflujo (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones) son eficaces para la mejora de los síntomas y la regresión de lesiones en el tratamiento de granulomas causados por reflujo laringofaríngeo ^2,18,24. En casos de granuloma mecánico resistente a tratamientos estándar, la inyección de toxina botulínica A en la cuerda vocal afectada ha demostrado resultados^{favorables 25}. Los granulomas asociados al abuso vocal responden bien a la terapia del habla y el lenguaje y a la reeducación vocal¹². Además, la administración de corticosteroides (inhalados o inyectados) puede reducir el proceso inflamatorio en curso y mejorar la condición de los pacientes con granulomas del proceso vocal^26,27. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para granulomas de larga duración que son refractarios al tratamiento conservador, así como para lesiones recurrentes o grandes asociadas a obstrucción de las vías^{respiratorias 1,12,28}. Además, cuando se requiere una biopsia tisular para la evaluación patológica, se realiza una escisión^{quirúrgica 1,12,28}. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la escisión endoscópica bajo anestesia local o general, además de radioterapia a baja dosis (preferida para granuloma refractario^).

Estas modalidades de tratamiento pueden usarse tanto por separado como en combinación. Se pueden combinar varios enfoques conservadores y, en algunos casos, el tratamiento quirúrgico puede complementar el manejo conservador. Sin embargo, los resultados varían significativamente debido a la diversidad de presentaciones clínicas y etiologías multifactoriales. Algunos pacientes pueden mostrar resistencia al tratamiento, mientras que otros pueden experimentar recurrencia a pesar de la terapia adecuada. En la práctica clínica, la selección del tratamiento está influida por múltiples factores, incluyendo la etiología subyacente, el tamaño de la lesión, la gravedad de los síntomas, la duración de la enfermedad y la historia de^{recurrencias.} Aunque la terapia conservadora se considera generalmente el enfoque inicial de manejo preferido, la secuenciación de intervenciones médicas, conductuales y quirúrgicas sigue siendo variable ^1,28. La falta de directrices estandarizadas y basadas en la evidencia contribuye a la heterogeneidad en la práctica clínica entre instituciones, lo que puede influir en los resultados del tratamiento ^4,21,28.

Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia de las modalidades conservadoras y quirúrgicas disponibles, ya sea aisladas o combinadas, para tratar el granuloma del proceso vocal. A diferencia de revisiones anteriores, que se han centrado principalmente en resultados de tratamiento aislados o síntesis comparativa limitada, el presente estudio ofrece una evaluación actualizada y completa de la evidencia, incluyendo tanto los resultados de respuesta como de recurrencia, así como una evaluación de estrategias de tratamiento combinadas.

Protocolo

El estudio siguió los principios de diseño establecidos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y se ajustó a los estándares de reporte establecidos por las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (^{PRISMA) 29,30}. El protocolo del estudio se registró usando PROSPERO (número de registro: CRD42024512257). Esta revisión sistemática y metaanálisis se basaron exclusivamente en datos de estudios previamente publicados; por lo tanto, no se requería la aprobación ética ni el consentimiento informado. La lista completa de PRISMA 2020 se proporciona como Archivo Suplementario 1.

Búsqueda bibliográfica
Realizamos una búsqueda exhaustiva en cinco bases de datos: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y EMBASE. La búsqueda abarcó artículos publicados en todas las bases de datos desde su inicio hasta julio de 2023. Además, revisamos todas las referencias citadas en artículos elegibles y metaanálisis sobre el mismo tema para asegurar que no se pasaran por alto citas relevantes. La estrategia de búsqueda incorporaba los siguientes términos de búsqueda: ("granuloma de proceso vocal" O "granuloma vocal" O "granuloma de contacto" O "granuloma de cuerdas vocales" O "granuloma de cuerdas vocales" O "granuloma laríngeo" O "granuloma aritenoide"). Aunque se incluyeron términos más amplios, la revisión se centró específicamente en los granulomas del proceso vocal, que representan el sitio más común de los granulomas laríngeos. Las estrategias de búsqueda completas específicas de cada base de datos y los operadores booleanos utilizados para cada base de datos se proporcionan en la Tabla Suplementaria 1.

Criterios de elegibilidad
Dos revisores revisaron las referencias recuperadas según los criterios de elegibilidad. Nuestra revisión sistemática empleó los siguientes criterios para la inclusión en estudios: estudios con pacientes diagnosticados con granuloma del proceso vocal, estudios con cualquier tratamiento quirúrgico o conservador, y estudios con al menos 5 pacientes. También se excluyeron los estudios que describían granulomas de otros subsitios laríngeos (por ejemplo, subglottos o supraglóticos), así como el granuloma del sitio quirúrgico/granuloma de la cuerda vocal media. Para garantizar la exactitud y la consistencia, cualquier discrepancia durante el proceso de evaluación se resolvió mediante la discusión entre los investigadores o mediante la consulta con un tercer evaluador.

Algunos estudios fueron excluidos por las siguientes razones: no se consideraron estudios en animales; estudios no publicados en inglés; estudios compuestos únicamente por resúmenes; y datos de estudios no publicados.

Extracción de datos
El proceso de extracción de datos utilizó una hoja local estandarizada de extracción, probada en una muestra de estudios incluidos antes de la extracción formal, para garantizar la uniformidad y precisión entre los revisores. Se recopiló la siguiente información de cada estudio: nombre del primer autor, año de publicación, detalles sobre los brazos del estudio, lugar del estudio, diseño del estudio, sexo del participante, duración del seguimiento, tamaño del granuloma, tipo de granuloma, criterios de inclusión, criterios de inclusión y conclusiones extraídas de cada estudio incluido.

Además, evaluamos los siguientes resultados: tasa de respuesta global, definida como cualquier mejora detectada por los investigadores en el estudio incluido; tasa de respuesta completa, basada en la desaparición total del granuloma sin síntomas; tasa de respuesta parcial, definida como mejora parcial o estrechamiento del granuloma, pero que aún presente con o sin síntomas; sin tasa de respuesta, lo que indica ausencia de cualquier mejora; y la tasa de recurrencia, definida como la reaparición del granuloma tras la respuesta inicial al tratamiento, según se reportó en cada estudio incluido. Debido a que las duraciones de seguimiento variaban entre estudios, no se pudo aplicar de forma uniforme un marco temporal estandarizado para la evaluación de la recurrencia.

Evaluación del riesgo de sesgo
Dos investigadores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios observacionales utilizando la herramienta de evaluación de calidad de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para estudios observacionales de cohorte y transversales, y la herramienta de evaluación de calidad de los NIH para estudios de series de casos, desarrollada por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI), NIH. La evaluación de los autores se clasificó como "buena", "mediana" o "pobre" en función de las puntuaciones obtenidas durante el proceso de evaluación.

Síntesis de datos
Para los fines de este análisis, la inyección de toxina botulínica se clasificó como un tratamiento conservador (no quirúrgico) porque no implica escisión de tejidos ni extirpación de lesiones. Esta clasificación se basó en la invasividad procedimental y se aplicó de forma consistente a lo largo del estudio. Dado que la mayoría de los estudios incluidos no compararon directamente intervenciones conservadoras y quirúrgicas, realizamos un metaanálisis comparativo indirecto basado en proporciones agrupadas de estudios de un solo brazo. Se utilizaron ratios combinados de tasas (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar los resultados entre grupos de tratamiento. Este enfoque permitió la comparación entre modalidades de tratamiento a pesar de la falta de estudios comparativos comparativos adecuados y directos. Dada la considerable heterogeneidad clínica entre los estudios agrupados, inicialmente adoptamos un modelo de efectos aleatorios para nuestro análisis. También evaluamos la heterogeneidad estadística entre los estudios utilizando la prueba de chi cuadrado para las estadísticas I² , donde p < 0,1 indicaban heterogeneidad y^{un valor de} I 2 ≥ 50% indicaba alta heterogeneidad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Review Manager y Open Meta-Analyst.

Para el análisis de un solo brazo, evaluamos los resultados categóricos como proporciones agrupadas con IC del 95%. Utilizamos un modelo de efectos aleatorios en el método DerSimonian-Laird. Para evaluar la heterogeneidad estadística entre estudios, utilizamos la prueba de chi cuadrado para estadísticas I² ; p < 0,1 indica heterogeneidad, y I2 ≥ 50% sugiere una alta heterogeneidad.

Resultados

Resultados de la búsqueda de literatura
Realizamos una búsqueda exhaustiva en la literatura en cinco bases de datos, identificando 1.828 estudios. Tras eliminar duplicados, 994 estudios seguían siendo elegibles para una evaluación adicional. Al examinar títulos y resúmenes, identificamos 75 artículos adecuados para una evaluación más profunda. De estos, 26 artículos fueron excluidos, incluyendo finalmente 47 artículos que cumplían nuestros criterios de metaanálisis

Discusión

Existe una amplia variedad de modalidades de tratamiento para los granulomas del proceso vocal. Sin embargo, no se ha alcanzado consenso sobre la modalidad de tratamiento ideal. Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la eficacia de las opciones de tratamiento conservador y quirúrgico, tanto aisladas como combinadas, para el granuloma del proceso vocal. Nuestra evaluación dependió tanto de la respuesta al tratamiento como de las tasas de recurrencia. Nuestro an...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Open Meta-Analyst	Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA	—	Metaanálisis de un solo brazo
Review Manager (RevMan)	The Cochrane Collaboration, London, UK	versión 5.4	Metaanálisis comparativo indirecto