Asociación de la presión arterial con el intento de suicidio en el primer episodio de TDM ingenuo en las drogas: la ansiedad media

Resumen

Este estudio encontró que los parámetros de la presión arterial tenían asociaciones en forma de U/J con el riesgo de intento de suicidio en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) insensibles al primer episodio y insensibles a los fármacos, y que la ansiedad desempeñaba un papel mediador parcial.

Resumen

Este estudio investigó las relaciones entre los parámetros de la presión arterial y el riesgo de intento de suicidio en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) insensibles al primer episodio y sin medicamentos, y examinó el papel mediador de la ansiedad. Se midieron los parámetros de la presión arterial en 1.718 pacientes con TDM sin antecedentes de medicamentos y sin uso de fármacos. Las relaciones con el riesgo de intento de suicidio se analizaron mediante regresión logística con ajuste de curvas y análisis de efecto umbral. El análisis de mediación evaluó el papel de la ansiedad. Existía una relación en forma de U entre la presión del pulso (PP) y el riesgo de intento de suicidio (punto de inflexión: 43 mmHg). Por debajo de este umbral, cada aumento de 1 mmHg de PP se asoció con un 6,5% menos de riesgo (OR = 0,935, IC 95%: 0,897–0,974); por encima de ella, cada aumento de 1 mmHg se asociaba con un 7,1% más de riesgo (OR = 1,071, IC 95%: 1,036–1,107). La presión arterial sistólica (SBP) y la diastólica (DBP) mostraron relaciones en forma de J con el riesgo de suicidio (puntos de inflexión: 132 mmHg y 77 mmHg, respectivamente). No existían asociaciones significativas por debajo de estos umbrales, mientras que por encima de ellos, cada aumento de 1 mmHg en la SBP y DBP se asociaba con un 21,9% (OR = 1,219, IC 95%: 1,144–1,299) y un 9,0% (OR = 1,090, IC 95%: 1,049–1,132) mayor riesgo de intento de suicidio, respectivamente. La ansiedad mediaba parcialmente los efectos de la PP (29,34%), SBP (31,89%) y DBP (35,75%) sobre el riesgo de suicidio. Los parámetros de la presión arterial, especialmente la SBP y DBP elevadas, predicen significativamente el riesgo de intento de suicidio en pacientes con TDM, con la ansiedad desempeñando un papel mediador parcial. Estos hallazgos ponen de relieve la importancia del control de la presión arterial y el manejo de la ansiedad en las estrategias de prevención del suicidio para pacientes con TDM.

Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad mental prevalente y debilitante, que afecta aproximadamente al 4,4% de la población mundial. Según lo proyectado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008), se prevé que el TDM se convierta en una causa principal de la carga de la enfermedad para 2030. Las personas diagnosticadas con TDM presentan frecuentemente una constelación de síntomas, incluyendo estado de ánimo depresivo persistente, pérdida de interés en las actividades, alteraciones del sueño, cambios en el apetito y pensamientos suicidas^{recurrentes 1}. La gravedad del TDM eleva notablemente el riesgo de suicidio, y estudios indican que las personas con TDM tienen una probabilidad notablemente mayor de intentar suicidarse en comparación con la población general. En China, la prevalencia de intentos de suicidio entre los pacientes con TDM es sorprendentemente alta, con estimaciones que oscilan entre el 16% y el 33,7^%. La relación entre el TDM y el suicidio es multifacética, implicando una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y^sociales 3,4,5,6. Aunque los factores^{psicosociales 7}, como la desesperanza, la ansiedad y el abuso de sustancias, han sido ampliamente estudiados, la evidencia emergente sugiere que los factores fisiológicos, especialmente la salud cardiovascular, también pueden desempeñar un papel crítico en el riesgo de suicidio.

La literatura reciente se ha centrado cada vez más en los marcadores biológicos ^8,9, incluyendo la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA), marcadores inmuno-inflamatorios e índices inflamatorios compuestos, como posibles predictores de suicidalidad en la depresión. Por ejemplo, los niveles elevados de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) se han asociado con menores ideaciones suicidas, mientras que marcadores inflamatorios sistémicos como el SII (índice de inflamación inmunitaria sistémica) y el SIRI (índice de respuesta inflamatoria sistémica) muestran un valor predictivo para el riesgo de suicidio en pacientes con^TDM 10,11,12.

Los parámetros de la presión arterial (BP), incluyendo la presión arterial sistólica (SBP), la presión arterial diastólica (DBP) y la presión del pulso (PP, definida como SBP menos DBP), también han sido reconocidos como posibles biomarcadores de ideación y comportamiento^{suicida 13,14}. Sin embargo, la naturaleza precisa de estas asociaciones sigue siendo poco comprendida.

El diseño actual del estudio —centrado en pacientes con TDM en el primer episodio y ingenuos a los fármacos (FENT)— ofrece ventajas claras frente a estudios que incluyen poblaciones medicadas o con enfermedades crónicas. Los antidepresivos, especialmente los tricíclicos, pueden alterar la tensión, y la progresión de la enfermedad crónica puede inducir cambios fisiológicos acumulativos que ocultan las verdaderas relaciones entre la tensión-suicidio. Al excluir estos factores de confusión, el enfoque analítico (incluyendo modelado no lineal de umbrales y análisis de mediación) proporciona una visión más clara de las asociaciones intrínsecas entre los parámetros de la BP y el riesgo de suicidio.

Protocolo

Este estudio se realizó conforme a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital de la Universidad Médica de Shanxi (número de aprobación: 2016-Y27). Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de participar en el estudio.

Métodos
Diseño del estudio y población
Este estudio retrospectivo transversal se llevó a cabo en el departamento psiquiátrico ambulatorio del Primer Hospital de la Universidad Médica de Shanxi en China entre 2015 y 2017. Se inscribieron un total de 1.718 pacientes con TDM ingenuo al fármaco en el primer episodio.
Criterios de inclusión: (1) diagnóstico de FENT-TDM según los criterios del DSM-IV; (2) entre 18 y 60 años.
Criterios de exclusión: (1) embarazo o lactancia; (2) otros trastornos graves del eje I del DSM-IV o enfermedades físicas graves; (3) trastornos por consumo de sustancias (excepto nicotina); (4) incapacidad o falta de voluntad para proporcionar consentimiento informado por escrito.

Confirmación diagnóstica
Los diagnósticos fueron establecidos por psiquiatras certificados mediante la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV (SCID-I). El estado de primer episodio se definió como el primer contacto psiquiátrico para un episodio depresivo sin exposición previa a antidepresivos o medicamentos psicotrópicos, verificado por historiales médicos y entrevistas a pacientes/familiares.

Medidas
Evaluación de la presión arterial
La presión arterial se midió siguiendo procedimientos estandarizados. Los participantes descansaron tranquilamente durante 5 minutos sentados antes de la medición. Se tomaron tres lecturas cada 2 minutos y se calculó la media. PP se calculó como la diferencia entre SBP y DBP.

Evaluación del intento de suicidio
Los intentos de suicidio a lo largo de su vida se evaluaron mediante entrevistas presenciales estructuradas utilizando el ítem estandarizado del Estudio Multicéntrico OMS/EURO, que preguntaba si los participantes habían intentado suicidarse alguna vez. Para los participantes que informaron de intentos, se recopiló información detallada sobre la frecuencia, los métodos y el tiempo. Cuando era necesario, se contactaba con familiares para verificar la información. Un intento de suicidio se definía como cualquier comportamiento autodirigido y lesivo con la intención de morir.

Covariables
Las covariables incluían edad, sexo, estado civil, nivel educativo, índice de masa corporal (IMC), edad de inicio, duración de la enfermedad, puntuación de la Escala de Valoración de Depresión de Hamilton (HAMD-17), puntuación de la Escala de Evaluación de Ansiedad de Hamilton (HAMA), Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS-P), puntuación de Gravedad de Impresiones Globales Clínicas (CGI-S), función tiroidea (FT3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb), perfil lipídico y glucosa en sangre.

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± DE (normal) o mediana (IQR) (no normal). Variables categóricas como frecuencias (%). Se evaluó la normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Para comparaciones de tres grupos (PP bajo, medio, alto): se utilizó una ANOVA unidireccional para variables continuas distribuidas normalmente, una prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas no distribuidas normalmente y una prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. Las comparaciones post hoc por pares se corrigieron mediante ajuste de Bonferroni.

La asociación entre los parámetros de la presión arterial y los intentos de suicidio se analizó en tres pasos. (1) Modelos de regresión logística. Se construyeron tres modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre PP y los intentos de suicidio: el Modelo 1 fue el análisis univariado no ajustado; El Modelo 2 se ajustó por características demográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo y IMC); El Modelo 3 se ajustó aún más para características clínicas (por ejemplo, edad de inicio, duración de la enfermedad, puntuación HAMD-17, puntuación HAMA) e indicadores de laboratorio (por ejemplo, función tiroidea, perfil lipídico, glucosa en sangre) listados en la Tabla 1. Esta estrategia de ajuste escalonado se utilizó para evaluar la robustez de los resultados. Se reportaron razones de probabilidades (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. (2) Evaluación de relaciones no lineales. Se utilizaron modelos aditivos generalizados (GAM) con splines penalizados para explorar posibles relaciones no lineales entre PP y los intentos de suicidio. Si se detectaba una relación no lineal (P para la no linealidad < 0,05), se realizaban los siguientes pasos: se identificaban puntos de inflexión mediante un algoritmo recursivo; Se construyeron modelos de regresión lineal por partes a ambos lados del punto de inflexión; Se empleó la prueba logarítmica-verosílica para determinar la bondad del ajuste entre el modelo estándar de regresión lineal y el modelo lineal por tramos, identificando el modelo más adecuado para esclarecer la asociación. (3) Análisis categórico. Para validar los hallazgos del análisis de variables continuas y evaluar posibles patrones no lineales, la presión de pulso se clasificó en tres categorías: ≤39 mmHg, 40–45 mmHg y ≥46 mmHg. El grupo de 40–45 mmHg se empleó como grupo de referencia. Los valores de corte para esta clasificación se derivaron de la literatura^{previa 14}, y se realizó regresión logística para evaluar la asociación entre las categorías PP y los intentos de suicidio.

Se realizó un análisis de mediación para investigar si la ansiedad (puntuación HAMA) mediaba la relación entre la posparto y los intentos de suicidio. Se empleó el método del producto de coeficientes, que implicaba: 1. Estimar el efecto directo de la PP en los intentos de suicidio. 2. Cálculo del efecto indirecto de la posparto en los intentos de suicidio mediados por la ansiedad. 3. Cálculo del efecto total de la PP en los intentos de suicidio. 4. Determinar la proporción del efecto total mediado por la ansiedad.

Se utilizó remuestreo bootstrap (5000 iteraciones) para calcular ICs del 95% para los efectos indirectos.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (R Foundation for Statistical Computing). Los valores P bilaterales < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Parámetros demográficos y clínicos
Un total de 1.718 pacientes se estratificaron en tres grupos según la presión del pulso (PP): grupo bajo PP (≤39 mmHg, n = 456), grupo PP medio (40–45 mmHg, n = 598) y grupo PP alto (≥46 mmHg, n = 664) (Tabla 1). Se observaron diferencias significativas en las características demográficas entre los tertiles PP. El grupo con PP alto mostró una edad media significativamente mayor (43,2 años ± 10,6 años frente a 31,7 añ...

Discusión

En este estudio a gran escala con 1.718 pacientes con TDM inexpertos en el primer episodio, investigamos la asociación entre los parámetros de la presión arterial y los intentos de suicidio, con la ansiedad como posible mediador. El análisis arrojó una relación distintiva en forma de U entre el riesgo de PP y suicidio, con un punto de inflexión en 43 mmHg. Por debajo de este umbral, cada aumento de 1 mmHg en la presión del pulso se asoció con una disminución del 6,5% en el riesgo

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
caret R package	CRAN / Max Kuhn	Versión 6.0-94	Utilizado para la validación de división de desarrollo/retención estratificada 7:3 con la función createDataPartition. Página oficial del paquete: https://cran.r-project.org/package=caret
glmnet R package	CRAN / autores glmnet	Versión 4.1-8	Utilizado para la regresión logística penalizada por el operador de contracción absoluta mínima y selección con familia binomial y alpha = 1. Página oficial del paquete: https://cran.r-project.org/package=glmnet
mice R package	CRAN / proyecto amices	Versión 3.16.0	Utilizado para la multiplicación de imputaciones por ecuaciones encadenadas con 20 conjuntos de datos imputados y 20 iteraciones. Página oficial del paquete: https://cran.r-project.org/package=mice
pROC R package	CRAN / autores pROC	Versión 1.18.5	Utilizado para el análisis de la curva de características operativas del receptor, la estimación del área bajo la curva, los intervalos de confianza y las comparaciones de DeLong. Página oficial del paquete: https://cran.r-project.org/package=pROC
serie de analizadores modulares cobas 8000	Roche Diagnostics	Número de catálogo del sistema 05641446001 / SYS_128	Serie de analizadores automatizados de química clínica e inmunoquímica para ensayos bioquímicos y mediciones ion-selectivas. Úselo solo si esta plataforma coincide con el registro del laboratorio del hospital; de lo contrario, reemplácelo con el analizador local real. Página oficial del producto: https://diagnostics.roche.com/global/es/productos/sistemas/cobas-8000-analyzer-series-sys-128.html
Analizador de hematología automatizado XN-1000	Sysmex Corporation	Número de catálogo no especificado públicamente; modelo de producto XN-1000	Analizador de hematología automatizado para variables relacionadas con el recuento sanguíneo completo, como el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas. Úselo solo si esta plataforma coincide con el registro del laboratorio del hospital; de lo contrario, reemplácelo con el analizador local real. Página oficial del producto: https://www.sysmex.com/es-es/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000
Analizador de coagulación sanguínea automatizado CS-5100	Sysmex Corporation	Número de catálogo no especificado públicamente; modelo de producto CS-5100	Analizador de coagulación automatizado para variables de coagulación como tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno y D-dímero. Úselo solo si esta plataforma coincide con el registro del laboratorio del hospital; de lo contrario, reemplácelo con el analizador local real. Página oficial del producto: https://www.sysmex.com/es-es/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100
analizador de gases en sangre ABL90 FLEX PLUS	Radiometer Medical ApS	Número de catálogo no especificado públicamente; modelo de producto ABL90 FLEX PLUS	Analizador de gases en sangre y cuidados agudos; incluido para la medición de lactato solo si el lactato se obtuvo a través de esta plataforma de gases en sangre o equivalente en el registro del hospital. De lo contrario, reemplácelo con el analizador local real. Página oficial del producto: https://www.radiometer.my/es-my/products/blood-gas-testing/abl90-flex-plus-blood-gas-analyzer
Sistema de registro médico electrónico	Hospitales participantes	Sistema específico de la institución; el número de catálogo no es aplicable	Utilizado para extraer notas de admisión, notas de progreso, registros de unidades de cuidados intensivos, registros de procedimientos, registros de signos vitales, registros de alta y documentos fuente de adjudicación de puntos finales. Reemplace con el nombre del proveedor/sistema local si el manuscrito nombra un sistema de registro médico electrónico comercial.
Sistema de información de laboratorio	Hospitales participantes	Sistema específico de la institución; el número de catálogo no es aplicable	Utilizado para extraer marcas de tiempo de laboratorio, valores brutos, unidades brutas, unidades de informe y datos de laboratorio armonizados. Reemplace con el nombre del proveedor/sistema local si el manuscrito nombra un sistema de información de laboratorio comercial.
Formulario de adjudicación de punto final	Equipo de estudio	Documento de estudio personalizado; no aplicable	Formulario estandarizado utilizado por dos revisores capacitados y un tercer revisor senior para adjudicar el estado de MODS, el sistema de órganos involucrado, el tiempo de inicio, el registro fuente y el valor de apoyo.
Diccionario de datos y tabla de conversión de unidades	Equipo de estudio	Documento de estudio personalizado; no aplicable	Define nombres de variables, unidades, reglas de conversión, indicadores de falta de datos, código de centro, indicador de cohorte y formatos de variables listas para análisis.