Este ensayo aleatorizado de un solo centro evaluó una intervención olfativa mediante un aceite esencial y una bolsita de hierbas en pacientes con hemodiálisis de mantenimiento. La intervención se asoció con una mejoría en la calidad del sueño y la ansiedad autoinformadas, aunque se necesitan estudios controlados más amplios.
Artículo de investigación
Intervención con saquitos herbales de aceite esencial para la calidad del sueño y la ansiedad en hemodiálisis de mantenimiento: un ensayo aleatorizado de un solo centro
En este artículo
Resumen
Resumen
La alteración del sueño y la ansiedad son comunes en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, aunque el manejo sostenido no farmacológico sigue siendo difícil en la atención habitual de diálisis. Este ensayo aleatorizado, unicéntrico, abierto y con grupos paralelos evaluó si una intervención olfativa combinada, que utiliza una preparación a base de aceites esenciales y una bolsita herbolaria tradicional china, se asociaba con una mejora en la calidad del sueño y la ansiedad autoinformadas. Ochenta y ocho pacientes elegibles con una puntuación basal en el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) >Siete fueron reclutados en el Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang entre enero de 2022 y diciembre de 2023 y se asignaron aleatoriamente en una proporción de 1:1 mediante una tabla de números aleatorios a atención habitual o a atención habitual más la intervención combinada. El ensayo no se registró prospectivamente, y no fue factible el enmascaramiento de los participantes ni de los proveedores de la intervención debido a la intervención basada en olores. La preparación de aceites esenciales contenía aceite esencial de lavanda, aceite esencial de bergamota y aceite de coco en una proporción de 5:3:10, y se utilizó durante la diálisis y antes de dormir; el saquito de hierbas se colocó cerca de la almohada y se reemplazó mensualmente. Los resultados se evaluaron mediante el PSQI y la subescala de Ansiedad de la Escala de Ansiedad y Depresión del Hospital (HADS-A) en el momento basal, al día 7, al día 15, al mes 1 y al mes 3. El punto final primario fue la diferencia entre grupos en la puntuación global del PSQI al mes 3. Al mes 3, el grupo de intervención presentó puntuaciones del PSQI más bajas que el grupo control (7,8 ± 2.6 frente a 13.8 ± 2.5; ajustado β, -5,37; IC del 95 %, -6,29 a -4,45; p < 0,001) y puntuaciones más bajas en HADS-A (9,2 ± 2.1 frente a 11.8 ± 2.4; ajustado β, -2,61; IC del 95 %, -3,26 a -1,96; p. < 0,001). La respuesta de sueño ocurrió en el 77,3 % frente al 31,8 %, y la respuesta de ansiedad ocurrió en el 68,2 % frente al 29,5 %. La adherencia media fue del 86,7 % para la aplicación nocturna y del 83,4 % para la inhalación durante la sesión de diálisis. Se reportó algún evento adverso en el 15,9 % frente al 6,8 %, sin eventos adversos graves relacionados con la intervención. Estos hallazgos preliminares requieren confirmación en ensayos controlados multicéntricos de mayor tamaño.
Introducción
La alteración del sueño y la ansiedad son muy frecuentes entre los pacientes sometidos a hemodiálisis de mantenimiento y se encuentran entre los resultados no relacionados con la supervivencia más incapacitantes en la terapia de reemplazo renal a largo plazo1. En esta población, el mal sueño rara vez aparece como una queja aislada. Suele desarrollarse dentro de una carga sintomática más amplia, moldeada por el malestar relacionado con la uremia, la programación repetida de las sesiones de diálisis, la limitación de las actividades diarias, la incertidumbre asociada a la enfermedad crónica y el estrés emocional persistente. La reducción de la calidad del sueño puede afectar el funcionamiento diurno, intensificar la fatiga, disminuir la capacidad de afrontamiento y comprometer la calidad de vida general2. La ansiedad agrava aún más esta carga al aumentar la activación autonómica y la hipervigilancia cognitiva, lo que puede empeorar la dificultad para conciliar y mantener el sueño y contribuir a un ciclo clínicamente relevante entre el sueño y la ansiedad3.
En la atención habitual, el manejo de los síntomas suele depender de recomendaciones sobre higiene del sueño, medicamentos sedantes o ansiolíticos y apoyo psicológico general. Aunque estos enfoques pueden proporcionar un alivio parcial, su uso en poblaciones sometidas a diálisis puede verse limitado por sedación diurna residual, efectos adversos, preocupaciones sobre interacciones medicamentosas, tolerancia variable y sostenibilidad limitada durante períodos prolongados de tratamiento4. La viabilidad de implementación también es importante. La hemodiálisis de mantenimiento se realiza dentro de flujos de trabajo clínicos estrictamente programados, y muchas intervenciones conductuales o psicológicas requieren personal especializado, supervisión repetida y seguimiento a largo plazo, lo que dificulta su estandarización y sostenibilidad en la atención diaria de diálisis5. Estas limitaciones resaltan la necesidad de estrategias no farmacológicas complementarias que sean de baja carga, aceptables para los pacientes y factibles tanto en las rutinas del centro de diálisis como en la autogestión en el hogar.
La aromaterapia ha llamado la atención como un enfoque complementario porque es no invasiva, sencilla de administrar y adecuada para su uso repetido en entornos clínicos y domésticos. Estudios publicados sugieren que los compuestos volátiles inhalados de aceites esenciales podrían estar asociados con relajación, reducción de la tensión emocional y mejoras en los resultados subjetivos del sueño en algunas poblaciones de pacientes, incluyendo estudios limitados en poblaciones sometidas a diálisis6. Se seleccionaron lavanda y bergamota en el presente protocolo porque estos aceites se utilizan comúnmente en intervenciones olfativas dirigidas a la relajación, la ansiedad y los síntomas relacionados con el sueño, mientras que el aceite de coco se usó como vehículo para diluir la preparación y facilitar su aplicación externa segura. Por lo tanto, la preparación de aceites esenciales tenía como finalidad proporcionar una estimulación olfativa de corta duración durante las sesiones de diálisis y las rutinas antes de dormir, y no un tratamiento farmacológico.
Los saquitos herbales tradicionales chinos representan otra forma de intervención externa caracterizada por su portabilidad, bajo esfuerzo operativo y exposición prolongada a componentes botánicos volátiles. En el presente estudio, la fórmula del saquito incluyó Albizia julibrissin, rosa, Artemisia argyi, menta, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, clavo, y Angelica dahurica. Estos componentes se seleccionaron para proporcionar un fondo aromático estable basado en la práctica tradicional de uso externo y en sus reconocibles propiedades sensoriales volátiles7. A diferencia de una inhalación breve, el saquito fue diseñado para permanecer cerca de la almohada durante el sueño y mantener una exposición continua al olor entre las sesiones de diálisis. Esta exposición sostenida no tenía como objetivo reemplazar el cuidado estándar del sueño ni el apoyo psicológico, sino proporcionar una rutina sensorial estructurada que pudiera repetirse con una carga mínima para el personal.
Aunque la inhalación de aceites esenciales y la exposición a saquitos herbales se han utilizado por separado en el cuidado complementario, la base de evidencia sigue siendo fragmentaria. Los estudios existentes difieren considerablemente en la composición de la intervención, el horario de administración, la duración de la exposición, la gestión de la adherencia y la medición de los resultados, lo que limita la comparación entre estudios y debilita la traducción a protocolos clínicos reproducibles8. La mayoría de los trabajos anteriores se han centrado en un solo aceite, un solo modo de administración o un solo entorno. Esta es una limitación para los pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, cuyos síntomas a menudo abarcan tanto la unidad de diálisis como el entorno doméstico9. La evidencia directa sobre un protocolo combinado de aceites esenciales y saquitos herbales en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento sigue siendo limitada, y no puede asumirse la contribución independiente de cada componente a partir de los estudios existentes.
La novedad del presente ensayo radica en el desarrollo de un protocolo olfativo de doble entorno que combina una exposición breve a aceites esenciales durante la diálisis y la aplicación al acostarse, junto con una exposición sostenida durante toda la noche a bolsitas herbales. El protocolo fue diseñado para ser reproducible en cuanto a la selección de componentes, preparación, cronograma de administración, registro de adherencia y monitoreo de seguridad. Este estudio evaluó si la intervención combinada se asociaba con una mayor mejora en la calidad del sueño y la ansiedad autoinformadas, en comparación con la atención habitual únicamente, en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. Dado el diseño de un solo centro y abierto, y la ausencia de un olor placebo o una condición control de atención, el ensayo tuvo como objetivo proporcionar evidencia aleatorizada preliminar, y no una prueba definitiva de eficacia clínica o mecanismo.
Protocolo
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los requisitos institucionales del Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang10. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang en 2021. El documento de aprobación no asignó un número de aprobación independiente. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes del cribado y la inscripción. Se informó a los participantes de que su participación era voluntaria, que la negativa no afectaría su atención habitual de diálisis y que podían retirarse en cualquier momento. Los reactivos, productos químicos y herramientas utilizados en el protocolo se enumeran en la Tabla de materiales.
1. Diseño del estudio y flujo de trabajo general
Este estudio prospectivo, unicéntrico, controlado aleatorizado, de grupo paralelo y abierto evaluó si una intervención olfativa combinada que utiliza una preparación a base de aceites esenciales y un saquito herbal tradicional chino se asociaba con una mejoría en la calidad del sueño y la ansiedad autoinformadas en pacientes que recibían hemodiálisis de mantenimiento. Los participantes fueron reclutados del Centro de Purificación Sanguínea del Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang entre enero de 2022 y diciembre de 2023. Este ensayo no fue registrado prospectivamente en un registro público de ensayos clínicos. La presentación del ensayo aleatorizado siguió los principios de CONSORT cuando fue aplicable11.
Los pacientes potencialmente elegibles fueron evaluados durante visitas rutinarias de diálisis. Tras obtener el consentimiento informado por escrito, se recopilaron datos demográficos basales, información relacionada con la diálisis, historial de medicamentos, puntuaciones del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) y puntuaciones de la subescala de Ansiedad de la Escala de Ansiedad y Depresión del Hospital (HADS-A), antes de la asignación a los grupos. Los participantes elegibles fueron aleatorizados en una proporción 1:1 al grupo control o al grupo de intervención. Un total de 88 participantes fueron aleatorizados, con 44 asignados a cada grupo. El flujo de participantes se muestra en Figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo del estudio. Flujo de la selección de participantes, exclusión, aleatorización, asignación, seguimiento y análisis. Se evaluaron un total de 104 pacientes, se excluyeron 16 y los 88 restantes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 al grupo control o al grupo de intervención. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
El tamaño de la muestra se calculó utilizando la puntuación global del PSQI al mes 3 como punto final primario. Se consideró clínicamente significativa una diferencia entre grupos de 2,5 puntos. Suponiendo una desviación estándar común de 3,5 puntos, una prueba bilateral α con un nivel de 0,05, una potencia del 80 % y una tasa de abandono prevista del 10 %, se requirió un mínimo de 40 participantes por grupo. El tamaño final de la muestra objetivo se estableció en 44 participantes por grupo.
2. Reclutamiento y elegibilidad de los participantes
Los participantes fueron reclutados mediante cribado continuo durante la asistencia rutinaria a diálisis. El personal del estudio explicó el propósito del estudio, los procedimientos de la intervención, el cronograma de seguimiento, las molestias potenciales, las protecciones de confidencialidad y los derechos de retirada antes de obtener el consentimiento.
Los participantes eran elegibles si habían recibido hemodiálisis de mantenimiento durante al menos 12 meses, mantenían un horario estable de diálisis de 2 a 4 sesiones por semana con aproximadamente 4 horas por sesión, tenían entre 30 y 65 años de edad, podían cooperar con los procedimientos del estudio, podían completar cuestionarios de forma independiente o con ayuda estandarizada, tenían una puntuación global basal del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) > 7, y no habían utilizado medicamentos específicamente destinados a mejorar o alterar el sueño durante las últimas 2 semanas.
Los criterios de exclusión incluyeron asma, rinitis activa, disfunción olfativa, hipersensibilidad conocida a preparaciones aromáticas o saquitos herbales, enfermedad hematológica importante, enfermedad orgánica grave e inestable, cirugía o trauma reciente, infección grave, inestabilidad psiquiátrica aguda que requiera manejo especializado, limitación importante de la movilidad, discapacidad auditiva o visual grave, deterioro cognitivo severo, o datos clínicos básicos incompletos.
Se retiraron a los participantes si interrumpieron la hemodiálisis de mantenimiento, fallecieron durante el seguimiento, retiraron su consentimiento, se perdieron durante el seguimiento o experimentaron un evento médico grave relacionado con la diálisis que impidiera la continuación de la participación. Se registró la fecha y el motivo de la retirada. Los datos completados antes de la interrupción se conservaron en la base de datos del estudio.
3. Aleatorización, ocultación de la asignación y enmascaramiento
Después de la evaluación basal, los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 utilizando una tabla de números aleatorios preparada antes del reclutamiento. La aleatorización utilizó bloques fijos de cuatro, sin estratificación. La secuencia de asignación fue preparada por un miembro del personal que no participó en la selección, la administración de la intervención, la evaluación de los resultados, la entrada de datos ni el análisis estadístico.
Las asignaciones a los grupos se colocaron en sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. Tras la confirmación de elegibilidad y la evaluación basal, se abrió el siguiente sobre en orden numérico. Los formularios de resultados basales se completaron antes de revelar la asignación.
No fue posible realizar el enmascaramiento de los participantes ni de los proveedores de la intervención, ya que esta implicaba la exposición a olores y la aplicación aromática externa. Para reducir el sesgo de expectativa y de reporte, ambos grupos recibieron explicaciones estandarizadas, y los cuestionarios se administraron utilizando la misma redacción, orden de ítems y orientación de respuestas en cada momento. Los formularios de resultados fueron revisados por personal que no era responsable de las instrucciones de la intervención, cuando las condiciones de personal lo permitían. Los datos se ingresaron utilizando códigos de participantes. Antes del análisis, las etiquetas de los grupos se recodificaron como Grupo A y Grupo B, y el estadístico analizó el conjunto de datos enmascarado antes de que se restableciera la identidad de los grupos.
4. Manejo de la condición de control y las co-intervenciones
Al grupo control se le proporcionó atención habitual de hemodiálisis de mantenimiento y educación sanitaria estándar. La atención habitual incluyó diálisis según el horario establecido, observación de enfermería, cuidado del acceso vascular, orientación sobre dieta e ingesta de líquidos, recordatorios de medicación y educación sobre higiene del sueño. La educación sobre higiene del sueño abarcó horarios regulares de sueño, reducción de actividades estimulantes antes de acostarse, evitación de siestas excesivas durante el día, disminución del consumo de cafeína o té fuerte por la noche y mantenimiento de un ambiente de sueño tranquilo.
Se pidió a los participantes de ambos grupos que no iniciaran aromaterapia, uso de saquitos herbales, masajes estructurados, reflexología podal, acupuntura, moxibustión, programas de meditación ni otras intervenciones complementarias para el sueño durante el seguimiento. No se iniciaron medicamentos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos ni analgésicos con fines del estudio. Se permitieron y registraron los cambios en medicamentos o en la prescripción de diálisis clínicamente necesarios.
5. Preparación de la intervención olfativa combinada
La intervención consistió en una preparación de aceites esenciales para inhalación durante las sesiones de diálisis y una aplicación externa antes de acostarse, además de un saquito de hierbas chinas tradicionales para exposición olfativa nocturna.
La preparación del aceite esencial contenía aceites de lavanda, bergamota y coco en una proporción volumétrica de 5:3:10. Para cada lote, se mezclaron 5 mL de aceite esencial de lavanda, 3 mL de aceite esencial de bergamota y 10 mL de aceite de coco en un recipiente sellado protector contra la luz mediante inversión suave durante 2 min. La mezcla se almacenó a temperatura ambiente, lejos de la luz, el calor y la humedad, y se envasó en frascos ámbar idénticos. Cada frasco se etiquetó con el número de lote, la fecha de preparación, la proporción de componentes, el número de estudio del participante y el período recomendado de uso. Los registros de dispensación vinculaban a cada participante con un lote específico.
El saquito herbal contenía 6 g de cada uno de los siguientes: Albizia julibrissin, rosa, menta, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, clavo, Angelica dahurica y 30 g de Artemisia argyi. Los materiales secos se procesaron hasta obtener un polvo grueso, se mezclaron y se empacaron en saquitos de algodón transpirable de 8 cm × 10 cm. Los saquitos se etiquetaron con las fechas de preparación y reemplazo, y se cambiaron cada 30 días.
Antes del inicio de la intervención, los participantes recibieron instrucciones presenciales sobre el uso del aceite, la colocación del sobre, el registro diario y la notificación de molestias. El primer uso fue supervisado en la unidad de diálisis.
6. Aplicación de la intervención durante la diálisis y antes de dormir
Los días de diálisis, los participantes del grupo de intervención utilizaron la preparación de aceites esenciales una vez durante la sesión de diálisis. El personal del estudio colocó dos gotas de la preparación sobre una gasa estéril y la situó aproximadamente a 5–8 cm de las fosas nasales sin tocar la nariz, la piel, el sitio de acceso vascular, los tubos de diálisis ni la mucosa. Cada exposición duró 45 min. Si el olor se volvía claramente imperceptible antes de los 45 min, la gasa podía reemplazarse una vez; no se permitía más de un reemplazo por sesión de diálisis. El personal registró la finalización, las horas de inicio y finalización, el reemplazo, la finalización de la sesión y cualquier molestia.
Antes de acostarse, los participantes aplicaron 4 gotas en total: 1 gota detrás de cada oreja y 1 gota sobre el punto Yongquan de cada pie. Se realizó un suave masaje circular durante 15 min. Se instruyó a los participantes para que no aplicaran el aceite sobre piel dañada, áreas inflamadas, superficies mucosas ni zonas que causaran molestias. Si apareciera irritación, sensación de ardor, molestias respiratorias, mareo u otro malestar notable, se debía interrumpir el uso y reportarlo.
Antes de acostarse, la bolsita de hierbas se colocaba al lado de la almohada, aproximadamente a 20–30 cm de la cabeza. Se indicó a los participantes que no cubrieran la nariz ni la boca con la bolsita. Las bolsitas se reemplazaban cada 30 días. La vía de intervención se muestra en la Figura 2A-C.
Figura 2: Trayectoria y cronograma de la intervención. Intervención olfativa en doble escenario administrada durante la diálisis y antes de dormir en el hogar. (A) Inhalación de aceite esencial durante la sesión de diálisis utilizando dos gotas sobre una gasa estéril colocada a 5–8 cm de las fosas nasales durante 45 min. (B) Aplicación externa antes de acostarse usando un total de cuatro gotas, seguida de un suave masaje durante 15 min. (C) Colocación nocturna de una bolsita de hierbas cerca de la almohada, con reemplazo mensual. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Los participantes llevaron un registro diario de intervención en el que documentaron la inhalación durante la sesión de diálisis, la aplicación y el masaje con aceite antes de acostarse, el uso del saquito, el reemplazo del saquito y los síntomas adversos. Los registros se revisaron durante las visitas de seguimiento o el seguimiento telefónico. La disminución de la adherencia activaba una reinstrucción estandarizada.
7. Evaluación del resultado
El resultado principal fue la calidad del sueño, evaluada mediante el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh12. El PSQI contiene 18 ítems autorreportados agrupados en siete puntuaciones componentes, y la puntuación global oscila entre 0 y 21, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una peor calidad del sueño. La puntuación global del PSQI al mes 3 fue el punto final principal. Las puntuaciones componentes se mantuvieron como resultados secundarios descriptivos en el dominio del sueño. Se utilizó una puntuación global basal del PSQI > 7 para definir una alteración del sueño clínicamente relevante para la elegibilidad.
El resultado secundario fue la ansiedad, evaluada mediante la escala de ansiedad del Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety13. El HADS-A contiene siete ítems, y la puntuación de la subescala oscila entre 0 y 21, siendo las puntuaciones más altas indicativas de síntomas de ansiedad más severos.
El PSQI y el HADS-A se administraron al inicio, en el día 7, en el día 15, al mes 1 y al mes 3 por personal capacitado utilizando un guion estandarizado. Dado que el PSQI refleja el estado del sueño durante el mes anterior, los valores del PSQI en el día 7 y en el día 15 se consideraron evaluaciones iniciales de seguimiento de síntomas, mientras que el mes 3 se utilizó para la comparación principal del PSQI.
Si faltaba una respuesta en un ítem del cuestionario, el personal aclaraba la respuesta con el participante el mismo día, siempre que fuera posible. Si no se podía calcular de manera confiable la puntuación total debido a un número excesivo de ítems faltantes, la puntuación de ese momento se consideraba perdida y se registraba en el registro de datos faltantes.
La respuesta en el sueño se definió como una reducción de al menos 3 puntos en la puntuación global del PSQI respecto a la línea base. La respuesta en ansiedad se definió como una reducción de al menos 2 puntos en la puntuación del HADS-A respecto a la línea base. Estos resultados de respuesta se analizaron como resultados secundarios de respuesta clínica.
8. Monitoreo de adherencia y seguridad
La adherencia se calculó como el número de procedimientos de intervención planificados completados dividido por el número de procedimientos esperados durante el período de observación, multiplicado por 100. Se definió una adherencia adecuada como la finalización de al menos el 80 % de los procedimientos planificados. Los registros diarios se verificaron comparándolos con los registros de dispensación, los registros de reemplazo de sobres y los formularios de contacto de seguimiento.
La vigilancia de seguridad incluyó mareo, dolor de cabeza, náuseas, irritación cutánea, molestias respiratorias subjetivas y otros síntomas que ocurrieran durante o después de la inhalación, aplicación externa o exposición al sobrecito. Cada evento se registró según el momento de inicio, duración, gravedad, relación con la intervención, manejo y resultado. La gravedad se clasificó como leve, moderada o grave. La relación se clasificó como no relacionada, posiblemente relacionada, probablemente relacionada o definitivamente relacionada por dos médicos del estudio. Los eventos adversos graves se definieron como aquellos que provocaran hospitalización, deterioro potencialmente mortal, discontinuación permanente de la intervención u otras consecuencias médicas importantes.
9. Procedimientos de seguimiento y control de calidad de los datos
Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a los 7 días, 15 días, 1 mes y 3 meses después del inicio de la intervención. Las ventanas permitidas fueron 7 ± 2 días, 15 ± 3 días, 30 ± 5 días y 90 ± 10 días, respectivamente. Se registró la fecha real de evaluación.
Los cuestionarios se administraron in situ durante la diálisis siempre que fue posible. Si no se pudo completar el seguimiento in situ, se realizó por teléfono utilizando la misma redacción y estructura de respuestas. Las respuestas fueron ingresadas por personal capacitado y verificadas el mismo día.
Todo el personal del estudio recibió una capacitación unificada antes del reclutamiento. Los cuestionarios completados se verificaron inmediatamente después de su finalización. Los datos del estudio se introdujeron por duplicado mediante dos miembros del personal capacitados, y las discrepancias se resolvieron comparándolas con los formularios originales. Se realizó una verificación cruzada regular de evaluaciones faltantes, registros de intervenciones, registros de dispensación, registros de adherencia, bitácoras de seguridad y formularios de resultados. Los datos recopilados antes de la retirada o la pérdida en el seguimiento se mantuvieron en el conjunto de datos para el análisis.
10. Análisis estadístico
Se realizó el análisis estadístico utilizando software estadístico. Todos los participantes aleatorizados se incluyeron en el análisis por intención de tratar siempre que hubiera datos disponibles sobre los resultados. También se realizó un análisis por protocolo para los participantes que completaron al menos el 80 % de los procedimientos de intervención previstos.
Las variables continuas se resumieron como media ± desviación estándar cuando se distribuían aproximadamente de forma normal y como mediana con rango intercuartílico cuando no se cumplían los supuestos de distribución. Las variables categóricas se resumieron como números y porcentajes. Las comparaciones basales entre grupos utilizaron la prueba t para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según correspondiera.
El resultado primario fue la diferencia entre grupos en la puntuación global del PSQI al mes 3. Los resultados longitudinales del PSQI y del HADS-A se analizaron mediante modelos lineales de efectos mixtos. Los efectos fijos incluyeron grupo, tiempo y la interacción grupo por tiempo. Se incluyó al participante como intercepto aleatorio para tener en cuenta la correlación intra-participante a lo largo de las mediciones repetidas. El tiempo se trató como un factor repetido categórico. Se utilizó una matriz de covarianza no estructurada para las mediciones repetidas cuando se logró la convergencia del modelo; si no se lograba la convergencia, se utilizó una estructura de covarianza autorregresiva de primer orden como especificación de sensibilidad. Los modelos se estimaron mediante verosimilitud máxima restringida. Los modelos ajustados incluyeron la edad, el sexo, la antigüedad de la diálisis y la enfermedad renal primaria como covariables. Las suposiciones del modelo se evaluaron mediante el examen de las distribuciones de los residuos, las gráficas de valores ajustados frente a residuos y las observaciones influyentes.
Se realizaron análisis de respuesta en cada punto de seguimiento. La respuesta en el sueño se definió como una reducción de al menos 3 puntos en la puntuación global del PSQI respecto a la línea basal, y la respuesta en ansiedad se definió como una reducción de al menos 2 puntos en la puntuación del HADS-A respecto a la línea basal. Las tasas de respuesta se informaron como porcentajes. Se calcularon diferencias de riesgo absolutas e intervalos de confianza del 95 % para las diferencias de respuesta entre grupos. El número necesario a tratar se calculó como el recíproco de la diferencia de riesgo absoluto cuando el grupo de intervención mostró una tasa de respuesta mayor que el grupo control; los valores se interpretaron de forma descriptiva porque los análisis de respuesta fueron secundarios.
Se asumió que los datos de resultado faltantes eran faltantes al azar tras tener en cuenta la información observada de línea base y seguimiento. Para el análisis principal, se utilizaron modelos lineales de efectos mixtos que incluyeron todos los datos disponibles de mediciones repetidas, sin excluir a los participantes con seguimiento incompleto. Se realizó un análisis de sensibilidad según la intención de tratar utilizando imputación múltiple mediante especificación completamente condicional. Se generaron veinte conjuntos de datos imputados utilizando como predictores el grupo, la edad, el sexo, la antigüedad de la diálisis, la enfermedad renal primaria, el PSQI basal, el HADS-A basal y las puntuaciones disponibles de PSQI y HADS-A en el seguimiento. Las estimaciones obtenidas de los conjuntos de datos imputados se combinaron según los procedimientos estándar de imputación múltiple.
Se realizaron análisis por subgrupos según edad, sexo, antigüedad de diálisis, enfermedad renal primaria, gravedad basal del PSQI y gravedad basal del HADS-A. La gravedad basal del PSQI se agrupó como 8–14 y ≥ 15, y la gravedad basal del HADS-A se agrupó como < 11 y ≥ 11. Los análisis por subgrupos se consideraron exploratorios. Cuando se describieron efectos en subgrupos, se examinaron los términos de interacción grupo-por-tiempo-por-subgrupo en lugar de basarse únicamente en los valores P dentro del subgrupo.
Los análisis de sensibilidad incluyeron el análisis por protocolo, el análisis de intención de tratar con múltiple imputación, un modelo adicionalmente ajustado que incluyó medidas basales relacionadas con la fatiga cuando estuvieron disponibles, y un análisis que excluyó a los participantes cuyos valores basales del PSQI se encontraban dentro del 5 % más alto de la distribución de la muestra. Los análisis de trayectoria y de red se realizaron como análisis exploratorios y no se utilizaron para definir el efecto principal del tratamiento.
Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 para el punto final primario. Los análisis secundarios y exploratorios no se ajustaron por multiplicidad y se interpretaron con cautela.
Resultados
Flujo de participantes y características basales
Un total de 104 pacientes sometidos a hemodiálisis de mantenimiento fueron evaluados para determinar su elegibilidad entre enero de 2022 y diciembre de 2023. Se excluyeron 16 pacientes antes de la aleatorización porque no cumplían con los criterios de elegibilidad o rechazaron participar. Los 88 pacientes restantes fueron aleatorizados en una proporción 1:1, asignándose 44 al grupo control y 44 al grupo de intervención. El flujo de participantes se muestra en Figura 1.
Las características demográficas y relacionadas con la diálisis en la línea de base fueron similares entre los grupos. La edad fue comparable en los grupos control e intervención (48,5 ± 5,2 frente a 48,5 ± 5,4 años, P = 0,968), al igual que la antigüedad de la diálisis (22 [18–29] frente a 22 [18–27] meses, P = 0,548). La distribución por sexo estuvo equilibrada entre los grupos (hombres: 56,8% frente a 59,1%, P = 1,000), y la distribución de la enfermedad renal primaria no difirió significativamente (P = 0,999). La puntuación global del PSQI en la línea de base también fue similar entre los grupos control e intervención (17,1 ± 2,0 frente a 17,1 ± 2,4, P = 0,885), al igual que la puntuación basal del HADS-A (12,6 ± 2,7 frente a 12,7 ± 2,6, P = 0,846). Las características detalladas en la línea de base se muestran en Tabla 1.
| Característica | Grupo control | Grupo de intervención | Valor p |
| (n = 44) | (n = 44) | ||
| Edad, años | 48.5 ± 5.2 | 48.5 ± 5.4 | 0.968 |
| Sexo masculino, n (%) | 25 (56.8) | 26 (59.1) | 1 |
| Antigüedad de diálisis, meses | 22 (18–29) | 22 (18–27) | 0.548 |
| Frecuencia de diálisis, sesiones/semana | 3.0 ± 0.5 | 3.0 ± 0.5 | 0.914 |
| Duración de diálisis, h/sesión | 4.0 ± 0.0 | 4.0 ± 0.0 | 1 |
| Índice de masa corporal, kg/m² | 22.8 ± 2.6 | 22.6 ± 2.7 | 0.724 |
| Enfermedad renal primaria, n (%) | 0.999 | ||
| Glomerulonefritis crónica | 20 (45.5) | 20 (45.5) | |
| Nefropatía diabética | 12 (27.3) | 12 (27.3) | |
| Nefropatía hipertensiva | 7 (15.9) | 7 (15.9) | |
| Otra enfermedad renal primaria | 5 (11.4) | 5 (11.4) | |
| Puntuación global del PSQI basal | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0.885 |
| Puntuación del HADS-A basal | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.846 |
Tabla 1: Características basales de la población de estudio. Características demográficas, relacionadas con la diálisis, enfermedad renal primaria, PSQI basal y HADS-A basal según el grupo de estudio. Los valores se presentan como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o n (%), según corresponda.
Resultado primario: puntuación global del PSQI
La calidad del sueño se evaluó mediante la puntuación global del PSQI. La diferencia entre grupos en la puntuación global del PSQI al mes 3 fue el punto final primario. En la línea de base, las puntuaciones globales del PSQI fueron comparables entre los grupos. Después del inicio de la intervención, el grupo de intervención mostró puntuaciones del PSQI más bajas que el grupo control al día 7 (12,9 ± 2,6 vs. 16,3 ± 2,2, P < 0,001), al día 15 (10,2 ± 2,7 vs. 15,6 ± 2,3, P < 0,001), al mes 1 (7,7 ± 2,5 vs. 14,7 ± 2,4, P < 0,001) y al mes 3 (7,8 ± 2,6 vs. 13,8 ± 2,5, P < 0,001). Los resultados detallados del PSQI se resumen en Tabla 2.
| Punto temporal | Grupo control | Grupo de intervención | Diferencia media, intervención − control | Valor p |
| (n = 44) | (n = 44) | |||
| Línea base | 17,1 ± 2,0 | 17,1 ± 2,4 | 0 | 0,885 |
| Día 7 | 16,3 ± 2,2 | 12,9 ± 2,6 | -3,4 | <0,001 |
| Día 15 | 15,6 ± 2,3 | 10,2 ± 2,7 | -5,4 | <0,001 |
| Mes 1 | 14,7 ± 2,4 | 7,7 ± 2,5 | -7 | <0,001 |
| Mes 3 | 13,8 ± 2,5 | 7,8 ± 2,6 | -6 | <0,001 |
| Cambio de línea base a mes 3 | -3,3 ± 2,1 | -9,3 ± 2,4 | -6,0 | <0,001 |
Tabla 2: Resultados del puntaje global del PSQI durante el seguimiento. Puntajes globales del PSQI en la línea base, día 7, día 15, mes 1 y mes 3. Puntajes más altos indican una calidad de sueño más baja. Los valores se presentan como media ± desviación estándar. El punto final primario fue el puntaje global del PSQI en el mes 3.
La tendencia longitudinal en la puntuación global del PSQI se muestra en la Figura 3. La distribución de la mejora del PSQI desde la línea base se muestra en el día 7, día 15, mes 1 y mes 3 en la Figura 4A–D, respectivamente. El cambio se definió como la puntuación del PSQI en la línea base menos la puntuación del PSQI en el seguimiento, por lo que valores positivos indican una mayor mejora. A lo largo del seguimiento, el grupo de intervención mostró una mejora mediana mayor que el grupo control.
Figura 3: Puntuaciones globales del PSQI longitudinales por grupo de estudio. Puntuaciones globales medias del PSQI en el momento basal, día 7, día 15, mes 1 y mes 3. Puntuaciones más bajas indican una mejor calidad del sueño. Las barras de error representan la desviación estándar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Distribución de la mejora del PSQI desde la línea base. Gráficos tipo «raincloud» de la mejora del PSQI en (A) el día 7, (B) el día 15, (C) el mes 1 y (D) el mes 3. La mejora se calculó como el PSQI de línea base menos el PSQI del seguimiento; valores positivos indican una mayor mejora. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
La transición del estado de sueño se evaluó utilizando el umbral de PSQI < 7 frente a PSQI ≥ 7. Dado que todos los participantes ingresaron al estudio con puntuaciones de PSQI por encima del umbral de elegibilidad, ambos grupos comenzaron el seguimiento dentro del rango de alteración del sueño. Al mes 3, una proporción mayor de participantes en el grupo de intervención cruzó por debajo del umbral de PSQI <7 en comparación con el grupo control. Los patrones de transición para los grupos control e intervención se muestran en Figura 5A y Figura 5B, respectivamente.
Figura 5: Transiciones en el estado de alteración del sueño. Diagramas de Sankey que muestran las transiciones desde la alteración del sueño definida por el PSQI en la línea basal hasta el estado de alteración o no alteración del sueño en el mes 3 en (A) el grupo control y (B) el grupo de intervención. La alteración del sueño se definió como un PSQI ≥ 7, y la ausencia de alteración como un PSQI < 7. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Resultado secundario: puntuación HADS-A
La ansiedad se evaluó mediante el HADS-A. Las puntuaciones basales de HADS-A fueron similares en los grupos control e intervención (12,6 ± 2,7 frente a 12,7 ± 2,6, P = 0,846). En comparaciones entre grupos sin ajustar, la diferencia al día 7 no fue estadísticamente significativa (11,4 ± 2,4 frente a 12,2 ± 2,6, P = 0,128). Se observaron diferencias a favor del grupo de intervención al día 15 (10,6 ± 2,3 frente a 12,1 ± 2,5, P = 0,006), al mes 1 (9,9 ± 2,2 frente a 12,0 ± 2,5, P < 0,001) y al mes 3 (9,2 ± 2,1 frente a 11,8 ± 2,4, P < 0,001). El cambio desde la línea basal hasta el mes 3 fue de -3,5 ± 2,0 en el grupo de intervención y de -0,8 ± 1,9 en el grupo control (P < 0,001). Los resultados detallados de HADS-A se resumen en Tabla 3.
La tendencia longitudinal en la puntuación de HADS-A se muestra en la Figura 6.
| Punto temporal | Grupo control (n=44) | Grupo de intervención (n=44) | Diferencia media (intervención − control) | Valor p |
| Línea base | 12,6 ± 2,7 | 12,7 ± 2,6 | 0,1 | 0,846 |
| Día 7 | 12,2 ± 2,6 | 11,4 ± 2,4 | -0,8 | 0,128 |
| Día 15 | 12,1 ± 2,5 | 10,6 ± 2,3 | -1,5 | 0,006 |
| Mes 1 | 12,0 ± 2,5 | 9,9 ± 2,2 | -2,1 | <0,001 |
| Mes 3 | 11,8 ± 2,4 | 9,2 ± 2,1 | -2,6 | <0,001 |
| Cambio desde la línea base hasta el mes 3 | -0,8 ± 1,9 | -3,5 ± 2,0 | -2,7 | <0,001 |
Tabla 3: Resultados del HADS-A durante el seguimiento. Puntuaciones del HADS-A en la línea base, el día 7, el día 15, el mes 1 y el mes 3. Puntuaciones más altas indican síntomas de ansiedad más intensos. Los valores se presentan como media ± desviación estándar.
Figura 6: Puntuaciones HADS-A longitudinales por grupo de estudio. Puntuaciones medias de HADS-A en la línea base, día 7, día 15, mes 1 y mes 3. Puntuaciones más bajas indican síntomas de ansiedad menores. Las barras de error representan la desviación estándar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Efectos longitudinales basados en modelos
Los resultados longitudinales del PSQI y del HADS-A se analizaron utilizando modelos lineales mixtos ajustados. Los modelos incluyeron términos para grupo, tiempo e interacción grupo-por-tiempo, y se ajustaron por edad, sexo, antigüedad de la diálisis y enfermedad renal primaria.
Para el PSQI, la interacción grupo por tiempo favoreció al grupo de intervención en el día 7 (β = -2.41, IC 95% -3.21 a -1.61, p < 0,001), día 15 (β = -3.18, IC 95% -4,00 a -2,36, p < 0,001), mes 1 (β = -4,26, IC 95% -5,12 a -3,40, p < 0,001) y mes 3 (β = -5,37, IC 95% -6,29 a -4,45, p < 0,001). La estimación ajustada al mes 3 representó la comparación principal basada en el modelo.
Para el HADS-A, la interacción grupo por tiempo también favoreció al grupo de intervención en el día 7 (β = -0.98, IC 95% -1,49 a -0,47, p < 0,001), día 15 (β = -1,46, IC 95% -2,01 a -0,91, p < 0,001), mes 1 (β = -2,05, IC 95% -2,64 a -1,46, p < 0,001) y mes 3 (β = -2,61, IC 95% -3,26 a -1,96, P < 0,001). Las estimaciones completas del modelo de efectos mixtos se muestran en Tabla 4.
| Resultado | Punto temporal | β ajustado para la interacción grupo por tiempo | IC del 95 % | Valor p |
| Puntuación global del PSQI | Día 7 | -2,41 | -3,21 a -1,61 | <0,001 |
| Día 15 | -3,18 | -4,00 a -2,36 | <0,001 | |
| Mes 1 | -4,26 | -5,12 a -3,40 | <0,001 | |
| Mes 3 | -5,37 | -6,29 a -4,45 | <0,001 | |
| Puntuación del HADS-A | Día 7 | -0,98 | -1,49 a -0,47 | <0,001 |
| Día 15 | -1,46 | -2,01 a -0,91 | <0,001 | |
| Mes 1 | -2,05 | -2,64 a -1,46 | <0,001 | |
| Mes 3 | -2,61 | -3,26 a -1,96 | <0,001 |
Tabla 4: Estimaciones ajustadas del modelo de efectos mixtos. Estimaciones ajustadas de la interacción grupo por tiempo para los resultados del PSQI y del HADS-A. Los modelos incluyeron grupo, tiempo, interacción grupo por tiempo y covariables para edad, sexo, antigüedad de diálisis y enfermedad renal primaria.
Respuesta clínica
La respuesta clínica se evaluó utilizando definiciones preespecificadas de respondedores. La respuesta en el sueño se definió como una reducción de al menos 3 puntos en la puntuación global del PSQI respecto a la línea basal. La respuesta en ansiedad se definió como una reducción de al menos 2 puntos en la puntuación del HADS-A respecto a la línea basal.
Las tasas de respuesta del sueño fueron más altas en el grupo de intervención que en el grupo control al día 7 (40,9 % frente a 15,9 %), al día 15 (59,1 % frente a 22,7 %), al mes 1 (70,5 % frente a 27,3 %) y al mes 3 (77,3 % frente a 31,8 %). Al mes 3, la diferencia absoluta de riesgo fue del 45,5 % (IC del 95 %, 27,0 % a 64,0 %), lo que corresponde a un número estimado necesario a tratar de 2,2.
Las tasas de respuesta a la ansiedad también favorecieron al grupo de intervención en el día 7 (31,8 % vs. 18,2 %), día 15 (50,0 % vs. 22,7 %), mes 1 (61,4 % vs. 27,3 %) y mes 3 (68,2 % vs. 29,5 %). En el mes 3, la diferencia absoluta de riesgo fue del 38,7 % (IC del 95 %, 19,4 % a 58,0 %), lo que corresponde a un número estimado necesario a tratar de 2,6. Las tasas de respuesta detalladas, las diferencias absolutas de riesgo y las estimaciones del número necesario a tratar se muestran en Tabla 5.
| Resultado | Punto temporal | Grupo control, n (%) | Grupo de intervención, n (%) | Diferencia absoluta de riesgo, % (IC 95 %) | NNT estimado |
| Respuesta del sueño | Día 7 | 7 (15,9) | 18 (40,9) | 25,0 (6,9 a 43,1) | 4 |
| Día 15 | 10 (22,7) | 26 (59,1) | 36,4 (17,3 a 55,5) | 2,8 | |
| Mes 1 | 12 (27,3) | 31 (70,5) | 43,2 (24,3 a 62,0) | 2,3 | |
| Mes 3 | 14 (31,8) | 34 (77,3) | 45,5 (26,9 a 64,0) | 2,2 | |
| Respuesta de ansiedad | Día 7 | 8 (18,2) | 14 (31,8) | 13,6 (-4,2 a 31,5) | 7,3 |
| Día 15 | 10 (22,7) | 22 (50,0) | 27,3 (8,0 a 46,5) | 3,7 | |
| Mes 1 | 12 (27,3) | 27 (61,4) | 34,1 (14,6 a 53,6) | 2,9 | |
| Mes 3 | 13 (29,5) | 30 (68,2) | 38,6 (19,4 a 57,9) | 2,6 |
Tabla 5: Tasas de respuesta clínica y estimaciones del número necesario a tratar. La respuesta en el sueño se definió como una reducción ≥ 3 puntos en la puntuación global del PSQI, y la respuesta en ansiedad como una reducción ≥ 2 puntos en la puntuación del HADS-A. Las diferencias absolutas de riesgo y las estimaciones del número necesario a tratar se calcularon a partir de las diferencias entre las tasas de respuesta de los grupos.
Análisis exploratorios de asociación y de trayectoria
El análisis exploratorio de asociación examinó la relación entre los cambios en los componentes del PSQI y los cambios en el HADS-A. El diagrama de acordes en la Figura 7A se basó en las puntuaciones de cambio del momento basal al mes 3, y el resumen correspondiente de correlación a nivel de componentes se muestra en la Figura 7B. Mejoras mayores en el dominio del sueño tendieron a coincidir con una reducción más marcada en el HADS-A, particularmente en la calidad subjetiva del sueño, la latencia del sueño, las interrupciones del sueño y la disfunción diurna. Dado que este análisis fue exploratorio y basado en correlaciones, no se interpretó como evidencia de una relación causal.
Figura 7: Asociación exploratoria entre los cambios en el sueño y la ansiedad. (A) Diagrama de acordes que muestra las correlaciones entre los cambios desde la línea base hasta el mes 3 en los componentes del PSQI y las puntuaciones del HADS-A. Los enlaces indican correlaciones que cumplen con el umbral de visualización de |r| ≥ 0,30. (B) Resumen de correlaciones entre los cambios en los componentes del PSQI y el cambio en el HADS-A. Este análisis fue exploratorio y no se ajustó por multiplicidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
El análisis exploratorio de la trayectoria de mediciones repetidas del PSQI identificó diferentes patrones de cambio en la puntuación del sueño a lo largo del tiempo. Los patrones de trayectoria del grupo control se muestran en la Figura 8A, y los patrones de trayectoria del grupo de intervención se muestran en la Figura 8B. En el grupo de intervención, el patrón más común fue una disminución temprana seguida de mantenimiento, mientras que el grupo control mostró con mayor frecuencia una leve mejoría o una alteración persistente del sueño. Estos patrones de trayectoria se interpretaron de forma descriptiva.
Figura 8: Patrones exploratorios de trayectoria del PSQI. Representaciones de las puntuaciones globales del PSQI en el momento basal, día 7, día 15, mes 1 y mes 3 en (A) el grupo control y (B) el grupo de intervención. Los patrones se interpretaron de forma descriptiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Análisis por subgrupos y de sensibilidad
Se realizaron análisis por subgrupos según edad, sexo, antigüedad de diálisis, enfermedad renal primaria, gravedad basal del PSQI y gravedad basal del HADS-A. La dirección del estimado del tratamiento para el PSQI fue generalmente similar entre los subgrupos, incluidas las estratificaciones por sexo. Las pruebas formales de interacción no proporcionaron evidencia suficiente para concluir que la respuesta a la intervención difiriera según el sexo. Dado que los análisis por subgrupos implicaban estratos pequeños y múltiples comparaciones, se consideraron de carácter exploratorio.
Los análisis de sensibilidad incluyeron el modelo principal ajustado, el análisis por protocolo restringido a participantes con adherencia ≥ 80 %, el análisis de intención de tratar con imputación múltiple para valores perdidos, el modelo ajustado adicionalmente y el análisis que excluyó a participantes cuyos valores basales del PSQI se ubicaron dentro del 5 % más alto de la distribución de la muestra. Estos análisis produjeron estimaciones en la misma dirección que el modelo principal. Los análisis por subgrupos y de sensibilidad se resumen en la tabla 6.
| Análisis | Subgrupo o conjunto de análisis | n | β ajustado | IC 95% | Valor p de interacción o comparación |
| Subgrupo por edad | <50 años | 47 | -5.45 | -6.62 a -4.28 | 0.812 |
| ≥50 años | 41 | -5.28 | -6.54 a -4.02 | ||
| Subgrupo por sexo | Varón | 51 | -5.3 | -6.47 a -4.13 | 0.744 |
| Mujer | 37 | -5.49 | -6.82 a -4.16 | ||
| Subgrupo por antigüedad en diálisis | <24 meses | 48 | -5.42 | -6.61 a -4.23 | 0.865 |
| ≥24 meses | 40 | -5.31 | -6.58 a -4.04 | ||
| Subgrupo por enfermedad renal primaria | Glomerulonefritis crónica | 40 | -5.25 | -6.55 a -3.95 | 0.692 |
| Otra enfermedad renal | 48 | -5.46 | -6.65 a -4.27 | ||
| Subgrupo por gravedad basal del PSQI | 8–14 | 18 | -4.82 | -6.52 a -3.12 | 0.418 |
| ≥15 | 70 | -5.51 | -6.50 a -4.52 | ||
| Subgrupo por gravedad basal del HADS-A | <11 | 23 | -5.12 | -6.70 a -3.54 | 0.637 |
| ≥11 | 65 | -5.45 | -6.47 a -4.43 | ||
| Análisis de sensibilidad | Modelo principal ajustado | 88 | -5.37 | -6.29 a -4.45 | Referencia |
| Conjunto por protocolo, adherencia ≥80% | 82 | -5.24 | -6.20 a -4.28 | 0.781 | |
| Análisis de intención de tratar con imputación múltiple | 88 | -5.31 | -6.25 a -4.37 | 0.836 | |
| Modelo de ajuste adicional | 88 | -5.18 | -6.17 a -4.19 | 0.702 | |
| Exclusión de los valores basales del PSQI en el 5% más alto | 84 | -5.09 | -6.04 a -4.14 | 0.644 |
Tabla 6: Análisis de subgrupos y de sensibilidad. Análisis exploratorios de subgrupos y de sensibilidad para la estimación del tratamiento del PSQI en el mes 3. Los valores negativos de β favorecen al grupo de intervención. Los hallazgos se interpretaron con cautela debido a los estratos pequeños y a las comparaciones múltiples.
Adherencia y seguridad
Las tasas de finalización del seguimiento fueron del 95,5 % en el grupo control y del 93,2 % en el grupo de intervención. En el grupo de intervención, la adherencia media fue del 86,7 % para la aplicación nocturna y del 83,4 % para la inhalación durante la sesión de diálisis.
Los eventos adversos fueron infrecuentes y predominantemente leves. Cualquier síntoma adverso monitoreado se reportó en el 15,9 % del grupo de intervención y en el 6,8 % del grupo control (p = 0,186). Los eventos reportados incluyeron mareos leves, dolor de cabeza, náuseas e irritación cutánea local. No se observó ninguna reacción alérgica que requiriera la interrupción del tratamiento ni ningún evento adverso grave relacionado con la intervención. Los resultados sobre adherencia y seguridad se resumen en Tabla 7.
| Resultado | Grupo control (n=44) | Grupo de intervención (n=44) | Valor p |
| Seguimiento programado completado, n (%) | 42 (95,5) | 41 (93,2) | 1 |
| Adherencia a la aplicación nocturna, % | No aplicable | 86,7 ± 8,4 | No aplicable |
| Adherencia a la inhalación durante la sesión de diálisis, % | No aplicable | 83,4 ± 9,1 | No aplicable |
| Adherencia adecuada ≥80%, n (%) | No aplicable | 38 (86,4) | No aplicable |
| Algún síntoma adverso monitorizado, n (%) | 3 (6,8) | 7 (15,9) | 0,186 |
| Mareo, n (%) | 0 (0,0) | 2 (4,5) | 0,494 |
| Dolor de cabeza, n (%) | 1 (2,3) | 2 (4,5) | 1 |
| Náuseas, n (%) | 1 (2,3) | 1 (2,3) | 1 |
| Irritación cutánea local, n (%) | 0 (0,0) | 2 (4,5) | 0,494 |
| Malestar respiratorio subjetivo, n (%) | 1 (2,3) | 0 (0,0) | 1 |
| Reacción alérgica que requirió interrupción, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | No aplicable |
| Evento adverso grave relacionado con la intervención, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | No aplicable |
Tabla 7: Resultados de finalización del seguimiento, cumplimiento y seguridad. Finalización del seguimiento, cumplimiento de la intervención y monitoreo de síntomas adversos por grupo de estudio. Se consideró cumplimiento adecuado la realización de al menos el 80 % de los procedimientos planeados. Los valores se presentan como media ± desviación estándar o n (%).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto de datos a nivel de participante desidentificado y los materiales de apoyo del estudio generados durante esta investigación están disponibles públicamente en el repositorio Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32578083.v1
Discusión
Este estudio controlado aleatorizado de un solo centro evaluó una intervención olfativa combinada que consistía en la inhalación de aceites esenciales durante la sesión de diálisis, la aplicación externa antes de acostarse con masaje y la exposición nocturna a un saquito herbal tradicional chino en pacientes sometidos a hemodiálisis de mantenimiento. En comparación con la atención habitual sola, el grupo de intervención mostró puntuaciones globales más bajas en el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) autoinformadas en el seguimiento, siendo la comparación principal a los tres meses favorable al grupo de intervención. Las puntuaciones del HADS-A también disminuyeron más en el grupo de intervención durante el mismo período de observación. Estos hallazgos deben interpretarse como evidencia preliminar de un ensayo sobre la mejora de la calidad del sueño autoinformada y de los síntomas de ansiedad, más que como una prueba definitiva de eficacia clínica. Esta interpretación cautelosa es importante porque la alteración del sueño y los síntomas emocionales en pacientes en hemodiálisis son multifactoriales y a menudo están influenciados por la carga del tratamiento, el malestar físico, la incertidumbre, la fatiga y la interrupción repetida de las rutinas diarias14.
La dirección observada del cambio es ampliamente coherente con informes previos que sugieren que la aromaterapia o los enfoques de relajación sensorial podrían reducir las quejas subjetivas de sueño o la angustia emocional en contextos de atención relacionados con enfermedades crónicas y diálisis15. El presente protocolo difiere de muchas intervenciones de un solo modo al integrar tres componentes en dos contextos de atención: inhalación durante la diálisis, aplicación externa con masaje antes de dormir y exposición prolongada a saquitos herbales cerca de la almohada durante la noche. Este diseño podría haber favorecido el uso repetido al incorporar la intervención en las rutinas existentes de diálisis y de acostarse. Sin embargo, el ensayo no fue diseñado para aislar los efectos independientes de la inhalación, el masaje o la exposición a saquitos herbales. Por lo tanto, las diferencias observadas entre grupos reflejan al conjunto del protocolo combinado, y no la eficacia de ningún componente individual.
Existen varias explicaciones plausibles que podrían justificar los cambios observados, pero ninguna fue probada directamente. La estimulación olfativa podría influir en la activación, el procesamiento afectivo y las respuestas relacionadas con la relajación a través de vías neuronales conectadas con la emoción y la regulación autónoma16. La aplicación antes de acostarse y el suave masaje podrían haber añadido una señal táctil y conductual de relajación, mientras que la bolsita podría haber proporcionado una señal ambiental repetida asociada con la preparación para dormir. Estas interpretaciones siguen siendo generadoras de hipótesis, ya que el estudio no incluyó puntos finales fisiológicos como actigrafía, polisomnografía, medidas autónomas, marcadores inflamatorios o evaluaciones neuroconductuales. La asociación exploratoria entre los cambios en los componentes del PSQI y los cambios en el HADS-A también debe interpretarse únicamente como evidencia basada en correlación, y no como confirmación de que la mejora en un dominio sintomático provocó la mejora en el otro.
Los hallazgos sobre la tasa de respuesta proporcionan una descripción a nivel del paciente de la mejora más allá de las diferencias en las puntuaciones medias. Una proporción mayor de participantes en el grupo de intervención cumplió las definiciones preespecificadas de respuesta en sueño y ansiedad para el mes 3, y el patrón de respuesta fue generalmente coherente con las estimaciones de efectos mixtos. No obstante, estos análisis de respuesta fueron secundarios y no se ajustaron por multiplicidad. De manera similar, los análisis de subgrupos, de red y de trayectoria fueron exploratorios, implicaron estratos pequeños o modelado descriptivo, y no deben utilizarse para afirmar efectos diferenciales entre subgrupos de pacientes. La ausencia de una señal de interacción específica por sexo en el análisis de subgrupos sugiere que el estudio no proporcionó evidencia suficiente de diferencias relacionadas con el sexo en la respuesta, aunque el tamaño de la muestra no fue adecuado para una conclusión definitiva estratificada por sexo17.
Las principales limitaciones están relacionadas con el diseño del ensayo, la medición de los resultados y la atribución de la intervención. El estudio se realizó en un solo centro con un tamaño de muestra modesto, lo que podría limitar la generalización a otras unidades de diálisis, poblaciones de pacientes y sistemas de atención. No fue factible el enmascaramiento de los participantes ni de los administradores de la intervención debido a la naturaleza del protocolo, que se basa en olores y se aplica externamente, y la ausencia de un olor placebo o una condición de control de atención significa que no pueden descartarse los efectos de expectativa, el sesgo de desempeño ni el sesgo de informe. El ensayo no se registró prospectivamente en un registro público, lo que limita la transparencia externa de los resultados y análisis preespecificados. Los resultados se basaron en instrumentos de autorreporte validados en lugar de medidas objetivas del sueño, por lo que los hallazgos reflejan principalmente la calidad percibida del sueño y la carga de ansiedad. Aunque el protocolo estandarizó las proporciones de los componentes, el momento, la colocación, los registros de cumplimiento y la vigilancia de seguridad, estudios futuros deberían cuantificar más detalladamente la intensidad del olor, la fidelidad de la exposición, la consistencia entre lotes y la contribución relativa de cada componente de la intervención18.
En conjunto, este estudio sugiere que un protocolo olfativo estructurado con aceites esenciales y saquitos herbales podría estar asociado con una mejora en los resultados autoinformados de sueño y ansiedad en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, con una adherencia aceptable y síntomas adversos predominantemente leves monitoreados bajo los procedimientos de cribado y vigilancia utilizados en este ensayo. Los hallazgos respaldan una evaluación adicional de este enfoque adyuvante de baja carga, pero no lo establecen como una intervención lista para la práctica clínica. Futuros ensayos aleatorizados multicéntricos deberían incluir condiciones comparables a placebo o controles de atención, manejo enmascarado de los resultados, medidas objetivas del sueño, un seguimiento más prolongado, control de multiplicidad preespecificado y diseños de múltiples brazos que permitan separar los efectos de la inhalación, el masaje, la exposición al saquito y su combinación19.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses competitivos ni relaciones financieras relevantes ni conflictos personales que declarar.
Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente a los pacientes y al personal de enfermería del centro de hemodiálisis por su participación y apoyo en este estudio. Este trabajo fue financiado por el Proyecto de Ciencia y Tecnología de Medicina Tradicional China de Jinhua, Provincia de Zhejiang (2022KY56).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| rizoma de Acorus tatarinowii | Farmacia hospitalaria, Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang | No aplicable comercialmente | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| Pipeta mecánica ajustable, 0.5–5 mL | Eppendorf | 3123000071 | Utilizado para medir aceite esencial de lavanda, aceite esencial de bergamota y aceite de coco durante la preparación del lote. |
| Formulario de vigilancia de eventos adversos | Documento generado en el estudio | No aplicable comercialmente | Utilizado para registrar el momento de inicio, duración, gravedad, relación sospechosa con la intervención, manejo y resultado de los síntomas monitoreados. |
| hierba de Agastache rugosa | Farmacia hospitalaria, Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang | No aplicable comercialmente | Componente de bolsita herbal; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| flor de Albizia julibrissin | Farmacia hospitalaria, Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang | No aplicable comercialmente | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| Botella de vidrio ámbar con cuentagotas, 10 mL | Fisher Scientific o proveedor de laboratorio equivalente | 03-339-23D o equivalente | Utilizado para dispensar la preparación de aceite esencial a los participantes. Se utilizó vidrio ámbar para reducir la exposición a la luz. |
| Balanza analítica, capacidad de 220 g, lectura de 0,001 g | OHAUS | PX223/E | Utilizado para pesar materiales herbales secos durante la preparación de sachets. |
| raíz de Angelica dahurica | Farmacia hospitalaria, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional China | No comercialmente aplicable | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| hoja de Artemisia argyi | Farmacia hospitalaria, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional China | No comercialmente aplicable | Componente de bolsita de hierbas; 30 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| aceite esencial de bergamota | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W215309 | Utilizado como componente de bergamota en la preparación de aceites esenciales. Almacéneselo lejos de la luz y el calor antes de su uso. |
| Bolsa de gasa de algodón transpirable, aproximadamente 8 cm × 10 cm | Material de estudio preparado por el hospital | No comercialmente aplicable | Utilizado para envasar la mezcla de hierbas desecadas. Cada bolsita se etiquetó con las fechas de preparación y de reemplazo, y se reemplazó cada 30 días. |
| Formulario de informe de caso | Documento generado en el estudio | No comercialmente aplicable | Utilizado para registrar la elegibilidad, datos demográficos, información sobre diálisis, medicamentos concomitantes, estado de seguimiento y datos sobre retirada. |
| Clavo | Farmacia hospitalaria, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional China | No aplicable comercialmente | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| Aceite de coco | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | C1758 | Utilizado como aceite portador en la preparación del aceite esencial. |
| Registro diario de cumplimiento de la intervención | Documento generado en el estudio | No comercialmente aplicable | Utilizado para registrar la inhalación durante la sesión de diálisis, la aplicación y el masaje antes de acostarse, el uso de la bolsita, el reemplazo de la bolsita y cualquier molestia. |
| Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión - Subescala de Ansiedad | GL Assessment | Formulario/manual del registro HADS con licencia | Utilizado para evaluar los síntomas de ansiedad autorreportados en la línea de base y en el seguimiento. |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Versión 23.0 | Utilizado para estadísticas descriptivas, comparaciones de línea base, modelos de efectos mixtos, análisis de respuesta, análisis de sensibilidad e imputación múltiple. |
| Registro de dispensación de la intervención | Documento generado en el estudio | No aplicable comercialmente | Utilizado para registrar la fecha de preparación del aceite esencial, el número de estudio del participante, la fecha de dispensación y la fecha de reemplazo del sobrecito. |
| Aceite esencial de lavanda | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W262218 | Utilizado como componente lavanda en la preparación del aceite esencial. Mezclado con aceite esencial de bergamota y aceite de coco en una proporción de volumen de 5:3:10. |
| Vaso de precipitados de vidrio bajo, 50 mL | VWR / Avantor | 10754-946 | Utilizado para la mezcla de pequeñas partidas de la preparación de aceites esenciales. |
| Hierba de menta | Farmacia hospitalaria, Hospital de Medicina Tradicional China de Yongkang | No comercialmente aplicable | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh | Fuente original del instrumento: Buysse et al. | No comercialmente aplicable | Utilizado para evaluar la calidad del sueño autoinformada en el momento basal, el día 7, el día 15, el mes 1 y el mes 3. Se utilizó la versión validada en chino durante la administración del cuestionario. |
| Tabla de números aleatorios | Documento generado en el estudio | No comercialmente aplicable | Utilizado para generar la secuencia de asignación 1:1 antes del reclutamiento. |
| Flor de rosa | Farmacia hospitalaria, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional China | No aplicable comercialmente | Componente de bolsita de hierbas; 6 g por bolsita. Suministrado como material medicinal seco a través de la farmacia del hospital. |
| Sobres opacos sellados numerados secuencialmente | Material generado en el estudio | No aplicable comercialmente | Utilizado para ocultar la asignación. Los sobres se abrieron únicamente tras la confirmación de elegibilidad y la evaluación basal. |
| Esponja de gasa no tejida estéril, 2 × 2 pulgadas | Fisherbrand / Fisher Scientific | 22-028-559 | Utilizado como almohadilla portadora para la inhalación de aceites esenciales durante la sesión de diálisis. Se aplicaron dos gotas de preparado de aceite esencial sobre la almohadilla. |
| Control del molino por lotes de tubo | IKA | 4180001 | Utilizado para procesar materiales herbales secos en polvo grueso antes del envasado en sachets. |
Referencias
- Kose S, Mohamed NA. The interplay of anxiety, depression, sleep quality, and socioeconomic factors in Somali hemodialysis patients. Brain Sci. 2024;14(2):144.
- Wang G, Yi X, Fan H, Cheng H. Anxiety and sleep quality in patients receiving maintenance hemodialysis: multiple mediating roles of hope and family function. Sci Rep. 2024;14:15073.
- Chu G, Matricciani L, Russo S, Viecelli AK, Jesudason S, Bennett P, et al. Sleep disturbances in adults with chronic kidney disease: an umbrella review. J Nephrol. 2025;38(2):353-69.
- Lyons OD. Sleep disorders in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2024;20(10):690-700.
- Pasyar N, Aghababaei M, Rambod M, Zarshenas MM. The effectiveness of Melissa officinalis L. essential oil inhalation on anxiety and symptom burden of hemodialysis patients: a randomized trial study. BMC Complement Med Ther. 2025;25(1):103.
- Beerappa H, Gt K, Chandrababu R. The effects of inhalational lavender essential oil aromatherapy on sleep quality in hemodialysis patients: a before-and-after-intervention trial. Holist Nurs Pract. 2023;37(6):356-62.
- Vafaee S, Shorofi SA, Kamali M, Asgarirad H, Mousavinasab SN, et al. The effect of topical application of lavender lipogel on sleep quality and well-being in patients undergoing maintenance hemodialysis: a randomized clinical trial. Jundishapur J Chronic Dis Care. 2023;12(4):e138628.
- Liu Y, Dong Y, Wang X, Huang Y, Wu F, Xia F, et al. Effects of lavender essential oil inhalation aromatherapy on postoperative sleep quality in patients with intracranial tumors: a randomized controlled trial. Front Pharmacol. 2025;16:1584998.
- Akkaya A, Koçaslı SK, Akın MA. The effects of inhalation aromatherapy on pain, anxiety, and sleep quality in burn patients: a randomized controlled study. Burns. 2024;50(9):107271.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4.
- Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c332.
- Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193-213.
- Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70.
- Al Naamani Z, Gormley K, Noble H, Santin O, Al Maqbali M. Fatigue, anxiety, depression and sleep quality in patients undergoing haemodialysis. BMC Nephrol. 2021;22(1):157.
- Firooz M, Mahmoodi Shan GR, Jouybari L, Yazdi K, Osuji J. Effect of lavender aromatherapy on anxiety and fatigue in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Iran J Public Health. 2024;53(3):539-52.
- Muz G, Taşcı S. Effect of aromatherapy via inhalation on the sleep quality and fatigue level in people undergoing hemodialysis. Appl Nurs Res. 2017;37:28-35.
- Du Z, Chu T, Dai F, Mao H, Zhao J. Correlation analysis of anxiety, depression, and sleep quality in end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis. Medicine (Baltimore). 2025;104(42):e44433.
- Ali B, Al-Wabel NA, Shams S, Ahamad A, Khan SA, Anwar F. Essential oils used in aromatherapy: a systemic review. Asian Pac J Trop Biomed. 2015;5(8):601-11.
- Rajabi R, Akhlaghi F, Asadi N, Zamani Babgohari F, Arabpoor F. The effect of foot reflexology massage on fatigue and sleep quality in hemodialysis patients. SAGE Open Nurs. 2025;11:23779608251364099.