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Ecografía pulmonar y craneal combinada para la identificación temprana y la estratificación de la gravedad del síndrome de distrés respiratorio neonatal

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DOI:

10.3791/71296

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1 de septiembre de 2026

1Department of Ultrasound Medicine, Ganzhou Maternal and Child Health Hospital

En este artículo

Resumen

Este protocolo describe un enfoque estandarizado al pie de la cama que combina la ecografía pulmonar y craneal para la identificación temprana y la estratificación de la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. El método integra la puntuación de la aeración pulmonar con la evaluación hemodinámica cerebral para apoyar la evaluación reproducible del riesgo, las decisiones sobre la intensificación del tratamiento y el monitoreo dinámico en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Resumen

La identificación temprana y la estratificación de la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) son esenciales para brindar soporte respiratorio oportuno y prevenir complicaciones. Este estudio observacional prospectivo evaluó la utilidad clínica de un marco combinado de ultrasonido pulmonar (UP) y ultrasonido craneal (UC) para la evaluación multidimensional del riesgo al pie de cama en 137 neonatos con dificultad respiratoria. Se realizaron exámenes basales de UP y UC dentro de las 6 h del ingreso, seguidos de monitoreo dinámico con UP a las 24 h y 72 h. El modelo integrado (clínico + UP + UC) mostró un rendimiento diagnóstico superior (AUC = 0,941). Los umbrales óptimos del UP neonatal (UPn) fueron 8,5 para el diagnóstico de SDRN, 9,5 para la terapia con surfactante y 12,0 para la predicción de ventilación mecánica invasiva. Además, la mejoría en el UPn a las 24 h se correlacionó significativamente con la respuesta de oxigenación (r = 0,52, p < 0,001). Estos hallazgos indican que la evaluación combinada de UP-UC proporciona una estrategia no invasiva y dinámica para la identificación temprana del SDRN y la optimización del manejo, al tiempo que permite el monitoreo concurrente del riesgo neurológico.

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) es una causa importante de insuficiencia respiratoria y mortalidad neonatal temprana, especialmente en recién nacidos prematuros1. La afección está provocada principalmente por la deficiencia de surfactante pulmonar y la inmadurez estructural del pulmón2, y su incidencia sigue siendo alta a pesar de los avances en la atención perinatal y las estrategias de soporte respiratorio3. Aunque la terapia de reemplazo de surfactante pulmonar y la ventilación no invasiva han mejorado la supervivencia en lactantes con muy bajo peso al nacer4, el SDRN continúa representando una carga sustancial a corto y largo plazo. En la fase aguda, son comunes la hipoxemia grave y la acidosis, mientras que el colapso alveolar persistente y la lesión inflamatoria pueden contribuir a complicaciones posteriores, incluyendo displasia broncopulmonar y alteraciones del neurodesarrollo5. Por lo tanto, la identificación precisa y la estratificación de la gravedad durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento son fundamentales para mejorar los resultados y guiar un manejo individualizado6.

La evaluación tradicional del SDIR se basa en signos clínicos, análisis de gases en sangre arterial y radiografía de tórax. Sin embargo, estos métodos presentan limitaciones importantes en la práctica de cuidados intensivos neonatales. El análisis de gases en sangre arterial es invasivo, y el muestreo repetido puede aumentar el riesgo de anemia e infección en neonatos vulnerables7. La radiografía de tórax sigue siendo ampliamente utilizada, pero los hallazgos radiológicos pueden no sincronizarse completamente con la deterioración clínica temprana, y la exposición repetida genera preocupaciones sobre la radiación acumulada, especialmente en bebés prematuros. Además, la radiografía es un método de imagen estático y no puede proporcionar un monitoreo dinámico en la cabecera del paciente que permita ajustes rápidos del soporte respiratorio ni determinar el momento adecuado para la administración de surfactante8. Estas limitaciones evidencian la necesidad clara de una vía de evaluación no invasiva, repetible y dinámica en la cabecera del paciente.

La ecografía pulmonar en la cama del paciente (LUS) ha surgido como una herramienta eficaz para la evaluación respiratoria neonatal porque puede detectar la pérdida de aeración pulmonar, el síndrome intersticial, la consolidación y las anomalías de la línea pleural con alta sensibilidad y especificidad9. La puntuación estandarizada mediante ecografía pulmonar permite además una evaluación semicuantitativa de la gravedad de la lesión pulmonar y un seguimiento dinámico de la respuesta al tratamiento10. Al mismo tiempo, la ecografía craneal (CrUS) desempeña un papel esencial en el monitoreo del estado cerebral en neonatos prematuros y gravemente enfermos. La disfunción respiratoria puede alterar la autorregulación cerebral mediante hipoxemia, hipercapnia e inestabilidad hemodinámica, aumentando así el riesgo de fluctuaciones de la presión intracraneal y de hemorragia intraventricular11. La CrUS basada en Doppler puede proporcionar información en tiempo real sobre los parámetros del flujo sanguíneo cerebral, incluyendo el índice de resistencia (RI) y el índice de pulsatilidad (PI), además de permitir la evaluación en la cama del paciente de la morfología ventricular12.

Sin embargo, las evaluaciones ecográficas pulmonar y cerebral a menudo se realizan por separado en la práctica habitual, lo que limita la interpretación temprana del riesgo integrado en neonatos con dificultad respiratoria13. Un marco combinado que vincule la gravedad estructural pulmonar con la respuesta hemodinámica cerebral podría proporcionar una evaluación más útil clínicamente y fisiológicamente completa de la progresión temprana de la SDNR14. Para mejorar la reproducibilidad y la transferibilidad clínica, el presente estudio aplica un protocolo predefinido de evaluación simultánea a la cabecera del paciente con puntos fijos de tiempo de examen (dentro de las 6 h, 24 h y 72 h), una salida estandarizada de puntuación ecográfica y una evaluación unificada del riesgo orientada a resultados. Por lo tanto, este estudio propone un modelo de estratificación en dos ejes que integra la puntuación de gravedad en ecografía pulmonar con parámetros Doppler craneal, y examina si este enfoque combinado mejora la identificación temprana y la evaluación de la gravedad de la SDNR. Específicamente, el estudio evalúa las correlaciones entre la puntuación de ecografía pulmonar neonatal (nLUS) y los índices Doppler cerebrales, y analiza el valor predictivo del modelo combinado respecto a la administración de surfactante y la escalada a ventilación mecánica invasiva. A través de un monitoreo dinámico a la cabecera del paciente, este trabajo tiene como objetivo proporcionar una vía práctica y clínicamente aplicable para la estratificación temprana del riesgo y el manejo preciso en neonatos con dificultad respiratoria.

Protocolo

Declaración de ética

Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con las pautas institucionales de la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) y con los protocolos clínicos aprobados para la obtención de imágenes y el monitoreo neonatal. La aprobación ética para este estudio fue obtenida del Comité de Ética Institucional del Hospital de Salud Materno-Infantil de Ganzhou antes del inicio del estudio (Número de aprobación: (2023) 101). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales de todos los neonatos incluidos antes del examen ecográfico y de la recolección de datos. El estado del consentimiento se registró en el formulario de informe de casos (CRF) antes de que se realizara cualquier obtención de imágenes o extracción de datos específica del estudio.

1. Diseño del estudio y reclutamiento de casos

  1. Seleccionar y reclutar recién nacidos elegibles
    1. Realice el estudio en la UCI neonatal utilizando un diseño observacional monocéntrico.
    2. Seleccione consecutivamente a recién nacidos admitidos con dificultad respiratoria durante el período del estudio.
    3. Revise el registro de ingreso, los síntomas respiratorios, el requerimiento de oxígeno y el diagnóstico clínico inicial antes del reclutamiento.
    4. Confirme la elegibilidad utilizando los criterios predefinidos de inclusión y exclusión antes del primer examen ecográfico.
    5. Asigne un número único de identificación del estudio a cada recién nacido reclutado.
    6. Registre el estado del cribado, la hora del reclutamiento, la edad gestacional, el peso al nacer, el modo de soporte respiratorio, las intervenciones terapéuticas y los puntos temporales planeados para la ecografía en un formulario común de recolección de datos (CRF).
  2. Realizar exámenes ecográficos basales y de seguimiento
    1. Realice una ecografía pulmonar basal (LUS) y una ecografía craneal basal (CrUS) dentro de las 6 h posteriores al ingreso a la UCI neonatal.
    2. Realice la LUS basal antes o lo más cercano posible al momento de cualquier escalonamiento terapéutico importante, incluyendo la administración de surfactante o ventilación mecánica invasiva, cuando sea clínicamente factible.
    3. Realice exámenes de LUS de seguimiento a las 24 ± 4 h y a las 72 ± 8 h posteriores a la imagen basal.
    4. Verifique que el recién nacido esté clínicamente estable para realizar la ecografía en la cama antes de cada escaneo.
    5. Mantenga al recién nacido en posición supina para la exploración pulmonar anterior y craneal, y utilice una reposición lateral suave para las zonas pulmonares laterales o posteriores cuando sea clínicamente tolerado.
    6. Retrase la realización de imágenes no urgentes si el recién nacido presenta inestabilidad grave, requiere una intervención de emergencia o presenta condiciones de manipulación inseguras.
    7. Registre la hora real del escaneo, el modo de soporte respiratorio, el requerimiento de oxígeno y los eventos terapéuticos principales en cada punto temporal de la ecografía.
    8. Documente la razón de cualquier examen retrasado o incompleto si no se puede completar la imagen programada dentro de la ventana temporal objetivo.
    9. Siga el flujo de trabajo estandarizado que se muestra en Figure 1 para el cribado del estudio, la agrupación diagnóstica, el momento de la ecografía y la evaluación de seguimiento.

2. Referencia diagnóstica y definiciones clínicas

  1. Clasificar casos de SDIR y no SDIR
    1. Diagnosticar SDIR utilizando un estándar de referencia clínico compuesto basado en manifestaciones de dificultad respiratoria, necesidad de oxígeno o soporte respiratorio, deterioro de la oxigenación, hallazgos de imágenes compatibles y diagnóstico clínico final.
    2. Diferenciar trastornos respiratorios no SDIR, incluyendo taquipnea transitoria del recién nacido, neumonía relacionada con infección, síndrome de aspiración de meconio, neumotórax y anomalías cardiopulmonares congénitas.
    3. Reevaluar casos inciertos mediante la evolución clínica de seguimiento, repetición de imágenes, respuesta de la oxigenación y respuesta al tratamiento.
    4. Resolver casos discordantes o inciertos mediante revisión consensuada por dos neonatólogos seniors que no participan en la calificación ecográfica.
  2. Definir categorías de gravedad
    1. Clasificar los casos como SDIR grave si se requiere ventilación mecánica invasiva, escalonamiento del soporte respiratorio o administración repetida de surfactante durante la hospitalización temprana.
    2. Categorizar la gravedad del SDIR en estratos leve, moderado y grave utilizando la intensidad del soporte respiratorio, la necesidad de oxígeno, el deterioro de la oxigenación y la carga del tratamiento.
    3. Generar comparaciones binarias de gravedad para análisis de puntos de corte basados en ROC, incluyendo leve frente a moderado, moderado frente a grave, y no grave frente a grave en SDIR.
  3. Categorizar hallazgos de ecografía craneal
    1. Clasificar los hallazgos de ECcr como normales o anormales para la estratificación del riesgo neurológico.
    2. Registrar anormalidades relacionadas con hemorragia intraventricular, aumento del tamaño ventricular y ecogenicidad anormal de la sustancia blanca periventricular utilizando el formulario predefinido de informe de ECcr.
    3. Medir parámetros hemodinámicos cerebrales derivados del Doppler en la arteria cerebral anterior cuando se obtenga una onda estable.
    4. Calcular el índice de resistencia (RI) utilizando la fórmula: RI = (velocidad sistólica pico − velocidad diastólica final) / velocidad sistólica pico.
    5. Calcular el índice de pulsatilidad (PI) utilizando la fórmula: PI = (velocidad sistólica pico − velocidad diastólica final) / velocidad media del flujo.
    6. Repetir cada medición Doppler tres veces durante el mismo examen y registrar los valores promedio de RI y PI en el conjunto de datos.
    7. Considerar el RI y el PI como variables complementarias derivadas del Doppler para la estratificación del riesgo neurológico, y no como criterios diagnósticos independientes para SDIR.

3. Adquisición de ultrasonido, temporización y almacenamiento de imágenes

  1. Adquirir imágenes de ultrasonido
    1. Realice todos los exámenes de ultrasonido al pie de la cama utilizando un protocolo estandarizado de adquisición.
    2. Registre el ID del estudio, el momento de la imagen, la hora real del escaneo, el modo de soporte respiratorio y las intervenciones clínicas principales durante cada escaneo.
  2. Configurar los ajustes del ultrasonido
    1. Realice el LUS utilizando una sonda lineal de alta frecuencia con un rango de frecuencia de 10–14 MHz.
    2. Realice el CrUS utilizando una sonda microcónica o sectorial con un rango de frecuencia de 5–8 MHz.
    3. Establezca la profundidad de imagen del LUS en 3–5 cm y coloque la línea pleural en el tercio superior de la imagen.
    4. Establezca la profundidad de imagen del CrUS en 6–8 cm para incluir estructuras ventriculares y periventriculares.
    5. Ajuste la ganancia y el enfoque para optimizar la visualización de la imagen, evitando una ganancia excesiva.
    6. Ajuste los parámetros del Doppler de onda pulsada para obtener formas de onda estables sin aliasing.
    7. Mantenga el ángulo de insonación tan bajo como sea posible durante la adquisición Doppler.
  3. Almacenar los datos de ultrasonido
    1. Guarde todas las imágenes y clips en un archivo digital desidentificado.
    2. Utilice una nomenclatura estandarizada para los archivos que incluya el ID del estudio, la modalidad, el momento y el código del operador.

4. Adquisición y puntuación del ultrasonido pulmonar

  1. Realizar la ecografía pulmonar
    1. Realice la ecografía pulmonar (EUP) utilizando un esquema de exploración fijo de 12 regiones que incluya las zonas pulmonares anterior, lateral y posterior.
    2. Explore las regiones superior e inferior bilateralmente siguiendo una secuencia constante en todos los casos, comenzando por las zonas anteriores derechas, seguidas por las zonas laterales y posteriores derechas, y luego repita la misma secuencia en el lado izquierdo.
    3. Realice la exploración anterior con el neonato en posición supina y la exploración lateral/posterior mediante un reposicionamiento lateral suave cuando sea clínicamente factible. Mantenga al neonato dentro de la incubadora o bajo la lámpara de calor radiante durante la exploración siempre que sea posible, y evite manipulaciones innecesarias o reposicionamientos prolongados.
    4. En neonatos inestables, complete primero la exploración anterior y lateral, y realice la exploración posterior solo cuando el reposicionamiento suave sea tolerado clínicamente. Documente cualquier región no explorada y la razón de la adquisición incompleta.
    5. Registre las anomalías de la línea pleural, el patrón de líneas B, las líneas B confluentes, la consolidación y los cambios atelectásicos.
  2. Calcular la puntuación de ecografía pulmonar neonatal
    1. Asigne puntuaciones regionales de 0 a 3 utilizando criterios de puntuación predefinidos.
    2. Asigne puntuación 0 cuando haya aeración normal con líneas A.
    3. Asigne puntuación 1 en caso de líneas B focales o escasas.
    4. Asigne puntuación 2 cuando haya líneas B confluentes o pulmón blanco.
    5. Asigne puntuación 3 en caso de consolidación con o sin broncogramas aéreos.
    6. Calcule la puntuación total de ecografía pulmonar neonatal (nLUS) como la suma de todas las puntuaciones regionales.
    7. Registre las puntuaciones regionales y la puntuación nLUS total en el momento basal, a las 24 h y a las 72 h.
  3. Manejar la exploración posterior incompleta
    1. Documente las regiones posteriores faltantes y las razones de la exploración incompleta si el reposicionamiento está contraindicado o si existe inestabilidad clínica.
    2. Mantenga los casos incompletos para análisis de sensibilidad en lugar de excluirlos.
    3. Utilice la rúbrica de puntuación estandarizada proporcionada en la Tabla Suplementaria S1 durante la formación del operador y la calibración de los revisores.

5. Adquisición de ecografía craneal y evaluación del riesgo neurológico

  1. Adquirir imágenes de ultrasonido craneal
    1. Realice el ultrasonido craneal principalmente a través de la fontanela anterior con el neonato en posición supina siempre que sea clínicamente factible.
    2. Mantenga al mínimo la manipulación y conserve la cabeza en una posición neutra estable durante la adquisición del ultrasonido craneal para reducir los artefactos por movimiento y las fluctuaciones fisiológicas.
    3. Obtenga planos de imagen estándar en vistas coronal y sagital a través de la fontanela anterior utilizando una secuencia de escaneo consistente.
    4. Evalue la morfología ventricular, la ecogenicidad del parénquima y los hallazgos relacionados con hemorragia.
    5. Registre los hallazgos estructurales utilizando un formato de informe predeterminado.
  2. Evaluar anomalías neurológicas
    1. Evalue las anomalías relacionadas con hemorragia intraventricular (HIV), el agrandamiento ventricular y la ecogenicidad anormal de la sustancia blanca periventricular.
    2. Clasifique los hallazgos de HIV utilizando el marco de clasificación predeterminado para ultrasonido craneal neonatal.
    3. Categorice el agrandamiento ventricular y la ecogenicidad periventricular utilizando criterios de informe predeterminados.
  3. Realizar mediciones Doppler
    1. Realice la evaluación Doppler de onda pulsada en la arteria cerebral anterior cuando sea clínicamente factible.
    2. Obtenga mediciones Doppler durante periodos clínicamente estables, con mínima manipulación y estado cardiorespiratorio estable.
    3. Evite la adquisición Doppler durante el llanto, movimientos marcados, desaturación de oxígeno, bradicardia o inmediatamente después de un ajuste importante del soporte respiratorio.
    4. Mida el índice de resistencia (RI) y el índice de pulsatilidad (PI) tres veces durante el mismo examen.
    5. Ingrese el valor promedio en el conjunto de datos.

6. Control de calidad, cegamiento y consistencia entre observadores

  1. Normalizar la formación del operador
    1. Completar la formación estandarizada del operador antes del inicio del estudio.
    2. Capacitar a los operadores en la secuencia de escaneo de LUS, puntuación de nLUS, evaluación estructural de CrUS y mediciones Doppler.
    3. Utilizar un conjunto pequeño de imágenes representativas para calibrar la puntuación regional de LUS, la interpretación estructural de CrUS y los procedimientos de medición Doppler antes de la revisión formal de imágenes.
  2. Realizar la interpretación de imágenes enmascarada
    1. Interpretar las imágenes de forma enmascarada.
    2. Restringir el acceso del evaluador a los resultados clínicos, agrupación por gravedad, estado de administración de surfactante, escalonamiento del soporte respiratorio, estado de ventilación invasiva y resultados del modelo integrado durante la puntuación.
    3. Separar la puntuación de imágenes de investigación de la toma de decisiones terapéuticas al pie de cama. Las imágenes de ultrasonido utilizadas para la puntuación del estudio son revisadas independientemente por evaluadores capacitados que no participan en las decisiones clínicas siempre que sea posible.
    4. Basar las decisiones terapéuticas clínicas en la evaluación rutinaria de la UCI neonatal, incluyendo el estado respiratorio, necesidad de oxígeno, resultados de gasometría sanguínea y criterio del neonatólogo responsable, y no en los resultados enmascarados de la puntuación de investigación.
    5. Liberar los resultados de la puntuación de investigación para su análisis solo después de que los grupos clínicos, los datos de tratamiento y los resultados del seguimiento hayan sido registrados en la base de datos del estudio.
  3. Evaluar la calidad de la imagen
    1. Clasificar las imágenes de LUS como evaluable solo cuando la línea pleural y los artefactos verticales sean interpretables.
    2. Clasificar las imágenes de CrUS como evaluable solo cuando las estructuras ventriculares y periventriculares estén suficientemente visualizadas.
    3. Codificar los parámetros no evaluable como faltantes y documentar la razón.
    4. Documentar la razón de las imágenes no evaluable, incluyendo artefacto por movimiento, adquisición incompleta de la zona pulmonar, ventana acústica deficiente, estado clínico inestable o examen interrumpido.
  4. Evaluar la reproducibilidad
    1. Realizar una revisión enmascarada repetida utilizando un subconjunto aleatorio de escaneos.
    2. Realizar una nueva puntuación tras un período de lavado para la evaluación intraobservador.
    3. Evaluar el acuerdo para el nLUS total mediante el coeficiente de correlación intraclase (ICC).
    4. Evaluar el acuerdo para hallazgos categóricos de CrUS utilizando la kappa de Cohen.

7. Variables y resultados

  1. Registrar variables basales y de tratamiento
    1. Registrar edad gestacional, peso al nacer, sexo, vía de parto, exposición a corticosteroides prenatales, puntuaciones de Apgar y edad al ingreso en la UCI neonatal.
    2. Registrar necesidad de oxígeno, modo de soporte respiratorio, parámetros relacionados con la oxigenación y escalonamiento del soporte respiratorio.
    3. Registrar variables ecográficas incluyendo nLUS total, hallazgos regionales, cambios dinámicos en nLUS, hallazgos en CrUS, RI y PI.
    4. Registrar administración de surfactante, dosis repetidas de surfactante, ventilación mecánica invasiva, duración del soporte respiratorio y duración de la estancia hospitalaria.
  2. Definir los resultados del estudio
    1. Definir los resultados primarios como la identificación temprana de SDNR y la progresión de la gravedad.
    2. Evaluar los resultados primarios de progresión de gravedad dentro de las primeras 72 h tras la imagen basal.
    3. Definir los resultados secundarios como la administración repetida de surfactante, resultados relacionados con la ventilación, duración del soporte respiratorio, duración de la estancia hospitalaria y progresión de hallazgos anormales en CrUS.
    4. Analizar la respuesta dinámica mediante los cambios en nLUS a las 24 h y a las 72 h.

8. Análisis estadístico

  1. Resumir las variables del estudio
    1. Resumir las variables continuas con distribución normal como media ± desviación estándar.
    2. Resumir las variables con distribución no normal como mediana y rango intercuartílico.
    3. Resumir las variables categóricas como frecuencias y porcentajes.
  2. Realizar análisis diagnósticos y predictivos
    1. Realizar análisis de característica operativa del receptor (ROC) para la evaluación diagnóstica y predictiva.
    2. Calcular el área bajo la curva (AUC), sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
    3. Determinar los valores de corte de la LUSn utilizando el índice de Youden.
    4. Evaluar el desempeño del valor de corte para la identificación de SDNR, administración de surfactante, estratificación de gravedad, escalonamiento del soporte respiratorio y predicción de ventilación mecánica invasiva.
  3. Construir modelos multivariables
    1. Construir modelos de regresión logística utilizando análisis por pasos.
    2. Incluir la edad gestacional, el peso al nacer y el modo basal de soporte respiratorio como factores de confusión predeterminados.
    3. Comparar la discriminación y calibración del modelo entre los distintos modelos.
    4. Realizar un análisis de curva de decisión para estimar el beneficio clínico neto.
  4. Realizar análisis de sensibilidad y análisis por subgrupos
    1. Realizar un análisis de casos completos para todos los puntos finales principales.
    2. Realizar análisis de sensibilidad para definiciones alternativas de gravedad, datos regionales incompletos de LUS y desviaciones en la ventana temporal de imagen.
    3. Realizar análisis por subgrupos según estratos de edad gestacional y estrategia de ventilación cuando el tamaño muestral lo permita.
    4. Utilizar pruebas estadísticas bilaterales y definir la significancia estadística como p < 0,05.
    5. Realizar todos los análisis utilizando software validado de análisis estadístico, indicando los nombres del software y la información de versión en la Tabla de Materiales.

Resultados

Características basales:

Un total de 137 neonatos con dificultad respiratoria cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en el análisis final. Según el estándar diagnóstico de referencia compuesto, 92 neonatos fueron clasificados como SDNR y 45 como dificultad respiratoria no asociada al SDNR. La población de estudio fue predominantemente pretérmino, lo cual es consistente con el perfil de admisión a la UCI neonatal durante el período del estudio.

En comparación con el grupo sin SDNR, los neonatos del grupo con SDNR presentaron menor edad gestacional y menor peso al nacer, una proporción mayor de partos por cesárea y exposición a corticosteroides prenatales, y puntuaciones de Apgar a los 1 y 5 minutos más bajas. Al ingreso, el grupo con SDNR también mostró una mayor carga respiratoria, que incluyó mayor necesidad de FiO₂, menor PaO₂, menor pH arterial y mayor PaCO₂. La distribución del soporte respiratorio fue coherente con este patrón, con mayor uso de soporte no invasivo de alto nivel y mayor ventilación mecánica invasiva en el grupo con SDNR.

La intensidad del tratamiento fue mayor en el grupo de NRDS, con un uso más amplio de la terapia con surfactante en las primeras 24 h y una administración repetida de surfactante más frecuente. Los hallazgos anormales en la ecografía craneal fueron más comunes en el grupo de NRDS, aunque la diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa al inicio; por lo tanto, esta variable se mantuvo como un componente del eje de riesgo neurológico para análisis integrados posteriores.

Estos hallazgos respaldan la validez clínica del agrupamiento del estudio y se resumen en la Tabla 1.

Selección univariable y paisaje de predictores

Se realizó un cribado univariable para las principales tareas analíticas del estudio: la identificación temprana de NRDS y la estratificación temprana de gravedad/riesgo. Las variables candidatas incluyeron características basales perinatales, parámetros de soporte respiratorio temprano y de gases sanguíneos, y variables derivadas de ultrasonido provenientes de LUS y CrUS. Las variables se ordenaron según la significación estadística y la magnitud del efecto para apoyar la construcción de modelos multivariables.

En los análisis de identificación temprana de la SDRA y relacionados con la gravedad, la gravedad ecográfica pulmonar (nLUS total) mostró la señal discriminativa más fuerte. La edad gestacional y el peso al nacer también se clasificaron consistentemente entre los principales predictores, seguidos por indicadores tempranos de carga respiratoria (necesidad de FiO₂ y anomalías en los gases sanguíneos). Este patrón indica que la discriminación temprana de la SDRA estuvo impulsada principalmente por la gravedad de la imagenología pulmonar, la madurez del desarrollo y el deterioro del intercambio gaseoso.

En los análisis del eje de riesgo neurológico basados en hallazgos anormales en la ecografía craneal, las variables que reflejan inestabilidad fisiológica (incluidos los parámetros relacionados con la oxigenación y la ventilación) mostraron asociaciones univariables más fuertes que los factores demográficos por sí solos. La edad gestacional y la ecografía pulmonar neonatal también siguieron siendo contribuciones importantes, lo que respalda la relación entre la carga de enfermedad pulmonar, la inmadurez del desarrollo y la vulnerabilidad neurológica temprana. El panorama clasificado de los predictores se muestra en la Figura 2.

Detección temprana de la NRDS y valor incremental del modelo combinado

La LUS basal realizada dentro del período de ingreso (0–6 h) mostró una capacidad discriminativa elevada para el SRND. El modelo solo con nLUS alcanzó un AUC de 0,884 (IC 95% 0,823–0,931), con un punto de corte óptimo de 8,5, una sensibilidad del 84,8% y una especificidad del 82,2%.

La anomalía en la CrUS por sí sola mostró una capacidad discriminatoria limitada para el diagnóstico de SDNR (AUC 0,577, IC 95% 0,487–0,664), lo cual es consistente con su papel como variable del eje de riesgo neurológico más que como marcador diagnóstico respiratorio primario. Sin embargo, la adición de CrUS a la LUS mejoró el desempeño (modelo combinado A: LUS + CrUS, AUC 0,906, IC 95% 0,852–0,946). La inclusión adicional de variables clínicas basales mejoró nuevamente el desempeño (modelo combinado B: Clínica + LUS, AUC 0,922, IC 95% 0,871–0,956), y el modelo completamente integrado (modelo combinado C: Clínica + LUS + CrUS) mostró el mejor desempeño (AUC 0,941, IC 95% 0,897–0,972).

El modelo integrado también proporcionó el mejor perfil de clasificación general, con una sensibilidad del 90,2 %, especificidad del 88,9 %, VPP del 94,3 %, VPN del 82,1 % y exactitud del 89,8 %. Las razones de verosimilitud mejoraron en paralelo (VR+ 8,12; VR− 0,11), lo que indica una mayor utilidad para confirmar y descartar que los enfoques de una sola modalidad. El rendimiento comparativo de los modelos se presenta en Tabla 2.

Dentro de la cohorte NRDS, el mismo marco de doble eje también se aplicó para predecir la escalada del soporte respiratorio. La gravedad del LUS siguió siendo la señal respiratoria predominante, y la información sobre el riesgo neurológico derivada del CrUS mejoró la identificación de neonatos que requerían un soporte de mayor intensidad o una gestión más intensiva. El valor añadido del CrUS fue más evidente en neonatos con mayor gravedad respiratoria y mayores necesidades de soporte ventilatorio. El marco de evaluación integrada se ilustra en Figura 3.

Clasificación de la gravedad y determinación del umbral basada en la EPU

Dentro de la cohorte de SDRA (n = 92), la ecografía pulmonar neonatal basal mostró un claro gradiente a través de las estrategias de gravedad clínica y las categorías de escalonamiento del soporte respiratorio. En comparación con el grupo de SDRA no grave (n = 58), el grupo de SDRA grave (n = 34) presentó una ecografía pulmonar neonatal basal más alta (12,7 ± 2,9 frente a 8,9 ± 2,4, p < 0,001), y se observó el mismo patrón en los valores medianos de ecografía pulmonar neonatal (12,8 [10,7–14,9] frente a 8,6 [7,3–10,1], p < 0,001). Las proporciones de neonatos con ecografía pulmonar neonatal basal > 8,5 y > 10,5 también fueron más altas en el grupo grave (ambas p < 0,001).

Los patrones ecográficos asociados a gravedad fueron más frecuentes en la ESRN grave. Las líneas B confluentes/pulmón blanco, la consolidación con broncogramas aéreos y la afectación bilateral fueron más comunes en el subgrupo grave. Estas diferencias en la imagen se acompañaron de una mayor necesidad inicial de FiO₂ y de una mayor intensidad de tratamiento, incluyendo ventilación mecánica más invasiva al ingreso, mayor escalonamiento del soporte respiratorio en las primeras 72 horas y un mayor uso y administración repetida de surfactante.

La pLUS basal también fue mayor en neonatos que posteriormente requirieron escalonamiento del soporte respiratorio en comparación con aquellos que no lo requirieron (11,9 ± 2,9 frente a 9,1 ± 2,6; diferencia media 2,8, IC 95% 1,7–3,9; p < 0,001). Las distribuciones detalladas según estratos de gravedad y categorías de escalonamiento se muestran en Tabla 3.

Los resultados del monitoreo dinámico fueron consistentes con la gravedad basal. La mejora en la nLUS fue menor en el grupo con NRDS grave que en el grupo no grave en ambos puntos de seguimiento (24 h: −1.3 ± 1.8 frente a −2.6 ± 1.7, p = 0.002; 72 h: −2.8 ± 2.5 frente a −4.7 ± 2.4, p = 0.001), lo que indica una recuperación más lenta en las imágenes en neonatos con mayor compromiso respiratorio inicial.

Después de confirmar estas asociaciones a nivel de distribución, se realizaron análisis de umbrales basados en ROC para derivar puntos de corte clínicamente útiles de la ecografía pulmonar normalizada (nLUS) para la clasificación de gravedad y los resultados relacionados con el soporte respiratorio (Figura 4). Para la clasificación de gravedad, los puntos de corte óptimos fueron 8,6 para leve frente a moderado (AUC 0,881), 10,6 para moderado frente a grave (AUC 0,833) y 9,7 para leve frente a grave (AUC 0,921). Para los resultados relevantes para el manejo, los puntos de corte óptimos fueron 9,5 para la administración de surfactante en las primeras 24 h (AUC 0,863), 10,5 para la intensificación del soporte respiratorio en las primeras 72 h (AUC 0,892), 12,0 para ventilación mecánica invasiva en las primeras 72 h (AUC 0,909) y 11,4 para la administración repetida de dosis de surfactante (AUC 0,846). Estos resultados se resumen en Tabla 4.

Estratificación del riesgo de HVI integrada con ecografía craneal

Después de la estratificación fenotípica pulmonar y la predicción de escalada, se incorporaron las variables de CrUS al marco de riesgo temprano para apoyar la estratificación del riesgo de HVI al pie de la cama. Se construyó un modelo integrado de riesgo de HVI mediante CrUS combinando hallazgos tempranos de CrUS con variables clínicas relacionadas con la perfusión y el estrés hipóxico. El modelo complementó la interpretación estructural de CrUS al generar una puntuación de riesgo continua para la clasificación temprana del riesgo neurológico.

El modelo CrUS integrado mostró un mejor desempeño discriminativo que los enfoques de una sola fuente, lo que indica que la información combinada de CrUS y clínica proporcionó una señal de riesgo neurológico más estable que la obtenida por separado con variables de imágenes o clínicas. Los puntajes de riesgo aumentaron con la gravedad de la HVI, y las regiones con puntajes más altos contenían una proporción mayor de neonatos con hallazgos avanzados de HVI, mientras que las regiones con puntajes más bajos estaban enriquecidas con neonatos sin HVI.

Utilizando umbrales de puntuación preespecificados, el modelo también proporcionó una clasificación interpretable al pie de la cama de alto riesgo/bajo riesgo que apoyó las decisiones sobre el momento de la reevaluación mediante ecografía craneal, la intensidad del monitoreo y la priorización del manejo neuroprotector. El rendimiento del modelo y los patrones de estratificación de riesgo se muestran en la Figura 5.

Utilidad de la toma de decisiones para la terapia con surfactante y la optimización del manejo

Dado que la iniciación del surfactante (PS) es una decisión clave de manejo temprano en el SRND, se comparó el desempeño de la decisión entre criterios clínicos de rutina, una estrategia guiada por EPPn y estrategias combinadas guiadas por EPP+EPCr, utilizando el mismo criterio de referencia compuesto para «indicación de PS» (PS indicado, n = 54; PS no indicado, n = 38).

Los criterios clínicos convencionales identificaron a la mayoría de los neonatos indicados para PS, pero mostraron una mayor carga de falsos negativos (10 falsos negativos). La estrategia guiada por nLUS (nLUS basal ≥ 9,5) mejoró la sensibilidad (85,2 %) y redujo los falsos negativos (n = 8), manteniendo una especificidad aceptable (76,3 %).

La estrategia combinada guiada por LUS+CrUS (nLUS ≥ 9,5, o nLUS entre 8,6 y 9,4 con puntuación alta de riesgo de HVI) mostró el mejor equilibrio general, con 48 verdaderos positivos y 6 falsos negativos, lo que corresponde a una sensibilidad del 88,9 %, especificidad del 78,9 %, VPP del 85,7 %, VPN del 83,3 % y exactitud del 84,8 %. Esta estrategia también mostró el mejor desempeño para descartar entre las estrategias no conservadoras (VR− 0,14).

Una estrategia combinada más conservadora (nLUS ≥ 10,5 y ausencia de patrón CrUS de bajo riesgo) aumentó la especificidad (84,2 %) y el valor predictivo positivo (87,8 %), pero redujo la sensibilidad (79,6 %) y aumentó los falsos negativos (n = 11), lo que refleja un perfil de confirmación más selectivo.

En general, la información sobre el riesgo neurológico derivada de CrUS fue más útil en los intervalos nLUS límite, donde mejoró la consistencia de las decisiones y redujo el riesgo de subtratamiento sin aumentar sustancialmente el riesgo de sobretratamiento. El rendimiento comparativo de las decisiones se resume en la Tabla 5.

Monitoreo dinámico tras la terapia con surfactante: patrones de respuesta a las 24 h y 72 h

Para evaluar el papel de la LUS en la evaluación temprana de la respuesta tras la administración de surfactante (PS), se realizó un seguimiento longitudinal en neonatos tratados con PS en momentos preestablecidos (0 h antes de PS, 24 h después de PS y 72 h después de PS). El análisis se centró en la respuesta temprana dentro de las 24 h y en la evolución a corto plazo hasta las 72 h.

A nivel poblacional, la mayoría de los neonatos tratados con PS mostraron una mejora medible dentro de las 24 h, reflejada por una disminución en el nLUS junto con una mejor oxigenación. La magnitud de la reducción del nLUS a las 24 h se asoció significativamente con la mejora en los índices relacionados con la oxigenación (r = 0.52, p < 0.001), lo que respalda el cambio en el nLUS como un marcador temprano de respuesta por imágenes tras el PS. Este patrón de acoplamiento se muestra en Figura 6.

Dentro del período de observación de 72 h, las trayectorias de la USL-n mostraron heterogeneidad según la gravedad respiratoria y los estratos de riesgo neurológico derivados de la USL-cr. En general, la disminución de la USL-n fue mayor durante las primeras 24 h y más lenta entre las 24 h y las 72 h. Los neonatos con mayor gravedad respiratoria y/o mayor riesgo neurológico mostraron reducciones menores en la USL-n y mayor variabilidad a lo largo del tiempo, lo que indica una recuperación más lenta o menos estable. Los patrones de trayectoria estratificados se muestran en la Figura 7.

Los cambios en la imagenología seriada se acompañaron de una mejora fisiológica paralela. Desde antes de la PS hasta 24 h y 72 h después de la PS, la puntuación de nLUS disminuyó, el requerimiento de FiO₂ se redujo y la oxigenación mejoró, incluyendo aumentos en la relación SpO₂/FiO₂ y en el PaO₂, junto con una disminución del PaCO₂ y un aumento del pH arterial. El índice de oxigenación, la frecuencia respiratoria, la puntuación de Silverman-Andersen y el lactato también disminuyeron con el tiempo. La presión arterial media aumentó ligeramente y la frecuencia cardíaca disminuyó levemente. Los cambios longitudinales en los parámetros de imagenología y clínicos se resumen en Tabla 6.

Un subconjunto de neonatos requirió un aumento del soporte respiratorio o la repetición de PS en las primeras 72 h, y un subconjunto más pequeño requirió ventilación mecánica invasiva. Estos eventos indican que la mejoría temprana a las 24 h no predijo de manera uniforme una recuperación estable a corto plazo, y respaldan la realización de controles repetidos mediante LUS durante las primeras 72 h tras la PS.

Flujo diagnóstico de la dificultad respiratoria neonatal, inscripción en la UCI neonatal, LUS, CrUS, evaluación de NRDS.
Figura 1: Flujo del estudio y cronograma de evaluación ecográfica (A) Diagrama de flujo del cribado de pacientes, inscripción, agrupación diagnóstica (SDRN frente a no SDRN), estratificación de la gravedad dentro de la cohorte de SDRN y seguimiento de los resultados. (B) La figura también muestra los puntos temporales predeterminados para la ecografía, incluyendo la LUS/CrUS basal (0–6 h) y la repetición de la LUS a las 24 ± 4 h y a las 72 ± 8 h. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Configuración de ultrasonido neonatal con mapa de exploración pulmonar, ultrasonido craneal y diagrama de adquisición Doppler.
Figura 2: Flujo de trabajo estandarizado en cama para la adquisición combinada de ultrasonido pulmonar y craneal. (A) Configuración del ultrasonido en cama y posicionamiento estandarizado del recién nacido durante la adquisición de imágenes. (B) Mapa de exploración del ultrasonido pulmonar en doce regiones utilizado para el cálculo del puntaje de ultrasonido pulmonar neonatal (nLUS). (C) Planos de imagen estándar de ultrasonido craneal obtenidos a través de la fontanela anterior. (D) Adquisición de ultrasonido Doppler cerebral para la medición de parámetros hemodinámicos cerebrales cuando sea factible. (E) Vía integrada de salida de datos que combina LUS, CrUS, Doppler y variables clínicas para la evaluación diagnóstica y de gravedad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Gráficos de ROC y AUC que comparan diferentes modelos diagnósticos; LUS, CrUS, métodos clínicos.
Figura 3: Rendimiento comparativo de los modelos para la identificación temprana de NRDS y la evaluación del riesgo de escalada. (A) Análisis de la curva ROC de LUS por sí solo para la identificación temprana de NRDS. (B) Análisis de la curva ROC de las anomalías en CrUS por sí solas para la identificación temprana de NRDS. (C) Análisis ROC comparativo de los modelos combinados LUS + CrUS y clínico + LUS. (D) Comparación ROC del modelo integrado clínico + LUS + CrUS para la predicción del riesgo de escalada del soporte respiratorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Curvas ROC para la puntuación de ultrasonido pulmonar neonatal, sensibilidad frente a 1-especificidad, valores del AUC, diagrama.
Figura 4: Determinación del umbral de la puntuación de ultrasonido pulmonar neonatal para la clasificación de gravedad y los resultados relacionados con el soporte respiratorio. (A) Análisis del umbral de nLUS basado en ROC para la clasificación de la gravedad de NRDS, incluyendo comparaciones de NRDS leve frente a moderado, moderado frente a grave, y leve frente a grave. (B) Análisis del umbral de nLUS basado en ROC para resultados relacionados con el manejo, incluyendo terapia con surfactante en las primeras 24 h, escalonamiento del soporte respiratorio en las primeras 72 h, ventilación mecánica invasiva en las primeras 72 h y dosis repetidas de surfactante. (C) Esquema resumen de los valores de corte clínicamente relevantes de nLUS, que muestra umbrales progresivamente más altos de nLUS para la identificación de NRDS, terapia con surfactante, escalonamiento del soporte respiratorio, dosis repetidas de surfactante y ventilación mecánica invasiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Categorías de ecografía craneal (CrUS), índices de Doppler, curvas ROC, diagrama de clasificación de riesgo.
Figura 5: Estratificación integrada del riesgo neurológico mediante ecografía craneal. (A) Imagen representativa de CrUS que muestra anomalías relacionadas con hemorragia intraventricular; imagen de CrUS que demuestra agrandamiento ventricular y cambios en la ecogenicidad periventricular. (B) Mediciones mediante ecografía Doppler cerebral del índice de resistencia (RI) y (C) del índice de pulsatilidad (PI). (D) Clasificación integrada del riesgo neurológico basada en hallazgos estructurales de CrUS y Doppler. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Ecografía pulmonar que muestra líneas B antes y después de PS, gráfico del puntaje nLUS, gráfico de correlación.
Figura 6: Respuesta temprana del puntaje de ecografía pulmonar neonatal en las primeras 24 h tras la terapia con surfactante. Imágenes representativas de EPP y cambios cuantitativos en el puntaje nLUS (A) imagen representativa de ecografía pulmonar antes de la terapia con surfactante (pre-PS, 0 h); (B) imagen representativa de ecografía pulmonar a las 24 h tras la terapia con surfactante (post-PS, 24 h); (C) correlación entre el cambio en el puntaje de ecografía pulmonar neonatal (ΔnLUS, de 0 h a 24 h) y la mejora en la oxigenación; y (D) cambio emparejado en el puntaje nLUS desde pre-PS hasta 24 h post-PS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Ultrasonido que muestra atelectasia, densidad de líneas B. Los gráficos indican la recuperación tras la terapia con surfactante.
Figura 7: Trayectorias longitudinales del puntaje de ultrasonido pulmonar neonatal hasta las 72 h posteriores a la terapia con surfactante. (A) patrón representativo de imagen de ultrasonido pulmonar de un caso sin respuesta/recuperación lenta; (B) patrón representativo de imagen de ultrasonido pulmonar de un caso con respuesta/recuperación rápida; (C) la trayectoria longitudinal general del nLUS a las 0 h, 24 h y 72 h tras la terapia con surfactante; y (D) trayectorias longitudinales del nLUS estratificadas según la gravedad respiratoria y los estratos de riesgo en el ultrasonido craneal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

CaracterísticasTotal
n = 137		NRDS
n = 92		No NRDS
n = 45 		Valor p
Edad gestacional, semanas32.8 ± 3.431.9 ± 3.234.5 ± 2.9<0.001
Peso al nacer, g1926 ± 6421758 ± 5982278 ± 621<0.001
Sexo masculino, n (%)79 (57,7)55 (59,8)24 (53,3)0,463
Parto por cesárea, n (%)83 (60,6)61 (66,3)22 (48,9)0,049
Corticosteroides prenatales, n (%)69 (50,4)54 (58,7)15 (33,3)0,006
Puntuación de Apgar a 1 min6,8 ± 1,56,4 ± 1,47,5 ± 1,3<0,001
Puntuación de Apgar a 5 min8,1 ± 1,27,8 ± 1,18,7 ± 1,0<0,001
Pequeño para la edad gestacional, n (%)21 (15,3)17 (18,5)4 (8,9)0,138
Hipertensión materna, n (%)29 (21,2)22 (23,9)7 (15,6)0,266
Diabetes materna, n (%)18 (13,1)11 (12,0)7 (15,6)0,553
Requerimiento inicial de FiO₂0,38 ± 0,120,42 ± 0,110,31 ± 0,10<0,001
pH arterial inicial7,29 ± 0,077,27 ± 0,067,33 ± 0,07<0,001
PaO₂, mmHg61,4 ± 12,858,2 ± 11,968,1 ± 12,3<0,001
PaCO₂, mmHg46,9 ± 8,749,2 ± 8,342,3 ± 7,6<0,001
Oxígeno nasal, n (%)34 (24,8)12 (13,0)22 (48,9)<0,001
CPAP, n (%)56 (40,9)42 (45,7)14 (31,1)0,095
NIPPV, n (%)31 (22,6)25 (27,2)6 (13,3)0,071
Ventilación mecánica invasiva, n (%)16 (11,7)13 (14,1)3 (6,7)0,215
Terapia con surfactante en las primeras 24 h, n (%)58 (42,3)54 (58,7)4 (8,9)<0,001
Administración repetida de surfactante, n (%)19 (13,9)18 (19,6)1 (2,2)0,004
Anomalía en ecografía craneal, n (%)25 (18,2)20 (21,7)5 (11,1)0,129

Tabla 1: Características basales de los neonatos incluidos y perfiles iniciales de soporte respiratorio. Comparación de las variables demográficas, perinatales, fisiológicas y de tratamiento basales entre los grupos con SDRN y sin SDRN.

Modelo / pruebaAUC Corte óptimoSensibilidad, % Especificidad, % PPV, % NPV, % Precisión, %LR+LR−
(IC 95 %)(IC 95 %)(IC 95 %)(IC 95 %)(IC 95 %)
Puntuación de LUS sola (0–6 h)0.884 (0.823–0.931)≥ 8.584.8 (75.9–91.2)82.2 (68.0–91.7)90.3 (82.1–95.1)73.5 (60.1–83.6)844.770.19
Anomalía de CrUS sola0.577 (0.487–0.664)Anormal frente a normal21.7 (13.9–31.5)88.9 (75.9–96.3)80.0 (59.3–93.2)36.1 (27.8–45.0)43.81.950.88
Modelo combinado A: LUS + CrUS0.906 (0.852–0.946)≥ 0.6687.0 (78.5–93.0)84.4 (70.5–93.5)92.0 (84.4–96.5)76.0 (62.8–86.0)86.15.580.15
Modelo combinado B: Clínico + LUS0.922 (0.871–0.956)≥ 0.6388.0 (79.7–93.7)86.7 (73.2–94.9)93.2 (86.0–97.2)78.0 (65.1–87.9)87.66.60.14
Modelo combinado C: Clínico + LUS + CrUS0.941 (0.897–0.972)≥ 0.6090.2 (82.4–95.2)88.9 (75.9–96.3)94.3 (87.8–97.8)82.1 (69.6–91.1)89.88.120.11

Tabla 2: Rendimiento diagnóstico para la identificación temprana de NRDS: LUS sola frente a LUS+CrUS combinada y modelos clínicos Métricas diagnósticas comparativas para la identificación temprana de NRDS en modelos de un solo modo y modelos integrados, incluyendo AUC, sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y razones de verosimilitud. La tabla cuantifica el valor incremental de añadir CrUS y variables clínicas basales a LUS.

Métrica/CategoríaNRDS general
n = 92 		NRDS no grave
n = 58		NRDS grave
n = 34 		Valor p
Puntuación basal de nLUS (0–6 h), media ± DE10.3 ± 3.28.9 ± 2.412.7 ± 2.9<0.001
Puntuación basal de nLUS, mediana (RIC)10.2 (8.1–12.4)8.6 (7.3–10.1)12.8 (10.7–14.9)<0.001
nLUS basal > 8.5, n (%)64 (69.6)33 (56.9)31 (91.2)<0.001
nLUS basal > 10.5, n (%)43 (46.7)14 (24.1)29 (85.3)<0.001
Líneas B confluentes / pulmón blanco, n (%)57 (62.0)28 (48.3)29 (85.3)<0.001
Consolidación con broncogramas aéreos, n (%)31 (33.7)14 (24.1)17 (50.0)0.012
Anomalías de la línea pleural, n (%)71 (77.2)42 (72.4)29 (85.3)0.162
Afectación bilateral, n (%)68 (73.9)38 (65.5)30 (88.2)0.018
Requerimiento inicial de FiO₂0.44 ± 0.100.40 ± 0.090.50 ± 0.09<0.001
CPAP, n (%)42 (45.7)31 (53.4)11 (32.4)0.049
VNI, n (%)25 (27.2)18 (31.0)7 (20.6)0.278
Ventilación mecánica invasiva al ingreso, n (%)13 (14.1)2 (3.4)11 (32.4)<0.001
Escalación del soporte respiratorio en las primeras 72 h, n (%)39 (42.4)12 (20.7)27 (79.4)<0.001
Tiempo hasta la escalación, h, mediana (RIC)14.6 (7.8–26.9)22.4 (14.2–33.7)9.7 (5.6–17.9)<0.001
Tratamiento con surfactante en las primeras 24 h, n (%)54 (58.7)25 (43.1)29 (85.3)<0.001
Dosis repetida de surfactante, n (%)18 (19.6)3 (5.2)15 (44.1)<0.001
Cambio en nLUS a las 24 h, Δ puntuación−2.1 ± 1.8−2.6 ± 1.7−1.3 ± 1.80.002
Cambio en nLUS a las 72 h, Δ puntuación−4.0 ± 2.6−4.7 ± 2.4−2.8 ± 2.50.001

Tabla 3: Distribución de la gravedad de la ecografía pulmonar y los indicadores de manejo clínico según los estratos de gravedad del SRND y las categorías de escalonamiento Valores basales de eCPN, patrones clave de eCPN e indicadores relacionados con el tratamiento en los grupos de SRND no grave frente a grave y de escalonamiento frente a no escalonamiento. La tabla respalda el papel de la eCPN como marcador de gravedad y vincula la carga de imágenes con la intensidad del tratamiento y la progresión a corto plazo.

Tarea de predicción / resultadoAUC Valor óptimo de corte de nLUSSensibilidad, %Especificidad, %PPV, %NPV, %Índice de Youden
(IC 95%)
NRDS leve frente a moderado0.881 (0.792–0.942)≥ 8.683.381.878.985.70.651
NRDS moderado frente a grave0.833 (0.737–0.906)≥ 10.679.476.57382.50.559
NRDS leve frente a grave0.921 (0.849–0.965)≥ 9.788.284.881.190.90.73
Terapia con surfactante en las primeras 24 h0.863 (0.777–0.927)≥ 9.585.276.383.678.40.615
Escalación del soporte respiratorio en las primeras 72 h0.892 (0.811–0.947)≥ 10.582.184.98086.50.67
Ventilación mecánica invasiva en las primeras 72 h0.909 (0.832–0.960)≥ 12.081.388.26495.20.695
Administración repetida de dosis de surfactante0.846 (0.756–0.913)≥ 11.477.881.15093.80.589

Tabla 4: Umbrales óptimos de nLUS para la clasificación de gravedad y predicción de resultados relacionados con el soporte respiratorio Valores de corte derivados de la curva ROC e índices diagnósticos para nLUS en tareas relacionadas con la clasificación de gravedad y el manejo (por ejemplo, uso de surfactante, escalonamiento del soporte, ventilación mecánica invasiva). La tabla proporciona la jerarquía de umbrales utilizada para la estratificación al pie de cama y la ayuda en la toma de decisiones.

Estrategia de decisiónRegla de decisiónVerdaderos positivosFalsos positivosVerdaderos negativosFalsos negativosSensibilidad, %Especificidad, %PPV, %NPV, %Precisión, %LR+LR−
Criterios clínicos habitualesIndicación clínica basada en el soporte respiratorio y el estado de oxigenación447311081.581.686.375.681.54.430.23
Estrategia guiada por nLUSnLUS basal ≥ 9.546929885.276.383.678.481.53.590.19
Estrategia combinada guiada por LUS + CrUSnLUS ≥ 9.5, o nLUS entre 8.6 y 9.4 con puntuación alta de riesgo de IVH48830688.978.985.783.384.84.210.14
Estrategia combinada conservadoranLUS ≥ 10.5 y ausencia de patrón CrUS de bajo riesgo436321179.684.287.874.481.55.040.24

Tabla 5: Rendimiento diagnóstico para la terapia con surfactante: comparación de criterios clínicos de rutina, estrategia guiada por LUS y estrategias guiadas por LUS+CrUS Comparación de los resultados de clasificación diagnóstica (verdaderos/falsos positivos/negativos) y métricas diagnósticas para estrategias de inicio de surfactante. La tabla muestra cómo la incorporación de LUS, y posteriormente de CrUS en rangos LUS límite, afecta el equilibrio entre sensibilidad y especificidad y la consistencia general de la decisión.

VariableValor basal previo al surfactante24 h posteriores al surfactante72 h posteriores al surfactanteValor P general
Puntuación nLUS11.4 ± 2.89.3 ± 2.77.4 ± 2.8<0.001
Δ nLUS respecto al valor basalReferencia− 2.1 ± 1.8− 4.0 ± 2.6<0.001
Requerimiento de FiO₂0.46 ± 0.110.35 ± 0.100.29 ± 0.08<0.001
Relación SpO₂/FiO₂207 ± 52270 ± 64327 ± 71<0.001
PaO₂, mmHg57.8 ± 11.566.9 ± 12.374.2 ± 13.1<0.001
PaCO₂, mmHg50.1 ± 8.445.8 ± 7.642.1 ± 7.2<0.001
pH arterial7.27 ± 0.067.32 ± 0.067.35 ± 0.05<0.001
Índice de oxigenación7.8 ± 2.65.6 ± 2.14.2 ± 1.7<0.001
Frecuencia respiratoria, respiraciones/min68 ± 1258 ± 1151 ± 10<0.001
Puntuación de Silverman-Andersen5.1 ± 1.43.7 ± 1.32.6 ± 1.2<0.001
Lactato, mmol/L2.8 ± 0.92.1 ± 0.81.6 ± 0.6<0.001
Presión arterial media, mmHg39.5 ± 6.841.8 ± 6.543.1 ± 6.20.018
Frecuencia cardíaca, latidos/min152 ± 18145 ± 16139 ± 150.004
Escalación del soporte respiratorio en las primeras 72 h, n (%)—15 (25,9)21 (36,2)—
Terapia con surfactante repetida en las primeras 72 h, n (%)—12 (20,7)18 (31,0)—
Ventilación mecánica invasiva en las primeras 72 h, n (%)—7 (12,1)11 (19,0)—

Tabla 6: Cambios longitudinales en el nLUS y variables clínicas/fisiológicas clave tras la terapia con surfactante Imágenes y mediciones fisiológicas seriadas en el momento basal (pre-PS), a las 24 h post-PS y a las 72 h post-PS. La tabla resume los patrones de respuesta dinámica, incluyendo la mejoría del nLUS, los cambios en la oxigenación y eventos clínicos a corto plazo, como la intensificación del soporte y la repetición de la PS.

Tabla suplementaria S1: Rubrica estandarizada de puntuación regional para la ecografía pulmonar neonatal (nLUS) y criterios de interpretación utilizados para la formación, calibración y puntuación del estudioHaga clic aquí para descargar este archivo. Definiciones detalladas de puntuación, reglas de interpretación, criterios de evalubilidad y procedimientos de cálculo de la puntuación para el protocolo nLUS de 12 regiones. Esta tabla facilita la puntuación reproducible de imágenes y la aplicación consistente del marco de gravedad basado en LUS en exploraciones basales y de seguimiento.

Discusión

Este estudio desarrolló y evaluó una vía estructurada de ultrasonido al pie de la cama para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN), utilizando el ultrasonido pulmonar (UP) como eje principal de gravedad respiratoria y el ultrasonido craneal (UCr) como eje de riesgo neurológico15. Durante la fase temprana de ingreso y el seguimiento a corto plazo, el marco de trabajo apoyó tres tareas prácticas en el cuidado de la UCI neonatal: identificación temprana del SDRN, estratificación de la gravedad con predicción de escalación y monitoreo dinámico de la respuesta tras la terapia con surfactante (PS). El valor de este enfoque radica menos en añadir una prueba de imagen más, y más bien en organizar la evaluación al pie de la cama en un flujo de trabajo repetible y vinculado al tiempo, que alinee los hallazgos de imagen con las decisiones terapéuticas.

Los resultados muestran que la función basal de la nLUS actuó como un marcador estable de la carga de enfermedad pulmonar, no solo como un discriminador diagnóstico. Valores más altos de nLUS se asociaron de forma constante con una oxigenación más deficiente, una mayor intensidad de soporte respiratorio y un mayor uso de surfactante, lo que indica que la nLUS captó la gravedad de la pérdida de aireación y del compromiso pulmonar difuso en términos clínicamente significativos16. Esto también se refleja en los análisis de umbral, donde los puntos de corte de la nLUS siguieron siendo útiles en múltiples resultados relevantes para el manejo, incluyendo el tratamiento con surfactante, la intensificación del soporte y la ventilación mecánica invasiva17. En comparación con umbrales clínicos aislados, un enfoque estandarizado basado en la nLUS proporciona una señal de gravedad más directa y reproducible al pie de la cama del paciente18.

Un segundo hallazgo es que el CrUS aportó valor principalmente como modificador del riesgo contextual, más que como herramienta diagnóstica primaria para el SRND. El CrUS por sí solo mostró un rendimiento discriminativo limitado para el SRND, lo cual era esperable, pero su contribución resultó más clara cuando se combinó con el LUS y las variables clínicas, especialmente en casos con riesgo respiratorio límite. En estos contextos, la información de riesgo derivada del CrUS mejoró la clasificación y la coherencia de las decisiones, lo que sugiere que la vulnerabilidad neurológica ayuda a identificar a los neonatos con trayectorias iniciales menos estables19. Esta interpretación es coherente con el diseño de doble eje del protocolo, en el cual la gravedad pulmonar y el riesgo neurológico se evalúan en paralelo, en lugar de considerarse como problemas separados en la cabecera del paciente.

Los resultados del monitoreo dinámico tras la terapia con PS respaldan aún más la utilidad clínica de la LUS seriada. La mayoría de los neonatos tratados con PS mostraron una mejora cuantificable en la nLUS dentro de las 24 h, y la magnitud de la disminución de la nLUS se correlacionó con la mejora en la oxigenación (r = 0.52, p < 0.001), lo que apoya el cambio en la nLUS como un marcador temprano de respuesta al tratamiento20. El seguimiento a las 72 h mostró trayectorias de recuperación heterogéneas, con una mejora más lenta o menos estable en los estratos de mayor gravedad y mayor riesgo. Este patrón respalda la reevaluación repetida dentro de una ventana de tiempo predeterminada, en lugar de una sola exploración pos tratamiento, y refuerza el papel práctico de la LUS en el monitoreo a corto plazo y en la planificación de la escalada terapéutica21. En la misma línea, el análisis de la toma de decisiones sobre surfactante mostró menos falsos negativos con estrategias guiadas por LUS y por LUS+CrUS en comparación con los criterios clínicos de rutina, lo cual es clínicamente relevante cuando existe preocupación por un subtratamiento temprano22.

Se deben considerar varias limitaciones. En primer lugar, este fue un estudio de un solo centro, y la mezcla de casos, los umbrales de tratamiento y el flujo de trabajo de imágenes reflejan la práctica local en la UCI neonatal; por lo tanto, los puntos de corte propuestos requieren validación externa antes de su uso más amplio. En segundo lugar, aunque la adquisición y la puntuación fueron estandarizadas, la interpretación de la ecografía sigue siendo en parte dependiente del operador, y las diferencias entre centros en la técnica de escaneo pueden afectar la reproducibilidad23. En tercer lugar, el marco de riesgo integrado mediante CrUS mejoró la estratificación al pie de cama, pero este estudio no fue diseñado para establecer un mecanismo causal que vincule la gravedad pulmonar con el riesgo de lesión neurológica. Además, el análisis se centró en resultados clínicos tempranos y a corto plazo, por lo que el valor pronóstico de estas trayectorias ecográficas para resultados respiratorios o neurodesarrolladores a largo plazo sigue siendo incierto.

Los trabajos futuros deben priorizar la validación multicéntrica de los umbrales de la USLn y del modelo integrado Clínico + USL + USCr bajo protocolos armonizados de imagen y control de calidad. Un paso útil siguiente sería evaluar si los marcadores ecográficos basados en la trayectoria temprana (en lugar de puntuaciones basales únicas aisladas) mejoran la predicción de resultados clínicamente importantes, incluyendo soporte respiratorio prolongado, exposición repetida a surfactante y riesgo neurodesarrollador en seguimiento. De confirmarse, esto reforzaría el papel de un flujo de trabajo ecográfico de doble eje como una estructura práctica de apoyo a la toma de decisiones en la atención en la UCI neonatal, donde la USL proporciona la señal principal de gravedad, la USCr aporta contexto neurológico y la reevaluación seriada mejora la oportunidad y consistencia del manejo temprano.

Divulgaciones

El autor declara que no tiene conflictos de intereses relacionados con este estudio.

Agradecimientos

El autor agradece al personal de la unidad de cuidados intensivos neonatales y a los técnicos de ultrasonido del Hospital de Salud Materno-Infantil de Ganzhou por su ayuda en el monitoreo de los pacientes, la adquisición de ultrasonidos y la recopilación de datos durante el período del estudio.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
CrUS-Structural-Doppler-Worksheet-v1.0Generado por el estudiofecha de versión: 21 abr 2026; formato XLSXHoja de trabajo utilizada para registrar vistas de la fontanela anterior, hallazgos estructurales de CrUS, anomalías relacionadas con HVI, agrandamiento ventricular, ecogenicidad periventricular, IR, IP y evaluable Doppler.
Convención de nomenclatura para el archivo de imágenes desidentificadasGenerado por el estudioImageArchive-NamingRule-v1.0; fecha de versión: 21 abr 2026Regla de nomenclatura para imágenes y clips guardados: StudyID_Modality_TimePoint
_RegionOrPlane_FileType_OperatorCode. Ejemplo: NRDS001_LUS_T0_RAU_Cine_OP01.
Transductor ultrasónico lineal de alta frecuenciaGE HealthCare12L-RS sonda de matriz lineal; número de catálogo / pieza 5499501Sonda lineal utilizada para ecografía pulmonar neonatal. Uso para la visualización de la línea pleural, evaluación de líneas A/B, detección de consolidación subpleural y puntuación regional de nLUS.
Hojas de trabajo para puntuación de ecografía pulmonarGenerado por el estudionLUS-12Region-Worksheet-v1.0; fecha de versión: 21 abr 2026; formato XLSXHoja de trabajo utilizada para ingresar las puntuaciones de LUS en 12 regiones, puntuación total de nLUS, regiones faltantes, motivo de exploración incompleta y ΔnLUS a las 24 h y 72 h.
Transductor ultrasónico microcónicoGE HealthCare8C-RS sonda de matriz microcónica; número de catálogo / pieza 5499508Sonda microcónica utilizada para ecografía craneal a través de la fontanela anterior y para la adquisición de Doppler de onda pulsada cuando sea factible.
POE de limpieza y desinfección de sondasGenerado por el estudioSOP-LUS-CrUS-Disinfection-v1.0; fecha de versión: 21 abr 2026Define la secuencia de limpieza antes y después de la ecografía al pie de cama, incluyendo la eliminación de gel, limpieza del mango de la sonda, limpieza de las superficies del equipo y documentación de la finalización de la limpieza.
Software para análisis ROC y estadísticas diagnósticasMedCalc Software Ltd.MedCalc Statistical Software 20.2Utilizado para análisis ROC, cálculo del AUC, comparación de AUC, selección del punto de corte mediante índice de Youden, sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, VR+ y VR−.
Paquete R para análisis de curva de decisiónCRAN / paquete R de código abiertormda 1.6 o dcurves 0.5.0Utilice un paquete de forma consistente para el análisis de curva de decisión. Registre el paquete exacto y su versión en el registro final de análisis.
Paquete R para análisis o visualización ROCCRAN / paquete R de código abiertopROC 1.18.5Paquete R opcional para visualización secundaria ROC o verificaciones de sensibilidad. Utilice el mismo método ROC que en el plan de análisis principal si se presentan resultados.
Paquete R para gráficosCRAN / paquete R de código abiertoggplot2 3.4.4Utilizado para gráficos reproducibles, incluyendo clasificación de predictores, curvas de calibración y gráficos de trayectoria cuando las figuras se generan en R.
Gel acoplante ultrasónico de rutinaParker LaboratoriesAquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel; número de producto 01-08; dispensador de 0,25 L, 12 por cajaUtilice para ecografía pulmonar al pie de cama con piel intacta cuando la política local de control de infecciones permita el uso de gel no estéril. Utilice siempre el mismo tipo de gel en todos los exámenes para reducir la variabilidad en la calidad de imagen.
Software de análisis estadísticoIBMSPSS Statistics 26.0Utilizado para estadísticas descriptivas, comparaciones entre grupos, regresión logística y resúmenes básicos de modelos.
Entorno de computación estadísticaR Foundation for Statistical ComputingR 4.3.2Utilizado para gráficos de calibración, análisis de curva de decisión, análisis de sensibilidad y generación reproducible de figuras cuando sea aplicable. Congele las versiones de los paquetes antes del análisis final.
Gel acoplante ultrasónico estérilParker LaboratoriesSterile Aquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel; número de producto 01-01; bolsa de aluminio estéril individual de 20 g, 48 por cajaUtilice para ecografía craneal neonatal o cualquier examen que requiera gel estéril de un solo uso según la política de control de infecciones de la UCI neonatal. Utilice una bolsa por paciente siempre que se requiera esterilidad.
Toallitas desinfectantes para superficies del equipo de ultrasonidoPDI HealthcareSuper Sani-Cloth Germicidal Disposable Wipes; número de producto Q55172Utilice para la desinfección de superficies externas de los mangos de las sondas de ultrasonido, superficies de contacto del equipo y equipos al pie de cama según la política local de control de infecciones de la UCI neonatal. Evite usar desinfectantes en las superficies de las sondas a menos que sean compatibles con las instrucciones del fabricante’s para el cuidado de la sonda.

Referencias

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