Heminefroureterectomía del polo superior asistida por robot para uréter ectópico vaginal

Resumen

Se realizó una heminefroureterectomía asistida por robot para tratar una incontinencia vaginal refractaria resultante de un uréter ectópico en un riñón dúplex en una mujer de 41 años con esclerosis múltiple, preservando el polo inferior y controlando su aporte sanguíneo con ICG.

Resumen

Un riñón doble con inserción ectópica del uréter en la vagina es una anomalía congénita poco frecuente que con frecuencia se presenta como incontinencia urinaria refractaria en mujeres y suele confundirse con vejiga neurogénica o fístula vesicovaginal. Los autores describen el caso de una mujer de 41 años con esclerosis múltiple progresiva recurrente-remitente (EDSS 6,5), dependiente de silla de ruedas, con artroplastias bilaterales de cadera, fuga vaginal persistente, infecciones urinarias recurrentes por Escherichia coli multirresistentes y un diagnóstico inicial erróneo de vejiga neurogénica que llevó a la auto-cateterización intermitente. Un abordaje de imagen multimodal —urografía por TC con contraste, pielografía retrógrada y centellografía renal con MAG3— reveló un riñón doble derecho con un polo superior hidronefrótico no funcional (0 % de función diferencial) y un megauréter tortuoso (diámetro de 30 mm) que drenaba ectópicamente hacia el fondo de saco vaginal. Tras la colocación de nefrostomía percutánea para descompresión y tratamiento antibiótico para controlar la infección, se realizó una heminefroureterectomía del polo superior asistida con cirugía robótica. La guía mediante fluorescencia con verde de indocianina permitió una resección precisa del polo superior. Se rastreó el uréter ectópico y se resecó distalmente. El procedimiento duró 90 minutos, con una pérdida sanguínea de 50 mL y sin complicaciones intraoperatorias. El curso postoperatorio también fue satisfactorio. En el seguimiento a los 12 meses se observó una resolución completa de la incontinencia y una alta satisfacción de la paciente. Este caso ilustra los desafíos diagnósticos de los uréteres ectópicos en adultos con discapacidad neurológica y demuestra la viabilidad y el resultado favorable de la cirugía robótica para anomalías urogenitales congénitas complejas en pacientes de alto riesgo.

Introducción

Los sistemas de recolección dobles son la anomalía renal congénita más común, afectando aproximadamente al 0,8 % de la población¹. Los uréteres ectópicos son más raros (0,025–0,05 %) pero se asocian con sistemas dobles en hasta el 80 % de los casos², afectando predominantemente al segmento del polo superior según la regla de Weigert-Meyer, según la cual el uréter del polo superior se inserta medial e inferiormente y con frecuencia drena ectópicamente en la vagina, la uretra o el vestíbulo en las mujeres. El mal desarrollo embriológico del brote ureteral conduce a una inserción ectópica, obstrucción, hidronefrosis y filtración urinaria continua (Figura 1). En las mujeres, el drenaje vaginal suele manifestarse como incontinencia persistente, a menudo diagnosticada erróneamente como vejiga neurogénica, secreción vaginal o fístula, especialmente en la edad adulta, donde casi el 30 % de los casos se diagnostican después de los 18 años³.

El tratamiento estándar para las unidades funcionales deficientes es la escisión quirúrgica, siendo cada vez más preferida la heminefroureterectomía laparoscópica asistida por robot frente a los enfoques abiertos o laparoscópicos debido a una mayor precisión, menor pérdida sanguínea, duración reducida de la hospitalización y complicaciones mínimas^4,5. La fluorescencia con verde de indocianina (ICG) mejora aún más la identificación vascular y la preservación del tejido^6,7. Este artículo es adecuado para especialistas que tratan afecciones congénitas poco comunes en casos complejos.

Caso clínico:

Una mujer de 41 años, dependiente de silla de ruedas debido a una esclerosis múltiple progresiva recurrente-remitente (EDSS 6,5) y artroplastias de cadera bilaterales, presentó una fuga urinaria vaginal continua, infecciones urinarias recurrentes (con Escherichia coli resistente a múltiples fármacos), dolor intermitente en la parte baja del abdomen y episodios de fiebre (hasta 38,5 °C). Inicialmente, los síntomas se atribuyeron a vejiga neurogénica secundaria a la esclerosis múltiple, lo que llevó al inicio de la cateterización intermitente autoadministrada y al uso de protectores para incontinencia. Este enfoque conservador agravó el aislamiento social, el malestar psicológico y las infecciones recurrentes. La evaluación diagnóstica incluyó una urografía por tomografía computarizada con contraste que mostró un riñón doble derecho con hidronefrosis severa del segmento superior no funcional y un megaureter ectópico tortuoso y dilatado (30 mm) que se insertaba en el cúpula vaginal (Figura 2), una pielografía retrógrada que confirmó la inserción ectópica y una gammagrafía con MAG3 que verificó una función diferencial del 0 % en el polo superior (función conservada del polo inferior: 33 % de la función renal total). La colocación de una nefrostomía percutánea logró la descompresión de la hidronefrosis durante cuatro semanas.

Diagnóstico, Evaluación, Plan:

Riñón dúplice derecho con uretra ectópica vaginal proveniente de un segmento superior no funcional que causa incontinencia continua y pielonefritis recurrente. El diagnóstico diferencial incluía disfunción vesical neurogénica, fístula vesicovaginal o uretra ectópica de sistema único. La imagenología multimodal (urografía con TC, pielografía retrógrada, centellografía con MAG3) mostró obstrucción, megaureter, ausencia de función en el polo superior e inserción vaginal que evita el control del esfínter. Se realizó inicialmente una derivación temporal mediante nefrostomía percutánea y antibióticos dirigidos para resolver la infección y la inflamación, seguida de una heminefroureterectomía robotizada del polo superior como tratamiento definitivo. Se eligió el enfoque robótico por su mejor visualización y precisión. Se planeó el uso de fluorescencia con ICG para proteger el aporte vascular del polo inferior. Las complicaciones esperadas (sangrado, isquemia del polo inferior, recurrencia de infección) se minimizaron mediante la disección guiada por fluorescencia y un equipo robótico experimentado.

Protocolo

El paciente dio su consentimiento por escrito para todos los pasos del tratamiento y para la publicación anónima. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética de la Asociación Médica de Westfalen-Lippe y de la Universidad de Münster (2023–500-f-S) para el manejo retrospectivo de datos. Todos los materiales utilizados en este reporte de caso se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación perioperatoria

1. Se administró profilaxis antibiótica con una cefalosporina intravenosa de dosis única, 30 min antes de la incisión cutánea.
2. Se inició la profilaxis trombovenosa con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea la noche anterior a la cirugía y se continuó diariamente durante tres semanas tras el alta.
3. Se colocó un catéter de Foley en la vejiga y se infló con 10 mL de suero salino.

2. Posicionamiento del paciente

1. Tras la inducción de la anestesia general, el paciente fue colocado en decúbito lateral para facilitar una exposición óptima tanto del abdomen superior como de la pelvis.
2. El paciente fue asegurado firmemente a la mesa quirúrgica para evitar desplazamientos.

3. Colocación del trócar y acoplamiento del robot

1. Se estableció neumoperitoneo (12 mmHg) mediante una minilaparotomía paraumbilical.
2. Se utilizó una configuración robótica renal transperitoneal estándar: un puerto para la cámara paraumbilical craneal y tres trocares adicionales en una línea pararectal, un trocar craneal para fórceps bipolar y dos trocares caudales.
3. El primero, adyacente al puerto de la cámara, se utilizó para las tijeras monopolares, y el más caudal se utilizó para el instrumento robótico de sujeción. Los trocares se dispusieron en un arco curvo hacia la pelvis renal y el uréter, manteniendo una separación de 8 cm entre ellos.
4. El sistema robótico se acopló mediante un enfoque lateral. Los instrumentos incluyeron tijeras monopolares, fórceps bipolar fenestrado, fórceps quirúrgico robótico y un portaagujas.

4. Heminefrectomía asistida por robot

1. Se movilizó medialmente el colon derecho. Se incidió la fascia de Gerota para exponer el riñón en dúplex utilizando tijeras monopolar robóticas.
2. Se expuso el hilio renal y se aislaron los vasos renales.
3. Identificación vascular con verde de indocianina (ICG): tras aislar el pedículo vascular del polo superior, se ocluyeron dos pequeñas arterias y se administró verde de indocianina por vía intravenosa para identificar el suministro sanguíneo del segmento inferior y preservarlo.
4. Tras planificar la línea de resección, los vasos del segmento superior (dos pequeñas arterias y una vena) se pinzaron y se seccionaron.
5. Resección del polo superior: para prevenir sangrado desde la línea de resección entre los dos segmentos, las arterias del segmento del polo inferior se cerraron con una pinza.
6. Después de delimitar la línea de resección entre los dos segmentos, el segmento del polo superior se diseccionó y se extirpó del segmento inferior utilizando tijeras monopolar robóticas.
7. Luego se realizó una ronorrafia utilizando un punto continuo de sutura monofilamento 3-0 con el portagujas robótico (Figura 3).
8. Se retiraron las pinzas para permitir la circulación a través de la arteria del segmento del polo inferior.
9. Se verificó nuevamente el suministro sanguíneo al segmento conservado mediante ICG, y este se mostró normal (Figura 4).

5. Disección y extirpación de la porción superior del uréter

1. Se rastreó el uréter ectópico en sentido distal hasta su inserción vaginal utilizando las tijeras robóticas monopolar y la pinza bipolar (Figura 5).
2. El uréter se resecó lo más bajo posible para eliminar cualquier muñón residual. La abertura vaginal del uréter se cerró con una pinza.

6. Control del suministro sanguíneo y cierre

1. Se utilizó ICG para controlar la circulación del tejido conservado bajo la porción y su uréter hasta la unión ureterovesical. Toda la unidad parecía tener un aporte sanguíneo adecuado.
2. Se verificó la hemostasia. No se colocó drenaje. Los puertos se retiraron bajo visión directa. La fascia se cerró con una sutura continua utilizando Vicryl 1-0.
3. Se dejó el catéter de Foley intacto en la vejiga y se retiró el primer día posoperatorio.

Resultados

La heminefroureterectomía robótica se realizó con éxito sin complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias inmediatas. La duración de la cirugía fue de 90 minutos con una pérdida sanguínea estimada de 50 mL. La ecografía renal realizada a las 2 semanas posteriores a la cirugía confirmó la resolución de la hidronefrosis y la preservación de la función del polo inferior. Una tomografía computarizada a las 10 semanas posoperatorias demostró una unidad renal morfológicamente íntegra que mostraba una adecuada captación de contraste y un flujo urinario sin obstrucciones a través del uréter, que aparecía morfológicamente sin alteraciones (Figura 6). En el seguimiento a los 12 meses, la paciente refirió resolución completa de la fuga vaginal y ausencia de nuevas infecciones del tracto urinario. Manifestó una alta satisfacción con el resultado y ninguna exacerbación de los síntomas de esclerosis múltiple. El monitoreo a largo plazo de la función renal (función renal dividida del lado derecho en 33 %) no mostró deterioro respecto a los niveles preoperatorios.

Figura 1: Desarrollo del riñón en doble vía. Según la regla de Weigert-Meyer: (1) Formación de brotes ureterales dobles; (2) Ascenso y desplazamiento medial/inferior del uréter del polo superior; (3) Sistema en doble vía completamente formado con uréter ectópico del polo superior. Esta figura fue creada utilizando Gemini de Google (Google LLC). Los autores revisaron, modificaron según fue necesario y asumen plena responsabilidad por el contenido final. No existen problemas de derechos de autor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Urografía preoperatoria por TC. Imágenes coronales de tomografía computarizada (TC) que muestran un riñón doble derecho con un segmento superior severamente hidronefrótico y no funcional (izquierda) y el uréter ectópico/megauréter marcadamente dilatado (derecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Renorrafia. Captura intraoperatoria de la línea de sutura tras la renorrafia, luego de la resección del polo superior del lóbulo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Porción inferior conservada. La fluorescencia intraoperatoria con verde de indocianina (ICG) confirma la perfusión conservada de la porción inferior tras la heminefrectomía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Uréter ectópico vaginal. Captura intraoperatoria que muestra la inserción distal del uréter ectópico en la bóveda vaginal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Tomografía computarizada posoperatoria. Imagen de tomografía computarizada (TC) sagital que muestra la preservación del parénquima renal derecho restante tras la heminefroureterectomía del polo superior, sin evidencia de obstrucción posoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

El proceso diagnóstico en este caso resalta los desafíos considerables que plantean las anomalías congénitas del uréter cuando se presentan en la edad adulta^1,2, particularmente cuando se superponen a condiciones neurológicas preexistentes. En esta paciente, la presencia de esclerosis múltiple con disfunción vesical neurogénica establecida creó una trampa diagnóstica, lo que llevó a años de manejo conservador con cateterización intermitente y uso de protectores para incontinencia antes de identificar la verdadera anomalía anatómica. Este retraso no solo prolongó el sufrimiento del paciente, sino que también permitió episodios recurrentes de pielonefritis y un deterioro progresivo del tracto superior, resultando finalmente en la pérdida completa de la función del polo superior al momento del diagnóstico definitivo. Este caso subraya la importancia crítica de mantener un alto índice de sospecha ante anomalías congénitas en adultos con incontinencia refractaria, incluso cuando existen explicaciones aparentemente adecuadas para los síntomas.

La estrategia preoperatoria de imagen multimodal empleada en este caso resultó esencial para una correcta delimitación anatómica y planificación quirúrgica. La urografía por TC con contraste proporcionó una excelente visualización del sistema doble. La pielografía retrógrada confirmó el sitio de inserción ectópico, mientras que la gammagrafía renal con MAG3 cuantificó la contribución funcional de cada porción, confirmando una función diferencial del 0 % en el polo superior y estableciendo la función conservada del polo inferior en un 33 % de la función renal total. Este enfoque integral de imagenología es particularmente valioso en casos complejos donde la anatomía puede estar distorsionada por obstrucción crónica o infecciones recurrentes, y está en concordancia con las recomendaciones actuales que abogan por una evaluación multimodal antes de la intervención quirúrgica^8,9.

El enfoque quirúrgico robótico abordó varios desafíos técnicos inherentes a este caso, incluyendo las comorbilidades significativas del paciente y la anatomía vascular compleja de los riñones dúplex. La dependencia del paciente de una silla de ruedas debido a la esclerosis múltiple y a las artroplastias de cadera bilaterales requirió una colocación cuidadosa y una fijación segura sobre la mesa quirúrgica, pero no impidió una intervención robótica exitosa. La posición en decúbito lateral proporcionó un acceso óptimo tanto a la fosa renal como a la inserción ureteral pélvica, demostrando la versatilidad de la plataforma robótica para manejar anomalías que abarcan todo el espacio retroperitoneal⁷. La guía mediante fluorescencia con ICG resultó invaluable para identificar con precisión el aporte vascular al segmento del polo inferior, permitiendo el pinzamiento selectivo de las dos arterias pequeñas que irrigan el polo superior, al tiempo que se preservaba la perfusión del tejido renal funcional^10,11. Esta técnica, que ha sido adoptada cada vez más en la cirugía urológica robótica, permitió una resección segura con un riesgo mínimo de lesión isquémica al segmento conservado^6,7,12. La capacidad de verificar la perfusión tanto antes como después de la resección mediante ICG proporcionó una confirmación en tiempo real de la viabilidad del polo inferior y contribuyó al resultado sin complicaciones.

Los resultados operatorios en este caso son favorables en comparación con las series publicadas de hemicureterectomía laparoscópica y robótica en adultos^4,5. El tiempo quirúrgico de 90 minutos, la pérdida sanguínea estimada de 50 mL y la ausencia de complicaciones intraoperatorias reflejan los beneficios de la asistencia robótica. Estas ventajas técnicas son particularmente relevantes en casos que requieren una disección minuciosa alrededor del hilio renal y una movilización extensa del uréter hasta la inserción vaginal. Aunque informes previos han descrito enfoques laparoscópicos para patologías similares⁵, la plataforma robótica parece ofrecer ventajas en términos de precisión y comodidad para el cirujano, especialmente al operar en espacios confinados o cuando se requiere una disección ureteral extensa. La estancia hospitalaria de la paciente de cuatro días fue adecuada dadas sus limitaciones funcionales basales y la extensión del procedimiento, y la ausencia de complicaciones posoperatorias sugiere que el enfoque robótico es bien tolerado incluso en pacientes con deterioro neurológico significativo.

El manejo del uréter ectópico requirió una atención particular para garantizar la resolución completa de la incontinencia sin dejar un muñón residual que pudiera servir como nido para infección o filtración continua. El uréter se rastreó en sentido distal hasta su inserción vaginal y se resecó lo más bajo posible, cerrando el orificio vaginal con una pinza quirúrgica. El uréter funcional del polo inferior se conservó íntegro hasta la unión ureterovesical, tal como se confirmó mediante la fluorescencia de ICG que demostró una perfusión adecuada a lo largo de todo su trayecto. El seguimiento a los 12 meses confirma la durabilidad de este enfoque, y la función renal estable (33 % de función dividida en el lado derecho) indica que el polo inferior conservado proporciona un drenaje adecuado sin obstrucción ni reflujo.

En este paciente de 41 años con esclerosis múltiple y un riñón en dúplex con una porción superior no funcional y un megaureter ectópico vaginal, la heminefroureterectomía asistida por robot con guía de fluorescencia de ICG resultó en la resolución completa de la incontinencia y de las infecciones recurrentes, con función conservada del polo inferior a los 12 meses. Aunque estos resultados son alentadores para este paciente individual, no deben interpretarse como el establecimiento de la seguridad y eficacia general de la heminefroureterectomía robótica en todas las poblaciones de pacientes, ya que los resultados dependen en gran medida de la anatomía específica del paciente, la experiencia del cirujano y los recursos institucionales. Se necesitan más estudios en cohortes más grandes y diversas para definir el papel de este enfoque en el manejo más amplio de las anomalías urogenitales congénitas complejas en adultos.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Pinza de sujeción tipo Bulldog	Cmed	399-100-799	Pinza de cierre de vasos
Sistema robótico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xi	Sistema robótico
Tinte verde de indocianina (ICG)	Diagnostic Green GmbH	https://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/	Vial de 25 mg
Monocryl 3-0	Ethicon	D9645	Sutura reabsorbible utilizada para renorrafia
Catéter foley transuretral	B. Braun Melsungen AG	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters	16 Fr, 2 vías
Vicryl 1-0	Ethicon	VP2347	Sutura reabsorbible utilizada para el cierre de la fascia