Prostatectomía radical asistida por robot en un paciente con injerto preexistente de bypass femoral cruzado: manejo multidisciplinar y resultados

Resumen

La prostatectomía radical asistida por robot en pacientes con injertos de bypass femoral puede realizarse de forma segura mediante el manejo perioperatorio multidisciplinar.

Resumen

La prostatectomía radical asistida por robot (RARP) se ha convertido en el tratamiento quirúrgico estándar para cáncer de próstata clínicamente significativo localizado, pero en pacientes con injertos vasculares pélvicos preexistentes, como el injerto iliofemoral, existe un riesgo significativo de lesión iatrogénica durante el acceso abdominal y la disección pélvica. Este informe describe a un hombre de 69 años con cáncer de próstata de riesgo intermedio D'Amico y un injerto cruzado de politetrafluoroetileno (PTFE) iliofemoral derecho implantado para enfermedad arterial periférica. Las principales comorbilidades incluyeron obesidad (IMC 32 kg/^{m 2}), estado ASA III, infarto de miocardio previo con stents coronarios, diabetes tipo 2 dependiente de insulina, fibrilación auricular con apixabana y enfermedad arterial periférica bajo terapia antiplaquetaria continua con aspirina. La angiografía por resonancia magnética preoperatoria permitió la reconstrucción tridimensional del curso del injerto; Los cirujanos vasculares marcaron la trayectoria del injerto directamente sobre la pared abdominal para guiar la colocación segura del trocar. La aspirina continuó durante la perioperatoria. Se realizó una RARP anterior transperitoneal con disección extendida de ganglios linfáticos pélvicos (28 ganglios, pN0). El injerto se visualizó intraperitonealmente y se evitó; Se usaron tijeras frías para la disección y minimizar el daño térmico. El tiempo operativo fue de 150 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 300 mL. La patología final reveló la enfermedad pT3a pN0 R0 con 4,8 cm de volumen^tumoral 3. Se logró continencia inmediata tras la extracción del catéter. La permeabilidad del injerto se verificó mediante ecografía Doppler el día 1 y antes del alta. El PSA era indetectable (< 0,01 ng/mL) a las 8 semanas y después. Este caso ilustra que una planificación multidisciplinar meticulosa permite un RARP seguro en pacientes de alto riesgo.

Introducción

La prostatectomía radical asistida por robot (RARP) representa el estándar de atención en el tratamiento del cáncer de próstata localizado, del cáncer de próstata localizado, proporcionando una visualización superior, reducción de la pérdida de sangre, recuperación más corta y resultados oncológicos equivalentes en comparación con la cirugía^{abierta 1}. Los enfoques mínimamente invasivos resultaron en menor pérdida de sangre, transfusiones, cateterismo, estancia hospitalaria y complicaciones que la cirugía abierta, con resultados oncológicos y funcionales similares como la continencia y la recuperación de potencia².

Las lesiones vasculares rara vez ocurren en cirugías abdominales y pélvicas electivas. Sin embargo, cuando lo hacen, pueden ser^{fatales 3}. Los pacientes con enfermedad arterial periférica y injertos de bypass iliofemoral enfrentan mayores riesgos de lesión durante la inserción de trocar, incisión peritoneal o linfadenectomía pélvica debido a la distorsión anatómica y la cercanía a los vasos principales⁴. La creciente coexistencia entre el cáncer de próstata y las enfermedades vasculares requiere protocolos quirúrgicos personalizados. Sin embargo, la literatura sobre este tema es^{limitada a 5,6}.

La tecnología robótica ofrece claras ventajas en este entorno, incluyendo aumento de alta definición para la identificación de injertos, precisión filtrada por temblores y disección con restricción energética. Se ha demostrado que la continuación de la aspirina en dosis bajas durante la RARP es segura sin aumentar el riesgo de complicaciones^{hemorrágicas 7}.

Este caso es adecuado para oncólogos urológicos, cirujanos vasculares y equipos multidisciplinares que gestionan pacientes complejos con comorbilidades cardiovasculares significativas, y ilustra el valor del manejo interdisciplinar perioperatorio.

Presentación del caso:
Un hombre de 69 años fue derivado con adenocarcinoma prostático confirmado por biopsia: PSA 18 ng/mL, volumen prostático 60 mL en ecografía transrectal, puntuación Gleason 3+4=7, clasificación de riesgo intermedio de^{D'Amico 8} y estadificación metastásica negativa. La historia clínica incluyó enfermedad de las arterias coronarias con bypass previo y stents coronarios, fibrilación auricular con apixaban 5 mg dos veces al día, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, obesidad (IMC 32 kg^{/m 2}), estado ASA III y historial de tabaquismo >40 paquetes anuales. Los síntomas obstructivos urológicos fueron leves (Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS) 7, Puntuación de Calidad de Vida 3). Un injerto de bypass cruzado iliofemoral de politetrafluoroetileno (PTFE) derecho para enfermedad arterial periférica. La terapia con aspirina a largo plazo estaba en curso.

Diagnóstico, evaluación y planificación: El diagnóstico fue cáncer de próstata de riesgo intermedio localizado (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). La evaluación confirmó que no había evidencia de metástasis en la estadificación convencional. El injerto de cruce preexistente representaba un alto riesgo de lesiones iatrogénicas durante la colocación y disección del puerto; Las comorbilidades aumentaron el sangrado perioperatorio, las infecciones y los riesgos cardiovasculares.

El caso se discutió en nuestra junta interdisciplinar de tumores preoperatoria. Aunque la radioterapia con terapia de privación de andrógenos (TAA) es un tratamiento establecido para el cáncer de próstata de riesgo intermedio, la TDA conlleva riesgos cardiovasculares significativos para este paciente con un perfil de comorbilidad de alto^{riesgo 9}. Además, la puntuación IPSS leve del paciente (7) ocultaba una disfunción urinaria más significativa, y la radioterapia podría haber empeorado sus síntomas^{urinarios 10}. Tras un asesoramiento detallado sobre todas las opciones de tratamiento, se determinó que el paciente se sometiría a una cirugía

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los estándares éticos de los comités institucionales y nacionales de investigación. El paciente proporcionó consentimiento informado por escrito para todos los aspectos del plan de tratamiento, incluyendo cada intervención quirúrgica. Este estudio cumple con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y está aprobado por los comités de ética de la Asociación Médica Westfalen-Lippe y la Universidad de Muenster (2023–500-f-S) para la gestión retrospectiva de los datos de pacientes procesados en nuestro departamento.

1. Planificación e imagen preoperatoria

1.  Evaluación multidisciplinar
   1. El paciente fue evaluado en una conferencia multidisciplinar que incluyó urólogos, cirujanos vasculares, cardiólogos y anestesiólogos debido a la presencia preexistente de un bypass femoral y múltiples comorbilidades cardiovasculares.
   2. La estratificación del riesgo cardiovascular se realizó debido a la historia del paciente de enfermedad coronaria, fibrilación auricular y diabetes mellitus insulinodependiente.
   3. Se revisaron el manejo de anticoagulación y antiplaquetarías. La terapia con aspirina continuó durante la perioperatoria mientras que el apixabana se gestionaba según los protocolos perioperatorios institucionales.
2. Mapeo vascular preoperatorio
   1. Se realizó angiografía por resonancia magnética (ERM) del abdomen y la pelvis para evaluar el curso anatómico exacto del injerto PTFE cruzado iliofemoral (Figura 1).
   2. Se generó una reconstrucción tridimensional de las estructuras vasculares para visualizar la trayectoria del injerto en relación con la pared abdominal y la vasculatura pélvica.
   3. El equipo de cirugía vascular marcó la vía del injerto directamente en la pared abdominal antes de la operación utilizando marcadores cutáneos estériles para guiar la colocación segura del trocar.

2. Posicionamiento del paciente y configuración quirúrgica

1. Posicionamiento del paciente
   1. El paciente fue colocado en posición de litotomía supina con las piernas apoyadas en estribos ajustables.
   2. Se aplicó una posición de Trendelenburg tras la inducción de neumoperitoneo.
   3. El abdomen y el perineo estaban preparados y colocados de forma estéril.
2. Establecimiento de neumoperitoneo
   1. El neumoperitoneo se estableció mediante la técnica de la aguja de Veress en el sitio supraumbilical.
   2. La presión intraabdominal se mantuvo en 8 mmHg.
   3. La laparoscopía exploratoria mostró la trayectoria del injerto bajo el peritoneo, del cráneo a la vejiga y la sínfisis (Figura 2).

3. Colocación de Trocar y Acoplamiento Robótico

1. Estrategia de colocación de trocares
   1. Se utilizó un enfoque anterior transperitoneal con un sistema quirúrgico robótico.
   2. La colocación del trocar se planificó cuidadosamente para mantener una distancia de al menos 5 cm respecto a la vía del injerto premarcada.
   3. Los puertos incluían cuatro trocários robóticos de 8 mm (en la línea supraumbilical horizontal), un trocar asistente de 12 mm en el cuadrante inferior abdominal derecho y un trocar asistente de 5 mm en el cuadrante superior abdominal derecho.
2. Acoplamiento robótico
   1. El carrito robótico estaba colocado entre las piernas del paciente.
   2. Los brazos robóticos se acoplaban secuencialmente bajo visión directa. El tercer brazo, que según los estándares institucionales se colocará lateralmente en el lado izquierdo del abdomen y se usará para agarrar, se posicionó de forma relativamente medial y caudal para evitar lesiones accidentales al injerto durante la prostatectomía radical y la linfadenectomía.
   3. Los instrumentos incluían tijeras monopolares, pinzas bipolares, pinzas robóticas y un conductor de aguja.

4. Identificación y protección intraoperatoria del injerto vascular

1. El peritoneo sobre la vejiga fue grabado para entrar en el espacio de Retzius.
2. La vejiga se movilizó para exponer la próstata anterior.
3. Se identificó el curso del injerto de bypass cruzado bajo la pared abdominal, desde el cráneo hasta el os pubis.
4. Las tijeras frías se usaron preferentemente durante la disección para minimizar el daño térmico.

5. Prostatectomía radical asistida por robot

1. El abordaje prostático anterior se realizó con incisión de la fascia endopélvica y control del complejo venoso dorsal.
2. La disección del cuello de la vejiga se completó con la identificación del catéter de Foley.
3. Se diseccionaron y movilizaron los vasos deferens y los vehículos seminales.
4. Los pedículos prostáticos se controlaban con clips y energía bipolar.
5. Se intentó preservar los nervios cuando era oncológico adecuado.

6. Disección extendida de ganglios linfáticos pélvicos

1. Se realizó una disección bilateral extendida de ganglios linfáticos pélvicos.
2. Los límites de disección incluían la vena ilíaca externa, el nervio obturador, los vasos ilíacos internos y la bifurcación ilíaca común.
3. El tejido linfático fue extirpado en bloque.
4. Se extrajeron un total de 28 ganglios linfáticos.

7. Anastomosis vesicouretral

1. Se realizó una anastomosis vesicouriral en movimiento utilizando una sutura absorbible de doble brazo.
2. La anastomosis se construyó sobre un catéter de Foley transuretral.
3. El injerto fue identificado antes de completar la cirugía para confirmar su integridad (Figura 3).

8. Manejo postoperatorio del catéter

1. La cistografía realizada en el tercer día postoperatorio no mostró extravasación y se retiró el catéter urinario (Figura 4)

Resultados

Tiempo operativo: 150 min; Pérdida estimada de sangre: 300 mL. El procedimiento se completó sin complicaciones. La linfadenectomía prolongada produjo 28 ganglios linfáticos negativos. Patología final: peso prostático 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, volumen tumoral 4,8^{cm 3}. hemoglobina postoperatoria 11,2 g/dL; No hace falta ninguna transfusión. La cistografía del día 3 confirmó anastomosis intacta sin fuga (Figura 4). Se logró continencia inmediata (sin compresas al alta). El paciente caminó el primer día y fue dado de alta sin incidentes. Persistencia del injerto confirmada por ecografía Doppler en el primer día postoperatorio y antes del alta. PSA indetectable (< 0,01 ng/mL) en el seguimiento a las 8 semanas. Los principales resultados perioperatorios y postoperatorios se resumen en la Tabla 1.

Figura 1: Angiografía por resonancia magnética (ERM) con contraste coronal que demuestra un injerto de bypass iliofemoral patentado de izquierda a derecha con opacación completa del injerto y restauración del flujo arterial hacia la extremidad inferior contralateral. También se puede observar un stent proximal al injerto desde la aorta hasta la arteria ilíaca izquierda. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Vista robótica intraoperatoria. Al inicio de la cirugía, tras el establecimiento del neumooperitoneo y la laparoscopia exploratoria. El injerto de bypass cruzado iliofemoral derecho está claramente identificado, que recorre bajo el peritoneo, atravesando cranealmente la cúpula de la vejiga y la sínfisis púbica. El injerto aparece como una estructura tubular sintética, lineal, no pulsátil, con una superficie lisa, rodeada de leves adherencias periinjertas pero sin indicios de curvaturas, compresión o lesión previa. El peritoneo suprayacente está intacto y no se visualizan ramas vasculares anómalas en la proximidad. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Vista robótica intraoperatoria. Al final de la cirugía, tras la finalización de la prostatectomía radical asistida por robot, la disección de ganglios linfáticos pélvicos y la anastomosis vesicourental. El injerto de PTFE cruzado iliofemoral derecho permanece intacto sin indicios de lesión iatrogénica, daño térmico, compresión o alteración. El injerto mantiene su curso anatómico original e integridad estructural. Los planos quirúrgicos adyacentes están bien curados sin sangrado ni hematoma. La disección pélvica se realizó con éxito sin manipulación directa ni aplicación de energía térmica a menos de 1 cm de la superficie del injerto. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Cistograma postoperatorio. Obtenido en el tercer día postoperatorio. El balón de catéter de Foley se visualiza dentro del lumen de la vejiga. La anastomosis vesicouretral está completamente intacta sin evidencia de extravasación por contraste en el espacio perivesical, pelvis o retroperitoneo. El contorno de la vejiga es suave y simétrico, demostrando una capacidad de llenado adecuada sin defectos de llenado. Este hallazgo confirma la integridad anastomótica, permitiendo la retirada segura del catéter transuretral. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Categoría	Medida de Resultado	Resultado
Resultados quirúrgicos	Tiempo operativo	150 min
	Pérdida estimada de sangre	300 mL
	Complicaciones intraoperatorias	Ninguno
	Hemoglobina (postoperatorio)	11,2 g/dL
	Se requiere transfusión	No
	Estancia hospitalaria	Dado de alta sin incidentes (día 5 postoperatorio)
Resultados patológicos	Peso prostático	48 g
	Puntuación Gleason	3 +4 = 7
	Etapa patológica	pT3a
	Márgenes quirúrgicos	R0
	Volumen tumoral	4,8 cm3
	Ganglios linfáticos extraídos	28 (todos negativos)
Resultados funcionales	Continencia (inmediata)	No hay compresas en la extracción o secreción del catéter
	Resultado de la cistograma	No hay extravasación
	Retirada del catéter	Postoperatorio día 3 (tras cistografía negativa)
Resultados vasculares	Lesión por injerto	Ninguno
	Persistencia del injerto (ecografía Doppler)	Confirmado el primer día postoperatorio y antes del alta
	Manejo de la anticoagulación	Aspirina+B1:C19 continuó en el perioperatorio; apixaban gestionado por protocolo

Tabla 1: Resultados quirúrgicos, patológicos, funcionales y vasculares.

Escenario	Maniobra recomendada	Consideración clave
Injerto identificado a menos de 5 cm del sitio previsto del trocar	Consideremos una configuración alternativa de puertos; Uso de la entrada óptica o técnica de Hasson abierta	Mantener una distancia mínima de 5 cm respecto a la trayectoria marcada del injerto
Injerto adherido al peritoneo o vejiga	Usa tijeras frías con mucho cuidado; Evitar la energía monopolar a menos de 1 cm del injerto	La propagación térmica puede dañar los injertos de PTFE hasta 5 mm desde el lugar de aplicación
Injerto que obstruye el campo quirúrgico o limita el acceso	Considera la omisión de linfadenectomía ipsilateral si el injerto recubre vasos ilíacos externos	Equilibrar la necesidad oncológica con el riesgo de injerto
Lesión involuntaria del injerto identificada durante la operación	Consulta inmediata para cirugía vascular; aplicar presión; Evita el clamp ciego	Los injertos de PTFE no son autosellantes; Normalmente se requiere reparación primaria o injerto de interposición
Preocupación por la patencia del injerto tras una disección prolongada	Realizar una ecografía Doppler intraoperatoria o una angiografía con injerto si está disponible	Documentar el flujo antes del cierre abdominal
Caída de hemoglobina postoperatoria sin sangrado visible	Angiografía por TC de urgencia para descartar hemorragia del injerto o embolización	Bajo umbral para la implicación de la cirugía vascular

Tabla 2: Enfoque de solución de problemas para RARP en pacientes con injertos vasculares pélvicos preexistentes.

Discusión

La prostatectomía radical asistida por robot en pacientes con injertos vasculares preexistentes representa un escenario técnicamente complicado debido al riesgo de lesión del injerto durante la inserción de trocar, la disección pélvica o la extirpación de ganglios linfáticos. Este caso demuestra que la prostatectomía robótica segura puede lograrse mediante una planificación preoperatoria meticulosa, colaboración interdisciplinar y una técnica intraoperatoria cuidadosa.

La plataforma robótica ofrece ventajas en este entorno complejo. La visualización 3D en alta definición mejora la identificación de injertos y estructuras, mientras que la filtración de temblores y los instrumentos articulados permiten una disección precisa en el espacio pélvico. En comparación con la prostatectomía radical abierta, los enfoques asistidos por robots reducen la pérdida de sangre, las tasas de transfusiones, las estancias hospitalarias y el dolor^{postoperatorio 11}. Un metaanálisis reciente de 80 estudios encontró que RARP tenía tasas de márgenes positivos significativamente más bajas (RR 0,893) y menor recurrencia bioquímica (RR 0,713 frente a abierto, 0,672 frente a laparoscópico⁾¹¹. Estos beneficios oncológicos son especialmente relevantes en campos anatómicos reoperatorios o distorsionados, como los que implican injertos vasculares.

La continuación perioperatoria de aspirina en dosis bajas fue segura en este caso y no provocó hemorragias excesivas. Este hallazgo se alinea con una revisión sistemática y metaanálisis de 1.481 pacientes sometidos a RARP, que no mostró diferencias significativas entre usuarios y no consumidores de aspirina en complicaciones generales (10,7% vs. 15,7%, RR 0,83; p=0,45), complicaciones mayores (1% vs. 3%, RR 0,98; p=0,98), pérdida de sangre estimada (278 mL vs. 307 mL) ni duración de la estancia^{hospitalaria 12}. Aunque se observó una tasa ligeramente mayor de transfusiones de sangre en el grupo de aspirinas (2,6% frente a 1,6%, p=0,04), esta diferencia fue pequeña y clínicamente^{aceptable 12}. Cabe destacar que la evidencia emergente sugiere que la aspirina puede tener efectos beneficiosos sobre la supervivencia sin recurrencia bioquímica tras el tratamiento de la RARP, especialmente en pacientes de mayor riesgo, proporcionando una justificación adicional para la continuación cuando clínicamente se indicó¹³.

Aunque la prostatectomía por radicales abiertos proporciona retroalimentación táctil y control vascular directo, requiere una incisión más grande que debe atravesar la trayectoria del injerto iliofemoral de cruce. La prostatectomía radical laparoscópica evita incisiones grandes pero carece de instrumentación en la muñeca y visualización tridimensional de los sistemas robóticos, lo que dificulta la disección delicada cerca de injertos vasculares. Los instrumentos articulados y la vista ampliada de la plataforma robótica son especialmente ventajosos cuando se trabaja en proximidad a los injertos.

No obstante, el mapeo vascular tridimensional preoperatorio mediante angiografía por ARM fue esencial para visualizar la trayectoria del injerto y su relación con la pared abdominal y la vasculatura pélvica. El marcado cutáneo directo de la vía del injerto tradujo los hallazgos de imagen en una guía práctica intraoperatoria para la colocación del trocar. Basándonos en nuestra experiencia y revisión de la literatura, proponemos el siguiente enfoque de solución de problemas (Tabla 2) para el RARP en pacientes con injertos vasculares pélvicos preexistentes:

Aunque limitado a un solo caso, este informe demuestra la viabilidad de realizar cirugía oncológica robótica compleja en pacientes con comorbilidades vasculares significativas. El protocolo descrito puede servir como referencia para cirujanos que gestionan casos similares. Futuros estudios con cohortes más grandes deben establecer directrices estandarizadas para el manejo del injerto durante el RARP, incluyendo configuraciones óptimas de trocar, protocolos de disección energética e intervalos de vigilancia postoperatoria del injerto.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura de púas (4-0)	Ethicon		Sutura de púas absorbible para suturar el complejo vascular dorsal
Sutura de púas de doble brazo (3-0)	Ethicon		Sutura de púas absorbible para realizar la anastomosis vesicouretral
Monocryl (3-0)	Ethicon		Sutura monofilamento
Tinte verde indocianina (ICG)	Diagnostic Green GmbH		Vial de 25 mg
Sistema robótico da Vinci X	Intuitive Surgical		Sistema robótico
Catéter Foley transuretral 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 vías