Factores de riesgo y predicción de la regresión del ángulo cantal medial tras una cantoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada

Resumen

Este protocolo tiene como objetivo estandarizar la medición intraoperatoria de los parámetros de plegado del segmento anterior del tendón cantal medial durante la cantoplastia modificada con colgajo oculto en forma de V, y evaluar su asociación con la regresión postoperatoria del ángulo cantal medial.

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo definir un protocolo reproducible de medición intraoperatoria para la canoplastia con colgajo oculto en V modificado y caracterizar la asociación entre los parámetros cuantitativos del pliegue del brazo anterior del tendón cantal medial (MCT) y la regresión del ángulo cantal medial posoperatorio. En esta cohorte prospectiva, se incluyeron 331 pacientes consecutivos sometidos al procedimiento. Se registraron, mediante un protocolo estandarizado, la longitud del pliegue intraoperatorio (L), el ángulo del pliegue (θ), la posición del punto de pliegue (P), el plano de fijación y el grado de tensión del punto de sutura. La regresión del ángulo cantal medial a los 6 meses se evaluó a partir de fotografías estandarizadas en comparación con la línea base a la semana posoperatoria. Se utilizó regresión logística multivariable para explorar las asociaciones entre las mediciones intraoperatorias y la regresión posoperatoria, y el modelo resultante se validó internamente mediante remuestreo bootstrap. La incidencia a los 6 meses de regresión del ángulo cantal medial fue del 24,6 %. Valores mayores de L, θ y P tuvieron un efecto protector, mientras que la fijación del tendón/tejido blando, baja tensión del punto de sutura, mayor gravedad del pliegue epicántico, tejido blando grueso, ángulo cantal medial preoperatorio más amplio y mayor tiempo operatorio se asociaron con un riesgo aumentado. El área aparente bajo la curva característica de operación del receptor (ROC) (AUC) del modelo validado internamente fue de 0,85 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,81–0,89), y el AUC corregido por optimismo fue de 0,81 (IC del 95 %, 0,77–0,85). Estos hallazgos respaldan la viabilidad de la evaluación cuantitativa intraoperatoria, pero deben interpretarse como evidencia validada internamente de un solo centro que requiere validación externa antes de su aplicación clínica más amplia.

Introducción

Los pliegues epicanthales son características anatómicas medias del ángulo canthal comunes en poblaciones asiáticas orientales y representan un aspecto importante a considerar en la cirugía de párpados asiáticos¹. Estudios previos han reportado una alta prevalencia de pliegues epicanthales entre poblaciones asiáticas orientales y han evaluado los resultados cosméticos postoperatorios tras la epicanthoplastia². Este pliegue puede acortar visualmente la fisura palpebral horizontal, aumentar la distancia intercanthal percibida y ocultar la carúncula lagrimal o el contorno canthal medial. Se realiza una canthoplastia modificada en forma de V con colgajo oculto para mejorar la morfología del ángulo canthal medial, pero la regresión del ángulo canthal medial postoperatorio puede reducir la durabilidad de la corrección inicial³. Dado que incluso pequeños cambios en la posición del ángulo canthal medial pueden afectar la satisfacción estética, la medición reproducible de la regresión postoperatoria y de los factores intraoperatorios asociados a dicha regresión es clínicamente importante.

Estudios previos sobre la epicanoplastia han abordado principalmente el diseño del colgajo, el ocultamiento de la cicatriz y la optimización de la cicatriz posoperatoria^4,5. Estos perfeccionamientos son importantes, pero no explican completamente por qué algunos pacientes experimentan una regresión tardía del ángulo canthal medial durante la remodelación cicatricial. Estudios recientes sobre resultados oftálmicos y síntesis de evidencia han enfatizado aún más la importancia de imágenes estandarizadas, puntos finales cuantitativos y métodos reproducibles de estratificación de riesgos para evaluar la estabilidad quirúrgica y predecir los resultados posoperatorios⁶. Estudios recientes en la evaluación de resultados oftálmicos han destacado la importancia de imágenes estandarizadas, mediciones cuantitativas y marcos de evaluación reproducibles para mejorar la objetividad y comparabilidad de la evaluación de resultados quirúrgicos^7,8,9. Estos enfoques proporcionan una base metodológica para desarrollar protocolos de evaluación quirúrgica más reproducibles. En este contexto, el brazo anterior del MCT puede considerarse un soporte estructural profundo que puede medirse y modificarse intraoperatoriamente, en lugar de un detalle técnico implícito dejado únicamente a la experiencia del cirujano^10,11.

La técnica modificada del colgajo oculto en forma de V combina la colocación de incisiones ocultas con la reconstrucción de la curvatura canthal medial, en concordancia con enfoques anatómicos recientes que buscan restaurar la configuración del ángulo canthal medial¹². La principal contribución metodológica del presente protocolo es la secuencia de mediciones intraoperatorias utilizada para cuantificar el soporte profundo, incluyendo la identificación del borde anterior del ligamento canthal medial, tracción estandarizada, medición de L, θ y P, y documentación del plano de fijación y la tensión del punto de sutura (Figura 1). El modelo predictivo representa una aplicación secundaria de estas mediciones reproducibles, más que el enfoque principal del protocolo. La estandarización de estos pasos podría reducir la variabilidad entre cirujanos y permitir analizar la regresión posoperatoria en relación con parámetros intraoperatorios medibles¹³.

Por lo tanto, este estudio fue diseñado para estandarizar la cuantificación intraoperatoria del plegamiento del ligamento medial canto tendinoso anterior durante la cantoplastia con colgajo oculto en V modificada y para examinar cómo estas mediciones se relacionan con la regresión del ángulo cantal medial a los 6 meses. El protocolo vincula los pasos del procedimiento, las definiciones de las mediciones, la evaluación postoperatoria basada en imágenes y la validación del modelo interno, proporcionando un flujo de trabajo estructurado que puede reproducirse y evaluarse más ampliamente en diferentes entornos quirúrgicos.

Protocolo

Realice todos los procedimientos con participantes humanos de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión. Se obtuvo un consentimiento por escrito separado para la publicación de fotografías clínicas de los participantes cuyas imágenes se incluyen en el manuscrito. Las imágenes se recortaron o se limitaron a la región periocular siempre que fue posible para minimizar la identificabilidad del paciente. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Tianjin (número de aprobación: 2025KY-35). 

1. Selección de participantes y evaluación preoperatoria

1. Seleccione pacientes adultos consecutivos (18 años o más) que soliciten una canoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada para la corrección del pliegue epicanthal o la mejora del contorno cantal medial. Los casos elegibles pueden incluir procedimientos unilaterales o bilaterales y pliegue epicanthal de leve, moderada o severa intensidad, siempre que se pueda completar la fotografía estandarizada y un seguimiento a los 6 meses.
2. Excluya pacientes con antecedentes de cirugía que afecte la anatomía orbitaria medial.
3. Excluya casos con deformidades congénitas severas o postraumáticas que requieran una reconstrucción orbitaria medial compleja simultánea.
4. Excluya individuos con infección activa, afecciones cutáneas inflamatorias significativas o tendencia confirmada a queloides anormales.
5. Obtenga fotografías estandarizadas anteriores y locales de primer plano utilizando el mismo sistema de cámara digital equipado con un objetivo fijo, una distancia fija entre el paciente y la cámara de aproximadamente 1,0 m, iluminación frontal difusa, un fondo neutro y el eje del objetivo de la cámara alineado horizontalmente con la línea interpupilar. Registre el modelo de la cámara, la distancia focal o configuración de zoom y la distancia, para que el mismo montaje pueda repetirse durante el seguimiento.
6. Mantenga una intensidad de luz y configuraciones de exposición uniformes. Pida al paciente que se siente erguido con el plano horizontal de Frankfurt nivelado, la cabeza centrada, ambos ojos naturalmente abiertos y la expresión facial relajada. Utilice el punto cantal medial, el centro de la pupila, la referencia del borde orbitario medial y el margen palpebral como puntos anatómicos repetibles para la medición de imágenes.
7. Instruya al paciente para que mantenga una posición centrada de la cabeza y una mirada horizontal.
8. Pida al paciente que mantenga los ojos naturalmente abiertos y la expresión facial relajada para minimizar las fluctuaciones en la tensión del tejido blando.

2. Marcado preoperatorio y preparación quirúrgica 

NOTA: Figura 2 muestra las fotografías paso a paso del procedimiento durante la cirugía, y Figura 3 muestra el flujo de trabajo intraoperatorio para la cuantificación de los parámetros de plegamiento del segmento anterior del MCT y la medición del ángulo canthal medial.

1. Marque el punto canthal medial nuevo previsto, el punto canthal medial existente y los brazos previstos de la incisión oculta en forma de V con el paciente sentado en posición vertical. 
2. Diseñe cada brazo de la incisión oculta en forma de V con una longitud de aproximadamente 5–8 mm y un ángulo interno de aproximadamente 60–90°. Ajuste la longitud y el ángulo de los brazos según la severidad del pliegue epicanthal, el exceso de tejido y el desplazamiento medial previsto del nuevo punto canthal medial. 
3. Registre las dimensiones seleccionadas de la incisión antes de realizarla y reproduzca los mismos parámetros en el lado contralateral en procedimientos bilaterales. 
4. Confirme la simetría izquierda-derecha utilizando la línea media facial, la línea interpupilar, la longitud de la hendidura palpebral y la distancia intercanthal antes de la anestesia local o la incisión.
5. Posicione los puntos de referencia necesarios para establecer la línea base para la evaluación posterior de la simetría y la medición de la regresión del ángulo canthal medial (Figura 2A).
6. Verifique los puntos anatómicos de referencia y confirme el eje del pliegue designado (Figura 2B).
7. Asegúrese de que la dirección prevista del pliegue y los puntos de fijación coincidan con las referencias anatómicas predefinidas.

3. Incisión quirúrgica y exposición del ligamento

1. Realice la incisión estrictamente a lo largo de la línea de diseño preoperatorio.
2. Disecar a través de las capas subcutánea y del músculo orbicular del ojo en el plano previamente marcado, manteniéndose superficial a las estructuras del sistema de drenaje lagrimal y evitando traumatismos orbitarios mediales innecesarios. 
3. Identifique la porción anterior del ligamento tarsal medial como una banda fibrosa firme que se extiende desde los tejidos blandos del ángulo interno del ojo hacia el borde orbitario medial/la región del periostio, manteniendo el conducto lagrimal, los vasos del ángulo interno y el tejido caruncular fuera del campo de disección.
   ADVERTENCIA: Identifique y conserve cuidadosamente el conducto lagrimal, los vasos del ángulo interno y los tejidos blandos adyacentes durante todo el procedimiento de disección. Una disección excesivamente profunda o desviada puede provocar lesión del sistema de drenaje lagrimal, mayor sangrado, cicatrización posoperatoria o alteración del contorno del ángulo interno del ojo.
4. Identifique la rama anterior del tendón del ángulo interno dentro de los tejidos orbitarios mediales (Figura 1A).
5. Exponga claramente la banda fibrosa anterior antes de iniciar el procedimiento de plicatura (Figura 2D).

4. Plegado intraoperatorio y cuantificación de parámetros

1. Aplique tracción estandarizada de medial a lateral con pinzas finas o un gancho para piel hasta que el pliegue medial quede aplanado sin decoloración visible, desgarros ni distorsión del margen del párpado. Dado que la medición directa de la fuerza no está disponible de forma rutinaria durante la cirugía, defina operativamente la tracción aceptable como la fuerza mínima necesaria para lograr un aplanamiento completo del pliegue manteniendo estables los puntos de referencia anatómicos.
2. Realice la maniobra de plegado de la rama anterior a lo largo del eje confirmado (Figura 2E).
3. Defina la longitud de plegado (L, mm) como la distancia lineal desde el origen del plegado en el brazo anterior expuesto del MCT hasta el punto de fijación previsto a lo largo del vector plegado; mídala con un calibrador quirúrgico digital con precisión de 0,1 mm. 
4. Defina la posición del punto de plegado (P, mm) como la distancia desde el punto canthal medial (referencia) hasta el ápice del pliegue o el punto de inflexión relacionado con la fijación, medida intraoperatoriamente utilizando el mismo calibrador quirúrgico digital. 
5. Mida el ángulo de plegado (θ, grados) mediante análisis de imagen calibrado, basado en una fotografía intraoperatoria obtenida perpendicularmente al campo quirúrgico, definiendo el ángulo entre el vector del brazo del MCT plegado y la línea de referencia del borde orbitario medial o de fijación. 
   NOTA: La geometría de medición y los puntos de referencia anatómicos se muestran en las Figura 1C y Figura 3C,D. Repita cada medición tres veces y utilice el valor promedio para el análisis.

5. Fijación y cierre de la herida

1. Fije la extremidad anterior plegada del MCT utilizando nylon 6-0 o polipropileno 6-0 en una aguja oftálmica fina. Coloque uno o dos puntos de sutura interrumpidos según el grosor del tejido y la estabilidad intraoperatoria, anclando el pliegue al plano del periostio/fascia profunda cuando sea accesible de forma segura, o al plano del tendón/tejido blando cuando no sea factible un anclaje profundo. 
2. Anude los nudos lejos del borde cutáneo y verifique que el contorno canthal medial sea estable, sin decoloración excesiva, distorsión del margen palpebral o tracción canalicular.
3. Registre el plano de fijación específico utilizado durante el procedimiento.
4. Valore la tensión del punto antes del cierre utilizando categorías predefinidas: tensión baja indica retroceso visible o aproximación inestable del pliegue tras anudar; tensión moderada indica aproximación estable con conservación del color capilar y sin distorsión del margen palpebral; tensión alta indica fijación firme acompañada de decoloración tisular, compresión del pliegue o distorsión del contorno. 
   NOTA: Para el modelado, las tensiones moderada y alta se agruparon como tensión moderada/alta y se compararon con la tensión baja.
5. Reposicione el colgajo y realice el cierre de la herida asegurando el equilibrio de la tensión (Figura 2G).
6. Capture fotografías inmediatas posoperatorias para documentar la reducción anatómica inicial (Figura 2H).
   NOTA: En esta etapa, el procedimiento quirúrgico ha finalizado, y el paciente puede recuperarse según los protocolos institucionales de atención posoperatoria. Se debe realizar fotografía de seguimiento estandarizada y mediciones de resultados en las visitas posoperatorias programadas, comenzando aproximadamente una semana después de la cirugía.

6. Seguimiento postoperatorio y medición de imágenes

1. Programar visitas de seguimiento postoperatorio aproximadamente a la semana, a 1 mes, a 3 meses y a 6 meses.
2. Obtener imágenes anterior estándar y de primer plano en cada cita de seguimiento utilizando el protocolo de imagen estándar descrito en la sección 1.
3. Definir las mediciones obtenidas en el punto de seguimiento a la semana como el estado de referencia basal.
4. Definir el ángulo canthal medial (ACM) como el ángulo formado en el punto canthal medial por las líneas de referencia del margen palpebral superior e inferior que se extienden a lo largo de los márgenes del párpado superior e inferior. Identificar el punto canthal medial y los correspondientes puntos anatómicos de referencia del margen palpebral de acuerdo con el sistema predefinido de puntos anatómicos (Figura 3A)¹⁴.
5. Calibrar cada fotografía utilizando las condiciones de imagen estándar descritas en la sección 1, incluyendo la distancia fija entre el paciente y la cámara y la alineación de la cámara. Medir el ACM utilizando el software ImageJ (versión 1.54) basándose en la imagen calibrada. 
6. Que dos observadores enmascarados e independientes realicen todas las mediciones. Cuando la diferencia entre los observadores sea ≤2°, utilizar el valor medio para el análisis; cuando la diferencia supere los 2°, obtener una tercera medición independiente y utilizar la mediana de los tres valores.
7. Definir la regresión del ángulo canthal medial como un aumento postoperatorio del ACM de al menos 3° y/o un desplazamiento posterior del punto canthal medial de al menos 1,0 mm a los 6 meses en comparación con la línea basal postoperatoria a la semana. 
8. Calificar la gravedad como leve (desplazamiento de 1,0 a <2,0 mm o aumento del ACM de 3° a <5°), moderada (desplazamiento de 2,0 a <3,0 mm o aumento del ACM de 5° a <8°), o grave (desplazamiento de al menos 3,0 mm o aumento del ACM de al menos 8°). Cuando las categorías de ángulo y desplazamiento difieran, asignar el grado de gravedad más alto.

7. Análisis estadístico y modelado predictivo

1. Expresar las variables continuas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico.
2. Representar las variables categóricas como frecuencias y porcentajes.
3. Compilar las características demográficas, anatómicas y quirúrgicas basales para comparar las cohortes con regresión y sin regresión (Tabla 1).
4. Resumir los parámetros cuantitativos intraoperatorios de plicado y calcular las métricas de fiabilidad de las mediciones (Tabla 2).
5. Documentar la incidencia y la clasificación de la gravedad de la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio en todos los puntos temporales de evaluación (Tabla 3).
6. Realizar un análisis univariable para identificar asociaciones preliminares entre las variables candidatas y el punto final principal (Tabla 4).
7. Realizar una regresión logística multivariable para identificar predictores independientes y estimar los efectos ajustados (Tabla 5).
8. Evaluar los datos faltantes antes del modelado. Excluir del modelo principal las variables con más del 20 % de datos faltantes. 
9. Para las variables con ≤20 % de datos faltantes y que se consideren razonablemente ausentes al azar, realizar imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas con 20 conjuntos de datos imputados, incluyendo la variable resultado y todos los predictores candidatos en el modelo de imputación. Comparar las estimaciones agrupadas de los conjuntos de datos imputados con los resultados de un análisis de sensibilidad por casos completos.
10. Seleccionar los predictores candidatos mediante especificación clínica previa y cribado univariable (P < 0,10), evitando al mismo tiempo variables altamente colineales en un mismo modelo. Evaluar la colinealidad mediante factores de inflación de la varianza y mantener una relación aceptable entre eventos y variables para los 74 eventos de regresión.
11. Realizar una validación interna con 1.000 remuestras bootstrap para estimar la discriminación corregida por optimismo, la pendiente y el intercepto de calibración, la puntuación de Brier y el beneficio neto de la curva de decisión. Realizar todos los análisis en una aplicación adecuada de análisis de datos (en este caso, SPSS versión 26.0) y verificar los gráficos y diagnósticos adicionales del modelo utilizando el flujo de trabajo correspondiente del software estadístico.
12. Evaluar la capacidad discriminativa del modelo mediante el área bajo la curva ROC (AUC).
13. Resumir el rendimiento predictivo, los parámetros de calibración y el beneficio clínico neto mediante el análisis de la curva de decisión (Tabla 6).

Resultados

Características basales

Según la definición del resultado primario, 331 pacientes se sometieron a una canoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada y fueron incluidos en la cohorte analítica. En el punto final primario a los 6 meses, 74 pacientes (24,6 %) cumplieron los criterios de regresión del ángulo canthal medial y 257 no los cumplieron. La cohorte fue predominantemente femenina (286/331, 86,4 %), con una edad media de 26,8 ± 5,9 años. Los pacientes con regresión eran mayores (28,4 ± 6,2 frente a 26,3 ± 5,7 años, P = 0,012). Por lo tanto, la edad debe interpretarse como un marcador de riesgo candidato que requiere una investigación adicional.

Las diferencias anatómicas y morfológicas fueron más desfavorables en el grupo de regresión: los pliegues epicanthales severos fueron más frecuentes (33,8 % frente a 19,8 %), el tejido blando grueso fue más común (24,3 % frente a 17,5 %), la distancia intercantal fue mayor (35,3 ± 2,7 mm frente a 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019) y el ángulo cantal medial (ACM) preoperatorio fue más amplio (43,2° ± 4,7° frente a 41,4° ± 4,5°, p = 0,006). Estos hallazgos sugieren que la carga morfológica basal contribuye a la estabilidad posoperatoria, aunque las señales modificables más fuertes fueron intraoperatorias.

El grupo con regresión tuvo un tiempo operatorio más largo (45,9 ± 10,4 frente a 41,8 ± 9,5 min, P = 0,003) y una proporción mayor de fijación del tendón/tejido blando que el grupo sin regresión. Estos hallazgos respaldan informar el plano de fijación como una variable del procedimiento reproducible, en lugar de describirlo únicamente como una impresión técnica dependiente del cirujano.

Distribución y fiabilidad de los parámetros intraoperatorios de plegamiento

Como se muestra en la Tabla 2, la longitud de plegamiento, el ángulo de plegamiento y la posición del punto de plegamiento diferían claramente entre los grupos. En comparación con los pacientes sin regresión, los pacientes con regresión presentaron una L menor (5,8 +/- 1,2 frente a 6,9 +/- 1,2 mm), un θ menor (32,8 +/- 7,4 frente a 38,1 +/- 7,6 grados) y una P menor (3,7 +/- 0,9 frente a 4,5 +/- 0,8 mm; todos p < 0,001). Los coeficientes de correlación intraclase (CCIs) intraevaluadores oscilaron entre 0,91 y 0,93, y los CCIs interevaluadores variaron entre 0,88 y 0,90 para las tres mediciones principales, lo que respalda la reproducibilidad cuando se sigue el protocolo de tracción y puntos de referencia.

Incidencia, momento y clasificación de la gravedad de la regresión

Como se muestra en la Tabla 3, la regresión del ángulo canthal medial se acumuló principalmente durante los primeros 3-6 meses. Se observó alguna regresión en 22/324 pacientes (6,8 %) al mes, en 49/312 (15,7 %) a los 3 meses y en 74/301 (24,6 %) al punto final primario de 6 meses. A los 6 meses, 41 casos fueron leves, 24 moderados y 9 graves; el desplazamiento mediano fue de 1,8 mm (rango intercuartílico [RIC], 1,1-2,7 mm) y el aumento mediano del MCA fue de 4,5 grados (RIC, 3,0-6,4). La tasa de seguimiento prolongado a 12 meses fue similar (52/214, 24,3 %), lo que sugiere que la mayor parte de la regresión medible ocurrió antes o alrededor del punto final de 6 meses.

Selección de predictores candidatos

El cribado univariable (Tabla 4) mostró que el riesgo de recidiva se asoció tanto con la morfología basal como con la reconstrucción intraoperatoria. La edad (razón de momios [OR], 1,05 por año, intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,01-1,10), el índice de masa corporal (IMC) (OR 1,13 por kg/m², IC del 95 %, 1,02-1,24), la gravedad del pliegue epicanthal (OR 1,63 por grado, IC del 95 %, 1,18-2,25), el tejido blando grueso (OR 1,71, IC del 95 %, 1,01-2,88), la distancia intercanthal (OR 1,12 por mm, IC del 95 %, 1,01-1,25), el ángulo MCA preoperatorio (OR 1,07 por grado, IC del 95 %, 1,02-1,13), el tiempo operatorio (OR 1,28 por cada 10 minutos, IC del 95 %, 1,07-1,53), la fijación del tendón/tejido blando (OR 1,91, IC del 95 %, 1,12-3,25), la baja tensión del punto de sutura (OR 2,13, IC del 95 %, 1,23-3,69) y las diferencias en las mediciones izquierda-derecha fueron marcadores de riesgo candidatos. En contraste, valores mayores de L, θ y P fueron protectores en el análisis univariable.

Factores de riesgo multivariables y estimación del efecto

Sobre la base del cribado univariable, el modelo multivariable incorporó la morfología preoperatoria, los factores perioperatorios y las mediciones cuantitativas intraoperatorias del plegamiento del brazo anterior del MCT. A lo largo del análisis se utilizaron el mismo punto final y la misma terminología anatómica: regresión del ángulo canthal medial y el brazo anterior del MCT.

Figura 4A presenta las razones de momios ajustadas y los intervalos de confianza del modelo multivariable. Valores más altos de L, θ y P se asociaron con menores probabilidades de regresión del ángulo canthal medial, mientras que la fijación del tendón/tejido blando y la baja tensión de la sutura se asociaron con mayores probabilidades. Las variables de morfología basal mantuvieron contribuciones independientes, lo que indica que tanto la carga tisular preoperatoria como la reconstrucción estructural intraoperatoria influyen en la estabilidad posoperatoria.

Figura 4B ilustra la relación modelada entre los parámetros de plegamiento y la probabilidad predicha de regresión del ángulo cantal medial. Las curvas sugieren rangos objetivo clínicamente útiles para L, θ y P, pero deben interpretarse como tendencias basadas en el modelo que requieren validación, y no como puntos de corte universales fijos.

Figura 4C resume los pesos relativos de cada factor predictivo en el modelo, clasificándolos según su contribución estandarizada. Los parámetros intraoperatorios de plegamiento contribuyeron sustancialmente al modelo validado internamente y proporcionaron información cuantitativa para estimar el riesgo de regresión dentro de esta cohorte. En contraste, algunos factores demográficos preoperatorios contribuyeron menos, lo que sugiere que basarse únicamente en características preoperatorias es insuficiente para una estratificación efectiva del riesgo de regresión. Estos hallazgos indican que los parámetros cuantitativos intraoperatorios se asociaron con la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio y aportaron información adicional dentro del modelo validado internamente.

Figura 4D demuestra las diferencias reales en las tasas de incidencia de regresión estratificadas según las probabilidades predichas por el modelo. Las tasas de regresión mostraron una separación progresiva entre los niveles de bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo, lo que sugiere que el modelo validado internamente podría proporcionar una diferenciación preliminar de riesgo dentro de esta cohorte. Sin embargo, estos hallazgos se basan únicamente en la validación interna, y se requiere una validación externa antes de que el modelo pueda considerarse para la toma de decisiones intraoperatorias de rutina o para la planificación personalizada del seguimiento.

Derivación e interpretabilidad del modelo de predicción

El modelo multivariable final (Tabla 5) mantuvo los parámetros intraoperatorios de pliegue como factores protectores independientes: L (OR ajustada 0,57 por cada aumento de 1 mm, IC 95% 0,45–0,73, P < 0,001), θ (OR ajustada 0,72 por cada aumento de 5°, IC 95% 0,60–0,86, P < 0,001) y P (OR ajustada 0,44 por cada aumento de 1 mm, IC 95% 0,31–0,63, P < 0,001). Un mayor riesgo se asoció con la fijación del tendón/tejido blando (OR ajustada 1,68, IC 95% 1,10–2,56), baja tensión de la sutura (OR ajustada 1,84, IC 95% 1,15–2,93), mayor gravedad del pliegue epicántico (OR ajustada 1,51 por grado, IC 95% 1,10–2,07), tejido blando grueso (OR ajustada 1,60, IC 95% 1,03–2,50), MCA preoperatoria mayor (OR ajustada 1,06 por grado, IC 95% 1,00–1,12) y mayor tiempo operatorio (OR ajustada 1,23 por cada 10 minutos, IC 95% 1,01–1,49).

Rendimiento del modelo, calibración y validación interna

El rendimiento del modelo se informó mediante discriminación, calibración, error de predicción, validación interna y beneficio neto clínico. El modelo predictivo debe interpretarse como una aplicación representativa del protocolo de medición, y no como una herramienta de decisión clínica completamente implementada.

Figura 5A presenta la curva ROC, con un AUC aparente de 0,85 (IC del 95 %, 0,81–0,89) y un AUC corregido por optimismo de 0,81 (IC del 95 %, 0,77–0,85). La calibración fue aceptable pero no perfecta: la pendiente de calibración aparente fue de 0,94 y la intersección fue de 0,05, cambiando a 0,89 y 0,08 tras la corrección por optimismo (Figura 5B). La puntuación de Brier aumentó de 0,12 a 0,15 tras la corrección, lo que indica un optimismo moderado en el modelo aparente.

Figura 5C resume las métricas aparentes y corregidas por optimismo. Figura 5D muestra el rendimiento de la clasificación basada en umbrales con el umbral predeterminado de 0,20, con una sensibilidad corregida de 0,78, una especificidad de 0,70, un valor predictivo positivo (VPP) de 0,65 y un valor predictivo negativo (VPN) de 0,82. Estos valores sugieren una discriminación clínicamente útil, pero también indican que sigue siendo posible la clasificación incorrecta.

Tabla 6 informa una mejora neta de reclasificación general de 0,22 (IC del 95 %, 0,11–0,35) y un beneficio neto de la curva de decisión de 0,23 en el umbral de 0,20, que disminuye a 0,19 tras la corrección por optimismo. Estos resultados indican que el modelo podría proporcionar información preliminar para la evaluación del resultado dentro de esta cohorte; sin embargo, se requiere una evaluación prospectiva y una validación externa antes de considerar su implementación clínica.

Utilidad clínica y visualización representativa del resultado

Figura 6A presenta el análisis de curva de decisión a través de probabilidades umbral, con el umbral del manuscrito principal establecido en 0,20. Figura 6B muestra las tasas de regresión observadas en los estratos de bajo, intermedio y alto riesgo; esta estratificación es útil para ilustrar cómo el modelo separa los grupos de riesgo, pero no debe interpretarse como prueba de que los cambios intraoperatorios guiados por el modelo reduzcan la regresión. Figura 6C muestra la sensibilidad y especificidad en el umbral de 0,20, y Figura 6D resume la mejora neta en la reclasificación (NRI). Dado que estas son estimaciones internamente validadas provenientes de una cohorte de un solo centro, los valores deben utilizarse para planificar futuras validaciones, en lugar de exigir un umbral operatorio universal.

Figura 7 presenta un caso representativo de regresión del ángulo canthal medial (ACM) postoperatorio tras una cantoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada. Se utilizaron fotografías estandarizadas preoperatorias y postoperatorias de la cara completa y de primer plano para evaluar los cambios en el ACM y en la posición del punto canthal medial. Durante el seguimiento, el caso mostró una regresión del ACM de 3,2° y un desplazamiento del punto canthal medial de 1,8 mm. Este caso ilustra el flujo de trabajo de medición a partir de imágenes postoperatorias y debe interpretarse como un resultado ilustrativo y no como una validación independiente del modelo de predicción. A nivel del grupo, parámetros de pliegue relativamente mayores y características adecuadas de fijación se asociaron con estabilidad postoperatoria, mientras que valores más pequeños de L, θ o P y características de fijación desfavorables se asociaron con un mayor riesgo de regresión. Estos patrones deben interpretarse como patrones de referencia y no como umbrales universales, ya que requieren validación en poblaciones independientes.

Figura 1: Esquema anatómico del brazo anterior del ligamento cantal medial (LCT) y definición estandarizada de los parámetros intraoperatorios de plegado. (A) Anatomía del canto medial que resalta el brazo anterior del LCT y las capas adyacentes del orbicular; (B) exposición intraoperatoria que muestra la trayectoria de plegado y los puntos de referencia; (C) vista ampliada que define la longitud de plegado (L), el ángulo (θ) y la posición del punto de plegado (P). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Fotografías intraoperatorias paso a paso de una cantoplastia modificada con colgajo oculto en forma de V, con marcado estandarizado en V, plicado del brazo anterior del tendón cantal medial y fijación. (A) Diseño preoperatorio de la incisión oculta en forma de V con puntos de referencia y desplazamiento planeado del canto medial; (B) confirmación de los puntos anatómicos de referencia, simetría y eje del pliegue antes de la incisión; (C) incisión y exposición de la región cantal medial, identificación del brazo anterior del tendón cantal medial (MCT); (D) maniobra estandarizada de plicado del brazo anterior del MCT, fijación de la estructura plicada; (E) reposicionamiento del colgajo y cierre de la herida; (F) vista inmediata posoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Flujo de trabajo para la cuantificación intraoperatoria de los parámetros del pliegue del segmento anterior del ligamento cantal medial y medición del ángulo cantal medial: puntos de referencia anatómica, estandarización de la tracción y geometría de medición. (A) Puntos de referencia que definen el ángulo cantal medial (ACM), incluyendo el punto cantal medial y las líneas de referencia del margen palpebral superior/inferior; (B) dirección estandarizada de tracción para aplanar el pliegue; (C) medición intraoperatoria de la longitud del pliegue (L) y la posición del punto del pliegue (P); (D) vista de cerca que muestra el ángulo del pliegue (θ) y la geometría del punto de fijación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Factores de riesgo independientes para la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio: estimaciones del efecto multivariable de los parámetros intraoperatorios de plegado del brazo anterior del TCM y covariables basales. (A) Gráfico de bosque multivariable de las razones de momios ajustadas (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC); (B) curvas dosis-respuesta para L, θ y P; (C) clasificación estandarizada de la importancia de los predictores; (D) tasas de regresión observadas en estratos de riesgo predicho bajo/intermedio/alto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Rendimiento del modelo de predicción para la regresión del ángulo canthal medial a los 6 meses: discriminación, calibración y validación interna. (A) Curva característica de operación del receptor (ROC) con el área aparente bajo la curva (AUC) e intervalo de confianza del 95% (IC); (B) gráfico de calibración con intercepto aparente de calibración, pendiente y puntuación de Brier; (C) métricas aparentes y corregidas por optimismo; (D) rendimiento de la clasificación basado en umbral al umbral de riesgo de 0,20. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Utilidad clínica del modelo validado internamente: análisis de curva de decisión y estratificación de riesgo de la probabilidad predicha de recidiva del ángulo canthal medial a los 6 meses. (A) Análisis de curva de decisión; (B) tasas observadas de recidiva según el estrato de riesgo predicho; (C) sensibilidad y especificidad en el umbral de 0,20; (D) mejora del reajuste de la clasificación (NRI). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Caso representativo que muestra la regresión del ángulo cantal medial postoperatorio tras una cantoplastia con colgajo oculto en V modificada. (A–D) Fotografías preoperatorias y postoperatorias estandarizadas de la cara completa y de primer plano utilizadas para evaluar el ángulo cantal medial (ACM) y la posición del punto cantal medial. Durante el seguimiento, el caso mostró una regresión del ACM de 3,2° y un desplazamiento del punto cantal medial de 1,8 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Características demográficas, anatómicas y quirúrgicas basales de la cohorte de estudio. Abreviaturas: BMI, Índice de Masa Corporal; ICD, Distancia intercantal; MCA, Ángulo cantal medial. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Parámetros cuantitativos intraoperatorios del pliegue del brazo anterior del tendón cantal medial (TCM) y fiabilidad de las mediciones. Abreviaturas: ICC, coeficiente de correlación intraclase. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Definición e incidencia de la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio a lo largo de los puntos temporales de seguimiento. Abreviaturas: IQR, Rango intercuartílico; MCA, Ángulo canthal medial. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 4: Análisis univariable de predictores candidatos para la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio. Abreviaturas: ICD, Distancia intercanthal; MCA, Ángulo canthal medial; OR, razón de momios; CI, intervalo de confianza. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 5: Coeficientes del modelo multivariable final y derivación del puntaje de riesgo para predecir la regresión del ángulo canthal medial. Abreviaturas: CI, intervalo de confianza; OR, razón de momios; MCA, Ángulo Canthal Medial. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 6: Rendimiento predictivo, calibración y utilidad clínica del modelo (validación interna). Acrónimos: NRI, mejora neta de la reclasificación; CI, intervalo de confianza; PPV, valor predictivo positivo; NPV, valor predictivo negativo. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

Este estudio establece un protocolo estandarizado de medición intraoperatoria para cuantificar el plegamiento del brazo anterior del MCT durante la cantoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada. El protocolo integra la identificación reproducible de puntos anatómicos de referencia, tracción controlada, evaluación cuantitativa de la geometría del plegamiento y documentación estructurada de las características de fijación. El modelo predictivo representa una aplicación secundaria de estas mediciones estandarizadas, y no constituye la contribución metodológica principal de este trabajo. La incidencia de recidiva a los 6 meses fue del 24,6 % en esta cohorte. Los resultados postoperatorios descritos varían entre diferentes técnicas quirúrgicas, incluyendo la técnica en L invertida modificada y otros procedimientos basados en colgajos15–18; por lo tanto, las comparaciones directas con estudios previos deben interpretarse con cautela. Se requieren futuros estudios comparativos que utilicen definiciones estandarizadas y protocolos de evaluación para contextualizar mejor el desempeño clínico de distintos enfoques de epicantoplastia19. Valores más pequeños de L, θ y P, fijación del tendón/tejido blando, baja tensión del punto de sutura, mayor severidad del pliegue epicántico, tejido blando grueso, mayor ángulo del MCA preoperatorio y mayor tiempo operatorio se asociaron con un mayor riesgo. El modelo validado internamente mostró una discriminación y calibración razonables dentro de esta cohorte; sin embargo, la contribución metodológica principal de este trabajo es el protocolo estandarizado y reproducible de medición intraoperatoria. Los pasos más críticos son la fotografía estandarizada, la identificación precisa del brazo anterior del MCT, tracción reproducible durante la medición, medición consistente de L, θ y P, y la documentación del plano de fijación y del grado de tensión del punto de sutura. Dado que estos procedimientos requieren reconocimiento anatómico preciso y manipulación manual, la capacitación estandarizada del operador y la calibración basada en referencias son importantes para minimizar la variabilidad dependiente del operador. Futuros estudios multicéntricos deberían incorporar procedimientos estructurados de capacitación y criterios estandarizados de medición para mejorar la reproducibilidad entre cirujanos e instituciones. Los errores en cualquiera de estos pasos pueden afectar la fiabilidad de la medición, la evaluación del resultado postoperatorio y la interpretación de las asociaciones entre parámetros intraoperatorios y la estabilidad quirúrgica. Si los puntos de referencia no son claramente visibles, repita la fotografía o retrase la medición hasta que se corrija el edema, la hemorragia o la distorsión por tracción. Si en casos bilaterales la diferencia entre izquierda y derecha en L es mayor de aproximadamente 0,5 mm o en θ mayor de aproximadamente 2°, verifique nuevamente el eje del pliegue y la dirección de la tracción antes de la fijación. Si durante el anudado aparece palidez tisular, distorsión del borde del párpado o tracción canalicular, reduzca la tensión del punto de sutura o ajuste el plano de fijación. Si las fotografías de seguimiento son inconsistentes, repita la imagenología en el entorno estandarizado antes de clasificar una recidiva. Esta fue una cohorte de un solo centro con validación interna únicamente; por lo tanto, la calibración y el rendimiento de los umbrales podrían diferir en otros centros, cirujanos, poblaciones de pacientes o flujos de trabajo de imagenología. La clasificación de la tensión del punto de sutura sigue siendo parcialmente subjetiva a pesar de las definiciones operativas, y el protocolo requiere suficiente familiaridad con la anatomía del ángulo canthal medial y los puntos de referencia para la medición. Un refinamiento adicional, que incluya la medición objetiva de la fuerza y una capacitación más amplia del operador, podría reducir aún más la variabilidad antes de su adopción generalizada. Los umbrales propuestos para la severidad de la recidiva y la estratificación de riesgo deben validarse externamente antes de utilizarse como reglas de decisión universales. Aunque el aumento de la edad se identificó como un predictor independiente de recidiva del ángulo canthal medial postoperatorio, el mecanismo subyacente sigue siendo incierto. Los cambios relacionados con la edad en la elasticidad de la piel periorbitaria, el remodelado del colágeno y el soporte del tejido blando del ángulo canthal medial podrían contribuir al remodelado tisular postoperatorio tras la cirugía. Sin embargo, estas posibles explicaciones permanecen hipotéticas, ya que este estudio no evaluó directamente alteraciones anatómicas o biomecánicas relacionadas con la edad. Por lo tanto, actualmente la edad debe interpretarse como un marcador de riesgo observacional y no como evidencia de un mecanismo causal, y se requieren estudios anatómicos y biomecánicos adicionales para aclarar esta asociación. En la práctica, el protocolo de medición puede proporcionar un enfoque estructurado para documentar la geometría del plegamiento antes del cierre, mantener registros intraoperatorios, facilitar auditorías postoperatorias y apoyar la recolección estandarizada de datos para futuros estudios multicéntricos. El caso representativo ilustra que el protocolo tiene como objetivo facilitar la evaluación estandarizada de la geometría intraoperatoria, y no definir criterios absolutos de éxito quirúrgico. Más que prometer una prevención precisa en tiempo real de la recidiva, el modelo debe utilizarse para fomentar la conciencia de riesgo, guiar la planificación del seguimiento y generar hipótesis para su validación multicéntrica. La futura aplicación de este protocolo debe priorizar la capacitación estandarizada del operador, la identificación reproducible de puntos anatómicos de referencia y procedimientos de medición intraoperatoria consistentes. El establecimiento de materiales de referencia compartidos, criterios de control de calidad y marcos de validación multicéntrica será esencial para reducir la variabilidad dependiente del operador y determinar la generalización de este protocolo en distintos entornos quirúrgicos. En conclusión, la medición estandarizada intraoperatoria del plegamiento del brazo anterior del MCT es factible y reproducible cuando se controlan la tracción, los puntos de referencia y la documentación de la fijación. La contribución principal de este trabajo es el protocolo estandarizado de medición intraoperatoria del plegamiento del brazo anterior del MCT. El modelo validado internamente sirve como una aplicación representativa de estas mediciones cuantitativas y sugiere asociaciones entre la geometría del plegamiento, la estrategia de fijación y la recidiva del ángulo canthal medial a los 6 meses. Se requiere validación externa antes de cualquier aplicación clínica más amplia.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Calibre quirúrgico digital	Mitutoyo Corporation	Serie 500	Medición de la longitud de pliegue intraoperatoria (L) y la posición del punto de pliegue (P)
Software ImageJ	Institutos Nacionales de Salud (NIH)	Versión 1.54	Medición del ángulo canthal medial y de las coordenadas de los puntos anatómicos
Software estadístico SPSS	IBM Corporation	Versión 26.0	Regresión logística multivariable y construcción de modelos predictivos
Sistema de cámara digital estandarizado	Canon Inc.	EOS 90D	Adquisición de fotografías perioperatorias estandarizadas
Transportador quirúrgico	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Grado quirúrgico estándar	Medición del ángulo de pliegue intraoperatorio (θ)