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Artículo de método

Factores de riesgo y predicción de la regresión del ángulo cantal medial tras una cantoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada

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DOI:

10.3791/71381

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18 de agosto de 2026

 ,  ,  , 
1Tianjin Key Laboratory of Retinal Functions and Diseases, Tianjin Branch of National Clinical Research Center for Ocular Disease, Eye Institute and School of Optometry, Tianjin Medical University Eye Hospital

En este artículo

Resumen

Este protocolo tiene como objetivo estandarizar la medición intraoperatoria de los parámetros de plegado del segmento anterior del tendón cantal medial durante la cantoplastia modificada con colgajo oculto en forma de V, y evaluar su asociación con la regresión postoperatoria del ángulo cantal medial.

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo definir un protocolo reproducible de medición intraoperatoria para la canoplastia con colgajo oculto en V modificado y caracterizar la asociación entre los parámetros cuantitativos del pliegue del brazo anterior del tendón cantal medial (MCT) y la regresión del ángulo cantal medial posoperatorio. En esta cohorte prospectiva, se incluyeron 331 pacientes consecutivos sometidos al procedimiento. Se registraron, mediante un protocolo estandarizado, la longitud del pliegue intraoperatorio (L), el ángulo del pliegue (θ), la posición del punto de pliegue (P), el plano de fijación y el grado de tensión del punto de sutura. La regresión del ángulo cantal medial a los 6 meses se evaluó a partir de fotografías estandarizadas en comparación con la línea base a la semana posoperatoria. Se utilizó regresión logística multivariable para explorar las asociaciones entre las mediciones intraoperatorias y la regresión posoperatoria, y el modelo resultante se validó internamente mediante remuestreo bootstrap. La incidencia a los 6 meses de regresión del ángulo cantal medial fue del 24,6 %. Valores mayores de L, θ y P tuvieron un efecto protector, mientras que la fijación del tendón/tejido blando, baja tensión del punto de sutura, mayor gravedad del pliegue epicántico, tejido blando grueso, ángulo cantal medial preoperatorio más amplio y mayor tiempo operatorio se asociaron con un riesgo aumentado. El área aparente bajo la curva característica de operación del receptor (ROC) (AUC) del modelo validado internamente fue de 0,85 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,81–0,89), y el AUC corregido por optimismo fue de 0,81 (IC del 95 %, 0,77–0,85). Estos hallazgos respaldan la viabilidad de la evaluación cuantitativa intraoperatoria, pero deben interpretarse como evidencia validada internamente de un solo centro que requiere validación externa antes de su aplicación clínica más amplia.

Introducción

Los pliegues epicanthales son características anatómicas medias del ángulo canthal comunes en poblaciones asiáticas orientales y representan un aspecto importante a considerar en la cirugía de párpados asiáticos1. Estudios previos han reportado una alta prevalencia de pliegues epicanthales entre poblaciones asiáticas orientales y han evaluado los resultados cosméticos postoperatorios tras la epicanthoplastia2. Este pliegue puede acortar visualmente la fisura palpebral horizontal, aumentar la distancia intercanthal percibida y ocultar la carúncula lagrimal o el contorno canthal medial. Se realiza una canthoplastia modificada en forma de V con colgajo oculto para mejorar la morfología del ángulo canthal medial, pero la regresión del ángulo canthal medial postoperatorio puede reducir la durabilidad de la corrección inicial3. Dado que incluso pequeños cambios en la posición del ángulo canthal medial pueden afectar la satisfacción estética, la medición reproducible de la regresión postoperatoria y de los factores intraoperatorios asociados a dicha regresión es clínicamente importante.

Estudios previos sobre la epicanoplastia han abordado principalmente el diseño del colgajo, el ocultamiento de la cicatriz y la optimización de la cicatriz posoperatoria4,5. Estos perfeccionamientos son importantes, pero no explican completamente por qué algunos pacientes experimentan una regresión tardía del ángulo canthal medial durante la remodelación cicatricial. Estudios recientes sobre resultados oftálmicos y síntesis de evidencia han enfatizado aún más la importancia de imágenes estandarizadas, puntos finales cuantitativos y métodos reproducibles de estratificación de riesgos para evaluar la estabilidad quirúrgica y predecir los resultados posoperatorios6. Estudios recientes en la evaluación de resultados oftálmicos han destacado la importancia de imágenes estandarizadas, mediciones cuantitativas y marcos de evaluación reproducibles para mejorar la objetividad y comparabilidad de la evaluación de resultados quirúrgicos7,8,9. Estos enfoques proporcionan una base metodológica para desarrollar protocolos de evaluación quirúrgica más reproducibles. En este contexto, el brazo anterior del MCT puede considerarse un soporte estructural profundo que puede medirse y modificarse intraoperatoriamente, en lugar de un detalle técnico implícito dejado únicamente a la experiencia del cirujano10,11.

La técnica modificada del colgajo oculto en forma de V combina la colocación de incisiones ocultas con la reconstrucción de la curvatura canthal medial, en concordancia con enfoques anatómicos recientes que buscan restaurar la configuración del ángulo canthal medial12. La principal contribución metodológica del presente protocolo es la secuencia de mediciones intraoperatorias utilizada para cuantificar el soporte profundo, incluyendo la identificación del borde anterior del ligamento canthal medial, tracción estandarizada, medición de L, θ y P, y documentación del plano de fijación y la tensión del punto de sutura (Figura 1). El modelo predictivo representa una aplicación secundaria de estas mediciones reproducibles, más que el enfoque principal del protocolo. La estandarización de estos pasos podría reducir la variabilidad entre cirujanos y permitir analizar la regresión posoperatoria en relación con parámetros intraoperatorios medibles13.

Por lo tanto, este estudio fue diseñado para estandarizar la cuantificación intraoperatoria del plegamiento del ligamento medial canto tendinoso anterior durante la cantoplastia con colgajo oculto en V modificada y para examinar cómo estas mediciones se relacionan con la regresión del ángulo cantal medial a los 6 meses. El protocolo vincula los pasos del procedimiento, las definiciones de las mediciones, la evaluación postoperatoria basada en imágenes y la validación del modelo interno, proporcionando un flujo de trabajo estructurado que puede reproducirse y evaluarse más ampliamente en diferentes entornos quirúrgicos.

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Protocolo

Realice todos los procedimientos con participantes humanos de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión. Se obtuvo un consentimiento por escrito separado para la publicación de fotografías clínicas de los participantes cuyas imágenes se incluyen en el manuscrito. Las imágenes se recortaron o se limitaron a la región periocular siempre que fue posible para minimizar la identificabilidad del paciente. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Tianjin (número de aprobación: 2025KY-35). 

1. Selección de participantes y evaluación preoperatoria

  1. Seleccione pacientes adultos consecutivos (18 años o más) que soliciten una canoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada para la corrección del pliegue epicanthal o la mejora del contorno cantal medial. Los casos elegibles pueden incluir procedimientos unilaterales o bilaterales y pliegue epicanthal de leve, moderada o severa intensidad, siempre que se pueda completar la fotografía estandarizada y un seguimiento a los 6 meses.
  2. Excluya pacientes con antecedentes de cirugía que afecte la anatomía orbitaria medial.
  3. Excluya casos con deformidades congénitas severas o postraumáticas que requieran una reconstrucción orbitaria medial compleja simultánea.
  4. Excluya individuos con infección activa, afecciones cutáneas inflamatorias significativas o tendencia confirmada a queloides anormales.
  5. Obtenga fotografías estandarizadas anteriores y locales de primer plano utilizando el mismo sistema de cámara digital equipado con un objetivo fijo, una distancia fija entre el paciente y la cámara de aproximadamente 1,0 m, iluminación frontal difusa, un fondo neutro y el eje del objetivo de la cámara alineado horizontalmente con la línea interpupilar. Registre el modelo de la cámara, la distancia focal o configuración de zoom y la distancia, para que el mismo montaje pueda repetirse durante el seguimiento.
  6. Mantenga una intensidad de luz y configuraciones de exposición uniformes. Pida al paciente que se siente erguido con el plano horizontal de Frankfurt nivelado, la cabeza centrada, ambos ojos naturalmente abiertos y la expresión facial relajada. Utilice el punto cantal medial, el centro de la pupila, la referencia del borde orbitario medial y el margen palpebral como puntos anatómicos repetibles para la medición de imágenes.
  7. Instruya al paciente para que mantenga una posición centrada de la cabeza y una mirada horizontal.
  8. Pida al paciente que mantenga los ojos naturalmente abiertos y la expresión facial relajada para minimizar las fluctuaciones en la tensión del tejido blando.

2. Marcado preoperatorio y preparación quirúrgica 

NOTA: Figura 2 muestra las fotografías paso a paso del procedimiento durante la cirugía, y Figura 3 muestra el flujo de trabajo intraoperatorio para la cuantificación de los parámetros de plegamiento del segmento anterior del MCT y la medición del ángulo canthal medial.

  1. Marque el punto canthal medial nuevo previsto, el punto canthal medial existente y los brazos previstos de la incisión oculta en forma de V con el paciente sentado en posición vertical. 
  2. Diseñe cada brazo de la incisión oculta en forma de V con una longitud de aproximadamente 5–8 mm y un ángulo interno de aproximadamente 60–90°. Ajuste la longitud y el ángulo de los brazos según la severidad del pliegue epicanthal, el exceso de tejido y el desplazamiento medial previsto del nuevo punto canthal medial. 
  3. Registre las dimensiones seleccionadas de la incisión antes de realizarla y reproduzca los mismos parámetros en el lado contralateral en procedimientos bilaterales. 
  4. Confirme la simetría izquierda-derecha utilizando la línea media facial, la línea interpupilar, la longitud de la hendidura palpebral y la distancia intercanthal antes de la anestesia local o la incisión.
  5. Posicione los puntos de referencia necesarios para establecer la línea base para la evaluación posterior de la simetría y la medición de la regresión del ángulo canthal medial (Figura 2A).
  6. Verifique los puntos anatómicos de referencia y confirme el eje del pliegue designado (Figura 2B).
  7. Asegúrese de que la dirección prevista del pliegue y los puntos de fijación coincidan con las referencias anatómicas predefinidas.

3. Incisión quirúrgica y exposición del ligamento

  1. Realice la incisión estrictamente a lo largo de la línea de diseño preoperatorio.
  2. Disecar a través de las capas subcutánea y del músculo orbicular del ojo en el plano previamente marcado, manteniéndose superficial a las estructuras del sistema de drenaje lagrimal y evitando traumatismos orbitarios mediales innecesarios. 
  3. Identifique la porción anterior del ligamento tarsal medial como una banda fibrosa firme que se extiende desde los tejidos blandos del ángulo interno del ojo hacia el borde orbitario medial/la región del periostio, manteniendo el conducto lagrimal, los vasos del ángulo interno y el tejido caruncular fuera del campo de disección.
    ADVERTENCIA: Identifique y conserve cuidadosamente el conducto lagrimal, los vasos del ángulo interno y los tejidos blandos adyacentes durante todo el procedimiento de disección. Una disección excesivamente profunda o desviada puede provocar lesión del sistema de drenaje lagrimal, mayor sangrado, cicatrización posoperatoria o alteración del contorno del ángulo interno del ojo.
  4. Identifique la rama anterior del tendón del ángulo interno dentro de los tejidos orbitarios mediales (Figura 1A).
  5. Exponga claramente la banda fibrosa anterior antes de iniciar el procedimiento de plicatura (Figura 2D).

4. Plegado intraoperatorio y cuantificación de parámetros

  1. Aplique tracción estandarizada de medial a lateral con pinzas finas o un gancho para piel hasta que el pliegue medial quede aplanado sin decoloración visible, desgarros ni distorsión del margen del párpado. Dado que la medición directa de la fuerza no está disponible de forma rutinaria durante la cirugía, defina operativamente la tracción aceptable como la fuerza mínima necesaria para lograr un aplanamiento completo del pliegue manteniendo estables los puntos de referencia anatómicos.
  2. Realice la maniobra de plegado de la rama anterior a lo largo del eje confirmado (Figura 2E).
  3. Defina la longitud de plegado (L, mm) como la distancia lineal desde el origen del plegado en el brazo anterior expuesto del MCT hasta el punto de fijación previsto a lo largo del vector plegado; mídala con un calibrador quirúrgico digital con precisión de 0,1 mm. 
  4. Defina la posición del punto de plegado (P, mm) como la distancia desde el punto canthal medial (referencia) hasta el ápice del pliegue o el punto de inflexión relacionado con la fijación, medida intraoperatoriamente utilizando el mismo calibrador quirúrgico digital. 
  5. Mida el ángulo de plegado (θ, grados) mediante análisis de imagen calibrado, basado en una fotografía intraoperatoria obtenida perpendicularmente al campo quirúrgico, definiendo el ángulo entre el vector del brazo del MCT plegado y la línea de referencia del borde orbitario medial o de fijación. 
    NOTA: La geometría de medición y los puntos de referencia anatómicos se muestran en las Figura 1C y Figura 3C,D. Repita cada medición tres veces y utilice el valor promedio para el análisis.

5. Fijación y cierre de la herida

  1. Fije la extremidad anterior plegada del MCT utilizando nylon 6-0 o polipropileno 6-0 en una aguja oftálmica fina. Coloque uno o dos puntos de sutura interrumpidos según el grosor del tejido y la estabilidad intraoperatoria, anclando el pliegue al plano del periostio/fascia profunda cuando sea accesible de forma segura, o al plano del tendón/tejido blando cuando no sea factible un anclaje profundo. 
  2. Anude los nudos lejos del borde cutáneo y verifique que el contorno canthal medial sea estable, sin decoloración excesiva, distorsión del margen palpebral o tracción canalicular.
  3. Registre el plano de fijación específico utilizado durante el procedimiento.
  4. Valore la tensión del punto antes del cierre utilizando categorías predefinidas: tensión baja indica retroceso visible o aproximación inestable del pliegue tras anudar; tensión moderada indica aproximación estable con conservación del color capilar y sin distorsión del margen palpebral; tensión alta indica fijación firme acompañada de decoloración tisular, compresión del pliegue o distorsión del contorno. 
    NOTA: Para el modelado, las tensiones moderada y alta se agruparon como tensión moderada/alta y se compararon con la tensión baja.
  5. Reposicione el colgajo y realice el cierre de la herida asegurando el equilibrio de la tensión (Figura 2G).
  6. Capture fotografías inmediatas posoperatorias para documentar la reducción anatómica inicial (Figura 2H).
    NOTA: En esta etapa, el procedimiento quirúrgico ha finalizado, y el paciente puede recuperarse según los protocolos institucionales de atención posoperatoria. Se debe realizar fotografía de seguimiento estandarizada y mediciones de resultados en las visitas posoperatorias programadas, comenzando aproximadamente una semana después de la cirugía.

6. Seguimiento postoperatorio y medición de imágenes

  1. Programar visitas de seguimiento postoperatorio aproximadamente a la semana, a 1 mes, a 3 meses y a 6 meses.
  2. Obtener imágenes anterior estándar y de primer plano en cada cita de seguimiento utilizando el protocolo de imagen estándar descrito en la sección 1.
  3. Definir las mediciones obtenidas en el punto de seguimiento a la semana como el estado de referencia basal.
  4. Definir el ángulo canthal medial (ACM) como el ángulo formado en el punto canthal medial por las líneas de referencia del margen palpebral superior e inferior que se extienden a lo largo de los márgenes del párpado superior e inferior. Identificar el punto canthal medial y los correspondientes puntos anatómicos de referencia del margen palpebral de acuerdo con el sistema predefinido de puntos anatómicos (Figura 3A)14.
  5. Calibrar cada fotografía utilizando las condiciones de imagen estándar descritas en la sección 1, incluyendo la distancia fija entre el paciente y la cámara y la alineación de la cámara. Medir el ACM utilizando el software ImageJ (versión 1.54) basándose en la imagen calibrada. 
  6. Que dos observadores enmascarados e independientes realicen todas las mediciones. Cuando la diferencia entre los observadores sea ≤2°, utilizar el valor medio para el análisis; cuando la diferencia supere los 2°, obtener una tercera medición independiente y utilizar la mediana de los tres valores.
  7. Definir la regresión del ángulo canthal medial como un aumento postoperatorio del ACM de al menos 3° y/o un desplazamiento posterior del punto canthal medial de al menos 1,0 mm a los 6 meses en comparación con la línea basal postoperatoria a la semana. 
  8. Calificar la gravedad como leve (desplazamiento de 1,0 a <2,0 mm o aumento del ACM de 3° a <5°), moderada (desplazamiento de 2,0 a <3,0 mm o aumento del ACM de 5° a <8°), o grave (desplazamiento de al menos 3,0 mm o aumento del ACM de al menos 8°). Cuando las categorías de ángulo y desplazamiento difieran, asignar el grado de gravedad más alto.

7. Análisis estadístico y modelado predictivo

  1. Expresar las variables continuas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico.
  2. Representar las variables categóricas como frecuencias y porcentajes.
  3. Compilar las características demográficas, anatómicas y quirúrgicas basales para comparar las cohortes con regresión y sin regresión (Tabla 1).
  4. Resumir los parámetros cuantitativos intraoperatorios de plicado y calcular las métricas de fiabilidad de las mediciones (Tabla 2).
  5. Documentar la incidencia y la clasificación de la gravedad de la regresión del ángulo canthal medial posoperatorio en todos los puntos temporales de evaluación (Tabla 3).
  6. Realizar un análisis univariable para identificar asociaciones preliminares entre las variables candidatas y el punto final principal (Tabla 4).
  7. Realizar una regresión logística multivariable para identificar predictores independientes y estimar los efectos ajustados (Tabla 5).
  8. Evaluar los datos faltantes antes del modelado. Excluir del modelo principal las variables con más del 20 % de datos faltantes. 
  9. Para las variables con ≤20 % de datos faltantes y que se consideren razonablemente ausentes al azar, realizar imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas con 20 conjuntos de datos imputados, incluyendo la variable resultado y todos los predictores candidatos en el modelo de imputación. Comparar las estimaciones agrupadas de los conjuntos de datos imputados con los resultados de un análisis de sensibilidad por casos completos.
  10. Seleccionar los predictores candidatos mediante especificación clínica previa y cribado univariable (P < 0,10), evitando al mismo tiempo variables altamente colineales en un mismo modelo. Evaluar la colinealidad mediante factores de inflación de la varianza y mantener una relación aceptable entre eventos y variables para los 74 eventos de regresión.
  11. Realizar una validación interna con 1.000 remuestras bootstrap para estimar la discriminación corregida por optimismo, la pendiente y el intercepto de calibración, la puntuación de Brier y el beneficio neto de la curva de decisión. Realizar todos los análisis en una aplicación adecuada de análisis de datos (en este caso, SPSS versión 26.0) y verificar los gráficos y diagnósticos adicionales del modelo utilizando el flujo de trabajo correspondiente del software estadístico.
  12. Evaluar la capacidad discriminativa del modelo mediante el área bajo la curva ROC (AUC).
  13. Resumir el rendimiento predictivo, los parámetros de calibración y el beneficio clínico neto mediante el análisis de la curva de decisión (Tabla 6).

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Resultados

Características basales

Según la definición del resultado primario, 331 pacientes se sometieron a una canoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada y fueron incluidos en la cohorte analítica. En el punto final primario a los 6 meses, 74 pacientes (24,6 %) cumplieron los criterios de regresión del ángulo canthal medial y 257 no los cumplieron. La cohorte fue predominantemente femenina (286/331, 86,4 %), con una edad media de 26,8 ± 5,9 años. Los pacientes con regresió...

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Discusión

Este estudio establece un protocolo estandarizado de medición intraoperatoria para cuantificar el plegamiento del brazo anterior del MCT durante la cantoplastia con colgajo oculto en forma de V modificada. El protocolo integra la identificación reproducible de puntos anatómicos de referencia, tracción controlada, evaluación cuantitativa de la geometría del plegamiento y documentación estructurada de las características de fijación. El modelo predictivo representa una aplicación secundaria de estas mediciones estandarizad...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses financieros que declarar. Se utilizó únicamente una herramienta lingüística asistida por inteligencia artificial para ayudar con la redacción y la edición del lenguaje durante la preparación de esta corrección. No se utilizó ninguna herramienta de inteligencia artificial para generar, mejorar, reconstruir o editar ninguna fotografía clínica o figura, ni para generar o analizar los datos del estudio. Todos los cambios fueron revisados y aprobados por los autores, quienes asumen toda la responsabilidad sobre el manuscrito.

Agradecimientos

Los autores expresan su más sincera gratitud al Laboratorio Clave de Tianjin para las Funciones y Enfermedades de la Retina y al Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Tianjin por su apoyo fundamental durante todo este estudio. Esta investigación fue financiada por el Proyecto del Programa de Investigación de la Comisión de Educación de Tianjin (Número de subvención: 2025KJ030) y por el Proyecto del Laboratorio Clave de Tianjin para las Funciones y Enfermedades de la Retina (Número de subvención: 2021tjswmq003). Asimismo, agradecemos profundamente a los 331 pacientes que participaron en este estudio de cohorte prospectivo. Su cooperación durante las mediciones intraoperatorias y el seguimiento posoperatorio fue esencial para la finalización de este estudio prospectivo. DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS: El conjunto de datos anonimizados y los materiales complementarios generados y analizados durante el presente estudio están disponibles públicamente en el repositorio Zenodo: https://zenodo.org/records/20809460. Todas las imágenes publicadas fueron preparadas y presentadas de acuerdo con los requisitos éticos institucionales y las políticas de la revista respecto a la privacidad y confidencialidad del paciente. Las fotografías clínicas originales y los registros fuente a nivel de paciente no se comparten públicamente debido a restricciones éticas y de privacidad.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Calibre quirúrgico digitalMitutoyo CorporationSerie 500Medición de la longitud de pliegue intraoperatoria (L) y la posición del punto de pliegue (P)
Software ImageJInstitutos Nacionales de Salud (NIH)Versión 1.54Medición del ángulo canthal medial y de las coordenadas de los puntos anatómicos
Software estadístico SPSSIBM CorporationVersión 26.0Regresión logística multivariable y construcción de modelos predictivos
Sistema de cámara digital estandarizadoCanon Inc.EOS 90DAdquisición de fotografías perioperatorias estandarizadas
Transportador quirúrgicoShanghai Medical Instruments Co., Ltd.Grado quirúrgico estándarMedición del ángulo de pliegue intraoperatorio (θ)

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