Flujo de trabajo multidisciplinar diagnóstico y de re-desafío para la sospecha de neutropenia asociada al escitalopram en el trastorno obsesivo-compulsivo adolescente

Resumen

Este informe de caso presenta un flujo de trabajo multidisciplinar para evaluar una posible neutropenia asociada al escitalopram en un adolescente con trastorno obsesivo-compulsivo, integrando la evaluación diagnóstica, el seguimiento completo del hemograma estructurado, la terapia cognitivo-conductual con prevención de exposición y respuesta, y el seguimiento del re-desafío con escitalopram para apoyar la toma de decisiones clínicas bajo incertidumbre hematológica.

Resumen

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son tratamientos farmacológicos basados en la evidencia para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en adolescentes; Sin embargo, los efectos adversos hematológicos como la leucopenia y la neutropenia son raros y están incompletamente caracterizados. El manejo se vuelve especialmente complicado cuando se sospecha que un medicamento eficaz contribuye a anomalías hematológicas clínicamente significativas. Este informe de caso describe un flujo de trabajo multidisciplinar de diagnóstico y seguimiento para evaluar una posible neutropenia asociada al escitalopram en una mujer de 14 años con TOC moderado a severo y un deterioro funcional considerable. El paciente fue tratado inicialmente con escitalopram, ajustado de 10 mg/día a 20 mg/día, lo que resultó en una reducción del 39–55% en la gravedad de los síntomas, según las puntuaciones reconstruidas retrospectivamente de la Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown (CY-BOCS) infantil. La leucopenia y neutropenia persistentes identificadas durante el hemograma completo rutinario (CBC) provocó la suspensión del escitalopram y una evaluación multidisciplinar estructurada que incluyó hematología, reumatología, enfermedades infecciosas, alergias e inmunología, endocrinología, neurología y cardiología. Investigaciones exhaustivas, incluyendo pruebas de laboratorio, citología de sangre periférica, resonancia magnética cerebral y ecografía pélvica, no identificaron una etiología alternativa definitiva. Tras la suspensión de la medicación, los recuentos de glóbulos blancos no se normalizaron y los síntomas del TOC recayeron a pesar de la terapia cognitivo-conductual con prevención de exposición y respuesta, administrada en nueve sesiones semanales por un psicólogo clínico. Tras una evaluación multidisciplinar de riesgo-beneficio y una toma de decisiones compartida con el paciente y el tutor legal, se inició la re-prueba de escitalopram mediante una escalada gradual de dosis de 5 mg/día a 20 mg/día durante tres semanas, con seguimiento semanal de hemograma, criterios de suspensión predefinidos y vigilancia de infecciones. La puntuación final del CY-BOCS mejoró a 11/40 (reducción del 65% respecto al punto inicial), mientras que los parámetros hematológicos se mantuvieron estables. El objetivo procedimental de este informe es presentar un marco multidisciplinar reproducible para la evaluación diagnóstica, la estratificación del riesgo, el seguimiento y el re-desafío farmacológico cauteloso en adolescentes con sospecha de anomalías hematológicas asociadas a ISRS.

Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se define por la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes e intrusivos) y/o compulsiones (actos conductuales o mentales repetidos) que interrumpen la vida diaria y generan un malestar^{significativo 1}. El TOC se sitúa entre las 10 condiciones médicas y psiquiátricas más incapacitantes, con una prevalencia vitalicia del 2%–3% en la población^{general 2,3,4,5}. Durante varias décadas, la investigación se ha centrado en identificar terapias efectivas para el TOC, incluyendo la psicoterapia, las intervenciones farmacológicas o enfoques combinados. La evidencia de los ensayos clínicos respalda la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como tratamientos estándar para el TOC debido a su eficacia y perfiles^{de seguridad 6}.

La leucopenia se define como un recuento de glóbulos blancos por debajo de 4.000 células/μL, que perjudica la defensa del huésped frente a^{infecciones 7}. La neutropenia, un subtipo común, se refiere a un recuento absoluto de neutrófilos (CNA) de <1.500 células/μL y puede ser transitoria o crónica, con etiologías que van desde trastornos genéticos y autoinmunes hasta infecciones y exposición a^{fármacos 8}. A pesar de ser poco frecuente, la neutropenia, entre otros trastornos hematológicos, ha sido reportada como un posible efecto adverso de ciertos ISRS, incluyendo sertralina y paroxetina ^9,10. Estos efectos adversos suponen un doble riesgo: las consecuencias clínicas de la propia anomalía hematológica y el compromiso del control de enfermedades psiquiátricas como resultado de la interrupción del tratamiento.

Informamos de un caso desafiante de leucopenia y neutropenia sospechosa de leucopenia asociadas al escitalopram en un adolescente con TOC, lo que resulta en una incertidumbre diagnóstica y terapéutica significativa. El objetivo de este informe es presentar un marco de manejo multidisciplinar reproducible para las sospechas de anomalías hematológicas asociadas a ISRS en el TOC pediátrico, integrando evaluación diagnóstica estructurada, estratificación de riesgos, toma de decisiones compartida y un reataque farmacológico cauteloso bajo un seguimiento hematológico intensivo. Este enfoque puede ofrecer una alternativa clínicamente viable a la suspensión permanente de la medicación en pacientes cuidadosamente seleccionados cuando se produce deterioro psiquiátrico a pesar de la incertidumbre diagnóstica no resuelta.

Presentación del caso
Este informe de caso se elaboró de acuerdo con las directrices de reporte de CARE (CAse REport), que abarcan información demográfica del paciente, cronología clínica, razonamiento diagnóstico, intervenciones terapéuticas, resultados de seguimiento, perspectivas del paciente y familiares, y documentación de consentimiento informado.

Una chica de 14 años, seguida en nuestro departamento por TOC diagnosticado a los 13 años (junio de 2024), desarrolló leucopenia incidental durante el tratamiento con escitalopram. Es la mayor de cuatro hermanos, vive con su familia en un pueblo rural a unos 200 km al sur de la ciudad de Taif, Arabia Saudí, y está en su segundo año de educación intermedia. Su historial de desarrollo no era nada destacable, sin diagnósticos psiquiátricos ni médicos significativos previos.

El paciente fue sometido a una evaluación psiquiátrica integral en un entorno especializado en psiquiatría infantil y adolescente. La evaluación inicial incluyó entrevistas clínicas tanto con la paciente como con su madre, antecedentes sintéticos longitudinales y del desarrollo, antecedentes psiquiátricos psicosociales y familiares, evaluación de la discapacidad funcional y examen del estado mental. El diagnóstico fue establecido y supervisado por un psiquiatra consultor infantil y adolescente conforme a los criterios del DSM-5 para el TOC, prestando especial atención a la naturaleza, frecuencia, nivel de angustia, comprensión y impacto funcional de los síntomas obsesivo-compulsivos. Los diagnósticos diferenciales fueron evaluados sistemáticamente e incluían trastornos psicóticos, trastorno del espectro autista, TOC relacionado con tics, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad primarios.

El inicio del TOC fue insidioso. Los síntomas eran predominantemente de temática de contaminación y religiosa, centrados en miedos intrusivos y ego-distónicos a la impureza, la limpieza incompleta y la duda persistente sobre la corrección y adecuación de sus prácticas religiosas. Estas cogniciones obsesivas se experimentaban como repetitivas, no deseadas y angustiantes, generando una ansiedad marcada y una sensación generalizada de incompletitud que el paciente sentía la necesidad de resolver. En respuesta directa a estas obsesiones, desarrolló un patrón de conductas compulsivas destinadas a neutralizar temporalmente la ansiedad y lograr una sensación subjetiva de completitud ritual. Estos incluían lavados de manos repetitivos, rituales prolongados y repetidos de ablución (wudu), realización repetida de oraciones, búsqueda excesiva de seguridad, comprobación compulsiva de la finalización del ritual y evitación de desencadenantes percibidos de contaminación. Los rituales de ablución se realizaban varias veces seguidas, impulsados por dudas intrusivas persistentes sobre la limpieza o la corrección ritual a pesar de la finalización objetiva. La oración se prolongaba o repetía de forma similar debido a la incertidumbre obsesiva de que se había realizado de forma inadecuada. El lavado de manos se volvió excesivo tanto en frecuencia como en duración, lo que finalmente resultó en irritación visible de la piel y lesiones ulcerosas en las manos. Los comportamientos compulsivos solo ofrecían alivio transitorio, tras lo cual las dudas obsesivas resurgieron rápidamente, perpetuando un ciclo de obsesión y compulsión auto-reforzante. La carga de síntomas fue aumentando progresivamente, interfiriendo con el funcionamiento académico, las actividades diarias y las interacciones familiares. La paciente ocultó sus síntomas durante varios meses antes de que su madre observara los comportamientos y buscara una evaluación psiquiátrica.

La reconstrucción retrospectiva de la gravedad de los síntomas se realizó utilizando la Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown de Children's (CY-BOCS)¹¹, ya que la puntuación prospectiva no se había registrado sistemáticamente en todas las visitas clínicas. Las puntuaciones se estimaron a partir de documentación psiquiátrica detallada, evaluaciones clínicas seriadas, registros de deterioro funcional y notas de seguimiento multidisciplinar. En el momento de la evaluación psiquiátrica inicial, el cuadro clínico era consistente con un TOC severo, con una puntuación total estimada de CY-BOCS de 31/40 (Obsesiones: 16/20; Compulsiones: 15/20), reflejando el marcado malestar, el deterioro funcional y las secuelas físicas descritas anteriormente.

La gestión estuvo supervisada por un psiquiatra en el Hospital de Salud Mental de Eradah. Se inició el tratamiento farmacológico con escitalopram 10 mg/día y se aumentó a 20 mg/día tras cinco días. Se programaron evaluaciones psiquiátricas en serie semanalmente durante el periodo de tratamiento agudo y mensualmente a partir de entonces. Los efectos adversos iniciales se produjeron durante las dos primeras semanas de tratamiento e incluyeron náuseas, dolor de cabeza, vómitos y síntomas similares a los gripales, todos los cuales se resolvieron con un manejo de apoyo.

En la primera visita de seguimiento (mes 1), el paciente reportó una regresión marcada en la duración del lavado compulsivo, una mejor capacidad para realizar las actividades diarias, una mejora en la interacción familiar y una disminución del malestar durante la oración. La puntuación total estimada de CY-BOCS disminuyó de 31/40 al inicio a 19/40 (Obsesiones: 10/20; Compulsiones: 9/20), que representan aproximadamente un 39% de reducción en la gravedad de los síntomas. Se continuó con el escitalopram 20 mg/día.

En la segunda visita de seguimiento (mes 2), el paciente informó que otro psiquiatra había suspendido el escitalopram aproximadamente tres semanas después de la primera revisión en circunstancias no especificadas y que se había sustituido por fluoxetina 20 mg/día, lo que provocó una recaída de los síntomas en menos de una semana. Por ello, se reintrodujo escitalopram 20 mg/día en nuestra clínica.

Durante el mes siguiente (mes 3), se observó una mejora adicional, con una duración ritual más corta, reducción del malestar por contaminación, mejora de la participación escolar y restauración parcial del funcionamiento diario. La puntuación total estimada de CY-BOCS disminuyó a 14/40 (Obsesiones: 8/20; Compulsiones: 6/20), lo que corresponde a aproximadamente una reducción del 55% respecto a la gravedad inicial.

Durante la visita del mes 3, el paciente presentó resultados de laboratorio de un centro privado que revelaban leucopenia (recuento de glóbulos blancos [GBC] 2,73 × 10³/μL), neutropenia (fracción de neutrófilos 27,4%) y linfocitosis relativa (61,2%). Un hemograma completo confirmatorio realizado en nuestra clínica demostró leucopenia persistente (leucocitos 2,78 × 10³/μL, neutrófilos 23,4%, linfocitos 65,1%). No se identificaron signos de infección en la evaluación clínica ni se informaron por el paciente en ninguna de las dos.

Diagnóstico, evaluación y plan
En ausencia de un hemograma base y dada la persistencia de leucopenia en dos mediciones consecutivas, se sospechó leucopenia inducida por fármacos secundaria al escitalopram. El psiquiatra tratante suspendió el escitalopram como medida de precaución e inició la TCC con prevención de exposición y respuesta (TCC/ERP).

El monitoreo de laboratorio posterior reveló fluctuaciones en el recuento de leucocitos, con los glóbulos blancos aumentando temporalmente hasta 4,3 × 10³/μL (rango de referencia de laboratorio: 3,5–10,0 × 10³/μL) antes de disminuir nuevamente a 3,2 × 10³/μL con una fracción neutrófila del 27,5%. Durante el mes siguiente, la paciente permaneció sin farmacoterapia y experimentó una recaída gradual de los síntomas del TOC, acompañada de rasgos depresivos emergentes y una creciente preocupación por su supuesta vulnerabilidad psicológica.

El examen físico reveló un peso de 35,9 kg y una altura de 146 cm, sin características dismórficas ni signos clínicos de enfermedad crónica. No se encontraron hallazgos sugestivos de eccema, asma o enfermedad autoinmune. Cabe destacar que la paciente aún no había alcanzado la menarca y no presentaba características sexuales secundarias, lo que llevó a la derivación a endocrinología pediátrica. La historia familiar no contribuyó. Psicológicamente, el paciente mostró sensibilidad interpersonal, baja tolerancia a la frustración y preocupaciones somáticas, manteniendo un rendimiento académico adecuado.

Dada la complejidad diagnóstica, se llevó a cabo una evaluación multidisciplinar para investigar las causas secundarias de la leucopenia. Las consultas incluyeron hematología, reumatología, enfermedades infecciosas, alergias e inmunología, endocrinología, neurología y cardiología.

Los diagnósticos diferenciales incluyeron neutropenia asociada al escitalopram, neutropenia étnica benigna (BEN)/recuento de neutrófilos asociado a Duffy-nulo, neutropenia idiopática crónica, neutropenia autoinmune, etiologías infecciosas e inflamatorias, deficiencias nutricionales, anomalías endocrinas y variantes hematológicas constitucionales. La gestión psiquiátrica y la coordinación general de la atención estuvieron supervisadas por el psiquiatra consultor de niños y adolescentes que lo tratan.

Las investigaciones de laboratorio incluyeron hemograma completo con marcadores inflamatorios diferenciales, panel autoinmune (RF, C3 y C4 dentro de los límites normales), perfil endocrino (TSH, prolactina, estradiol, progesterona, PTH y vitamina D), ferritina, folato, panel hereditario de linfo-istiocitosis hemofagocítica (HLH), proteínas C y S (proteína S: 47%; rango de referencia: 54–82%) y cribado infeccioso. La VS estaba notablemente elevada, a 112 mm/hora. El título de antiestreptolisina O (ASO) estaba elevado en 566,9 IU/mL, y el antígeno nuclear del virus Epstein–Barr (EBNA) IgG fue positivo, lo que indica exposición previa. La citología periférica de sangre mostró leucopenia leve y neutropenia moderada. La resonancia magnética cerebral (RM) y la ecografía pélvica no resultaron destacables. No se identificó una etiología alternativa definitiva para los hallazgos hematológicos. Las investigaciones detalladas se presentan en el expediente suplementario.

A la luz de estos hallazgos, consideraciones adicionales incluyeron condiciones postinfecciosas y neuroinmunes, en particular el Síndrome Neuropsiquiátrico Agudo Pediátrico (PANS) y los Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Pediátricos Asociados a Infecciones por Estreptococo (PANDAS); Sin embargo, el inicio insidioso de los síntomas en el paciente y la ausencia de una asociación temporal documentada con una infección aguda por estreptococo hicieron que estos diagnósticos fueran menos probables.

Aunque no se identificó una etiología alternativa definitiva para los hallazgos hematológicos tras la evaluación multidisciplinar documentada, la atribución directa al escitalopram seguía siendo incierta debido a la ausencia de un hemograma basal, la persistencia de leucopenia tras la suspensión y la fluctuación del recuento leucocito independiente de la exposición al medicamento. Por tanto, se mantuvo la suspensión del escitalopram como medida de precaución a la espera de la aclaración etiológica. El paciente fue dado de alta con seguimiento hematológico regular y continuación de la TCC.

Protocolo

El informe del caso se elaboró de acuerdo con las políticas institucionales y las directrices éticas estándar. Según la política institucional, los estudios de caso anonimizados, incluidos los informes de casos y series de casos que no impliquen intervenciones experimentales, están exentos de la aprobación del comité de ética. Los principios establecidos en la Declaración de Helsinki se siguieron durante todo el proceso de evaluación clínica y documentación. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del tutor legal del paciente para la publicación de este informe de caso y los detalles clínicos correspondientes. Se hicieron esfuerzos para asegurar la completa anonimización de la identidad del paciente.

1. Inicio del escitalopram y fase inicial del tratamiento

1. El escitalopram se inició tras una evaluación psiquiátrica exhaustiva que confirmó un TOC moderado a grave con un deterioro funcional significativo. El medicamento se administraba por vía oral una vez al día por la noche después de la comida para optimizar la tolerancia y adherencia gastrointestinal.
2. La elegibilidad para el tratamiento se estableció mediante una evaluación psiquiátrica integral realizada por un psiquiatra consultor de niños y adolescentes. La evaluación incluyó entrevistas clínicas con el paciente y el cuidador, antecedentes del desarrollo y psicosociales, evaluación de la discapacidad funcional, examen del estado mental y confirmación diagnóstica basada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), del TOC. Los diagnósticos diferenciales fueron excluidos sistemáticamente. La gravedad de los síntomas se documentó utilizando la Escala Infantil Yale-Brown de Obsesivo Compulsivo (CY-BOCS), con reconstrucción retrospectiva a partir de registros clínicos detallados cuando no se disponían de puntuaciones prospectivas. El tratamiento farmacológico se consideró en el contexto de un TOC severo asociado a un malestar sustancial, deterioro funcional y control inadecuado de los síntomas mediante medidas de apoyo únicas.
3. El escitalopram se inició con una dosis de 10 mg/día.
4. El medicamento se administraba por vía oral una vez al día por la noche después de la comida para optimizar la tolerancia gastrointestinal y la adherencia al tratamiento.
5. La dosis se incrementó a 20 mg/día tras cinco días porque persistían síntomas clínicamente significativos y no se reportaban efectos adversos graves. No se disponía de información detallada sobre las evaluaciones específicas de tolerabilidad y el proceso de toma de decisiones utilizado durante esta escalada inicial de dosis en los registros clínicos; sin embargo, no se documentaron eventos adversos graves durante este periodo.
6. Las decisiones de aumento de dosis se basaron en una evaluación clínica rutinaria en lugar de un protocolo formalizado. La tolerabilidad y la respuesta temprana al tratamiento se revisaron durante las visitas de seguimiento, incluyendo la evaluación de efectos adversos y el estado clínico general. La escalada de dosis se produjo cuando el tratamiento se consideró clínicamente aceptable y no se identificaron preocupaciones significativas de seguridad.
7. Durante el periodo inicial de tratamiento se realizaron evaluaciones clínicas de seguimiento para evaluar la respuesta a los síntomas, la tolerabilidad y los efectos adversos.
8. Durante la fase inicial del tratamiento, se realizaron evaluaciones psiquiátricas de seguimiento semanales durante la fase aguda y mensuales posteriormente. Las evaluaciones se centraron en la gravedad de los síntomas del TOC, el estado funcional, la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. El progreso clínico se documentó mediante evaluaciones seriadas de CY-BOCS y cambios reportados por los pacientes en el funcionamiento diario y el malestar.
9. Durante el periodo inicial de tratamiento se produjeron efectos adversos transitorios no graves, incluyendo náuseas, dolor de cabeza, vómitos y síntomas similares a los gripales, y se resolvieron sin modificación de la dosis ni intervención farmacológica adicional.
10. Los efectos adversos se evaluaron durante las visitas rutinarias de seguimiento mediante entrevistas clínicas con el paciente y el cuidador, y revisión de la tolerabilidad del tratamiento. Los síntomas reportados se documentaron en el historial médico y se siguieron clínicamente a lo largo del tiempo. No se utilizó una escala formal de valoración de efectos adversos ni un protocolo de evaluación estructurado.

2. Suspensión del escitalopram e inicio de la TCC

1. Un hemograma completo anormal obtenido en un centro privado fue confirmado por un hemograma posterior en nuestra clínica, lo que llevó a la suspensión preventiva del escitalopram, la evaluación multidisciplinar y el seguimiento en serie de laboratorio a la espera de la aclaración etiológica.
2. La confirmación se basó en dos mediciones hemogramas anómalas consecutivas obtenidas con aproximadamente un mes de diferencia. El hemograma inicial mostró un recuento de leucocitos de 2,73 × 10³/μL con neutrófilos al 27,4%, mientras que el hemograma repetido mostró un recuento de leucocitos de 2,78 × 10³/μL con neutrófilos del 23,4%.
3. El escitalopram se suspendió temporalmente tras repetir las hemogramas confirmaran leucopenia y neutropenia persistentes. Dada la ausencia de un hemograma base y la incertidumbre sobre la causalidad, se realizó la suspensión como medida preventiva mientras se realizaba una evaluación multidisciplinar.
4. No se utilizaron umbrales hematológicos predefinidos. La suspensión se basó en leucopenia y neutropenia persistentes en hemogramas secuenciales, incapacidad para excluir una causa relacionada con el fármaco y juicio clínico favorable a la aclaración diagnóstica antes de un tratamiento farmacológico adicional.
5. La TCC con ERP se inició tras la suspensión de la medicación.
6. La psicoterapia era impartida por un psicólogo clínico titulado (PhD) con formación especializada en TCC y ERP para niños y adolescentes, bajo la supervisión del psiquiatra consultor de niños y adolescentes que lo tratan.
7. La intervención se inició en enero de 2025 y consistió en nueve sesiones semanales consecutivas de consulta ambulatoria de 50 a 60 minutos cada una.
8. La implicación familiar se incorporó a lo largo del tratamiento e incluyó la psicoeducación, la participación en la planificación del tratamiento, la revisión del progreso clínico y el apoyo para la implementación de estrategias de exposición y prevención de respuesta en casa. La participación familiar se integró periódicamente a lo largo de las nueve sesiones semanales de TCC/ERP en lugar de impartir como sesiones dedicadas por separado. La frecuencia y duración de la participación variaron según las necesidades clínicas y el progreso del tratamiento.
9. Durante las sesiones de terapia se proporcionó psicoeducación sobre los mecanismos del TOC y los ciclos de ansiedad.
10. Durante el tratamiento se identificaron y revisaron pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.
11. Se implementaron técnicas de reestructuración cognitiva dirigidas a creencias desadaptativas relacionadas con miedos de contaminación y rituales religiosos.
12. Los ejercicios de exposición se introdujeron de forma gradual, comenzando con situaciones menos angustiantes relacionadas con la contaminación y progresando hacia exposiciones más difíciles con el tiempo. El avance en la jerarquía estuvo guiado por la respuesta del paciente a ejercicios previos, la reducción del malestar y la preparación general para trabajos de exposición adicionales.
13. No se utilizó una jerarquía formal de exposición, una escala de preparación ni criterios de progresión predefinidos. Los ejercicios de exposición se individualizaron según los objetivos de síntomas, la respuesta clínica y el juicio del terapeuta durante todo el tratamiento.
14. La prevención de respuesta se centró en el lavado compulsivo de manos, la ablución repetida, la búsqueda de tranquilidad y la repetición ritual. El progreso se monitorizó mediante la retroalimentación de los pacientes y la revisión de los ejercicios de práctica asignados.
15. No se utilizó ninguna medida formal de adherencia a la prevención de respuestas. El progreso se evaluó mediante discusión clínica, autoinforme del paciente, observación del terapeuta y revisión de los ejercicios de práctica asignados durante las sesiones de seguimiento.
16. Se proporcionaron tareas después de cada sesión semanal e incluían ejercicios de exposición, prácticas de prevención de respuesta y tareas de monitorización de síntomas. La finalización y las dificultades encontradas se revisaron en sesiones posteriores mediante informes del paciente y retroalimentación del terapeuta, y las asignaciones se ajustaron según el progreso y los objetivos del tratamiento.
17. Se evaluó la implicación y la adherencia mediante la asistencia a las sesiones, la realización de deberes, la participación activa en las sesiones de terapia y la evaluación del tratamiento por parte del terapeuta.
18. No se utilizaron procedimientos formales de evaluación ni instrumentos validados para medir el compromiso o la adhesión.
19. Los síntomas clínicamente significativos del TOC persistieron durante toda la fase solo de TCC, incluyendo obsesiones por contaminación, rituales compulsivos, malestar emocional y gravedad de los síntomas de moderada a severidad. Las puntuaciones de CY-BOCS se reevaluaron aproximadamente cada mes utilizando reconstrucción retrospectiva a partir de registros clínicos, documentación de psicoterapia y evaluaciones de seguimiento psiquiátrico.
20. La TCC mejoró las habilidades de afrontamiento y la conciencia de los síntomas; sin embargo, la psicoterapia por sí sola fue insuficiente para lograr un control adecuado de los síntomas o una recuperación funcional. Se consideró un tratamiento farmacológico adicional porque los síntomas de TOC moderados a graves, el deterioro funcional, el malestar emocional y la carga sintomática clínicamente significativa persistieron a pesar de la finalización de la TCC/ERP estructurada.
21. No se utilizó un umbral de respuesta predefinido. Se consideró un tratamiento farmacológico adicional en función de síntomas clínicos persistentes, deterioro funcional continuo y respuesta inadecuada a la psicoterapia.

3. Reevaluación tras la suspensión del escitalopram

1. El seguimiento clínico se continuó durante el periodo de TCC sin farmacoterapia concurrente.
2. Se observó un empeoramiento progresivo de los síntomas del TOC durante las semanas posteriores a la suspensión del escitalopram.
3. Se realizó una reevaluación psiquiátrica integral tres meses después de la suspensión (enero de 2025) por parte del psiquiatra consultor de niños y adolescentes durante el seguimiento rutinario. La evaluación incluyó una entrevista clínica con la paciente y su madre, examen del estado mental, evaluación del deterioro funcional, revisión de la progresión de los síntomas, respuesta al tratamiento, hallazgos de laboratorio disponibles y reevaluación de la gravedad de los síntomas del TOC utilizando puntuaciones estimadas de CY-BOCS derivadas de registros clínicos contemporáneos.
4. El paciente se presentó con estado de ánimo deprimido, sintomatología de TOC moderada y ansiedad intermitente.
5. La gravedad de los síntomas se reevaluó utilizando el CY-BOCS.
6. La puntuación total estimada de CY-BOCS aumentó a 26/40 (Obsessions: 14/20; Compulsiones: 12/20), consistentes con recurrencia de síntomas de moderada a severidad.
7. Las puntuaciones de CY-BOCS se reconstruyeron retrospectivamente a partir de documentación clínica contemporánea y evaluaciones de seguimiento.
8. El paciente informó de frustración respecto a la recaída de los síntomas y preocupaciones sobre las implicaciones a largo plazo de la leucopenia persistente.
9. Otros síntomas incluían dolor de cabeza, dolor musculoesquelético difuso, letargo y fatiga.
10. No se reportaron alteraciones del sueño ni del apetito.
11. Las investigaciones posteriores incluyeron evaluaciones hematológicas, autoinmunes, infecciosas, endocrinas, neurológicas e inmunológicas, junto con estudios de imagen dirigidos para identificar posibles causas de las persistentes anomalías hematológicas y los síntomas clínicos asociados.

4. Re-desafío con escitalopram

1. Se realizó una reevaluación multidisciplinar tras un deterioro psiquiátrico progresivo y una respuesta insuficiente a la TCC sola.
2. A finales de abril de 2025, la gravedad de los síntomas del TOC había aumentado, con una puntuación estimada de CY-BOCS de 28/40 (Obsesiones: 15/20; Compulsiones: 13/20).
3. La reevaluación hematológica concurrente demostró un recuento de leucocitos de 2,7 × 10³/μL y una fracción de neutrófilos del 27%.
4. La ANC correspondiente fue aproximadamente de 729 células/μL (0,73 × 10³/μL), consistente con neutropenia moderada y considerada durante discusiones multidisciplinares de riesgo-beneficio sobre el re-desafío del escitalopram.
5. Se documentó un control inadecuado de los síntomas durante la fase solo de TCC, y la paciente y su familia solicitaron formalmente la reanudación de la farmacoterapia.
6. Se mantuvieron discusiones compartidas sobre la toma de decisiones con el paciente y el tutor legal.
7. Las discusiones abordaron la incertidumbre diagnóstica, los posibles riesgos y beneficios, las alternativas de tratamiento, los requisitos de monitorización y los criterios predefinidos para dejar de trabajar. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y el tutor antes de iniciar la repetición.
8. La decisión de volver a probar el escitalopram se tomó en colaboración entre el psiquiatra consultor de niños y adolescentes y el equipo de hematología, con aportaciones de reumatología, enfermedades infecciosas, alergias e inmunología, endocrinología, neurología y cardiología. Se revisaron los hallazgos clínicos, los resultados de laboratorio en serie, los posibles riesgos y beneficios, y el empeoramiento de los síntomas psiquiátricos antes de proceder.
9. El escitalopram se reintrodujo con una dosis de 5 mg/día.
10. La dosis se incrementó gradualmente hasta 20 mg/día durante tres semanas.
11. La titulación de la dosis siguió un programa estructurado de 5, 10, 15 y 20 mg/día.
12. Los aumentos de dosis se produjeron a intervalos de una semana durante el re-desafío.
13. La escalada de dosis solo se produjo cuando no se observó descenso en el recuento de glóbulos blancos ni en el ANC.
14. La subida de dosis solo se realizó en ausencia de enfermedad febril, infecciones recurrentes, úlceras orales u otros signos de deterioro clínico. La escalada también requirió hallazgos seriados estables en hemogramas tras revisión multidisciplinar.
15. No se requerían umbrales cuantitativos predefinidos de WBC o ANC para la escalada de dosis. Las decisiones de escalada se basaron en la estabilidad hematológica en mediciones seriadas de hemogramas completos, sin evidencia de leucopenia progresiva, empeoramiento de neutropenia o citopenias emergentes.
16. El deterioro sistémico se refiere a eventos adversos clínicamente significativos, incluyendo enfermedad febril, infecciones recurrentes o graves, ulceración oral o mucosa, pancitopenia, hallazgos anormales de la citología periférica u otras características clínicas que requieren una reevaluación urgente.

5. Monitorización hematológica y clínica

1. Se implementó un plan estructurado de monitorización hematológico durante todo el periodo de repetición del escitalopram.
2. Se obtuvo un hemograma completo con diferencial antes de iniciar el re-desafío.
3. El seguimiento hemográfico se realizó semanalmente durante la escalada de dosis y la estabilización temprana.
4. Tras la estabilización, el seguimiento hemográfico continuó a intervalos individualizados basándose en la estabilidad hematológica sostenida en evaluaciones seriadas, ausencia de complicaciones infecciosas, ausencia de citopenia progresiva y estabilidad clínica general tras completar la subida de dosis. No se predefinió un periodo fijo de estabilización y la frecuencia de monitorización se redujo gradualmente según recomendaciones multidisciplinares.
5. El seguimiento se centró en las tendencias de conteo de glóbulos blancos, tendencias de ANC, aparición de citopenias adicionales, hallazgos anormales de citología periférica y otros indicadores de laboratorio de deterioro hematológico.
6. El deterioro hematológico se definió por la disminución de tendencias de leucocitos o ANC, aparición de citopenias adicionales, hallazgos anormales de la citología periférica, progresión hacia neutropenia severa u otra evidencia de laboratorio que sugiera un empeoramiento del estado hematológico.
7. El seguimiento psiquiátrico fue realizado por el psiquiatra consultor de niños y adolescentes durante las visitas rutinarias de seguimiento e incluyó la evaluación de la gravedad de los síntomas del TOC, estado emocional, deterioro funcional, respuesta al tratamiento y seguimiento retrospectivo de síntomas basado en CY-BOCS.
8. La vigilancia de la infección se incorporó al seguimiento rutinario e incluyó cribado de fiebre, úlceras orales o mucosas, dolor de garganta, infecciones recurrentes y otros síntomas sugestivos de infección sistémica. Los hallazgos provocaron una evaluación más profunda cuando clínicamente lo indicaron.
9. La tolerabilidad a la medicación se evaluó mediante entrevistas clínicas con el paciente y el cuidador, y la revisión de los efectos adversos durante las visitas de seguimiento. Los hallazgos quedaron documentados en el historial médico y no se utilizó una escala formal de tolerabilidad ni un sistema de calificación.
10. Los resultados funcionales se evaluaron clínicamente mediante la evaluación de la participación y rendimiento escolar, las actividades diarias, las interacciones familiares y la interferencia relacionada con el TOC. La mejoría se determinó mediante la reducción del deterioro funcional y la restauración de las actividades rutinarias a lo largo del tratamiento.

6. Umbrales de parada y criterios de reevaluación de emergencia

1. Se establecieron criterios de seguridad predefinidos antes del re-desafío del escitalopram y se revisaron durante el seguimiento.
2. Se llevó a cabo una reevaluación clínica urgente cuando se observó un descenso notable en el ANC. No se utilizó un umbral cuantitativo predefinido de disminución de la ANC, y las decisiones se basaron en tendencias seriadas de ANC, la estabilidad hematológica general, los hallazgos clínicos acompañantes y la evaluación multidisciplinar del riesgo potencial.
3. Se realizó una reevaluación urgente si los hallazgos de laboratorio sugerían progresión hacia neutropenia grave (ANC < 500 células/μL) o agranulocitosis (ANC < 100 células/μL), consistente con las definiciones hematológicas estándar utilizadas durante la monitorización.
4. La reevaluación se desencadenó por fiebre (≥38,0°C) u otros signos de posible infección e incluyó evaluación clínica, repetición de hemogramas, vigilancia de la infección y revisión multidisciplinar cuando se indicara clínicamente.
5. La reevaluación se realizó en presencia de infecciones recurrentes o clínicamente significativas, definidas como episodios infecciosos repetidos, infecciones que requieren tratamiento médico o infecciones acompañadas de parámetros hematológicos empeorados.
6. Se realizó una reevaluación cuando se identificaron úlceras orales u otras úlceras mucosas durante el seguimiento.
7. Se realizó una reevaluación cuando las pruebas hemográficas seriadas mostraron un descenso notable en el recuento de glóbulos blancos en comparación con mediciones anteriores. No se utilizó un umbral cuantitativo predefinido de glóbulos blancos, y el deterioro se evaluó mediante tendencias seriadas, especialmente cuando se acompañaba de un empeoramiento de la neutropenia, citopenias adicionales u otros hallazgos clínicos preocupantes.
8. Se realizó una reevaluación si aparecieron citopenias adicionales durante la monitorización. La pancitopenia se definió como reducciones concurrentes en el recuento de glóbulos blancos, el nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas por debajo de sus respectivos rangos de referencia de laboratorio.
9. Se realizó una reevaluación cuando la revisión periférica de la citología identificó anomalías clínicamente significativas, incluyendo células atípicas, morfología celular anormal o hallazgos que sugerían un trastorno hematológico subyacente que requiriera más investigación.
10. La reevaluación se realizó en presencia de una inestabilidad sistémica significativa, definida como fiebre, compromiso hemodinámico, hospitalización, infección grave u otro deterioro clínicamente significativo que requiere una reevaluación urgente y revisión multidisciplinar.

7. Asesoramiento para pacientes y familias

1. Se proporcionó asesoramiento estructurado al paciente y a la familia antes y durante la repetición del escitalopram.
2. El asesoramiento incluyó orientación sobre la higiene de manos, la notificación rápida de fiebre o signos de infección, el cumplimiento de las citas de seguimiento y la importancia de un seguimiento clínico y de laboratorio continuo. El asesoramiento también se centró en el reconocimiento de señales de advertencia que requieren una reevaluación médica urgente, incluyendo fiebre, úlceras orales, síntomas mucosos, infecciones recurrentes y deterioro sistémico.
3. Las conversaciones sobre el asesoramiento quedaron documentadas en el historial médico, y la comprensión se confirmó mediante la retroalimentación de pacientes y cuidadores durante las visitas de seguimiento.
4. La vigilancia de la infección se incorporó en todas las visitas de seguimiento.

8. Continuación del tratamiento y documentación del calendario

1. Se revisaron los parámetros hematológicos durante el seguimiento tras el re-desafío del escitalopram.
2. No se identificaron citopenia progresiva ni complicaciones infecciosas durante el periodo de monitorización.
3. Tras alcanzar la dosis objetivo de escitalopram, el paciente permaneció en seguimiento multidisciplinar durante aproximadamente 2–3 meses, durante los cuales continuaron las evaluaciones psiquiátricas seriadas, el seguimiento hemograma, la vigilancia de infecciones y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
4. Los eventos clínicos y de laboratorio se documentaron cronológicamente durante el tratamiento y el seguimiento.
5. La cronología clínica detallada se resumió en la Tabla 1.

Momento temporal	Evento Clínico	Farmacoterapia	Puntuación reconstituida de CY-BOCS	Hematología (WBC × 103/μL)	Notas
Línea base (junio 2024)	Evaluación psiquiátrica inicial; Diagnóstico de TOC en el DSM-5 confirmado	Escitalopram 10 mg/día iniciado	31/40 (grave)	No hay CBC base disponible	Derivación desde un hospital pediátrico
Día 5	Revisión de tolerabilidad	Escitalopram titulado a 20 mg/día	No evaluado	No disponible	Las náuseas transitorias, el dolor de cabeza, los vómitos y los síntomas gripales se resolvieron espontáneamente
Mes 1 (julio de 2024)	Primera visita de seguimiento	Escitalopram 20 mg/día continuado	19/40 (−39%)	No disponible	Mejora funcional documentada
Aproximadamente la semana 7 (agosto de 2024)	Escitalopram fue suspendido por otro psiquiatra; Sustituido por fluoxetina	Fluoxetina 20 mg/día	No evaluado	No disponible	Recaída de síntomas en menos de una semana
Mes 2 (agosto de 2024)	Segunda revisión en nuestra clínica; Fallo de fluoxetina observado	Reintroducción de escitalopram 20 mg/día	No evaluado	No disponible	Decisión compartida de reintroducir el escitalopram
Mes 3 (septiembre de 2024)	Tercer seguimiento; Mejoras posteriores	Escitalopram 20 mg/día	14/40 (−55%)	2,73 (neutrófilos 27,4%)	Leucopenia detectada en hemograma de laboratorio privado; CBC solicitada confirmatoriamente
Mes 4 (octubre de 2024)	CBC confirmatorio; Descontinuación del escitalopram	El escitalopram fue descontinuado; Iniciada la TCC/ERP	No evaluado	2,78 (neutrófilos 23,4%)	No hay signos de infección; Leucopenia sospechosa asociada al escitalopram
Meses 4–5 (octubre–noviembre de 2024)	Monitorización serial de CBC	Sin farmacoterapia	No evaluado	4,3 → 3,2 (neutrófilos 27,5%)	Recuentos fluctuantes en el WBC; Recaída del TOC con características depresivas
Mes 6 (enero de 2025)	Reevaluación; Evaluación multidisciplinar iniciada	Dejar la farmacoterapia; TCC/ERP en curso	26/40 (moderado a severo)	No disponible	Nueve sesiones semanales de TCC/ERP completadas; Se realizó un estudio diagnóstico exhaustivo
Enero–marzo 2025	Consultas multidisciplinares (hematología, reumatología, enfermedades infecciosas, alergias e inmunología, endocrinología, neurología y cardiología)	Dejar la farmacoterapia; TCC/ERP en curso	No evaluado	No disponible	No se identificó ninguna etiología alternativa definitiva; se considera neutropenia étnica benigna; Biopsia de médula ósea aplazada
Abril 2025 (antes del re-desafío)	Evaluación previa al re-desafío y toma de decisiones compartida	Ninguno	28/40 (grave)	2,7 (neutrófilos 27%)	Solicitud formal de re-impugnación por parte del paciente y la familia
Finales de abril de 2025 (Semana 1)	Iniciada la repetición del escitalopram	Escitalopram 5 mg/día	No evaluado	Monitorización semanal de la CBC	Plan estructurado de monitorización hematológico implementado
Semana 2	Escalada de dosis	Escitalopram 10 mg/día	No evaluado	Monitorización semanal de la CBC	Sin disminución del ANC ni complicaciones infecciosas
Semanas 3–4	Aumento adicional de la dosis	Escitalopram 15–20 mg/día	No evaluado	Monitorización semanal de la CBC	Tolerabilidad confirmada; Se cumplen los criterios de escalada
Mayo–julio 2025	Última continuación	Escitalopram 20 mg/día continuado	11/40 (−65%)	2,79 (estable)	Sin agranulocitosis, neutropenia febril ni complicaciones infecciosas; TCC en curso

Tabla 1: Cronología cronológica de eventos clínicos, investigaciones y decisiones de gestión. Resumen cronológico de evaluaciones psiquiátricas, intervenciones farmacológicas, hallazgos hematológicos, investigaciones multidisciplinares, terapia cognitivo-conductual con prevención de exposición y respuesta (TCC/ERP), interrupción del escitalopram, procedimientos de repetición y resultados de seguimiento en un adolescente con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y leucopenia/neutropenia sospechosa asociada al escitalopram. La gravedad de los síntomas se evaluó utilizando la Escala Infantil Yale-Brown de Obsesivo Compulsivo (CY-BOCS). El seguimiento hematológico incluyó mediciones hemogramas completas (CBC) y tendencias de glóbulos blancos (GBC) durante todo el tratamiento y el seguimiento. Abreviaturas: ANC, recuento absoluto de neutrófilos; hemograma, hemograma completo; TCC, terapia cognitivo-conductual; CY-BOCS, Escala Infantil Yale-Brown de Obsesivo Compulsivo; ERP, prevención de la exposición y respuesta; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; GB, glóbulos blancos.

Resultados

La gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos, evaluada mediante puntuaciones CY-BOCS reconstruidas retrospectivamente, siguió una trayectoria coherente con el curso clínico en todas las fases del tratamiento. Al inicio, la puntuación total estimada de CY-BOCS fue de 31/40, compatible con TOC severo. Tras la titulación con escitalopram a 20 mg/día, las puntuaciones disminuyeron a 19/40 en el primer mes (−39%) y a 14/40 en el mes 3 (−55%), acompañadas de mejoras funcionales en las actividades diarias, la participación académica y la interacción familiar. Tras la suspensión del escitalopram, se documentó una recaída progresiva de los síntomas, con puntuaciones de CY-BOCS aumentando a 26/40 en la reevaluación (enero de 2025) y 28/40 inmediatamente antes de la reafirmación (abril de 2025), a pesar de la TCC/ERP estructuradas.

Hematológicamente, la leucopenia se detectó por primera vez en el mes 3 (leucocitos 2,73 × 10³/μL, fracción neutrófila 27,4%; ANC aproximadamente 748 células/μL) y confirmado en pruebas repetidas (leucocitos 2,78 × 10³/μL, neutrófilos 23,4%; ANC aproximadamente 651 celdas/μL). La ausencia de un hemograma base previo al tratamiento impidió determinar si la leucopenia precedía a la exposición al escitalopram. Tras la interrupción, los leucocitos subieron transitoriamente a 4,3 × 10³/μL antes de volver a disminuir a 3,2 × 10³/μL (neutrófilos 27,5%; ANC aproximadamente 880 células/μL), con leucopenia que persiste más allá de dos meses después de la retirada. En la evaluación previa al re-desafío, los leucocitos fueron de 2,7 × 10³/μL con una fracción neutrófila del 27% (ANC aproximadamente 729 células/μL). De forma simultánea, una evaluación multidisciplinar exhaustiva no logró identificar una etiología alternativa definitiva.

Estos hallazgos resultaron en una incertidumbre diagnóstica continua respecto a la relación entre la exposición al escitalopram y las anomalías hematológicas observadas. Dado el deterioro progresivo psiquiátrico a pesar de la TCC/ERP, el paciente y su familia solicitaron la reanudación de la farmacoterapia. Tras una revisión multidisciplinar y una toma de decisiones compartida, se inició el re-desafío del escitalopram bajo un seguimiento hematológico estructurado.

Durante la repetición y el seguimiento, los parámetros hematológicos se mantuvieron estables, con un recuento final documentado de glóbulos blancos de 2,79 × 10³/μL. No se produjo progresión hacia neutropenia grave, agranulocitosis, pancitopenia, neutropenia febril, infecciones recurrentes, reevaluaciones de emergencia ni hospitalización durante el seguimiento, y no se alcanzaron criterios predefinidos para detenerse. Simultáneamente, la puntuación final de CY-BOCS mejoró a 11/40 (−65% respecto al inicio), acompañada de una mejora en el funcionamiento familiar, reducción de rituales compulsivos y una mejor participación en la TCC/ERP. El curso clínico general, los hallazgos de laboratorio, la evaluación multidisciplinar, las intervenciones terapéuticas y los resultados de seguimiento se resumen en la Figura 1 y la Tabla 1.

Figura 1: Evaluación diagnóstica multidisciplinar, flujo de trabajo de seguimiento y estrategia de re-desafío con escitalopram en un adolescente con sospecha de neutropenia asociada al escitalopram y trastorno obsesivo-compulsivo. Cronología del curso clínico del paciente, incluyendo el tratamiento inicial con escitalopram, detección de leucopenia y neutropenia mediante hemograma completa (CBC), suspensión de la medicación, terapia cognitivo-conductual (TCC) con prevención de exposición y respuesta (ERP), evaluación diagnóstica multidisciplinar y reprueba con escitalopram bajo monitorización hematológica. La figura resume los cambios en las puntuaciones de la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (CY-BOCS) infantil, en los conteos de glóbulos blancos (GBC) y en los resultados clínicos durante el seguimiento. Abreviaturas: ADR, reacción adversa a medicamentos; ANC, recuento absoluto de neutrófilos; ASO, antiestreptolisina O; BEN, neutropenia étnica benigna; EBNA, antígeno nuclear del virus de Epstein–Barr; ESR, tasa de sedimentación de eritrocitos; HLH, linfo-istiocitosis hemofagocítica; Resonancia magnética, resonancia magnética. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

Este caso presenta un marco multidisciplinar para gestionar una decisión terapéutica de alto riesgo bajo una incertidumbre diagnóstica irreductible: si mantener la interrupción preventiva de la farmacoterapia a costa de un deterioro psiquiátrico progresivo o intentar una reimpugnación cautelosa en ausencia de un diagnóstico etiológico confirmado. Así, más allá de presentarse como una posible neutropenia inducida por fármacos, este caso ilustra la complejidad diagnóstica, el razonamiento ético y el rigor procedimental necesarios cuando una asociación hematológica no puede ser confirmada o refutada, pero la carga psiquiátrica de la inacción es clínicamente inaceptable. El flujo de trabajo presentado, que abarca evaluación multidisciplinar estructurada, diagnóstico diferencial, toma de decisiones compartida y re-desafío monitorizado, está diseñado para ser reproducible en escenarios clínicos similares y para complementar los marcos existentes de farmacovigilancia que por defecto se desenrollan permanentemente.

La toxicidad hematológica con ISRS es excepcionalmente^{rara 12}. En nuestro paciente, se detectó leucopenia temporalmente durante el tratamiento con escitalopram; Sin embargo, la evidencia de causalidad directa de fármacos es limitada e inconsistente. La ausencia de un hemograma base previo al tratamiento representa una limitación fundamental, ya que impide determinar si la leucopenia precedió a la exposición al escitalopram. Además, la leucopenia persistió durante más de dos meses tras la interrupción, un patrón inconsistente con la clásica neutropenia inducida por fármacos, que normalmente se resuelve en días o semanas tras la^{abstinencia 13}. Los conteos fluctuantes de leucocitos independientemente de la exposición al medicamento debilitan aún más un vínculo causal directo. Por tanto, los hallazgos hematológicos en este caso se caracterizan mejor como una asociación sospechada que como una reacción adversa confirmada al medicamento.

El diagnóstico diferencial de neutropenia en este contexto clínico fue amplio, lo que justificó una evaluación sistemática. Dado el origen saudí del paciente y el patrón de neutropenia longitudinal estable sin complicaciones infecciosas, la neutropenia étnica benigna (BEN), también descrita como recuento de neutrófilos asociados a Duffy-nulo, representa el diagnóstico alternativo^{clínicamente relevante 14}. BEN es una variante constitucional bien reconocida que prevalece en individuos de ascendencia africana, de Oriente Medio y Yemen, caracterizada por un recuento persistentemente bajo de neutrófilos sin mayor susceptibilidad a infecciones o deterioro hematológico^{progresivo 15}. En el presente caso, la confirmación definitiva de la BEN estuvo limitada por la ausencia de registros hematológicos históricos y genotipado de antígenos de Duffy, que no estaba disponible en nuestra institución. Otros diagnósticos diferenciales considerados sistemáticamente incluyeron neutropenia idiopática crónica, neutropenia autoinmune, deficiencias nutricionales (folato, vitamina B12 y cobre), etiologías virales (virus de Epstein–Barr [EBV], citomegalovirus [CMV] y parvovirus B19), trastornos inflamatorios, variabilidad en el laboratorio entre plataformas de análisis y variantes constitucionalmente bajas de recuento de^{neutrófilos 16}. Investigaciones multidisciplinares extensas no identificaron una etiología alternativa. Se observaron algunos hallazgos anormales, aunque no concluyentes. Por ejemplo, la notablemente elevada tasa de sedimentación de eritrocitos (VS; 112 mm/h) sugería un proceso inflamatorio inespecífico; sin embargo, la VS carece de especificidad diagnóstica y, en ausencia de hallazgos corroborativos infecciosos, autoinmunes o malignos, no se consideró suficiente para explicar la neutropenia persistente. De manera similar, el elevado título de antiestreptolisina O (ASO) se interpretó con cautela como evidencia de exposición previa a estreptococos más que de enfermedad activa. Aunque se consideraron PANS y PANDAS, los síntomas obsesivo-compulsivos del paciente evolucionaron gradualmente con el tiempo en lugar de mostrar la aparición abrupta de estos síndromes^{, y} no se documentó ninguna relación temporal con una infección estreptocócica aguda. La serología positiva de inmunoglobulina G (IgG) del antígeno nuclear de Epstein–Barr (EBNA) también fue consistente con exposición previa al EBV en lugar de una infección activa. Hallazgos adicionales, incluyendo niveles bajos de proteína S y un retraso en el desarrollo puberal, motivaron una evaluación especializada adicional, pero no revelaron una explicación mecanicista para las anomalías hematológicas. En conjunto, estos hallazgos se consideraron clínicamente relevantes y se revisaron cuidadosamente mediante consulta multidisciplinar; sin embargo, ninguno demostró una relación temporal, fisiopatológica o causal convincente suficiente para explicar la neutropenia persistente. Por ello, se interpretaron como hallazgos asociados más que como etiologías definitivas, reforzando la incertidumbre diagnóstica que rodea este caso. Por lo tanto, los hallazgos hematológicos se interpretaron finalmente como representando un posible fenómeno asociado al escitalopram, una variante neutropénica constitucional benigna subyacente, o un proceso multifactorial que involucra susceptibilidad hematológica individual. Es importante destacar que la ausencia de complicaciones infecciosas, la estabilidad hematológica durante el re-desafío y la ausencia de citopenia progresiva favorecen colectivamente una variante benigna y no progresiva frente a la agranulocitosis verdadera o la supresión de la médula ósea.

La literatura indica que la neutropenia inducida por fármacos se asocia más comúnmente con agentes como la clozapina y los antitiroideos, mientras que los ISRS solo se implican en informes de casos^{esporádicos 9,12}. Por ejemplo,^{Ay 9} describió a un hombre de 45 años con sertralina a largo plazo (150 mg/día) que desarrolló leucopenia severa (recuento de leucocitos = 1,26 × 10³/μL, ANC = 150/μL). En ese caso, reducir la sertralina a 50 mg/día llevó a una rápida normalización de los neutrófilos en cuestión de días. Otro informe se refería a un adolescente de 16 años con síndrome de Guillain–Barré que desarrolló agranulocitosis con sertralina; El ANC cayó a 80/μL tras 24 días, requiriendo filgrastim, con la recuperación tras la suspensión^{de 13}. También se han implicado paroxetina y fluoxetina: un paciente con fluoxetina desarrolló neutropenia a los seis meses que se resolvió rápidamente tras la suspensión del^{medicamento 18}, y un paciente de 38 años que recibió paroxetina (40 mg) desarrolló neutropenia a los seis meses, con normalización de neutrófilos seis semanas después de la interrupción.10 En un paciente anciano, la sertralina en dosis baja (50 mg) indujo agranulocitosis tras cuatro semanas de tratamiento, Requiere soporte del factor estimulante de colonias de^{granulocitos 19}. Se ha reportado otro caso de pancitopenia tras el abuso intravenoso de escitalopram²⁰. Estos casos subrayan que la neutropenia se ha reportado de forma idiosincrática con varios ISRS; sin embargo, las explicaciones mecanicistas para la neutropenia asociada a ISRS siguen siendo esquivas. Cabe destacar que no se han reportado casos previos de neutropenia en pacientes pediátricos que recibieran escitalopram a dosis terapéuticas estándar. Por tanto, este caso podría representar el primer informe detallado de sospecha de neutropenia asociada a ISRS en un adolescente con TOC, gestionado con éxito mediante reprueba de fármacos. Es importante destacar que la neutropenia no empeoró tras el re-desafío del escitalopram, lo que sugiere un proceso estable y no progresivo en lugar de una lesión inmunomediada o tóxica de médula en curso.

La decisión de volver a impugnar el escitalopram se tomó mediante un proceso estructurado de deliberación ética y clínica, cuyos componentes se detallan aquí para apoyar la reproducibilidad. Tras un deterioro psiquiátrico progresivo y una respuesta insuficiente a nueve semanas de TCC/ERP estructurada, el equipo multidisciplinar mantuvo repetidas discusiones compartidas de toma de decisiones con la paciente y su tutor legal. Estas discusiones abordaron explícitamente la incertidumbre diagnóstica respecto a la etiología de la neutropenia; los riesgos psiquiátricos de la retirada continuada de la farmacoterapia, incluyendo el deterioro funcional y la aparición de síntomas afectivos; las opciones farmacológicas alternativas disponibles y su base de evidencia en el TOC pediátrico; los beneficios psiquiátricos esperados basados en la respuesta documentada previa; el protocolo estructurado de re-desafío, que incluye la titulación gradual de dosis; los criterios de parada predefinidos y los umbrales de escalada de emergencia; y el plan de vigilancia de infecciones y educación familiar. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y el tutor antes de iniciar la repetición. Este marco se aparta del principio convencional de farmacovigilancia de evitación permanente tras una citonesia inducida por fármacos sospechosa, pero se consideró éticamente justificable dada la alta morbilidad psiquiátrica del TOC subtratado en este adolescente, la ausencia de una etiología alternativa confirmada, el curso hematológico no progresivo y la ausencia de complicaciones infecciosas. Por analogía, la reevaluación individualizada de riesgo-beneficio se ha aplicado en otros contextos psiquiátricos donde la farmacoterapia conlleva un riesgo hematológico y las alternativas terapéuticas son limitadas. Sin embargo, este razonamiento no puede trasladarse directamente de los protocolos de clozapina, que operan dentro de un marco de monitorización institucionalmente establecido con umbrales de ANC definidos que no existe para el escitalopram²¹. La decisión de re-impugnación en este caso se basó, por tanto, en la individualización clínica más que en el protocolo establecido, y esta distinción debe preservarse al considerar la reproducibilidad. Los ISRS representan opciones farmacológicas basadas en la evidencia y siguen siendo medicamentos de primera línea para el TOC pediátrico cuando se indica^{farmacoterapia 22.} En este caso, el escitalopram se seleccionó tras una evaluación individualizada de riesgo-beneficio y de acuerdo con la preferencia del paciente y la familia, a pesar de la necesidad de un seguimiento cuidadoso y una posible consideración fuera de indicación. La estrategia de seguimiento de re-challenge fue diseñada para ser estructurada, graduada y reproducible. El escitalopram se ajustó de 5 mg/día a 20 mg/día durante tres semanas, con una subida de dosis condicionada a la estabilidad hematológica en cada paso. Se realizó un hemograma hemográfico semanal con diferencial durante la escalada de dosis y estabilización temprana, centrándose en el recuento total de glóbulos blancos, las tendencias del ANC y la evidencia de citopenia progresiva. Las mediciones en serie se obtuvieron dentro del mismo sistema de laboratorio cuando fue factible para minimizar la variabilidad entre laboratorios. La vigilancia de la infección se integró en cada contacto clínico, y la familia recibió asesoramiento estructurado sobre fiebre, úlceras orales, síntomas mucosas e indicaciones para una reevaluación urgente. Los umbrales de parada predefinidos incluyeron un descenso significativo de la CNA, progresión hacia neutropenia o agranulocitosis graves, neutropenia febril, infecciones recurrentes, pancitopenia o deterioro sistémico.

Varias consideraciones de implementación merecen atención. Primero, la ausencia de un hemograma base antes del inicio del tratamiento representaba la limitación procedimental más importante; Se debe considerar la evaluación hematológica basal en pacientes con potencial vulnerabilidad hematológica. En segundo lugar, la falta de genotipado de antígenos de Duffy impedía una confirmación definitiva de BEN, y los centros con acceso a esta prueba deberían incorporarla temprano en el estudio diferencial. En tercer lugar, el marco multidisciplinar puede no estar disponible universalmente. En entornos con pocos recursos, un enfoque simplificado que incorpore seguimiento seriado de hemogramas, consulta hematológica y criterios predefinidos para la detención puede representar una alternativa pragmática. Por último, la implicación de pacientes y familias, facilitada mediante educación estructurada y toma de decisiones compartida, fue un componente importante para una implementación exitosa. En particular, la mejora de los síntomas y la ausencia de progresión hematológica apoyaron un equilibrio favorable entre beneficio y riesgo en este caso. Este caso destaca varias enseñanzas clínicas que pueden considerarse para una aplicación más amplia. La continuación rápida del agente sospechoso sigue siendo adecuada cuando se detecta la neutropenia por primera vez, con confirmación de la citología periférica y evaluación de la infección. Se requiere un juicio clínico cuidadoso cuando el beneficio psiquiátrico es sustancial y el riesgo hematológico sigue siendo incierto. Las medidas de apoyo, incluyendo antibióticos empíricos o factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), pueden ser necesarias en casos graves o febriles, pero no se indicaron en el paciente actual. La persistencia de la neutropenia más allá de la ventana de recuperación esperada debería motivar un diagnóstico diferencial amplio y una evaluación multidisciplinar, en lugar de la atribución prematura de fármacos, especialmente para agentes como los ISRS, para los cuales los efectos adversos hematológicos son excepcionalmente raros. La re-impugnación puede considerarse con cautela en enfermedades psiquiátricas graves y refractarias cuando las alternativas han demostrado ser insuficientes, se han evaluado sistemáticamente etiologías alternativas, el curso hematológico no es progresivo y la decisión se toma mediante una toma de decisiones compartida estructurada con criterios predefinidos de monitorización y detención. La vigilancia hemográfica rutinaria no se recomienda universalmente para los ISRS; Sin embargo, las pruebas basales y el seguimiento basado en el contexto son prudentes cuando se sospecha clínicamente el riesgo hematológico. El marco procedimental y ético descrito en este caso pretende complementar, en lugar de reemplazar, las directrices existentes sobre farmacovigilancia y proporcionar a los clínicos una referencia reproducible cuando se enfrentan a dilemas diagnósticos y terapéuticos análogos.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer Assay	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación de la exposición estreptocócica
Panel Autoinmune (RF, C3, C4)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación autoinmune
Sistema de Resonancia Magnética Cerebral (IRM)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Exclusión de patología neurológica
Escala de Yale-Brown Obsesivo Compulsivo para Niños (CY-BOCS)	Programa de TOC de la Universidad de Yale	N/A	Evaluación de la gravedad del TOC
Sistema de Registro Médico Clínico	Sistema de Registro Médico Electrónico Oasis Plus	N/A	Recuperación de datos clínicos retroactivos
Protocolo de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)	Servicio de Psicología Clínica	N/A	Intervención psicoterapéutica
Analizador de Hemograma Completo (HCC)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Monitoreo hematológico
Criterios Diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5)	Asociación Americana de Psiquiatría	N/A	Diagnóstico de TOC
Panel de Laboratorio Endocrino (TSH, prolactina, estradiol, progesterona, hormona paratiroidea [PTH], vitamina D)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación endocrina
Ensayo Serológico del Virus de Epstein-Barr (VEB)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación de enfermedades infecciosas
Ensayo de Tasa de Sedimentación Eritrocitaria (VSE)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación inflamatoria
Escitalopram	Lundbeck	No documentado	Tratamiento y reintroducción de ISRS
Materiales de Prevención de Exposición y Respuesta (PER)	Servicio de Psicología Clínica	N/A	Intervención de PER
Ensayo de Ferritina	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación nutricional y hematológica
Ensayo de Ácido Fólico	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación nutricional
Panel de Cribado de Linfohistiocitosis Hemofagocítica (LHH)	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Exclusión de trastornos hematológicos
Documentación de Consentimiento Informado	Sistema de Registros Clínicos Institucionales	N/A	Consentimiento del tutor para la publicación
Flujo de Trabajo de Consulta Multidisciplinaria	Servicios de Psiquiatría, Hematología, Reumatología, Enfermedades Infecciosas, Alergia e Inmunología, Endocrinología, Neurología y Cardiología	N/A	Evaluación diagnóstica y toma de decisiones terapéuticas
Sistema de Ecografía Pélvica	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación endocrina y del desarrollo
Análisis de Frotis Sanguíneo Periférico	Laboratorio Clínico Institucional	N/A	Evaluación hematológica morfológica
Ensayos de Proteína C y Proteína S	No disponible retroactivamente	No disponible retroactivamente	Evaluación hematológica
Entrevista Clínica Psiquiátrica Estructurada	Clínica de Psiquiatría Infantil y Adolescente	N/A	Evaluación psiquiátrica de inicio y seguimiento