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Fusión lumbar intercorporal transforaminal de Wiltse con preservación muscular: una guía técnica para el abordaje paraspinal modificado

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DOI:

10.3791/71429

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1 de octubre de 2026

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

En este artículo

Resumen

Este protocolo demuestra la fusión intercuerpo lumbar transforaminal modificada de Wiltse (W-TLIF), un abordaje paraspinal que respeta el músculo y minimiza la alteración del tejido blando, logrando al mismo tiempo la descompresión lumbar y la fusión.

Resumen

La fusión interesomática lumbar transforaminal de Wiltse (W-TLIF) modifica la fusión lumbar posterior abierta tradicional para tratar las mismas patologías degenerativas mediante una incisión más pequeña que respeta la musculatura, accediendo a la columna lumbar a través del corredor paramediano entre los músculos multifidus y longísimus, preservando la musculatura posterior y limitando el trauma iatrogénico de los tejidos blandos. Este protocolo proporciona una guía reproducible, paso a paso, para realizar la W-TLIF que respeta la musculatura, destinada a la descompresión lumbar y fusión interesomática. Tras la colocación en decúbito prono y la localización del nivel mediante fluoroscopia, se realiza una incisión paramediana y se divide la fascia lumbodorsal para desarrollar el espacio natural entre los músculos multifidus y longísimus; luego se utiliza una dilatación tubular secuencial para colocar un retráctor tubular sobre el complejo articular. Se realiza una hemilaminectomía ipsilateral y una facetectomía medial para descomprimir los elementos neurales, seguida de una discectomía y preparación de las placas terminales. Se coloca un espaciador interesomático cargado con injerto autólogo y aloinjerto, y se completa la construcción con tornillos pediculares percutáneos bajo guía fluoroscópica. Esta técnica produce una pérdida sanguínea intraoperatoria baja y estancias hospitalarias cortas, pudiendo lograrse el alta el mismo día en pacientes seleccionados, así como mejorías en los resultados reportados por los pacientes. La W-TLIF que respeta la musculatura es una evolución segura, reproducible y enseñable de la fusión lumbar posterior tradicional que enfatiza la preservación anatómica y una recuperación mejorada.

Introducción

El Dr. Wiltse describió por primera vez el abordaje paravertebral en 1968 como una técnica de división muscular que accede a la columna lumbar a través de un plano intermuscular natural, evitando la disección media de la musculatura paravertebral1. Originalmente desarrollado para reducir la lesión muscular durante la exposición lumbar, este abordaje sentó las bases para la cirugía espinal mínimamente invasiva moderna2,3. La fusión interespinal transforaminal lumbar (W-TLIF) de Wiltse, que respeta la musculatura, modifica el abordaje tradicional posterior TLIF aprovechando el plano intermuscular entre el músculo multifidus y el longísimo para minimizar el trauma iatrogénico del tejido blando y preservar el músculo multifidus, un estabilizador crítico de la columna lumbar4,5.

En comparación con la TLIF abierta por línea media, la W-TLIF proporciona resultados equivalentes de descompresión y fusión con un dolor posoperatorio significativamente menor, menor pérdida sanguínea y estancias hospitalarias más cortas6,7,8. Desde el punto de vista biomecánico, la preservación del músculo multifidus reduce la enfermedad del segmento adyacente y la inestabilidad posoperatoria al mantener la integridad paravertebral9,10.

La W-TLIF está indicada para patología lumbar degenerativa de un solo nivel o de dos niveles que requiera tanto descompresión como fusión intercuerpos, incluyendo espondilolistesis degenerativa o ístmica de bajo grado (grado I a II según Meyerding).11, herniación discal recurrente, estenosis sintomática del foramen o del recesso lateral con inestabilidad segmentaria, y enfermedad degenerativa del disco con inestabilidad mecánica12,13. Los candidatos óptimos presentan una patología focal, unilateral o predominantemente unilateral en uno o dos niveles, ya que el corredor paramediano proporciona acceso directo ipsilateral al espacio transforaminal. La selección de pacientes considera el hábito corporal y el nivel operatorio, dado que un mayor índice de masa corporal (IMC) se asocia con peores corredores operatorios y mayor dificultad para acceder a los puntos de referencia anatómicos14, y la profundidad del corredor aumenta aún más en niveles lumbares más cefálicos según la experiencia de los autores. Aunque no existen directrices ampliamente consensuadas, según la experiencia de los autores, algunas contraindicaciones relativas para un abordaje que preserve los músculos incluyen espondilolistesis de alto grado, estenosis severa del canal central que requiera una descompresión bilateral amplia, enfermedad multianular que exceda de dos a tres niveles, deformidad significativa en el plano coronal o sagital que requiera corrección abierta, y tumor o infección que necesiten una exposición amplia.

La TLIF convencional abierta por línea media sigue siendo preferible cuando la patología requiere una descompresión central bilateral amplia, exposición multianular o corrección de deformidad, situaciones en las que el corredor transforaminal limita el acceso y la corrección coronal o lordótica13, y en casos de revisión donde la fibrosis dificulta la identificación del plano entre el músculo multifidus y el largo, según la experiencia de los autores. Este protocolo describe una guía reproducible, paso a paso, para la incisión modificada de Wiltse, exposición, descompresión y técnica de fusión interesomática.

Protocolo

No se generaron datos nuevos de sujetos para este protocolo de estudio y manuscrito. Los datos de resultados institucionales reportados se citan con un estudio asociado. El video de la técnica y las imágenes adjuntas se obtuvieron con consentimiento informado por escrito para la filmación y publicación.

1. Preparación preoperatoria

  1. Revisar las imágenes de resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT) y radiografías anteroposteriores (AP) y laterales en posición de pie previas a la cirugía para definir la patología y confirmar el (los) nivel(es) operatorio(s) y el lado de la descompresión.
  2. Administrar anestesia general.
  3. Colocar al paciente en posición prona sobre una mesa quirúrgica radiotransparente con almohadillas debajo del tórax, la pelvis y ambas extremidades inferiores. Asegurarse de que el abdomen quede parcialmente libre de compresión y mantener la columna lumbar en una alineación neutra o ligeramente flexionada sobre el soporte.
  4. Colocar los brazos con una abducción de 90° a nivel del hombro y una flexión de 90° a nivel del codo (posición «90/90») (Figura 1).
  5. Establecer la monitorización neurológica mediante potenciales evocados somatosensoriales (SSEP). Obtener las señales basales de la monitorización neurológica antes de la incisión cutánea para utilizarlas como referencia intraoperatoria.
    NOTA: Mantener la cabeza, la columna cervical y los brazos en alineación neutra para prevenir neuropraxias perioperatorias.

2. Localización del nivel

  1. Obtenga una imagen fluoroscópica verdaderamente anteroposterior (AP) del nivel objetivo utilizando un arco en C, confirmando los pedículos simétricos y un proceso espinoso en la línea media.
  2. Marque la línea media sobre los procesos espinosos del (de los) nivel(es) objetivo con un bolígrafo quirúrgico de marcación (Figura 2).
  3. Marque una línea paramediana justo lateral a los pedículos de los cuerpos vertebrales por encima y por debajo del disco objetivo. Determine esta línea fluoroscópicamente en lugar de mediante puntos de referencia superficiales, proyectándola a través de los bordes laterales de los pedículos en la imagen verdaderamente AP, de modo que se aproxime a una línea que conecte los márgenes laterales de los pedículos de los niveles por encima y por debajo del disco objetivo.
  4. Introduzca una aguja espinal en el nivel marcado y confirme el espacio del disco objetivo en una imagen fluoroscópica verdaderamente lateral (Figura 3).
    NOTA: Confirme las imágenes fluoroscópicas verdaderamente AP y lateral, con placas terminales bien definidas y pedículos simétricos, antes de la marcación cutánea, ya que una imagen inadecuada es una causa común de exposición en un nivel incorrecto.

3. Incisión de la piel y exposición de la fascia

  1. Seleccione el lado de acceso ipsilateral a la patología sintomática.
  2. Realice una incisión cutánea paramediana longitudinal de aproximadamente 2–3 cm de longitud, situada a 2 cm lateral a la línea media y centrada sobre el espacio discal objetivo bajo fluoroscopia lateral. Lleve a cabo la incisión sucesivamente a través de la piel, la grasa subcutánea y la capa fascial superficial hasta alcanzar la fascia toracolumbar (lumbodorsal).
    NOTA: Alargue la incisión aproximadamente 1 cm en pacientes con un IMC más alto o cuando se realice una descompresión multianular a través de una sola incisión, para permitir la angulación craneocaudal del corredor de trabajo y del retractor tubular según sea necesario.
  3. Divida el tejido subcutáneo mediante una combinación de disección afilada y electrocoagulación, y coloque un retractor de retención automática para exponer la fascia lumbodorsal. Logre la hemostasia con fórceps bipolar o mediante presión.
  4. Incise la fascia lumbodorsal siguiendo la línea de la incisión cutánea para exponer los músculos paravertebrales subyacentes.
    NOTA: Las fibras musculares paravertebrales se entrelazan y corren en múltiples direcciones a este nivel y pueden no dividirse limpiamente, por lo que debe minimizarse la disección afilada.

4. Disección que preserva el músculo

  1. Identifique el plano natural entre los músculos multifidus (medial) y longissimus (lateral) mediante una separación digital roma, buscando el septo intermuscular mientras avanza el dedo oblicuamente en una dirección principal craneal a caudal y ligeramente medial a lateral hacia la apófisis transversa.
    NOTA: El plano puede reconocerse visualmente por un delgado septo graso que separa las fibras del multifidus, más orientadas verticalmente, en la parte medial, de las fibras oblicuas del longissimus en la parte lateral (aunque esto no siempre es fácilmente apreciable). Al realizar la disección roma entre estos músculos, puede palparse una separación natural, lo que indica que el cirujano ha entrado en el plano intermuscular.
  2. Palpe la apófisis transversa, luego dirija la disección hacia la unión entre la apófisis transversa y la apófisis articular superior (AAS), y a continuación sobre la lámina ipsilateral.
    NOTA: La confirmación del plano correcto es táctil. El septo intermuscular y los puntos de referencia óseos (apófisis transversa, unión AP-AAS y lámina) son palpables, con mínima hemorragia muscular.
  3. Introduzca el dilatador más pequeño a través del plano desarrollado y colóquelo sobre el complejo articular. Separe las fibras musculares lo suficiente como para permitir aproximadamente dos anchos de dedo y coloque el dilatador más pequeño. Separe fibras adicionales según sea necesario para acomodar un portal de trabajo más grande durante la dilatación secuencial.

5. Exposición con retráctor tubular

  1. Confirme el acoplamiento correcto del dilatador inicial en una imagen fluoroscópica lateral.
  2. Realice una dilatación secuencial sobre el dilatador inicial y coloque un retractor tubular del tamaño adecuado para el procedimiento (18–22 mm para descompresión, 26 mm para fusión intercorporal) (Figura 4). Avance cada dilatador siguiendo la trayectoria establecida por el dilatador inicial, manteniendo una ligera angulación de medial a lateral dirigida hacia el complejo articular, y confirme la posición de los dilatadores intermedios mediante fluoroscopia lateral intermitente antes de colocar el retractor final a la profundidad de acoplamiento sobre el complejo articular.
  3. Conecte el retractor tubular a un brazo de retractor montado en la mesa. Acople el retractor tubular al complejo articular y confirme el nivel operatorio mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral (Figura 5).
  4. Ajuste la luz operatoria y la magnificación de la lupa o del microscopio quirúrgico para visualizar los elementos neurales (Figura 6).
    NOTA: Obtenga imágenes fluoroscópicas de alta calidad anteroposteriores y laterales para minimizar la mala posición del tornillo en el pedículo12.

6. Descompresión

  1. Realice una hemilaminectomía ipsilateral y una facetectomía medial utilizando una fresa de alta velocidad y un rongeur de Kerrison según sea necesario para la descompresión. Comience en el borde inferior de la lámina craneal y avance en dirección caudal, eliminando la porción inferior de la lámina craneal y el tercio medial hasta la mitad del proceso articular superior hasta exponer el borde lateral de la raíz nerviosa transversa y la pared medial del pedículo, preservando el pars interarticularis cuando sea posible.
    NOTA: Preserve la mayor cantidad posible de hueso para su uso como autoinjerto local (si se pretende una fusión).
  2. Elimine el ligamento amarillo y la grasa epidural, trabajando en la dirección de la raíz nerviosa transversa. Palpe el pedículo con una sonda de punta esférica larga para confirmar una adecuada esqueletización.
  3. Retraiga medialmente la raíz nerviosa transversa con un retractor nervioso. Aplique únicamente una retracción medial suave suficiente para exponer el espacio discal, libere el retractor intermitentemente para permitir la reperfusión neural y evite la retracción sostenida o forzada para minimizar el riesgo de lesión neural o dural.
    NOTA: La descompresión adecuada se confirma cuando las raíces nerviosas transversa y emergente están visualmente libres, el saco raquídeo está descomprimido y pulsátil, y una sonda de punta esférica puede pasar libremente al foramen.
  4. Coloque un copo de algodón de 1/2 x 1/2 pulgada craneal al espacio discal para proteger la raíz nerviosa emergente.
    NOTA: Trate las fugas pequeñas de líquido cefalorraquídeo con una esponja de colágeno, pegamento de fibrina y reposo absoluto en cama12. Si existe compresión neural contralateral, realice la descompresión reposicionando (“wanding”) el retractor tubular ipsilateral o colocando un segundo retractor tubular a través de la incisión contralateral.

7. Discectomía y preparación del plato vertebral (si se desea fusión)

  1. Hacer una incisión en el anillo sobre el espacio discal posterolateral expuesto en forma rectangular (anulotomía en caja) utilizando una hoja larga número 15, luego realizar una disección completa del disco con fórceps pituitarios y curetas rectas y anguladas.
    NOTA: Alternativamente, crear la anulotomía rectangular mediante una incisión inicial dirigida hacia el cirujano, seguida de tres incisiones adicionales. Seleccionar la técnica de anulotomía según preferencia del cirujano.
  2. Preparar las placas vertebrales utilizando cortadores de disco, curetas y limas para eliminar la placa terminal cartilaginosa, conservando la placa terminal ósea subyacente.
  3. Medir el espacio discal utilizando implantes de prueba secuenciales. Seleccionar el implante de prueba que ofrezca un ajuste firme con restauración de la altura del disco y del foramen, sin excesiva distracción, y confirmar el tamaño y la posición del implante de prueba mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral antes de elegir el implante definitivo.
    NOTA: El tamaño adecuado del implante de prueba puede ser determinado por el cirujano según factores como la corrección sagital y coronal deseada, el contacto con el anillo apofisial y la cantidad de disco removido.
  4. Evitar la curetaje excesivo para preservar la integridad de la placa vertebral y reducir el riesgo de hundimiento del dispositivo.
    NOTA: La preparación de la placa vertebral se confirma mediante la sensación táctil de eliminación del tejido cartilaginoso, con el objetivo de lograr una hemorragia puntiforme del hueso subcondral y mantener intacta la placa vertebral ósea debajo.

8. Fusión intercuerpos e instrumentación

  1. Rellenar el espacio discal anterior con una mezcla de injerto autólogo y aloinjerto para favorecer la fusión.
  2. Insertar el espaciador intercorporal cargado con injerto autólogo y aloinjerto bajo guía fluoroscópica. Introducir el espaciador siguiendo una trayectoria transforaminal oblicua, de lateral a medial, protegiendo las raíces nerviosas atravesantes y de salida con un protector de raíz nerviosa, manteniendo los elementos neurales bajo visión directa durante todo el proceso de impactación.
  3. Colocar el espaciador dentro del espacio discal en la posición deseada para maximizar la corrección en el plano coronal o sagital. Confirmar la colocación mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral visualizando los marcadores fluoroscópicos del espaciador.
    NOTA: Colocar el espaciador dentro del tercio anterior del espacio discal ayuda a la corrección lordótica, y es recomendable el contacto con el anillo apofisario para reducir el riesgo de hundimiento. El tipo de espaciador queda a criterio del cirujano. Puede utilizarse un espaciador expansible para lograr una mayor corrección en los planos coronal o sagital, con una colocación cuidadosa dentro del espacio discal. En la experiencia de los autores se utilizan espaciadores de titanio, aunque se han descrito otros materiales para espaciadores.
  4. Colocar tornillos pediculares percutáneos o mediante abordaje miniabierto bajo guía fluoroscópica.
    NOTA: El cirujano puede elegir este procedimiento según sus preferencias. Si se utiliza navegación, el cirujano puede optar por perforar directamente cada orificio para el tornillo. A continuación, se utiliza una sonda pedicular para detectar posibles roturas corticales. Si no existe ninguna rotura, puede insertarse una caja de roscar subdimensionada (aproximadamente 1 mm menos). Una vez finalizado el proceso y retirada la caja de roscar, se vuelve a insertar la sonda pedicular para confirmar la ausencia de roturas. Entonces, puede insertarse el tornillo definitivo siguiendo esta trayectoria. Si se desea un abordaje basado en Jamshidi, el procedimiento difiere ligeramente. Se canula cada pedículo con una aguja Jamshidi en la unión del proceso transverso y el proceso articular superior, manteniendo la punta de la aguja lateral a la pared pedicular medial en la vista anteroposterior hasta alcanzar el cuerpo vertebral posterior en la vista lateral, luego se introduce un alambre guía, se realiza la roscación sobre el alambre y se coloca cada tornillo canulado sobre el alambre guía, retirando este antes del asentamiento final.
  5. Confirmar la alineación del conjunto y la posición del material protésico mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral antes del cierre.
    ADVERTENCIA: Deben aplicarse medidas de seguridad frente a la radiación en todos los casos15. Estas medidas incluyen, entre otras, el uso de delantales de plomo, protectores tiroideos y dosímetros de radiación. El personal, cuando sea posible, debe maximizar la distancia respecto a la fuente de radiación y alejarse durante la adquisición de imágenes.
    NOTA: Los puntos finales intraoperatorios objetivos incluyen un espaciador bien asentado a través del anillo apofisario sin violación de las placas terminales, altura discal y foraminar restaurada, saco dural descomprimido y pulsátil con raíces nerviosas atravesantes y de salida móviles libremente, y tornillos pediculares con paredes pediculares medial e inferior íntegras, confirmadas mediante palpación y, cuando está disponible, electromiografía evocada.

9. Cierre de la herida y finalización

  1. Retire el retractor tubular bajo visualización directa y confirme la hemostasia del trayecto muscular. Lave abundantemente el trayecto con solución salina estéril y logre la hemostasia mediante cauterización bipolar. Suplemente con un agente hemostático tópico si es necesario.
    NOTA: El cirujano puede colocar un drenaje de herida según su criterio.
  2. Inspeccione la herida y confirme la hemostasia final. Obtenga imágenes fluoroscópicas intraoperatorias finales en proyecciones anteroposterior y lateral para documentar la posición del montaje.
  3. Cierre la fascia lumbodorsal con suturas absorbibles interrumpidas (por ejemplo, poliglactina 0 o 2-0).
  4. Cierre la capa subcutánea con suturas absorbibles invertidas y aproxime la piel con una sutura subcuticular continua absorbible o con adhesivo cutáneo.
  5. Aplique un vendaje estéril.

10. Manejo postoperatorio

  1. Realice un examen neurológico inmediato en el período postoperatorio en la unidad de recuperación para documentar la función motora y sensitiva y compárelo con la línea base preoperatoria.
  2. Solicite radiografías anteroposteriores y laterales en posición erecta antes del alta para confirmar la posición del implante y la alineación del conjunto.
  3. Inicie la movilización temprana, generalmente el día de la cirugía o el primer día postoperatorio, con fisioterapia y actividad progresiva según lo tolerado; el alta el mismo día es adecuada en pacientes seleccionados.

Resultados

La W-TLIF con preservación muscular se ha utilizado como la técnica de rutina de fusión lumbar mínimamente invasiva en el centro de los autores y ha sido evaluada en dos análisis institucionales previos aprobados por el comité de ética, que emplearon la técnica descrita aquí.

En nuestra experiencia con la W-TLIF, un registro con mantenimiento prospectivo de 120 pacientes consecutivos sometidos a una W-TLIF monocifalárica no tubular (2013–2023, seguimiento mínimo de un año) mostró una pérdida sanguínea estimada durante la cirugía que osciló entre 128,7 ± 112,3 mL en pacientes con IMC normal y 218,2 ± 203,2 mL en pacientes obesos (p = 0,018) (Tabla 1). Los puntajes del Índice de Discapacidad de Oswestry y del Cuestionario de Salud SF-12 mejoraron a un año, con mejorías medias de aproximadamente 5,9 puntos (ODI) (p = 0,029) y 3,3 puntos (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabla 1)16.

Cuando se realizó con un retractor tubular, una serie independiente de 87 procedimientos consecutivos de W-TLIF mostró una pérdida sanguínea estimada media de 35 mL en el subgrupo ambulatorio y de 52 mL en el subgrupo de pacientes hospitalizados. Realizado como procedimiento ambulatorio, la duración media de la estancia fue de 3,7 h para la técnica W-TLIF tubular, lográndose de forma segura el alta el mismo día17.

Estos hallazgos son coherentes con la literatura, en la cual la TLIF mínimamente invasiva se asocia con menor pérdida sanguínea, menor consumo de opioides y hospitalización más corta en comparación con la TLIF abierta6,8,18, con el alta el mismo día factible en pacientes adecuadamente seleccionados19,20, tasas de fusión comparables a la TLIF abierta6,7,21, y preservación de la musculatura paravertebral que podría reducir la degeneración del segmento adyacente9,10,22.

figure-results-1
Figura 1: Posicionamiento del paciente. El paciente se coloca en posición prona sobre una mesa quirúrgica radiotransparente. 1 = Soporte para la cabeza en posición prona; 2 = brazo en posición 90/90 con la mano al nivel del codo o por debajo de este; 3 =  mesa quirúrgica radiotransparente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-2
Figura 2: Identificación de la línea media y configuración fluoroscópica. 1 = marcación de la línea media utilizando una varilla flexible radiopaca; 2 = arco en C móvil cubierto con campo quirúrgico para fluoroscopia intraoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Localización del nivel y localización dirigida para la incisión inicial. 1 = aguja espinal insertada a través de la piel para dirigirse al espacio discal y al nivel operatorio; 2 = confirmación de la posición de la aguja en el nivel objetivo mediante una imagen fluoroscópica lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Dilatación tubular y acoplamiento del retráctor. 1 = acoplamiento inicial del dilatador tubular seguido de dilatación secuencial; 2 = brazo flexible sujeto a la mesa que sostiene el retráctor tubular; 3 = corredor operatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-5
Figura 5: Confirmación fluoroscópica del posicionamiento del portal. 1 = retráctor tubular acoplado al nivel operatorio en una imagen fluoroscópica lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Visualización operatoria. 1 = microscopio operatorio cubierto, posicionado para la visualización ampliada de los elementos neurales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Cohorte (una institución)nEnfoqueEBL (mL)Duración de la estanciaSeguimientoMejora media del PRO a los 1 año
Registro de comorbilidad120W-TLIF no tubular128,7 ± 112,3 (IMC normal) a 218,2 ± 203,2 (obeso); p = 0,018No reportado≥1 añoODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Serie ambulatoria87W-TLIF tubular35 (ambulatorio) a 52 (hospitalizado)3,7 h (ambulatorio)≥3 mesesNo reportado
La mejora del PRO es el cambio medio dentro de la cohorte desde el preoperatorio hasta un año mediante prueba t pareada (p bilateral). n apareado = 82 para ODI y 112 para SF-12 PCS y MCS. Los datos continuos se presentan como media ± desviación estándar (DE).

Tabla 1: Resultados institucionales representativos de la W-TLIF con preservación muscular.

Discusión

La W-TLIF que respeta los músculos logra la descompresión lumbar y la fusión interesomática a través del plano natural entre el músculo multifidus y el longísimo, minimizando la lesión iatrogénica paravertebral mientras proporciona acceso directo al corredor transforaminal3,23.

Pasos críticos

El éxito técnico depende de la identificación precisa del intervalo multifidus-longissimus mediante disección digital roma, el acoplamiento en la unión entre el proceso transverso y la apófisis articular superior, la descompresión transforaminal adecuada confirmada por una bolsa dural libre y pulsátil, la preparación meticulosa del disco intervertebral sin violar la lámina ósea del cuerpo vertebral y la colocación del espaciador para optimizar cualquier deformidad coronal o sagital.

Solución de problemas

Se evita la exposición en un nivel incorrecto confirmando imágenes fluoroscópicas verdaderas en proyecciones anteroposterior y lateral antes de la incisión. La duratomía incidental se maneja con una esponja de colágeno, pegamento de fibrina y reposo absoluto en cama12. La compresión neural contralateral se aborda mediante la técnica de "wanding" (movimiento de barrido) del retracto tubular o mediante acoplamiento contralateral2. En pacientes con mayor IMC o en niveles cefálicos, alargar la incisión y ajustar el ángulo del corredor mejora el acceso.

Curva de aprendizaje, selección de pacientes y radiación

Existe una curva de aprendizaje, más relevante para cirujanos sin experiencia previa en técnicas mínimamente invasivas o con tubos, y que se reduce con la experiencia previa en TLIF abierta y en el uso de tubos17,24. La selección adecuada de pacientes, con patología focal en uno o dos niveles, sigue siendo fundamental para obtener resultados reproducibles. Como ocurre con todas las fusiones mínimamente invasivas guiadas por fluoroscopia, la exposición a radiación es mayor que en la cirugía abierta, especialmente durante la fase de aprendizaje, y requiere prácticas rigurosas de seguridad radiológica15.

Comparación con otros enfoques

En comparación con la TLIF abierta, la TLIF-W ofrece una fusión equivalente con menor pérdida sanguínea, menos dolor posoperatorio y una recuperación más rápida6,7,21, así como tasas más bajas de infección del sitio quirúrgico que la cirugía abierta25. En comparación con la TLIF-MIS tubular y las técnicas endoscópicas o laterales de intercuerpo, el abordaje de Wiltse no requiere equipos endoscópicos especializados y preserva la línea media, logrando un beneficio comparable en cuanto a ahorro muscular.

Limitaciones

Los datos de apoyo son retrospectivos, de una sola institución, y no se recopilaron como parte de un estudio prospectivo de resultados. Las tasas de fusión y los puntajes de dolor en la escala análoga visual (VAS) no se evaluaron formalmente en estos análisis. La técnica también tiene limitaciones en situaciones que requieren una descompresión bilateral amplia, exposición multianular o corrección de deformidades. Se justifica un estudio comparativo prospectivo.

Conclusión

La W-TLIF con preservación muscular es una técnica reproducible y enseñable que mantiene la integridad paravertebral mientras logra una descompresión y fusión efectivas en pacientes adecuadamente seleccionados.

Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Pinza con punta de bola / gancho nerviosoInstrumento quirúrgico estándarN/APalpación del pedículo
Pinza bipolarInstrumento quirúrgico estándarN/ACauterización bipolar para hemostasia
Unidad de fluoroscopia C-armGE HealthcareOEC EliteFluoroscopia intraoperatoria anteroposterior/lateral
Espuma de colágenoMaterial quirúrgico estándarN/AReparación dural
Compresas de algodón, 1/2 x 1/2 pulgadasMaterial quirúrgico estándarN/AProtección de la raíz nerviosa
CuretasInstrumento quirúrgico estándarN/APreparación del endoplato
Cepillos para discoInstrumento quirúrgico estándarN/ADiscectomía
Rongeur de doble acciónInstrumento quirúrgico estándarN/AEliminación ósea
Adhesivo de fibrinaMaterial quirúrgico estándarN/AReparación dural
Caja intercuerpo (TLIF)Varía (según preferencia del cirujano)N/A – varía según preferencia del cirujanoDe titanio u otro material, estático o expandible
Rongeur KerrisonInstrumento quirúrgico estándarN/AEliminación ósea
Autorrejerto local / aloinjertoMaterial quirúrgico estándarN/AFusión intercuerpo
Brazo flexible METRxMedtronic9560524Brazo de retracción montado en la mesa
Juego de instrumentos METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlJuego de instrumentos para cirugía mínimamente invasiva
Dilatadores secuenciales METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDilatación secuencial del tejido blando
Retractor tubular METRx (tubos)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlRectos, 18 / 22 / 26 mm
Taladro de alta velocidad Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlHemilaminectomía / facetectomía
Retractor de raíz nerviosaInstrumento quirúrgico estándarN/ARetracción neural
Microscopio quirúrgico / lupas quirúrgicasEl equipo varía según la instituciónN/AMagnificación
Sistema de tornillos pedicularesOrthofixhttps://orthofix.com/Sistema de fijación espinal Firebird, percutáneo / miniabierto
Soporte para cabeza ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Posicionamiento de la cabeza en decúbito prono
Mesa quirúrgica radiotransparenteMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Mesa Jackson
LimasInstrumento quirúrgico estándarN/APreparación del endoplato
Retractor de retención automática (Weitlaner)Instrumento quirúrgico estándarN/AExposición fascial
Aguja espinalMaterial quirúrgico estándarN/ALocalización del nivel
Sistema de monitorización neurológica SSEPEl sistema varía según la instituciónN/APotenciales evocados somatosensoriales
Vendaje estérilMaterial quirúrgico estándarN/AVendaje de la herida
Plumón quirúrgico de marcaciónMaterial quirúrgico estándarN/AMarcación cutánea
SuturasMaterial quirúrgico estándarN/ACierre fascial y de la herida
Implantes de pruebaInstrumento quirúrgico estándarN/AMedición del espacio discal

Referencias

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
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