Facetectomía ventral transforaminal endoscópica completa para estenosis espinal del receso lateral lumbar bajo anestesia local

Resumen

Este protocolo proporciona una guía paso a paso para realizar una facetectomía ventral transforaminal endoscópica completa bajo anestesia local para estenosis del receso lateral lumbar, especialmente en pacientes que pueden no tolerar la anestesia general.

Resumen

Este artículo describe un protocolo reproducible para realizar una facetectomía ventral transforaminal endoscópica completa (TF-FEVF) bajo anestesia local para estenosis del receso lateral lumbar. La estenosis espinal de receso lateral (LRSS) en la columna lumbar generalmente se trata con cirugía de descompresión posterior bajo anestesia general. La invasividad de la descompresión posterior ha disminuido con el desarrollo de técnicas endoscópicas como la cirugía endoscópica integral interlaminar de columna y la endoscopía biportal unilateral. Sin embargo, estas técnicas siguen requiriendo anestesia general. Con el envejecimiento de la población en países desarrollados, los pacientes mayores con LRSS son cada vez más frecuentes. En pacientes mayores con comorbilidades graves, la anestesia general puede suponer un riesgo considerable. El LRSS también puede descomprimirse mediante cirugía endoscópica completa transforaminal de columna (TF-FESS), como discectomía o foraminotomía, y puede beneficiar a pacientes mayores en malas condiciones generales. En 2017, desarrollamos el TF-FEVF como procedimiento de descompresión que puede realizarse bajo anestesia local. Este artículo describe las indicaciones quirúrgicas, el flujo de trabajo quirúrgico y los principales hitos anatómicos de la TF-FEVF. También describe, paso a paso, la técnica utilizada para lograr una anestesia local eficaz. Bajo guía fluoroscópica, la lidocaína al 1% se infiltra en el tejido subcutáneo (3 mL), fascia/músculo (7 mL), articulación facetaria (8 mL) y placa caudal (2 mL) para anestesia local. La cánula de trabajo se inserta y se fija a la pared lateral del proceso articular superior (SAP). Las porciones ventral y craneal del SAP se resecan extensamente para ensanchar el triángulo de Kambin, preservando siempre que es posible el complejo facetario dorsal. A continuación, se perfora la superficie ventral del proceso articular inferior, permitiendo la exposición y elevación del ligamento flavio (FL). La resección de la LF elevada permite una descompresión adecuada de la raíz nerviosa que atraviesa. Finalmente, se confirma endoscópicamente una descompresión adecuada de la raíz nerviosa que lo atraviesa. En nuestra institución, más de 200 pacientes han sido sometidos a TF-FEVF, incluidos 10 pacientes mayores de 90 años sin complicaciones.

Introducción

La estenosis lumbar y espinal es una afección degenerativa común que afecta significativamente la calidad de vida, especialmente en las poblaciones mayores. Uno de sus subtipos es la estenosis de receso lateral, que provoca compresión de la raíz nerviosa que atraviesa y frecuentemente causa dolor radicular severo, déficits neurológicos y limitaciones^{funcionales 1,2}. El manejo quirúrgico convencional suele implicar descompresión posterior bajo anestesia general, que puede requerir una disección muscular extensa y una facetectomía^{parcial 3}. Aunque los avances en la cirugía mínimamente invasiva de columna han reducido la morbilidad quirúrgica, muchas de las técnicas actualmente disponibles aún dependen de la anestesia general, que puede suponer riesgos sustanciales en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades.

Con el rápido envejecimiento de las poblaciones en los países desarrollados, el número de pacientes con estenosis lumbar espinal que son malos candidatos para la anestesia general está aumentando. Por ello, las técnicas quirúrgicas que pueden realizarse de forma segura bajo anestesia local están cobrando cada vez más importancia. La cirugía transforaminal de columna endoscópica completa (TF-FESS) proporciona un corredor mínimamente invasivo hacia la columna lumbar a través del triángulo⁴de Kambin y puede realizarse bajo anestesia local con sedación^{consciente 5,6,7}. Aunque los enfoques transforaminales se han utilizado ampliamente para tratar la hernia discal y la estenosis foraminal, su aplicación en la estenosis del receso lateral sigue siendo técnicamente compleja porque la descompresión adecuada de la raíz nerviosa que atraviesa suele requerir la eliminación de estructuras óseas ventrales, incluidas partes de la articulación facetaria.

Para abordar esta limitación, hemos desarrollado una técnica quirúrgica novedosa llamada facetectomía ventral transforaminal con endoscopia completa (TF-FEVF), que permite una descompresión adecuada de la raíz nerviosa atravesadora mediante un enfoque transforaminal bajo anestesia local. Esta técnica implica la resección estratégica del proceso articular superior (SAP) y los componentes de la faceta ventral para ensanchar el corredor quirúrgico y permitir la visualización directa y descompresión de las estructuras neuronales afectadas, preservando al mismo tiempo la integridad musculoligamentosa posterior. A diferencia de la foraminoplastia endoscópica transforaminal convencional, que se centra principalmente en la patología foraminal y en la raíz nerviosa saliente, el TF-FEVF está diseñado para descomprimir la raíz nerviosa que atraviesa en estenosis de receso lateral a través de un corredor transforaminal. Esta técnica puede ser especialmente útil en pacientes ancianos o con comorbilidades significativas que son malos candidatos para anestesia general, así como en casos donde la patología compresiva principal puede abordarse por vía transforaminal.

El objetivo de este protocolo es describir un enfoque transforaminal reproducible para realizar TF-FEVF bajo anestesia local en pacientes con estenosis de receso lateral lumbar. El objetivo objetivo es una descompresión adecuada de la raíz nerviosa que atraviesa, como lo confirman la visualización endoscópica intraoperatoria y la evaluación radiográfica postoperatoria.

Protocolo

La investigación fue aprobada por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Tokushima (número de aprobación 3642). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en este estudio y para la publicación de los datos clínicos e imágenes.

1. Preparación preoperatoria

1. Elegibilidad del paciente
   1. Confirma que el paciente tiene estenosis de receso lateral lumbar que causa síntomas radiculares que corresponden a los hallazgos de la resonancia magnética y la tomografía computarizada.
   2. Confirma que la patología compresiva principal puede abordarse a través del corredor transforaminal.
   3. Confirma que la descompresión bajo anestesia local es deseable debido a la edad avanzada, comorbilidades o la necesidad de evitar la anestesia general.
   4. Excluyan a los pacientes con clara inestabilidad segmentaria, inestabilidad dinámica en radiografías de flexión-extensión o espondilolistesis degenerativa de grado II o superior de Meyerding, para quienes generalmente se prefiere la cirugía de fusión.
2. Planificación de trayectoria y preparación del paciente
   1. Antes de la cirugía, determinar la distancia desde la línea media hasta el punto de entrada del endoscopio y el ángulo de inserción en tomografía computarizada lumbar (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM).
      1. Identificar el punto objetivo (punto A) en una imagen de TC coronal a lo largo de una línea que conecta los bordes mediales de los pedículos superior e inferior (correspondiente al nivel de la placa terminal superior de la vértebra caudal en la vista sagital).
      2. Dibuja una línea tangencial desde el punto A hacia el SAP. La intersección de esta línea con la superficie de la piel se define como el punto de entrada de la piel (punto B).
      3. Mide la distancia desde la línea media hasta el punto de entrada de la piel (punto B), que es la intersección de la línea tangencial desde el punto A con la superficie de la piel (Figura 1).
         NOTA: Es esencial planificar la trayectoria con precisión para asegurar un acoplamiento seguro en la superficie ósea y evitar lesiones neuronales. En la vista lateral, el punto objetivo se sitúa a lo largo de la línea de extensión de la placa final superior de la vértebra caudal. La trayectoria planificada se alinea lo más estrechamente posible con el plano del disco objetivo, mientras que los ángulos rostrocaudal y dorsoventral se ajustan según la anatomía del paciente para mantener un corredor transforaminal seguro. Debido a que estos ángulos varían según la anatomía individual, incluyendo lordosis lumbar, inclinación del disco, altura de la cresta ilíaca y nivel objetivo, la vía planificada debe confirmarse cuidadosamente tanto en imágenes axiales como sagitales antes del procedimiento.
   2. Realizar discografía cuando se sospeche dolor lumbar discogénico o patología discal concomitante, como cuando el paciente reporta dolor lumbar durante la flexión lumbar o cuando la resonancia preoperatoria sugiere una fuente discogénica de dolor, o cuando se requiere confirmación de la trayectoria intradiscal.
3. Protocolo de sedación
   1. Cuando el paciente esté situado boca abajo sobre la mesa de operaciones, administrar hidroxizina hidrocloruro intravenoso 12,5 mg y pentazcina 7,5 mg para la ansiedad y la analgesia. Monitoriza continuamente el nivel de conciencia del paciente, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y electrocardiografía durante todo el procedimiento.
      NOTA: Los agentes antihipertensivos (por ejemplo, nicardipina) y la atropina deben estar fácilmente disponibles en el quirófano para el manejo inmediato de posibles cambios hemodinámicos, como hipertensión o bradicardia mediada por vía vaga.
   2. Tras la desinfección de la piel y el drapeado estéril, administrar el hidroxizina hidrocloruro restante 12,5 mg y la pentazocina 7,5 mg por vía intravenosa inmediatamente antes de comenzar la cirugía.
4. Configuración del quirófano
   1. Colocar un fluoroscopio de brazo C para obtener imágenes claras del anteroposterior (AP) y laterales del segmento lumbar objetivo durante todo el procedimiento.
      PRECAUCIÓN: Utilice la protección radiológica adecuada durante la fluoroscopia y siga las prácticas institucionales de seguridad radiológica.
   2. Ajusta el haz de rayos X para que sea paralelo al espacio del disco objetivo, asegurando que las placas terminales vertebrales y el SAP se visualizen claramente.
   3. Utiliza fluoroscopía pulsada siempre que sea posible y minimiza el tiempo de fluoroscopia obteniendo imágenes solo cuando confirmes la posición de la aguja, el dilatador o la cánula.
   4. Colimos el campo fluoroscópico con el segmento objetivo y utilizan protección estándar contra radiación, incluyendo delantales de plomo, protectores tiroideos y gafas protectoras.
   5. Preparar la torre endoscópica, incluyendo la fuente de luz, el sistema de cámaras, el monitor, la bomba de riego y el sistema de coagulación por radiofrecuencia. Confirma el correcto funcionamiento de todo el equipo antes de comenzar el procedimiento. Prepara una mesa quirúrgica estéril con todos los instrumentos necesarios y materiales desechables.
      NOTA: El fluoroscopio debe permitir un cambio rápido entre vistas AP y laterales sin alterar el campo estéril.

2. Técnica quirúrgica

1. Posición del paciente y marcaje inicial
   1. Colocar al paciente boca abajo sobre una mesa de operaciones radiolúcida con cojines adecuados para el soporte torácico y pélvico para permitir el libre movimiento abdominal y reducir la presión venosa epidural.
   2. Ajustar la mesa de operaciones para lograr una flexión adecuada de cadera y rodilla, optimizar el espacio intervertebral y facilitar el enfoque transforaminal, especialmente en pacientes con cresta ilíaca alta.
   3. Utilizando fluoroscopia de brazo C, obtén vistas reales de la visión AP y lateral del segmento lumbar objetivo. Asegúrate de que las placas terminales vertebrales estén paralelas en la vista lateral y que los procesos espinosos estén centrados en la vista AP para permitir una localización precisa.
      NOTA: Una alineación fluoroscópica precisa es esencial para planificar una trayectoria segura de la aguja y la colocación de la cánula.
   4. Determinar el lugar de entrada cutánea para el enfoque transforaminal utilizando tanto imágenes preoperatorias como confirmación fluoroscópica intraoperatoria, que en la mayoría de los casos se encuentra varios centímetros lateralmente a la línea media, correspondiente al nivel del segmento quirúrgico previsto y orientada hacia el SAP.
   5. Bajo la guía fluoroscópica, delinear la cresta ilíaca en la superficie de la piel para establecer un punto de referencia externo adicional para la orientación durante el procedimiento (Figura 2).
      NOTA: La ubicación óptima de entrada puede variar según factores anatómicos individuales, incluyendo la altura de la cresta ilíaca, la alineación espinal y el nivel de patología. En pacientes con antecedentes de cirugía lumbar, debe prestarse especial atención a los implantes existentes y al tejido cicatricial postoperatorio. No obstante, la identificación fluoroscópica de hitos óseos sigue siendo el método más fiable para una selección precisa de objetivos.
2. Anestesia local e incisión cutánea
   PRECAUCIÓN: Manipula agujas y bisturí siguiendo las precauciones estándar para afilar y deséchalos inmediatamente en un recipiente aprobado para afiladores.
   1. En el lugar de entrada predeterminado, administrar anestesia local superficial usando una aguja calibre 23. Infiltra aproximadamente entre 3 y 5 mL de lidocaína al 1% en las capas dérmica y subcutánea para lograr una analgesia adecuada en la superficie de la piel.
   2. Bajo guía fluoroscópica intermitente usando tanto la vista AP como lateral, avanza la misma aguja de calibre 23 a lo largo de la trayectoria prevista hacia el SAP. Infiltra gradualmente aproximadamente 7 mL de lidocaína al 1% en la musculatura paraespinal y los tejidos blandos circundantes a lo largo de la vía de la aguja para lograr una anestesia profunda adecuada.
   3. Antes de la infiltración anestésica local, calcular y registrar la dosis máxima permitida y el volumen de lidocaína al 1% en función del peso corporal del paciente, generalmente sin exceder los 4,5 mg/kg.
      PRECAUCIÓN: Calcule la dosis máxima permitida de lidocaína antes de la inyección, aspire antes de cada inyección y vigile signos de toxicidad sistémica local por anestesia.
   4. Cambiar a una aguja espinal de calibre 18 para facilitar una infiltración anestésica profunda y precisa. Bajo guía fluoroscópica intermitente, avanza la aguja a lo largo de la trayectoria planificada hacia los puntos anatómicos objetivo.
   5. Administrar aproximadamente 2 mL de lidocaína al 1% en la cápsula de la articulación facetaria, seguidos de 2 mL en la punta del SAP, 2 mL en la parte media del SAP y 2 mL en la base del SAP.
   6. Infiltrar aproximadamente 2 mL de lidocaína al 1% en la superficie de la placa vertebral inferior cuando la punta de la aguja pueda colocarse de forma segura sobre la superficie ósea bajo confirmación fluoroscópica sin provocar dolor radicular.
   7. Avanza la punta de la aguja hacia la superficie del anillo fibroso, confirma la posición por fluoroscopia e inyecta aproximadamente 2 mL de lidocaína al 1% en la superficie anular.
   8. Avance cuidadosamente la aguja hacia el espacio del disco intervertebral y administre aproximadamente 2 mL adicionales de lidocaína al 1%. Para evitar la toxicidad sistémica local por anestesia, inyectar lentamente con aspiraciones repetidas, evitar inyecciones intravasculares y monitorizar continuamente el nivel de conciencia del paciente, los signos vitales y los síntomas neurológicos durante todo el procedimiento.
      PRECAUCIÓN: Confirme que el paciente no tiene alergia relevante antes de usar medio de contraste o añil carmín y evite inyecciones intradiscales excesivas.
   9. Inyecta aproximadamente 1–2 mL de una mezcla de índigo carmín y medio de contraste en el espacio del disco intervertebral. Este paso se realiza de forma rutinaria porque la tinción del material del disco proporciona un punto de referencia intraoperatorio si la orientación endoscópica se vuelve difícil. Evita las inyecciones excesivas para evitar un aumento de la presión intradiscal y molestias del paciente.
   10. En el lugar de entrada anestesiado, realizar una incisión cutánea de aproximadamente 8 mm usando una hoja de bisturí nº 11 o nº 15. Extiende la incisión a través de la fascia cuando sea necesario para permitir la inserción ininterrumpida de instrumentación.
3. Colocación de la cánula de trabajo
   1. A través de la incisión cutánea de aproximadamente 8 mm, se inserta rutinariamente un alambre guía a lo largo de la trayectoria previamente predeterminada y anestesiada bajo guía fluoroscópica. Luego, introduce el primer dilatador de punta roma sobre el alambre guía.
   2. Bajo guía fluoroscópica intermitente utilizando tanto la vista AP como la lateral, avanza los dilatadores secuencialmente con movimientos rotacionales suaves hacia la superficie lateral del SAP.
      NOTA: Mantener un contacto continuo con la superficie ósea mientras avanza los dilatadores para minimizar el riesgo de lesión neural.
   3. Confirma que la punta de cada dilatador está firmemente posicionada sobre la superficie ósea del SAP, preferiblemente cerca de la unión entre el SAP y el pedículo. Asegúrese de que el dilatador final esté bien colocado en el hueso para establecer un corredor de trabajo seguro y estable, alejado de los elementos neuronales.
      NOTA: La pérdida de contacto óseo durante el avance de un dilatador puede aumentar el riesgo de irritación o lesión nerviosa.
   4. Avanza una cánula de trabajo (canal de trabajo, Ø8,0 mm, longitud 165 mm) sobre el dilatador final hasta que quede firmemente asentada contra la superficie lateral del SAP. En nuestra práctica, se utiliza generalmente una cánula oblicua tipo elevador para niveles craneales L4/L5 o más, mientras que para L5/S1 se usa una cánula tipo pico de pato. La punta biselada está orientada hacia el SAP para mantener un acoplamiento óseo estable y evitar avances no intencionados hacia las estructuras neuronales.
      NOTA: Es esencial un acoplamiento estable en la superficie ósea antes de insertar el endoscopio para evitar movimientos no intencionados hacia las estructuras neuronales.
   5. Confirma la posición final de la cánula de trabajo tanto en la vista AP como en la fluoroscópica lateral. En la vista AP, la cánula debe estar alineada con el margen lateral del SAP, con la punta proyectada hacia la porción lateral del foramen. En la vista lateral, asegúrate de que la punta de la cánula descanse sobre el límite posterior del foramen a nivel del SAP.
   6. Evita avanzar excesivamente la cánula hacia el foramen o el conducto espinal en esta etapa.
      NOTA: El avance excesivo de la cánula puede causar irritación de la raíz nerviosa. Reconfirmar la orientación fluoroscópica si el paciente presenta dolor radicular durante la posición.
   7. Retirar cuidadosamente el dilatador final manteniendo la posición de la cánula de trabajo, que sirve como canal operatorio para la posterior inserción del endoscopio y la manipulación de los instrumentos.
4. Inserción y orientación inicial del endoscopio
   1. Insertar el endoscopio (óptica con ángulo de 25°) a través de la cánula funcional una vez confirmada la estabilización del acoplamiento.
   2. Inicia el riego continuo con suero fisiológico con retirada simultánea utilizando el canal de succión del endoscopio. Ajusta la presión de la bomba de riego a aproximadamente 60 mmHg y ajusta la entrada y salida para mantener un campo operativo despejado evitando la presión epidural excesiva.
      NOTA: Una presión de irrigación excesiva puede aumentar la presión epidural, lo que puede provocar molestias o síntomas neurológicos en el paciente. Mantener la comunicación con el paciente durante todo el procedimiento.
      PRECAUCIÓN: Evite una presión excesiva de riego y vigile continuamente al paciente en busca de molestias o síntomas neurológicos durante el riego presurizado.
   3. Realizar una inspección endoscópica inicial para establecer la orientación dentro del campo operatorio. La superficie lateral del SAP, donde se sitúa la cánula de trabajo, sirve como el principal punto de referencia anatómico.
   4. Despeje cuidadosamente la superficie del SAP eliminando los tejidos blandos suprayacentes, fibras musculares residuales y tejido graso utilizando pinzas endoscópicas o una sonda de radiofrecuencia bipolar. En nuestra práctica, una sonda de radiofrecuencia bipolar se utiliza típicamente a aproximadamente 30 W para coagular pequeños vasos y reducir el tejido blando alrededor de la superficie facetaria.
      PRECAUCIÓN: Utilice dispositivos de radiofrecuencia bajo visualización endoscópica directa y evite la activación cerca de estructuras neuronales a menos que la punta de la sonda esté claramente identificada.
      NOTA: Idealmente, la superficie ósea de la articulación facetaria debería ser visible inmediatamente después de la inserción del endoscopio. Si el tejido blando oculta el punto óseo, debe eliminarse rápidamente con pinzas endoscópicas y la sonda de radiofrecuencia, y la resección SAP debe iniciarse generalmente en aproximadamente 5 minutos tras la inserción del endoscopio. Mantener una visualización continua de la punta de la cánula durante la extracción de tejidos blandos para evitar lesiones involuntarias en estructuras neuronales adyacentes.
   5. Cuando la superficie lateral del SAP esté adecuadamente expuesta, examinar la anatomía ósea circundante para identificar puntos clave de orientación, incluyendo la unión caudal con el pedículo y la trayectoria hacia el foramen intervertebral craneal y ventralmente. Establecer esta orientación anatómica proporciona una hoja de ruta para la foraminoplastia posterior.
      NOTA: La identificación precisa de los puntos óseos antes de perforar ayuda a prevenir la desorientación y reduce el riesgo de lesión neural.
5. Foraminoplastia: resección del SAP
   1. Cuando la superficie lateral del SAP esté claramente visualizada, inicie la foraminoplastia utilizando un taladro endoscópico de alta velocidad equipado con una muebla de diamante grueso de 3,5 mm. La misma mueva no articulada se utiliza para la resección de SAP, resección parcial de IAP y desprendimiento de LF; no se utiliza una mueva articulada.
   2. Comienza la resección ósea en la base caudal del SAP, cerca de su unión con el pedículo. Partir de este punto de referencia óseo confirmado permite la extracción controlada del hueso y el mantenimiento de una distancia segura de la raíz nerviosa que sale.
      NOTA: Mantener una visualización constante de la punta del taladro y las estructuras circundantes durante la extracción del hueso para evitar lesiones en los elementos neuronales.
   3. Retirar progresivamente las partes ventral y craneal del SAP. Perforar en dirección caudal a craneal, adelgazando gradualmente el SAP desde su base hacia la punta (Figura 3). El objetivo es descubrir el foramen dorsal y lateralmente, permitiendo la exposición del LF subyacente y facilitando la descompresión de la raíz nerviosa que sale.
      NOTA: La extracción ósea debe proceder de forma gradual manteniendo la orientación hacia las estructuras neuronales adyacentes.
   4. Continúa la extracción ósea hasta que aproximadamente entre el 80% y el 90% de la parte afectada del SAP haya sido resecada o hasta que se alcance una exposición adecuada del ligamento flavo foraminal (FL) y del hombro de la raíz nerviosa saliente.
      NOTA: El objetivo no es resecar completamente el SAP. En cambio, las partes ventral y craneal del SAP se resecan lo suficiente para crear un corredor de trabajo seguro y exponer la LF y la raíz nerviosa que atraviesa. La porción más dorsal del complejo facetario debe preservarse siempre que sea posible para mantener la estabilidad segmentaria. El grado de la resección debe guiarse mediante una tomografía computarizada preoperatoria, hallazgos endoscópicos intraoperatorios y la confirmación de una descompresión neural adecuada.
   5. Tras una resección adecuada del SAP, identificar si el LF hipertrofiado permanece cubierto por el proceso articular inferior (IAP) de la vértebra craneal. Realizar una resección parcial de la IAP ventral para ensanchar el corredor de trabajo, exponer adecuadamente la FL y permitir la visualización directa de las estructuras neuronales antes de proceder con el desprendimiento de la FL.
      NOTA: El hueso debe extraerse de forma incremental para evitar una resección facetaria excesiva y una posible inestabilidad.
6. Exposición del LF por resección de PAI
   1. Identificar la PIA de las vértebras craneales, ubicadas ventral y cranealmente dentro del campo quirúrgico.
   2. Utilizando un taladro endoscópico de alta velocidad, realiza una resección parcial de la parte ventral del IAP con una cuidadosa extracción ósea.
      NOTA: Se debe evitar la resección excesiva de la articulación facetaria para preservar la estabilidad segmentaria.
   3. Continúa la extracción parcial del hueso hasta que el LF esté claramente y completamente visualizado dentro del foramen (Figura 4).
      NOTA: Es esencial una exposición adecuada del LF antes de intentar el desprendimiento para evitar lesiones neuronales no deseadas.
7. Técnica de desapego: liberar el LF del SAP
   1. Cuando el LF esté completamente expuesto, se identifique su unión caudal al borde ventral restante del SAP.
   2. Realizar la técnica de desprendimiento utilizando la porción craneal de la misma muebla de diamante grueso de 3,5 mm. Aplica la rebaba en el margen óseo del SAP residual y utiliza movimientos rotacionales controlados con un movimiento de "tirón" o "afeitado" para socavar la unión y desprender gradualmente el LF de su punto profundo de inserción ósea (Figura 5).
   3. Continúa la maniobra de undercut hasta que el LF hipertrofiado se vuelva completamente móvil y parezca flotar, indicando un desprendimiento total del SAP.
      NOTA: La separación completa es esencial para una posterior retirada segura. En esta etapa puede observarse pulsación del LF desprendido, reflejando la pulsación en el líquido cefalorraquídeo. El desprendimiento de la FL izquierda no se extiende rutinariamente a la línea media; más bien, el grado de desprendimiento está determinado por la ubicación de la estenosis del receso lateral y el grado de compresión de la raíz nerviosa que atraviesa. El objetivo es lograr una descompresión adecuada de la raíz nerviosa que atraviesa evitando la disección medial innecesaria o la resección facetaria excesiva. Por lo tanto, la preservación de parte del SAP en la TC postoperatoria es intencionada y coherente con el concepto quirúrgico. Durante el undercutting, la mueva debe permanecer siempre en contacto con el hueso para evitar lesiones no intencionadas en las estructuras neuronales.
8. Retirada del LF y descompresión final
   1. Cuando el LF haya sido completamente separado del SAP, proceda a su retirada.
   2. Sujeta la LF desprendida y flotante usando un punzón Kerrison (por ejemplo, de 3,5 mm) o pinzas endoscópicas y sácala con cuidado.
      NOTA: Retira el LF bajo visualización directa para evitar el contacto no intencionado con la raíz nerviosa o la duraterámetro. Tras la extracción del LF, el margen lateral del saco tecal debería volverse claramente visible (Figura 6).
   3. Inspecciona cuidadosamente para asegurarte de que no hay compresión residual por fragmentos óseos o tejido ligamentoso.
   4. Confirma una descompresión adecuada observando la libre movilización de la raíz nerviosa que atraviesa, la pulsación visible de la raíz nerviosa y el saco tecal, y la ausencia de compresión residual por parte del material ósea, ligamento o disco.
   5. Utiliza una sonda flexible o un disección romo para evaluar suavemente el curso de la raíz nerviosa y confirmar que no hay estenosis residual ni anclajación.
      NOTA: Se debe evitar la manipulación excesiva de la raíz nerviosa para prevenir la disestesia postoperatoria.
9. Revisión final de descompresión, hemostasis y cierre
   1. Tras la eliminación de todos los factores compresivos, incluyendo hueso hipertrofiado, LF y cualquier material discal asociado, realizar una inspección exhaustiva de la raíz nerviosa que sale y del margen lateral del saco tecal a lo largo de la región foraminal accesible.
   2. Lograr una hemostasia meticulosa bajo riego continuo. El sangrado leve de los vasos epidurales o de tejidos blandos puede controlarse mediante una sonda de radiofrecuencia bipolar, normalmente a aproximadamente 30 W. En nuestra práctica, una pequeña cantidad de un agente hemostático fluido (por ejemplo, la matriz hemostática floseal) se aplica rutinariamente en el área descomprimida bajo visualización endoscópica tras la hemostasia para reducir el riesgo de hematoma epidural postoperatorio.
      PRECAUCIÓN: Utilice solo una pequeña cantidad de agente hemostático y retire el exceso de material para evitar irritaciones o compresión neurales postoperatorias.
   3. Realizar un estudio endoscópico final del área descomprimida para confirmar que no quedan fragmentos óseos residuales, material discal ni agente hemostático que pueda causar compresión neural recurrente.
      NOTA: Se debe evitar el uso excesivo de agentes hemostáticos porque el material retenido puede causar irritación neural postoperatoria.
   4. Un pequeño drenaje quirúrgico se introduce rutinariamente a través de la cánula de trabajo en la zona descomprimida bajo guía endoscópica, ya que el saco tecal queda expuesto tras la descompresión. El drenaje suele retirarse el primer día postoperatorio.
   5. Retira el endoscopio y la cánula de trabajo con cuidado manteniendo la posición del drenaje.
   6. Cierra la incisión cutánea de aproximadamente 8 mm con una o dos suturas dérmicas.
   7. Aplica un apósito estéril sobre la zona de la incisión.
      NOTA: El tiempo de intervención varía según la gravedad de la estenosis y la complejidad anatómica. En un caso típico, el tiempo desde la anestesia local hasta la colocación del endoscopio es de 10 minutos, la resección de SAP requiere aproximadamente 15–20 minutos, la resección de IAP aproximadamente 20–25 minutos, el desprendimiento y retirada de LF aproximadamente 15–20 minutos, y la inspección final, la hemostasis, la colocación del drenaje y el cierre de la piel requieren aproximadamente 10 minutos. El tiempo total de la operación suele ser de aproximadamente 70–90 minutos.

3. Cuidados postoperatorios

1. Tras completar el procedimiento y aplicar un apósito estéril, ayuda al paciente a trasladarse de la camilla a la camilla y devuelvo directamente a la habitación del hospital.
   NOTA: La transferencia suele requerir una asistencia mínima porque el procedimiento se realiza bajo anestesia local, con el paciente completamente consciente.
2. Cuando el paciente esté en la planta, aplíquese un corsé lumbar suave. Fomenta que te pongas de pie temprano y camines cuando se tolere, con ayuda si es necesario.
   NOTA: Muchos pacientes experimentan alivio inmediato tras la operación, con una mejora notable o resolución completa del dolor en las piernas.
3. El dolor postoperatorio en la zona de la incisión suele ser leve y puede controlarse con un antiinflamatorio oral no esteroideo u otros analgésicos orales según sea necesario.
4. Iniciar un programa de rehabilitación postoperatorio, que normalmente consiste en aproximadamente 2 semanas de ejercicios supervisados basados en Pilates centrados en la estabilización suave del tronco, la movilidad pélvica, el control de la respiración y la marcha progresiva.
   NOTA: Los pacientes pueden recibir el alta tras este periodo inicial de rehabilitación siempre que estén cómodos, estén neurológicamente estables y puedan desplazarse con seguridad.
5. Proporciona instrucciones de alta que incluyan orientación sobre el cuidado de heridas, continuación de los ejercicios prescritos y un regreso gradual a las actividades diarias. Aconseja a los pacientes que eviten levantar pesos pesados o actividades extenuantes durante un periodo adecuado.
6. Organizar visitas de seguimiento ambulatorias para evaluar los resultados clínicos, el estado neurológico y la recurrencia de los síntomas, normalmente a 1 mes, 6 meses y 1 año después de la cirugía. A partir de entonces, realiza un seguimiento anual basado en los síntomas y preferencias del paciente.
   NOTA: Desechar objetos punzantes, materiales contaminados y cualquier medicamento no utilizado o medio de contraste conforme a las normativas institucionales de bioseguridad y residuos peligrosos.

Resultados

Una mujer de 78 años se presentó con dolor en la extremidad inferior derecha compatible con síntomas radiculares. No presentaba debilidad motora ni déficits sensoriales en el examen neurológico.

La resonancia magnética demostró estenosis espinal lumbar de tipo receso lateral a nivel L4/L5 con compresión de la raíz nerviosa correspondiente (Figura 7). El paciente se sometió a TF-FEVF en L4/L5 bajo anestesia local según el protocolo descrito. El procedimiento incluyó foraminoplastia escalonada con resección del SAP hipertrofiado, seguida de la exposición y desprendimiento del LF mediante la técnica de desprendimiento. Se logró una descompresión adecuada mediante la eliminación de las estructuras óseas y ligamentosas compresivas. La inspección endoscópica final demostró una visualización clara y movilización libre de la raíz nerviosa afectada con pulsación visible, indicando una descompresión exitosa. La TC postoperatoria confirmó una descompresión ósea adecuada a nivel de L4/L5 en comparación con los hallazgos preoperatorios (Figura 8). El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes, sin nuevos déficits neurológicos.

El dolor radicular del paciente mejoró notablemente tras la cirugía, y el resultado clínico fue calificado como excelente según los criterios modificados de Macnab.

La Figura 7 y la Figura 8 ilustran los cambios radiográficos asociados a una descompresión exitosa. La resonancia preoperatoria mostró estenosis del receso lateral con compresión de la raíz nerviosa que atraviesa, mientras que la TC postoperatoria demostró suficiente descompresión ósea del receso lateral tras la facetectomía ventral.

El resultado exitoso tras TF-FEVF debe evaluarse utilizando una combinación de hallazgos radigráficos, examen neurológico, mejoría de síntomas y medidas funcionales. Por el contrario, la compresión persistente en la imagen postoperatoria, síntomas radiculares o neurológicos persistentes, pulsación o movilidad inadecuada de la raíz nerviosa en la evaluación endoscópica, o inestabilidad segmentaria postoperatoria pueden indicar un resultado de TF-FEVF subóptimo. Además de este caso representativo, nuestra experiencia institucional incluye 205 pacientes que se sometieron a TF-FEVF, con un periodo medio de seguimiento de 20,2 ± 17,0 meses. No se observó hematoma postoperatorio ni infección en el sitio quirúrgico. Solo un paciente requirió cirugía adicional, que consistió en una fusión posterior por inestabilidad segmentaria postoperatoria. Según los criterios modificados de Macnab, 185 de los 205 pacientes (90,2%) lograron resultados excelentes o buenos en el seguimiento final. Debido a que los datos de VAS y ODI estaban incompletos en algunos casos, se utilizaron resultados de Macnab modificados como medida de resultado clínico resumida.

Figura 1: Planificación preoperatoria del punto de entrada y trayectoria de la piel. (A–B) Imagen axial de tomografía computarizada que demuestra la planificación para el enfoque transforaminal. El punto objetivo (A) se determina en función de hitos anatómicos dentro del canal espinal, y el punto de entrada de la piel (B) se define extendiendo la línea de trayectoria planificada desde el punto objetivo hasta la superficie de la piel. La línea de puntos representa la trayectoria planificada del portal endoscópico. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Ilustración esquemática que muestra los hitos anatómicos y la trayectoria planificada para el portal endoscópico. La línea media, los pedículos, el SAP, la cresta ilíaca y el sitio de la incisión cutánea guían la colocación segura del portal de trabajo hacia la región facetaria. SAP, proceso articular superior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Orientación endoscópica inicial y foraminoplastia. (A) Vista endoscópica tras acoplarse al SAP que muestra puntos anatómicos clave y orientación. (B) Resección del SAP usando un taladro de alta velocidad durante la foraminoplastia. SAP, proceso articular superior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Resección progresiva ósea y exposición del LF. (A) Vista endoscópica durante la perforación del SAP, demostrando la exposición del IAP tras una resección parcial del SAP. (B) Una resección adicional del IAP revelando el LF subyacente. IAP, proceso articular inferior; FL, ligamento flavido; SAP, proceso articular superior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 5: Técnica de desprendimiento para liberar el LF. Vista endoscópica que muestra el desprendimiento de la FL de su inserción ósea utilizando un taladro de alta velocidad. El taladro se aplica en el margen óseo para socavar la unión y separar el LF del hueso subyacente. FL, ligamento flavido; TNR, atravesando la raíz nerviosa. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 6: Vista endoscópica final tras la descompresión. Vista endoscópica que muestra la región descomprimida tras la finalización de la facetectomía ventral. Las estructuras neuronales, incluido el saco tecal, se identifican tras la eliminación de los elementos compresivos. IAP, proceso articular inferior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 7: Imágenes preoperatorias de resonancia magnética. (A) Imagen sagital que demuestra estenosis espinal lumbar a nivel L4/L5. (B) Imagen axial que muestra estenosis de receso lateral con compresión de las estructuras neuronales a nivel L4/L5. Las flechas indican el lugar de estenosis del receso lateral y la compresión neural. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 8: Imágenes de tomografía computarizada preoperatorias y postoperatorias. (A) Imagen axial preoperatoria que muestra hipertrofia facetaria y estenosis de receso lateral a nivel L4/L5. (B) Imagen axial postoperatoria que demuestra una descompresión ósea adecuada tras una facetectomía ventral. La línea punteada indica la extensión de la resección ósea. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Posible complicación	Prevención	Gestión
Lesión de la raíz nerviosa que sale	Mantén contacto óseo continuo durante la inserción de aguja, dilatador y cánula. Evita un avance excesivo de la cánula hacia el foramen. Realizar foraminoplastia bajo visualización endoscópica directa.	Detén la manipulación inmediatamente si aparece dolor radicular. Reconfirma la orientación fluoroscópica y endoscópica. Administra anestesia local adicional si es necesario y continúa solo cuando los síntomas mejoren.
Lesión de la raíz nerviosa atravesada	Despega y retira el ligamento flavo bajo visualización directa. Evita la manipulación ciega alrededor del hueco lateral. Confirma la raíz nerviosa antes de usar fórceps o un puñetazo de Kerrison.	Detén el procedimiento si aparecen dolores irradiantes severos o síntomas motores. Inspecciona la raíz nerviosa endoscópicamente y evita manipulaciones adicionales. Se debe realizar una evaluación neurológica e imagen postoperatoria si se sospechan déficits.
Disestesia postoperatoria	Evita manipular en exceso la raíz nerviosa que sale o atraviesa. Mantener una presión de riego adecuada y evitar daños térmicos causados por dispositivos de radiofrecuencia.	La mayoría de los casos pueden gestionarse de forma conservadora con observación y medicación. Los síntomas persistentes pueden requerir un seguimiento neurológico cuidadoso y una evaluación de imágenes para excluir compresión residual.
Desgarro dural	Realizar el desprendimiento del ligamento flavo de forma gradual y evitar el uso ciego de instrumentos afilados cerca del saco tecal.	Los desgarros pequeños pueden gestionarse de forma conservadora con reposo absoluto y una observación cuidadosa. Si se sospecha una fuga de líquido cefalorraquídeo postoperatorio, se debe considerar la evaluación de la herida y un tratamiento adicional.
Hetema epidural	Realizar una hemostasia meticulosa; uso de agentes hemostáticos y colocación de drenajes.	El deterioro neurológico postoperatorio requiere imágenes urgentes. El hematoma sintomático debe tratarse de inmediato, incluyendo la evacuación quirúrgica si es necesario.
Descompresión insuficiente	Confirma la descompresión mediante la visualización directa de la raíz nerviosa que atraviesa, pulsación visible y movilización libre con una sonda.	Si los síntomas persisten, se debe realizar una imagen postoperatoria. La descompresión por revisión puede considerarse cuando se confirma la estenosis residual.
Resección facetaria excesiva	Planifica la trayectoria preoperatoria usando TAC y resonancia magnética. Retira el hueso de forma incremental y preserva las estructuras estabilizadoras restantes siempre que sea posible.	Si se sospecha una resección excesiva, se deben considerar la TC postoperatoria y las radiografías de flexión-extensión. Se debe seguir a los pacientes en busca de signos de inestabilidad segmentaria.
Inestabilidad postoperatoria	Excluir a los pacientes con inestabilidad dinámica o espondilolistesis de grado II o mayor de Meyerding. Preserva las estructuras dorsales de las facetas y evita la extracción innecesaria de huesos.	Se deben realizar radiografías de flexión-extensión cuando se sospeche inestabilidad. Puede ser necesaria la cirugía de fusión en casos sintomáticos.
Infección	Utiliza la técnica estéril estándar, minimiza el tiempo operatorio y asegura el cuidado adecuado de la herida.	Trata las infecciones superficiales con antibióticos y cuidado de heridas. La infección profunda requiere pruebas de imagen, evaluación de laboratorio y posible desbridamiento quirúrgico.
Conversión a otros procedimientos	Realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa del patrón de estenosis, la alineación de la columna y la inestabilidad. Evite aplicar TF-FEVF en casos que requieran fusión o descompresión central amplia.	Si no se puede lograr una descompresión adecuada de forma segura, se debe considerar la conversión a otro procedimiento de descompresión o la cirugía de fusión por etapas.

Tabla 1: Posibles complicaciones y estrategias de manejo para TF-FEVF. Esta tabla resume las complicaciones potenciales comunes asociadas con el TF-FEVF y proporciona estrategias correspondientes de prevención y manejo para apoyar la ejecución segura de procedimientos y cuidados postoperatorios.

Discusión

La estenosis del receso lateral lumbar es una afección degenerativa común que provoca síntomas radiculares como consecuencia de la compresión de la raíz nerviosa^{que atraviesa 1,2}. La descompresión posterior convencional bajo anestesia general se ha realizado ampliamente, pero puede requerir una disección muscular extensa y la extirpación parcial de la articulación facetaria, lo que puede aumentar la invasividad quirúrgica y el riesgo de inestabilidad^{postoperatoria 3}. Además, algunos pacientes con múltiples comorbilidades pueden no tolerar bien la anestesia general, lo que pone de manifiesto la necesidad de procedimientos menos invasivos que puedan realizarse bajo anestesia^{local 8}. La técnica TF-FEVF descrita en este artículo se desarrolló para abordar estos desafíos proporcionando acceso directo a la región facetaria ventral, permitiendo una descompresión adecuada de la raíz nerviosa que atraviesa al tiempo minimizando la alteración de las estructuras posteriores.

Un aspecto fundamental de esta técnica es la creación de un espacio de trabajo adecuado mediante una facetectomía ventral escalonada. La resección de la porción ventral del SAP, seguida de la extracción parcial del TAP, permite el acceso directo al receso lateral y facilita la descompresión segura de la raíz nerviosa que atraviesa. La técnica de desprendimiento para la liberación del LF es especialmente importante porque permite la separación controlada del ligamento de su inserción ósea, minimizando al mismo tiempo el riesgo de lesión neural. Mantener una orientación constante utilizando puntos óseos como el pedículo y el complejo facetario también es esencial para la seguridad del procedimiento. Estos principios técnicos son coherentes con los conceptos de cirugía endoscópica completa de columna, que enfatizan la descompresión dirigida con mínima alteración del tejido mientras preservan las estructuras ^{estabilizadoras 4,5,9}. Durante el TF-FEVF pueden encontrarse varios desafíos técnicos. Una hipertrofia facetaria severa o una cresta ilíaca alta pueden dificultar el acoplamiento de la cánula; en tales casos, la trayectoria debe reconfirmarse mediante fluoroscopia y debe establecerse el contacto óseo estable con el SAP antes de la inserción del endoscopio. La visualización limitada suele ser causada por tejidos blandos residuales, sangrado, restos óseos o entrada y salida insuficientes, y debe gestionarse mediante una limpieza cuidadosa de tejidos blandos, hemostasia meticulosa, eliminación de restos y ajuste de la irrigación y succión. Si se sospecha estenosis residual tras la extracción del FL, el área descomprimida debe ser reevaluada mediante visualización endoscópica y una sonda roma, y la extirpación adicional de hueso o ligamento debe realizarse únicamente bajo visualización directa.

Una distinción importante entre el TF-FEVF y las técnicas de descompresión endoscópica previamente reportadas es el objetivo y la vía de la descompresión. La foraminoplastia endoscópica transforaminal convencional se centra principalmente en la patología foraminal y la descompresión de la raíz nerviosa^{que sale 10}. En cambio, el TF-FEVF está diseñado para descomprimir la raíz nerviosa que atraviesa la estenosis del receso lateral a través de un corredor transforaminal. A diferencia de la laminectomía subcortante o la descompresión endoscópica del receso lateral interlaminar, el TF-FEVF accede directamente a la región facetaria ventral sin un abordaje interlaminar posterior. La combinación de una extensa resección de SAP, resección parcial ventral de la IAP y desprendimiento de LF crea un corredor de trabajo hacia el receso lateral mientras se preservan las estructuras musculoligamentosas posteriores. Por lo tanto, el TF-FEVF debe considerarse como una estrategia distinta de descompresión transforaminal para la estenosis del receso lateral lumbar, en lugar de una simple extensión de la foraminoplastia convencional.

A pesar de estas ventajas, deben considerarse varias limitaciones específicas de la técnica TF-FEVF. El TF-FEVF está indicado principalmente para pacientes con estenosis de receso lateral lumbar que causa síntomas radiculares, especialmente cuando se desea la descompresión bajo anestesia local. La estenosis central, la estenosis foraminal, la escoliosis, la hipertrofia facetaria severa y la cirugía lumbar previa no excluyen necesariamente a los pacientes de este procedimiento, siempre que la patología compresiva principal pueda abordarse adecuadamente a través del corredor transforaminal. Sin embargo, el TF-FEVF no está indicado en pacientes con inestabilidad segmentaria clara. Dado que este método implica una resección sustancial del proceso articular superior y una resección parcial del proceso articular inferior para expandir el corredor quirúrgico, existe una preocupación teórica respecto a la inestabilidad segmentaria postoperatoria. Por lo tanto, una selección cuidadosa de los pacientes es esencial. En nuestra práctica, el TF-FEVF no está indicado para pacientes con inestabilidad dinámica en radiografías de flexión-extensión o espondilolistesis degenerativa de grado II o superior de Meyerding, para quienes generalmente se prefiere la cirugía de fusión. En cuanto al grado de la resección facetaria, un estudio biomecánico previo de elementos finitos demostró que la resección del 50% del proceso articular superior tuvo el menor efecto en la estabilidad espinal, y que incluso la resección del 100% del proceso articular superior no resultó en una inestabilidad sustancial en discos gravemente^{degenerados 11}. Por lo tanto, una resección facetaria extensa puede ser aceptable en pacientes seleccionados adecuadamente con cambios degenerativos avanzados. En nuestra experiencia institucional, el TF-FEVF se ha realizado en 205 pacientes con un periodo medio de seguimiento de 20,2 ± 17,0 meses. Solo un paciente necesitó posteriormente una cirugía de fusión debido a la inestabilidad postoperatoria. Se utilizó una TC postoperatoria para confirmar el grado de descompresión ósea, y se realizaron radiografías de flexión-extensión cuando se sospechaba clínicamente inestabilidad segmentaria postoperatoria. Los resultados clínicos fueron generalmente favorables. Según los criterios modificados de Macnab, 185 de los 205 pacientes (90,2%) lograron resultados excelentes o buenos en el seguimiento final. Estos hallazgos apoyan además la seguridad y eficacia del TF-FEVF cuando se realiza en pacientes seleccionados adecuadamente. Aunque es necesario un seguimiento a largo plazo, estos hallazgos sugieren que la estabilidad segmentaria postoperatoria puede preservarse en la mayoría de los pacientes tras la TF-FEVF.

El TF-FEVF es un procedimiento técnicamente exigente y no debe considerarse una técnica endoscópica de nivel inicial. Los cirujanos deben primero adquirir suficiente experiencia con discectomía endoscópica completa transforaminal y foraminoplastia antes de intentar la TF-FEVF. Es esencial conocer la orientación anatómica endoscópica, las técnicas seguras de foraminoplastia y el manejo de estructuras neuronales mediante visualización endoscópica. Por lo tanto, se espera que la curva de aprendizaje de la TF-FEVF sea más pronunciada que la de los procedimientos endoscópicos transforaminales convencionales. Las posibles complicaciones, junto con sus estrategias de prevención y manejo, se resumen en la Tabla 1.

Los estudios futuros deberían centrarse en el impacto biomecánico de la resección facetaria ventral y determinar la extensión óptima de la extracción ósea necesaria para lograr una descompresión adecuada manteniendo la estabilidad segmentaria. Se necesitan estudios clínicos prospectivos con poblaciones de pacientes más grandes y un seguimiento más largo para aclarar los resultados a largo plazo y las posibles indicaciones de esta técnica. Además, mediciones radiológicas objetivas de las dimensiones del hueco lateral podrían validar aún más la descompresión lograda por TF-FEVF. Un mayor perfeccionamiento de los instrumentos quirúrgicos y tecnologías de navegación podría mejorar la seguridad y reproducibilidad del TF-FEVF, ampliando potencialmente su uso en pacientes con estenosis de receso lateral.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
10K arthroscope tube set	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-100-00	Consola del sistema de irrigación
10K irrigation console	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-000-00	Consola del sistema de irrigación
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi, Kanuma, Japan	PDS-1CD330-35	Taladro de alta velocidad
1% lidocaine	Various manufacturers	N/A	Anestésico local
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji, Hyuga City, Japan	U5099-MM	Aguja para anestesia local
23G Catelan needle	NIPRO, Osaka, Japan	2022	Aguja para anestesia local
32-inch 4K LCD monitor	Sony, Tokyo, Japan	LMD-X3200MD	Monitor
Aquarius NET server	TeraRecon, Durham, NC	N/A	Software de reconstrucción y análisis de TC
Atarax-P	Pfizer, New York, NY	N/A	Clorhidrato de hidroxizina
Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare, Chicago, IL	Version 6.0 SP11.2.2	Software de visualización y análisis de RM
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	28163FSI	Rongeoras de disco intervertebral
Contrast medium	Various manufacturers	N/A	Mezclado con carmín índigo para inyección intradiscal
Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1044	Rongeoras de tejidos blandos
Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes)	Elliquence, Baldwin, NY	11-2311	Dilatador
ENDOCAM Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	55253011 86-103	Cámara
ENDOCAM Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	85525942 86-104	Cámara
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	806635301 86-124	Cámara
Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm)	RIWOspine, Knittlingen, Germany	892501925	Sonda flexible
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter, Deerfield, IL	ADS201844 5 mL Kit	Agente hemostático
Guide wire	Nihon MDM, Tokyo, Japan	28163GWT	Dilatador
Indigo carmine	Various manufacturers	N/A	Agente de tinción de disco
Kerrison punch handle	Elliquence, Baldwin, NY	12-1947	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1938	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1940	Kerrison
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	51610011 86-164	Cámara
Primado2 drill system	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-CU-100	Taladro de alta velocidad
Primado2 foot controller	Nakanishi, Kanuma, Japan	FC-73	Taladro de alta velocidad
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-SMH-HS	Taladro de alta velocidad
PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm	Hakkou Shoji, Sapporo, Japan	22411830	Dilatador
Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1003	Rongeoras de tejidos blandos
Sosegon	Maruishi Pharma, Osaka, Japan	N/A	Pentazocina
Step dilator set (5 pieces)	Elliquence, Baldwin, NY	CSD-5	Dilatador
Surgical drain	Various manufacturers	N/A	Drenaje postoperatorio
Super Slim Attachment 200	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-RA330-L	Taladro de alta velocidad
Surgi-Max Air	Elliquence, Baldwin, NY	IEC4-SP	Dispositivo bipolar
Trigger-Flex	Elliquence, Baldwin, NY	DTF-40	Dispositivo bipolar
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm	RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany	89210.1254	Endoscopio rígido
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2910	Cánula de pico de pato
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2916	Cánula oblicua