Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.
Artículo de investigación
Este estudio presenta un metaanálisis que compara el drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) para la obstrucción biliar en pacientes con anatomía gastrointestinal alterada.
La intubación mediante CPRE suele ser difícil en pacientes con obstrucción biliar y alteraciones en la estructura gastrointestinal, como tras una cirugía de Roux-en-Y o Billroth II. La DBC-EUS es un método alternativo. Esta meta-análisis debe comparar sistemáticamente la eficacia y seguridad de la DBC-EUS y la CPRE en estos pacientes. Se recuperaron estudios de PubMed, Embase, Web of Science y la Biblioteca Cochrane desde 2011 hasta 2026. Se incluyeron estudios originales que compararan DBC-EUS y CPRE en pacientes con obstrucción biliar y antecedentes de cirugía de reconstrucción gastrointestinal. Dos investigadores realizaron de forma independiente la selección de la literatura, la extracción de datos y la evaluación de la calidad. Se realizó una meta-análisis utilizando Review Manager. Las principales medidas de resultado fueron la tasa de éxito técnico, la tasa de éxito clínico, los eventos adversos y el tiempo del procedimiento. Un total de 6 estudios que incluyeron a 572 pacientes (201 en el grupo de DBC-EUS y 371 en el grupo de CPRE) se incluyeron en el análisis de éxito técnico. La meta-análisis demostró que la tasa agrupada de éxito técnico fue del 90,5 % (182/201) en el grupo de DBC-EUS y del 70,4 % (261/371) en el grupo de CPRE, con una razón de momios (OR) de 3,60 (IC del 95 %: 2,12–6,13; p < 0,00001). Para el éxito clínico, la razón de momios agrupada fue de 3,52 (IC del 95 %: 2,07–5,98; p < 0,00001), lo que demuestra una ventaja estadísticamente significativa frente a la CPRE. En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias en la incidencia general de eventos adversos entre ambos grupos (25,9 % frente a 20,5 %; OR: 1,54, IC del 95 %: 0,97–2,44). En pacientes con obstrucción biliar y anatomía gastrointestinal modificada quirúrgicamente, la DBC-EUS se asoció con tasas agrupadas más altas de éxito técnico y clínico en los estudios observacionales disponibles, junto con un tiempo de procedimiento más corto que la CPRE. Sin embargo, la evidencia actual sigue siendo insuficiente para establecer una diferencia definitiva en cuanto a eventos adversos generales. La DBC-EUS representa una modalidad de drenaje viable y altamente eficaz para esta población difícil, especialmente cuando se prevé que la CPRE convencional sea técnicamente compleja.
La obstrucción biliar es una afección obstructiva. Patológicamente, el sistema biliar está bloqueado1. Las etiologías incluyen enfermedades pancreáticas, colangiocarcinoma, cáncer de ampolla, cálculos biliares, afecciones quirúrgicas, etc.2. El cambio patológico principal es el estancamiento biliar y la presión elevada en el conducto biliar, lo que conduce a una serie de síntomas y complicaciones3. Técnicas intervencionistas endoscópicas como la CPRE-DB y la EUS-DB se utilizan clínicamente4. La CPRE-DB es el método principal de tratamiento paliativo para la obstrucción biliar, el cual puede aliviar los síntomas y prolongar el período de supervivencia5. Los problemas anatómicos pueden afectar su éxito, especialmente cuando la ampolla es invadida por el duodeno, lo cual es la causa principal del fracaso de la CPRE-DB, con una tasa de fracaso que oscila entre el 0,5 % y el 16 %. La pancreatitis relacionada con el procedimiento es un problema importante en la práctica clínica6,7. A pesar de estas limitaciones, la CPRE-DB sigue siendo una intervención fundamental, y se han realizado numerosos metanálisis para comparar sistemáticamente su eficacia terapéutica frente a otros métodos de drenaje, como la EUS-DB8,9.
En los últimos años, el drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica ha surgido rápidamente como un tratamiento para la obstrucción biliar maligna, con una expansión significativa de sus aplicaciones clínicas4,10. La EUS es un dispositivo médico de vanguardia que combina tecnologías endoscópicas y ecográficas, y ofrece ventajas notables: en primer lugar, proporciona una vía de punción más flexible, permitiendo el acceso directo a los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos a través del estómago o el duodeno proximal, ofreciendo así una vía de drenaje confiable para pacientes con invasión duodenal o alteraciones anatómicas posquirúrgicas. En segundo lugar, esta tecnología evita complicaciones relacionadas con la CPRE, especialmente al no requerir la intubación del conducto pancreático, lo que reduce el riesgo de pancreatitis11. Además, bajo guía ecográfica en tiempo real, la EUS-BD puede evaluar los tejidos alrededor del conducto biliar y la infiltración tumoral, proporcionando así información para el diagnóstico complementario y la estadificación. Asimismo, esta técnica en sí misma constituye una solución clave para superar los bloqueos clínicos derivados del fracaso de la CPRE o la reobstrucción posoperatoria, ofreciendo una estrategia para las vías terapéuticas12.
Aunque numerosos metanálisis han comparado sistemáticamente la DB-EUS y la CPRE para el drenaje biliar convencional12,13,14, la evidencia sigue siendo escasa respecto a los pacientes con anatomía gastrointestinal alterada quirúrgicamente (SAGA). En esta población específica, la CPRE estándar es técnicamente difícil y a menudo infructuosa debido a la importante distorsión anatómica. Se hipotetiza que la DB-EUS, que por naturaleza evita estas barreras anatómicas mediante acceso transmural directo, demostrará tasas superiores de éxito técnico y clínico junto con un perfil de seguridad comparable al de la CPRE. Hasta donde se conoce actualmente, esta es la primera revisión sistemática y metanálisis diseñada específicamente para evaluar la eficacia y seguridad comparativas de estas dos modalidades en la población con SAGA. Al proporcionar una síntesis rigurosa de la evidencia actual, este estudio tiene como objetivo ofrecer nuevas perspectivas y establecer orientaciones basadas en evidencia para la toma de decisiones clínicas en este grupo demográfico desafiante.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Directrices y registro oficial
El informe cumplió con la declaración de Elementos Preferidos para Informar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA); la lista de verificación PRISMA completada se proporciona en los Materiales Suplementarios. El protocolo del estudio fue registrado prospectivamente en PROSPERO (CRD420261297962). Todas las herramientas o materiales utilizados para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
Estrategia de búsqueda
Tres revisores realizaron de forma independiente la búsqueda electrónica exhaustiva por duplicado, cubriendo registros desde el 1 de enero de 2011 hasta el 1 de enero de 2026. Este estudio empleó una estrategia de cobertura en su búsqueda, recuperando sistemáticamente bases de datos electrónicas, incluidas PubMed, Embase, Web of Science y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL). Los estudios elegibles se limitan a estudios de cohorte observacionales. Para recopilar la evidencia más reciente, se realizó una búsqueda complementaria utilizando las mismas bases de datos y estrategia de búsqueda con el fin de identificar cualquier estudio de cohorte observacional publicado recientemente que cumpliera con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
La revisión sistemática utilizó términos de búsqueda como: «obstrucción biliar», «ictericia obstructiva», «CPRE», «EUS» y «ecografía endoscópica». «anatomía quirúrgicamente alterada», «cálculos del conducto biliar común» y «reconstrucción del tracto digestivo». Las cadenas detalladas de búsqueda booleano y la sintaxis específica para cada base de datos se proporcionan en las Tablas Suplementarias 1–4. No hubo restricciones de idioma, pero la búsqueda se limitó a los últimos 15 años, desde el 1 de enero de 2011 hasta el 1 de enero de 2026. Para los pacientes, los criterios de inclusión fueron los siguientes: los pacientes elegibles tenían más de 20 años de edad15; se les realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) (incluyendo CPRE estándar y asistida con enteroscopio de globo) o drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica (EUS-BD) (incluyendo cualquier enfoque guiado por ecografía transmural o transpapilar) para tratar su obstrucción biliar; y tenían antecedentes de cirugía gastrointestinal alta con reconstrucción en Y de Roux o en Billroth II16. Se excluyeron revisiones técnicas o narrativas, estudios no comparativos, reportes de casos y estudios que informaban obstrucciones de otros órganos. Las referencias de los artículos identificados tras la búsqueda inicial también se revisaron manualmente.
Extracción de datos
Dos revisores (Yu, Liu) extrajeron de forma independiente las características detalladas de los ensayos en la Tabla 1, registrando rigurosamente: técnicas específicas de EUS-BD y ERCP, anatomía quirúrgica subyacente, indicaciones benignas frente a malignas, definiciones específicas de cada estudio sobre éxito técnico y clínico (incluyendo umbrales de reducción de bilirrubina y puntos temporales de evaluación), y la experiencia del operador o de la institución. Los datos analizados incluyen éxito técnico, éxito clínico, colangitis, pancreatitis, eventos adversos, oclusión del stent, tiempo de supervivencia, duración del procedimiento, duración de la estancia hospitalaria, disfunción del stent y migración del stent. En estudios de cohortes observacionales con más de dos grupos o con diseños factoriales que permitían comparaciones múltiples, solo se extrajeron selectivamente la información y los datos relevantes para la pregunta de investigación tal como se reportaron en las publicaciones originales. Si un metaanálisis indicaba la inclusión de datos no publicados obtenidos directamente de los autores originales, estos datos se extrajeron de sus gráficos de bosque, y se contrastaron con los informes originales de los ensayos para verificar su elegibilidad según los criterios de inclusión. Los datos confirmados como relevantes para nuestros resultados de interés se integraron posteriormente con los datos extraídos de las publicaciones primarias de los ensayos para su análisis.
Definiciones
En esta meta-análisis, la EUS-BD fue evaluada como una categoría intervencionista integral. Los enfoques procedimentales específicos incluidos dentro de la EUS-BD fueron la hepaticogastrostomía guiada por EUS (EUS-HGS), la coledocoduodenostomía guiada por EUS (EUS-CDS), la intervención anterógrada guiada por EUS (EUS-AG) y la técnica de encuentro guiada por EUS (EUS-RV). Con fines del análisis estadístico principal, los datos de resultados de todas estas modalidades específicas de EUS-BD se agruparon exhaustivamente en una sola cohorte experimental para compararla con el grupo control de CPRE. El éxito técnico se determinó según el siguiente criterio: la colocación planeada de un stent metálico o la extracción de cálculos se completó con éxito mediante EUS o CPRE. Mientras que el éxito clínico se definió principalmente como una disminución de la bilirrubina total sérica por debajo de la mitad del nivel basal dentro de las 1 a 4 semanas15,17,18,19, se adoptaron las definiciones específicas utilizadas por cada estudio original. Estas pequeñas variaciones entre estudios en la definición del éxito clínico (por ejemplo, diferencias en el período de evaluación o la inclusión de la resolución de síntomas clínicos) se documentaron minuciosamente durante la extracción de datos.
Todos los eventos adversos ocurridos dentro de los 14 días posteriores a la cirugía se definieron como eventos adversos generales, que incluyeron eventos relacionados con el procedimiento (hemorragia, perforación incluyendo biliar o duodenal, pancreatitis aguda, fuga biliar); eventos infecciosos (colangitis, colecistitis, absceso hepático, bacteriemia/sepsis); eventos relacionados con el stent (oclusión temprana del stent, migración [intraperitoneal o intraluminal], mala colocación, reobstrucción tardía debida al crecimiento tumoral); eventos sistémicos (complicaciones cardiorrespiratorias relacionadas con la sedación, alergia al agente de contraste); y otros eventos raros (hematoma subcapsular hepático, neumoperitoneo, lesión de la vena porta, guía alambra rota retenida, muerte relacionada con el procedimiento)17,19. La reobstrucción biliar (RBO) se definió como una condición caracterizada tanto por manifestación sintomática como por dilatación del tracto biliar confirmada radiológicamente15. El tiempo del procedimiento se definió desde la inserción del endoscopio hasta la colocación del stent17,19.
Evaluación de la calidad
Dos revisores independientes (Yu y Liu) evaluaron sistemáticamente la calidad metodológica de los estudios observacionales incluidos utilizando la Escala Newcastle-Ottawa (NOS). Esta herramienta validada evalúa los estudios en tres dominios: selección de los grupos de estudio, comparabilidad entre los grupos y determinación del resultado de interés. Se consideró que los estudios con puntuaciones de 7 a 9 puntos tenían una calidad metodológica alta (bajo riesgo de sesgo), los de 4 a 6 puntos tenían calidad moderada y los de 0 a 3 puntos, baja calidad. Cualquier discrepancia entre los revisores se resolvió mediante consenso o consulta con un tercer revisor (Zhang).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Review Manager (RevMan), versión 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Reino Unido). Los datos dicotómicos se analizaron mediante razones de momios (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC). Principalmente se utilizó un modelo de efectos fijos para la síntesis de datos. Aunque generalmente se recomienda un modelo de efectos aleatorios cuando existe heterogeneidad sustancial (I2 > 50%), el número limitado de estudios incluidos en nuestro análisis (n = 6) podría conducir a una estimación imprecisa de la varianza entre estudios (τ2). Por lo tanto, se mantuvo principalmente el enfoque de efectos fijos para evitar que se asignara un peso desproporcionado a los ensayos más pequeños, pero, de manera importante, se realizó un modelo de efectos aleatorios como análisis de sensibilidad preespecificado para evaluar la estabilidad de las estimaciones agrupadas ante la heterogeneidad clínica. Inicialmente se consideró la evaluación del sesgo de publicación mediante la inspección de gráficos en embudo y pruebas estadísticas formales. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del Manual Cochrane, este análisis no se realizó porque el número de estudios incluidos (n = 6) fue insuficiente (menos de 10) para obtener resultados con potencia estadística adecuada y confiables.
Primero se calcularon las estimaciones del efecto específicas del estudio. Para los resultados dicotómicos, esto se expresó como una razón de momios (OR) con un intervalo de confianza del 95 %, calculado mediante el método de Mantel-Haenszel. Para los resultados continuos, se derivó la diferencia media (MD) con un intervalo de confianza del 95 % utilizando el método de varianza inversa. Posteriormente, se estimaron las proporciones agrupadas de resultados para cada grupo de intervención mediante el método de varianza inversa y transformación logit. La heterogeneidad se evaluó utilizando la prueba Q de Cochran y el estadístico I2. Para explorar posibles fuentes de heterogeneidad sustancial, se planificaron análisis por subgrupos basados en diferentes enfoques o tipos de reconstrucción gastrointestinal mediante EUS-BD. Además, se realizaron análisis de sensibilidad omitiendo secuencialmente estudios individuales para evaluar la estabilidad y fiabilidad de los resultados agrupados.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Selección de estudios y características del ensayo
Inicialmente se identificaron un total de 528 registros mediante la búsqueda sistemática16,17,18,19,20,21. Tras la eliminación de 37 duplicados, se revisaron el título y el resumen de 491 registros, lo que condujo al descarte de 23...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 6 estudios de cohorte observacionales que incluyeron a más de 578 pacientes, se compararon las tasas de éxito, los perfiles de seguridad y los resultados relacionados con el tiempo entre la DBC-EUS y la DBC-CPRE en pacientes con obstrucción del tracto biliar y anatomía gastrointestinal alterada. Los análisis agrupados arrojaron los siguientes hallazgos clave: 1) la DBC-EUS mostró tasas significativamente más altas de éxito técnico y clínico, junto con un tiempo de procedimie...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Los autores no tienen nada que revelar.
Los autores agradecen sinceramente al Colegio de Tecnología Médica, al Colegio de Medicina Básica y al Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei por su apoyo administrativo y técnico, así como por proporcionar las instalaciones de investigación esenciales y el entorno clínico que facilitaron este estudio.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Biblioteca Cochrane | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versión 21 | Gestión de referencias y bibliografía |
| PROSPERO | Centro de Revisiones y Diseminación, Universidad de York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identificador: CRD420261297962 | Registro de protocolos |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| Administrador de revisiones (RevMan) | La Colaboración Cochrane | URL: https://revman.cochrane.org; Versión 5.4 | Metanálisis y gráfico de bosque |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.