Este estudio presenta un metaanálisis que compara el drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) para la obstrucción biliar en pacientes con anatomía gastrointestinal alterada.
Artículo de investigación
Drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica en anatomía gastrointestinal alterada: una revisión sistemática y un metaanálisis
En este artículo
Resumen
Resumen
La intubación mediante CPRE suele ser difícil en pacientes con obstrucción biliar y alteraciones en la estructura gastrointestinal, como tras una cirugía de Roux-en-Y o Billroth II. La DBC-EUS es un método alternativo. Esta meta-análisis debe comparar sistemáticamente la eficacia y seguridad de la DBC-EUS y la CPRE en estos pacientes. Se recuperaron estudios de PubMed, Embase, Web of Science y la Biblioteca Cochrane desde 2011 hasta 2026. Se incluyeron estudios originales que compararan DBC-EUS y CPRE en pacientes con obstrucción biliar y antecedentes de cirugía de reconstrucción gastrointestinal. Dos investigadores realizaron de forma independiente la selección de la literatura, la extracción de datos y la evaluación de la calidad. Se realizó una meta-análisis utilizando Review Manager. Las principales medidas de resultado fueron la tasa de éxito técnico, la tasa de éxito clínico, los eventos adversos y el tiempo del procedimiento. Un total de 6 estudios que incluyeron a 572 pacientes (201 en el grupo de DBC-EUS y 371 en el grupo de CPRE) se incluyeron en el análisis de éxito técnico. La meta-análisis demostró que la tasa agrupada de éxito técnico fue del 90,5 % (182/201) en el grupo de DBC-EUS y del 70,4 % (261/371) en el grupo de CPRE, con una razón de momios (OR) de 3,60 (IC del 95 %: 2,12–6,13; p < 0,00001). Para el éxito clínico, la razón de momios agrupada fue de 3,52 (IC del 95 %: 2,07–5,98; p < 0,00001), lo que demuestra una ventaja estadísticamente significativa frente a la CPRE. En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias en la incidencia general de eventos adversos entre ambos grupos (25,9 % frente a 20,5 %; OR: 1,54, IC del 95 %: 0,97–2,44). En pacientes con obstrucción biliar y anatomía gastrointestinal modificada quirúrgicamente, la DBC-EUS se asoció con tasas agrupadas más altas de éxito técnico y clínico en los estudios observacionales disponibles, junto con un tiempo de procedimiento más corto que la CPRE. Sin embargo, la evidencia actual sigue siendo insuficiente para establecer una diferencia definitiva en cuanto a eventos adversos generales. La DBC-EUS representa una modalidad de drenaje viable y altamente eficaz para esta población difícil, especialmente cuando se prevé que la CPRE convencional sea técnicamente compleja.
Introducción
La obstrucción biliar es una afección obstructiva. Patológicamente, el sistema biliar está bloqueado1. Las etiologías incluyen enfermedades pancreáticas, colangiocarcinoma, cáncer de ampolla, cálculos biliares, afecciones quirúrgicas, etc.2. El cambio patológico principal es el estancamiento biliar y la presión elevada en el conducto biliar, lo que conduce a una serie de síntomas y complicaciones3. Técnicas intervencionistas endoscópicas como la CPRE-DB y la EUS-DB se utilizan clínicamente4. La CPRE-DB es el método principal de tratamiento paliativo para la obstrucción biliar, el cual puede aliviar los síntomas y prolongar el período de supervivencia5. Los problemas anatómicos pueden afectar su éxito, especialmente cuando la ampolla es invadida por el duodeno, lo cual es la causa principal del fracaso de la CPRE-DB, con una tasa de fracaso que oscila entre el 0,5 % y el 16 %. La pancreatitis relacionada con el procedimiento es un problema importante en la práctica clínica6,7. A pesar de estas limitaciones, la CPRE-DB sigue siendo una intervención fundamental, y se han realizado numerosos metanálisis para comparar sistemáticamente su eficacia terapéutica frente a otros métodos de drenaje, como la EUS-DB8,9.
En los últimos años, el drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica ha surgido rápidamente como un tratamiento para la obstrucción biliar maligna, con una expansión significativa de sus aplicaciones clínicas4,10. La EUS es un dispositivo médico de vanguardia que combina tecnologías endoscópicas y ecográficas, y ofrece ventajas notables: en primer lugar, proporciona una vía de punción más flexible, permitiendo el acceso directo a los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos a través del estómago o el duodeno proximal, ofreciendo así una vía de drenaje confiable para pacientes con invasión duodenal o alteraciones anatómicas posquirúrgicas. En segundo lugar, esta tecnología evita complicaciones relacionadas con la CPRE, especialmente al no requerir la intubación del conducto pancreático, lo que reduce el riesgo de pancreatitis11. Además, bajo guía ecográfica en tiempo real, la EUS-BD puede evaluar los tejidos alrededor del conducto biliar y la infiltración tumoral, proporcionando así información para el diagnóstico complementario y la estadificación. Asimismo, esta técnica en sí misma constituye una solución clave para superar los bloqueos clínicos derivados del fracaso de la CPRE o la reobstrucción posoperatoria, ofreciendo una estrategia para las vías terapéuticas12.
Aunque numerosos metanálisis han comparado sistemáticamente la DB-EUS y la CPRE para el drenaje biliar convencional12,13,14, la evidencia sigue siendo escasa respecto a los pacientes con anatomía gastrointestinal alterada quirúrgicamente (SAGA). En esta población específica, la CPRE estándar es técnicamente difícil y a menudo infructuosa debido a la importante distorsión anatómica. Se hipotetiza que la DB-EUS, que por naturaleza evita estas barreras anatómicas mediante acceso transmural directo, demostrará tasas superiores de éxito técnico y clínico junto con un perfil de seguridad comparable al de la CPRE. Hasta donde se conoce actualmente, esta es la primera revisión sistemática y metanálisis diseñada específicamente para evaluar la eficacia y seguridad comparativas de estas dos modalidades en la población con SAGA. Al proporcionar una síntesis rigurosa de la evidencia actual, este estudio tiene como objetivo ofrecer nuevas perspectivas y establecer orientaciones basadas en evidencia para la toma de decisiones clínicas en este grupo demográfico desafiante.
Protocolo
Directrices y registro oficial
El informe cumplió con la declaración de Elementos Preferidos para Informar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA); la lista de verificación PRISMA completada se proporciona en los Materiales Suplementarios. El protocolo del estudio fue registrado prospectivamente en PROSPERO (CRD420261297962). Todas las herramientas o materiales utilizados para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
Estrategia de búsqueda
Tres revisores realizaron de forma independiente la búsqueda electrónica exhaustiva por duplicado, cubriendo registros desde el 1 de enero de 2011 hasta el 1 de enero de 2026. Este estudio empleó una estrategia de cobertura en su búsqueda, recuperando sistemáticamente bases de datos electrónicas, incluidas PubMed, Embase, Web of Science y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL). Los estudios elegibles se limitan a estudios de cohorte observacionales. Para recopilar la evidencia más reciente, se realizó una búsqueda complementaria utilizando las mismas bases de datos y estrategia de búsqueda con el fin de identificar cualquier estudio de cohorte observacional publicado recientemente que cumpliera con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
La revisión sistemática utilizó términos de búsqueda como: «obstrucción biliar», «ictericia obstructiva», «CPRE», «EUS» y «ecografía endoscópica». «anatomía quirúrgicamente alterada», «cálculos del conducto biliar común» y «reconstrucción del tracto digestivo». Las cadenas detalladas de búsqueda booleano y la sintaxis específica para cada base de datos se proporcionan en las Tablas Suplementarias 1–4. No hubo restricciones de idioma, pero la búsqueda se limitó a los últimos 15 años, desde el 1 de enero de 2011 hasta el 1 de enero de 2026. Para los pacientes, los criterios de inclusión fueron los siguientes: los pacientes elegibles tenían más de 20 años de edad15; se les realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) (incluyendo CPRE estándar y asistida con enteroscopio de globo) o drenaje biliar guiado por ecografía endoscópica (EUS-BD) (incluyendo cualquier enfoque guiado por ecografía transmural o transpapilar) para tratar su obstrucción biliar; y tenían antecedentes de cirugía gastrointestinal alta con reconstrucción en Y de Roux o en Billroth II16. Se excluyeron revisiones técnicas o narrativas, estudios no comparativos, reportes de casos y estudios que informaban obstrucciones de otros órganos. Las referencias de los artículos identificados tras la búsqueda inicial también se revisaron manualmente.
Extracción de datos
Dos revisores (Yu, Liu) extrajeron de forma independiente las características detalladas de los ensayos en la Tabla 1, registrando rigurosamente: técnicas específicas de EUS-BD y ERCP, anatomía quirúrgica subyacente, indicaciones benignas frente a malignas, definiciones específicas de cada estudio sobre éxito técnico y clínico (incluyendo umbrales de reducción de bilirrubina y puntos temporales de evaluación), y la experiencia del operador o de la institución. Los datos analizados incluyen éxito técnico, éxito clínico, colangitis, pancreatitis, eventos adversos, oclusión del stent, tiempo de supervivencia, duración del procedimiento, duración de la estancia hospitalaria, disfunción del stent y migración del stent. En estudios de cohortes observacionales con más de dos grupos o con diseños factoriales que permitían comparaciones múltiples, solo se extrajeron selectivamente la información y los datos relevantes para la pregunta de investigación tal como se reportaron en las publicaciones originales. Si un metaanálisis indicaba la inclusión de datos no publicados obtenidos directamente de los autores originales, estos datos se extrajeron de sus gráficos de bosque, y se contrastaron con los informes originales de los ensayos para verificar su elegibilidad según los criterios de inclusión. Los datos confirmados como relevantes para nuestros resultados de interés se integraron posteriormente con los datos extraídos de las publicaciones primarias de los ensayos para su análisis.
Definiciones
En esta meta-análisis, la EUS-BD fue evaluada como una categoría intervencionista integral. Los enfoques procedimentales específicos incluidos dentro de la EUS-BD fueron la hepaticogastrostomía guiada por EUS (EUS-HGS), la coledocoduodenostomía guiada por EUS (EUS-CDS), la intervención anterógrada guiada por EUS (EUS-AG) y la técnica de encuentro guiada por EUS (EUS-RV). Con fines del análisis estadístico principal, los datos de resultados de todas estas modalidades específicas de EUS-BD se agruparon exhaustivamente en una sola cohorte experimental para compararla con el grupo control de CPRE. El éxito técnico se determinó según el siguiente criterio: la colocación planeada de un stent metálico o la extracción de cálculos se completó con éxito mediante EUS o CPRE. Mientras que el éxito clínico se definió principalmente como una disminución de la bilirrubina total sérica por debajo de la mitad del nivel basal dentro de las 1 a 4 semanas15,17,18,19, se adoptaron las definiciones específicas utilizadas por cada estudio original. Estas pequeñas variaciones entre estudios en la definición del éxito clínico (por ejemplo, diferencias en el período de evaluación o la inclusión de la resolución de síntomas clínicos) se documentaron minuciosamente durante la extracción de datos.
Todos los eventos adversos ocurridos dentro de los 14 días posteriores a la cirugía se definieron como eventos adversos generales, que incluyeron eventos relacionados con el procedimiento (hemorragia, perforación incluyendo biliar o duodenal, pancreatitis aguda, fuga biliar); eventos infecciosos (colangitis, colecistitis, absceso hepático, bacteriemia/sepsis); eventos relacionados con el stent (oclusión temprana del stent, migración [intraperitoneal o intraluminal], mala colocación, reobstrucción tardía debida al crecimiento tumoral); eventos sistémicos (complicaciones cardiorrespiratorias relacionadas con la sedación, alergia al agente de contraste); y otros eventos raros (hematoma subcapsular hepático, neumoperitoneo, lesión de la vena porta, guía alambra rota retenida, muerte relacionada con el procedimiento)17,19. La reobstrucción biliar (RBO) se definió como una condición caracterizada tanto por manifestación sintomática como por dilatación del tracto biliar confirmada radiológicamente15. El tiempo del procedimiento se definió desde la inserción del endoscopio hasta la colocación del stent17,19.
Evaluación de la calidad
Dos revisores independientes (Yu y Liu) evaluaron sistemáticamente la calidad metodológica de los estudios observacionales incluidos utilizando la Escala Newcastle-Ottawa (NOS). Esta herramienta validada evalúa los estudios en tres dominios: selección de los grupos de estudio, comparabilidad entre los grupos y determinación del resultado de interés. Se consideró que los estudios con puntuaciones de 7 a 9 puntos tenían una calidad metodológica alta (bajo riesgo de sesgo), los de 4 a 6 puntos tenían calidad moderada y los de 0 a 3 puntos, baja calidad. Cualquier discrepancia entre los revisores se resolvió mediante consenso o consulta con un tercer revisor (Zhang).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Review Manager (RevMan), versión 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Reino Unido). Los datos dicotómicos se analizaron mediante razones de momios (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC). Principalmente se utilizó un modelo de efectos fijos para la síntesis de datos. Aunque generalmente se recomienda un modelo de efectos aleatorios cuando existe heterogeneidad sustancial (I2 > 50%), el número limitado de estudios incluidos en nuestro análisis (n = 6) podría conducir a una estimación imprecisa de la varianza entre estudios (τ2). Por lo tanto, se mantuvo principalmente el enfoque de efectos fijos para evitar que se asignara un peso desproporcionado a los ensayos más pequeños, pero, de manera importante, se realizó un modelo de efectos aleatorios como análisis de sensibilidad preespecificado para evaluar la estabilidad de las estimaciones agrupadas ante la heterogeneidad clínica. Inicialmente se consideró la evaluación del sesgo de publicación mediante la inspección de gráficos en embudo y pruebas estadísticas formales. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del Manual Cochrane, este análisis no se realizó porque el número de estudios incluidos (n = 6) fue insuficiente (menos de 10) para obtener resultados con potencia estadística adecuada y confiables.
Primero se calcularon las estimaciones del efecto específicas del estudio. Para los resultados dicotómicos, esto se expresó como una razón de momios (OR) con un intervalo de confianza del 95 %, calculado mediante el método de Mantel-Haenszel. Para los resultados continuos, se derivó la diferencia media (MD) con un intervalo de confianza del 95 % utilizando el método de varianza inversa. Posteriormente, se estimaron las proporciones agrupadas de resultados para cada grupo de intervención mediante el método de varianza inversa y transformación logit. La heterogeneidad se evaluó utilizando la prueba Q de Cochran y el estadístico I2. Para explorar posibles fuentes de heterogeneidad sustancial, se planificaron análisis por subgrupos basados en diferentes enfoques o tipos de reconstrucción gastrointestinal mediante EUS-BD. Además, se realizaron análisis de sensibilidad omitiendo secuencialmente estudios individuales para evaluar la estabilidad y fiabilidad de los resultados agrupados.
Resultados
Selección de estudios y características del ensayo
Inicialmente se identificaron un total de 528 registros mediante la búsqueda sistemática16,17,18,19,20,21. Tras la eliminación de 37 duplicados, se revisaron el título y el resumen de 491 registros, lo que condujo al descarte de 234 estudios. Se realizó una evaluación del texto completo en los 257 artículos restantes, de los cuales se excluyeron 251, quedando exactamente 6 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. En total, se identificaron inicialmente 578 pacientes de los seis estudios incluidos (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. Es importante señalar que las variaciones en los denominadores entre los análisis de resultados específicos (por ejemplo, 572 pacientes evaluados para éxito técnico, 443 para éxito clínico) reflejan datos de resultados faltantes en los estudios primarios originales, y no una exclusión selectiva de pacientes del análisis agrupado. Todos los pacientes de los estudios eran exclusivamente de Asia Oriental. Las etiologías de la obstrucción biliar en los estudios incluidos comprendieron una mezcla heterogénea de condiciones tanto malignas como benignas. Aunque las enfermedades malignas—principalmente cánceres de páncreas, estómago, vesícula biliar y vías biliares—constituyeron la mayoría de los casos, también se evaluaron condiciones benignas como cálculos en el conducto biliar común15,16,17,18,19,20. El diámetro del conducto biliar común osciló entre 8 mm y 14 mm en ambos grupos15,16,19. Los tipos de cirugía de reconstrucción gastrointestinal incluyen los siguientes: gastrojejunostomía de Billroth II, reconstrucción en Y de Roux, pancreateoduodenectomía, coledocojejunostomía y gastrojejunostomía.
Evaluación de la calidad de los estudios incluidos
La calidad metodológica de los seis estudios de cohorte retrospectivos incluidos fue generalmente alta, con puntuaciones NOS comprendidas entre 6 y 9 (Tabla 2). En concreto, todos los estudios mostraron una determinación robusta de la exposición y los resultados, aunque se observó cierta variabilidad en el dominio de comparabilidad debido a diferencias inherentes en las reconstrucciones anatómicas basales entre las cohortes. Ningún estudio fue excluido según la evaluación de calidad, pero las particularidades metodológicas identificadas se tuvieron estrictamente en cuenta al interpretar las estimaciones agrupadas.
Resultados principales
Resultados relacionados con el éxito
Éxito técnico
Se agruparon seis estudios que comparan el éxito técnico de la EUS-BD (182/201, 90,5 %) y la CPRE (261/371, 70,4 %) para el análisis del tamaño del efecto utilizando un modelo de efectos fijos15,16,17,18,19,20. La razón de momios (OR) fue de 3,60, con un intervalo de confianza del 95 % (IC) de (2,12; 6,13). La prueba de efecto general arrojó Z = 4,73, p < 0,00001. Estos resultados indican una tasa de éxito técnico significativamente mayor para la EUS-BD en comparación con la CPRE, con una diferencia absoluta de riesgo del 20,1 % (Figura 1A). Con respecto a la heterogeneidad sustancial observada en el éxito técnico (I2 = 75 %), se realizó un análisis de sensibilidad de tipo leave-one-out y un análisis mediante modelo de efectos aleatorios. La significancia estadística, la magnitud del efecto y los intervalos de confianza permanecieron robustos bajo el modelo de efectos aleatorios, lo que indica que los hallazgos son estables a pesar de las variaciones subyacentes en la reconstrucción anatómica, la etiología de la enfermedad y las técnicas procedimentales específicas. Una evaluación cualitativa sugiere que esta heterogeneidad está impulsada predominantemente por variaciones clínicas y metodológicas, más que por anomalías estadísticas. Específicamente, los ensayos incluidos abarcaron distintos tipos de reconstrucción gastrointestinal (por ejemplo, Roux-en-Y frente a Billroth II) y utilizaron diferentes enfoques de EUS-BD (por ejemplo, hepaticogastrostomía frente a coledocoduodenostomía). Además, las tasas de éxito dispares reportadas en ciertos estudios (por ejemplo, Xu 2022) podrían reflejar la curva de aprendizaje institucional asociada con técnicas avanzadas de EUS en variantes anatómicas extremadamente complejas.
Éxito clínico
Cinco estudios informaron éxito clínico (443 pacientes). La razón de momios (OR) fue de 3,52, con un intervalo de confianza del 95 % (IC) de (2,07, 5,98). La prueba de efecto general arrojó Z = 4,66, p < 0,00001. La tasa de éxito clínico de la EUS-BD es mayor que la de la CPRE (Figura 1B). En comparación con el grupo de EUS-BD (25,9 %, 52/201), el grupo de CPRE-BD presentó una incidencia menor de eventos adversos (20,5 %, 76/371), según lo informado en seis estudios15,16,17,18,19,20. No hay diferencia en los eventos adversos entre la EUS-BD y la CPRE (OR, 1,54; IC del 95 %, 0,97–2,44) (Figura 2A).
Pancreatitis postprocedimiento
Cuatro estudios informaron pancreatitis posprocedimiento (437 pacientes). El drenaje biliar con EUS no mostró diferencia en la pancreatitis posprocedimiento en comparación con ERCP-BD (OR, 0.55; IC del 95%, 0.17-1.74; P, 0.73, Z = 1.02) (Figura 2B).
Neumonía por aspiración
En cuanto a la incidencia de neumonía por aspiración, los dos estudios revelaron una diferencia entre los dos grupos: no se presentó ni un solo caso en el grupo EUS-BD, mientras que se observaron dos casos en el grupo ERCP. El riesgo de neumonía por aspiración no fue significativamente diferente entre los grupos (OR, 0.66; IC del 95%, 0.07-6.44; P, 0.72; Z=0.36) (Figura 2C).
Perforación intestinal
Tres estudios evaluaron la perforación intestinal (361 pacientes). La razón de momios (OR) fue de 0,51, con un intervalo de confianza del 95 % (IC) de (0,09, 3,10). La prueba de efecto general arrojó Z = 0,73, p = 0,47. Según estos resultados del análisis, no existe una diferencia significativa entre la EUS-BD y la CPRE (Figura 2D).
Resultados relacionados con el tiempo: duración del procedimiento
Un análisis agrupado de dos estudios17,19 demostró un tiempo total del procedimiento significativamente más corto para la DBC-EUS en comparación con la alternativa, con una reducción media de 37,95 min (IC del 95 %, -39,97 a -35,93; Z = 36,82). Sin embargo, este resultado requirió una extrema precaución en su interpretación, ya que la reducción agrupada fue esencialmente impulsada por un único conjunto de datos que aportó aproximadamente el 98 % del peso estadístico. Dadas las variaciones metodológicas en la definición del tiempo del procedimiento, este hallazgo se consideró frágil y no pudo generalizarse ampliamente a todos los procedimientos de DBC-EUS y CPRE (Figura 3A).
Otros resultados
Sangrado
Hubo una tendencia hacia un riesgo reducido de sangrado con EUS-BD, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística (OR 3,77; IC 95% 0,44-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Figura 3B). Cuatro estudios informaron las tasas de RBO para los grupos EUS-BD y ERCP-BD. No hubo diferencia significativa entre los grupos (OR 0,89, IC 95% 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Figura 3C).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
Los datos brutos que respaldan las conclusiones de esta revisión sistemática y metaanálisis, incluidas las hojas detalladas de extracción de datos y los archivos de análisis estadístico, se han depositado en el repositorio público Zenodo y están abiertamente accesibles en https://zenodo.org/records/21455497.
Figura 1: Gráficos forestales que comparan las tasas de éxito entre EUS-BD y ERCP. (A) Éxito técnico. (B) Éxito clínico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Gráficos de bosque que comparan los resultados relacionados con la seguridad entre EUS-BD y ERCP. (A) Eventos adversos generales. (B) Pancreatitis postprocedimiento. (C) Neumonía por aspiración. (D) Perforación intestinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Gráficos de bosque que comparan los resultados clínicos relacionados con el tiempo y otros entre EUS-BD y ERCP. (A) Tiempo del procedimiento. (B) Sangrado. (C) Obstrucción biliar recurrente (RBO). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Ilustraciones esquemáticas de la anatomía gastrointestinal alterada y los desafíos técnicos durante la CPRE. La figura fue conceptualizada y dibujada de nuevo por los autores utilizando Adobe Illustrator. Las configuraciones anatómicas y los escenarios del procedimiento se desarrollaron a partir de la experiencia clínica directa de los autores y de los procedimientos quirúrgicos y endoscópicos estándar realizados habitualmente por nuestro equipo. Las estructuras anatómicas, las posiciones del endoscopio, las trayectorias de los instrumentos y los desafíos técnicos fueron dibujados manualmente como gráficos vectoriales. Luego, los paneles fueron ensamblados, etiquetados y exportados como un archivo PDF utilizando Adobe Illustrator. No existen preocupaciones de derechos de autor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Autor, Año | País / Diseño | Experiencia del operador / del centro* | Pacientes (CPRE / EUS) | Indicación (Benigna / Maligna) | Anatomía modificada quirúrgicamente | Técnica específica de CPRE | Técnica específica de EUS-BD | Definición de éxito técnico* | Definición de éxito clínico* |
| Itonaga 2025 | Japón / Multicéntrico | Centros terciarios de alto volumen | 98 (54 / 44) | Exclusivamente maligna | Roux-en-Y, Billroth II, coledoco yeyunostomía, gastro yeyunostomía | CPRE-BE | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Implante exitoso de stent/drenaje | Disminución >50% de bilirrubina dentro de los 14 días |
| Iwashita 2023 | Japón / Multicéntrico | Endoscopistas experimentados | 119 (96 / 23) | Exclusivamente benigna (cálculos de CBD) | Roux-en-Y, Billroth II, coledoco yeyunostomía | CPRE-BE | AG | Eliminación exitosa de cálculos | Resolución de síntomas y colangitis |
| Xu 2022 | China / Unicéntrico | Centro de alto volumen | 43 (17 / 26) | Exclusivamente maligna | Roux-en-Y, Billroth II, hepático yeyunostomía | CPRE estándar/BE-CPRE | EUS-BD mixto (no completamente especificado) | Colocación exitosa del stent a través de la estenosis | Disminución >50% de bilirrubina dentro de las 2 semanas |
| Khashab 2016 | Multinacional / Multicéntrico | Centros internacionales expertos | 98 (49 / 49) | Mixta (benigna 63 / maligna 35) | Roux-en-Y, Billroth II, pancreático duodenectomía (asumida) | CPRE-BE | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Acceso exitoso y colocación de stent | Disminución >50% de bilirrubina a las 2 semanas |
| Hakuta 2024 | Japón / Unicéntrico | Endoscopistas experimentados | 150 (118 / 32) | Exclusivamente maligna | Pancreático duodenectomía, gastrectomía, resección de CBD | CPRE-BE | HGS, HJS | Colocación exitosa del stent | Disminución >50% de bilirrubina dentro de los 14-28 días |
| Shibuki 2025 | Japón / Unicéntrico | Centro terciario experimentado | 70 (41 / 29) | Exclusivamente maligna | Roux-en-Y, Billroth II, pancreático duodenectomía | CPRE-SBE | HGS | Implante exitoso de stent metálico/plástico | Disminución >50% de bilirrubina dentro de las 2-4 semanas |
Tabla 1: Características basales y detalles del procedimiento de los estudios incluidos. La tabla resume las intervenciones específicas, la demografía de los pacientes, la anatomía alterada quirúrgicamente subyacente y las definiciones precisas de éxito técnico y clínico aplicadas en los ensayos incluidos. Abreviaturas: ERCP = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EUS-BD = drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico; BE-ERCP = ERCP asistida por enteroscopia con balón; SBE-ERCP = ERCP asistida por enteroscopia con balón único; HGS = hepaticogastrostomía; AG = intervención anterógrada; HJS = hepaticoyeyunostomía; RV = rendezvous; HDS = hepaticoduodenostomía.
| Estudio | Selección (0–4) | Comparabilidad (0–2) | Resultado (0–3) | Puntuación total |
| Hakuta 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Itonaga 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Iwashita 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 2022 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Tabla 2: Evaluación de la calidad de los estudios observacionales incluidos mediante la Escala Newcastle-Ottawa (NOS). Se consideró que los estudios con puntuaciones de 7 a 9 puntos tenían una calidad metodológica alta, lo que indica un bajo riesgo de sesgo, mientras que las puntuaciones de 4 a 6 indicaron una calidad moderada.
Tabla suplementaria 1: base de datos PubMed. Estrategia detallada de búsqueda y términos utilizados para la base de datos PubMed, incluyendo combinaciones de Términos de Encabezamiento Médico (MeSH) y palabras clave en texto libre.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 2: Web of Science. Estrategia detallada de búsqueda y términos utilizados para la base de datos Web of Science, que describe los operadores booleanos y las cadenas de búsqueda específicas.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 3: Embase. Estrategia detallada de búsqueda y términos utilizados para la base de datos Embase, que describe los operadores booleanos específicos y las cadenas de búsqueda.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 4: Biblioteca Cochrane. Estrategia y términos de búsqueda detallados utilizados para la base de datos de la Biblioteca Cochrane, que describen los operadores booleanos específicos y las cadenas de búsqueda.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 5: Escala Newcastle Ottawa. Evaluación detallada del riesgo de sesgo utilizando la escala Newcastle-Ottawa (NOS) para estudios de cohorte.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo complementario 1: Lista de verificación. La lista de verificación PRISMA actualizada para el presente estudio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 6 estudios de cohorte observacionales que incluyeron a más de 578 pacientes, se compararon las tasas de éxito, los perfiles de seguridad y los resultados relacionados con el tiempo entre la DBC-EUS y la DBC-CPRE en pacientes con obstrucción del tracto biliar y anatomía gastrointestinal alterada. Los análisis agrupados arrojaron los siguientes hallazgos clave: 1) la DBC-EUS mostró tasas significativamente más altas de éxito técnico y clínico, junto con un tiempo de procedimiento más corto, en comparación con la CPRE; 2) aunque la DBC-EUS presentó una tendencia numéricamente mayor en la incidencia de eventos adversos (25,9 %) en comparación con la CPRE (20,5 %), esta diferencia no alcanzó significación estadística (OR 1,54; IC 95 %: 0,97–2,44; p = 0,07).
La EUS-BD se asoció con una tasa de éxito significativamente más alta en comparación con la CPRE. Las posibles explicaciones para esta observación incluyen las siguientes: en primer lugar, la ejecución exitosa de la CPRE depende en gran medida del acceso y la canulación exitosa de la papila duodenal o de la anastomosis bilioentérica mediante un enfoque endoscópico retrógrado21,22. Cuando la estructura anatómica del tracto gastrointestinal se modifica, como después de una reconstrucción en Y de Roux o en Billroth II, bucles largos, ángulos agudos, etc., dificultan que el endoscopio alcance el sitio objetivo. Por el contrario, la EUS-BD utiliza la técnica de "punción transmural" para acceder a los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos desde el estómago o la ampolla duodenal23,24. Así se evitan las dificultades de navegación provocadas por las variaciones anatómicas. Esta estrategia de "evitar obstáculos" podría explicar parcialmente la mayor tasa de éxito técnico de la EUS-BD en esta meta-análisis; además, el tratamiento mediante CPRE en estos casos a menudo requiere la ayuda de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica22. Incluso si se alcanza la posición objetivo, la intubación puede fallar debido a un ángulo inadecuado o a la falta de soporte. En cambio, la EUS-BD utiliza agujas especiales, catéteres y ultrasonido endoscópico para seleccionar nuevas vías de acceso, lo que hace que el objetivo técnico sea más claro y concentrado.
El éxito técnico —específicamente, la colocación exitosa del tubo— está intrínsecamente vinculado al éxito clínico. Se ha asociado la EUS-BD con una mayor probabilidad de éxito técnico, lo cual constituye un mecanismo hipotetizado para su eficacia clínica correspondiente. Además, la vía de drenaje creada mediante EUS-BD —particularmente en la hepatogastrostomía— puede ser más corta y directa. Esto puede hacer que el drenaje biliar sea más fisiológico o eficiente, reduciendo así los niveles de bilirrubina más rápidamente23,24,25. Asimismo, en algunos casos, el stent metálico colocado bajo guía de EUS podría adaptarse mejor a la pared del conducto, proporcionando un anclaje más estable y reduciendo el riesgo de disfunción temprana del drenaje26.
Durante los procedimientos de EUS, se evita la necesidad de una navegación prolongada e incierta a través de una anatomía intestinal compleja. Este proceso de navegación suele ser el paso más lento en la CPRE asistida por enteroscopia. Una vez que se localiza el conducto biliar objetivo mediante ultrasonido, los pasos de punción y colocación de stent son relativamente estandarizados y rápidos25. Cabe señalar que la mayoría de los estudios incluidos provienen de centros con experiencia11,12,13,14,15,16. En estos entornos, la EUS-BD ya es un procedimiento bien dominado. Por otro lado, los casos difíciles de CPRE pueden requerir intentos repetidos de canulación o cambios de instrumentos, lo que puede aumentar significativamente el tiempo del procedimiento22. El análisis mostró que la CPRE se asoció con una tasa más baja de eventos adversos generales y un riesgo reducido de sangrado en comparación con la ERCP-BD, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esto podría deberse al azar estadístico: primero, el tamaño total de la muestra era pequeño; segundo, los estudios variaban ampliamente, lo que dificultaba su comparación directa. Dejando de lado la aleatoriedad estadística, este resultado podría derivarse de los perfiles de riesgo fundamentalmente diferentes de las dos técnicas, debido a sus diferencias procedimentales básicas en la obtención del drenaje biliar.
Desde una perspectiva clínica, el perfil específico de eventos adversos de la DPE-EUS probablemente está asociado con una combinación de sus principios técnicos, los criterios de selección de pacientes y el grado de madurez del procedimiento. La DPE-EUS es una técnica de drenaje de "creación de vía" que logra la descompresión mediante el establecimiento de una fístula no fisiológica a través de una punción directa23. Su espectro de riesgos cubre principalmente complicaciones como fuga biliar, sangrado por punción y problemas con el stent, lo cual difiere de las características de riesgo de la CPRE24,25. Por ejemplo, eventos adversos como la perforación pancreática e intestinal están frecuentemente asociados con la naturaleza de "seguimiento de trayecto" de la CPRE convencional26,27. La DPE-EUS se utiliza en pacientes de "alto riesgo extremo" en los que se predice un fracaso de la CPRE o que presentan estructuras anatómicas extremadamente complejas25. Este grupo de pacientes lleva inherentemente un riesgo basal más elevado de complicaciones26,27. Además, al tratarse de una técnica avanzada aún en proceso de perfeccionamiento, la seguridad de la DPE-EUS depende en gran medida de la experiencia del operador, y la curva de aprendizaje también puede contribuir a una proporción de eventos adversos28. En consecuencia, esta tendencia refleja cómo la DPE-EUS, si bien logra tasas técnicas de éxito más altas al abordar obstrucciones "inaccesibles", lo hace asumiendo a cambio su perfil de riesgo específico.
En general, los pasos de "alto riesgo" de las dos técnicas pertenecen a categorías diferentes. Sin embargo, en los estudios incluidos en este análisis, se tomaron medidas relevantes—como el uso de stents cubiertos en la DVB-EUS y la colocación profiláctica de stents en el conducto pancreático en la CPRE—para mantener sus riesgos principales respectivos en niveles igualmente bajos, lo cual podría explicar por qué no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia general. La hemorragia relacionada con la DVB-CPRE se debe principalmente a la esfinterotomía terapéutica o a la dilatación. Esta es una intervención activa e invasiva, y la hemorragia es una de sus complicaciones principales y comunes26,27. En contraste, el riesgo de hemorragia asociado con la DVB-EUS está principalmente relacionado con lesión vascular a lo largo del trayecto de punción. Bajo guía ecográfica en tiempo real, el operador puede seleccionar activamente y evitar los vasos importantes en la trayectoria de punción, minimizando así de antemano el riesgo de hemorragia24. Por lo tanto, la hemorragia en la DVB-EUS es más bien un riesgo potencial que puede prevenirse mediante una técnica cuidadosa, más que un resultado inevitable del procedimiento en sí.
Es fundamental reconocer que los estudios incluidos presentan una confluencia de distintos escenarios clínicos, notablemente la mezcla de obstrucciones malignas y etiologías benignas (por ejemplo, hepatolitiasis). Esta distinción es esencialmente importante; la infiltración tumoral a menudo agrava la distorsión anatómica y aumenta la fragilidad del tejido, lo que puede sesgar intrínsecamente los perfiles de complicaciones y las tasas de éxito en comparación con las enfermedades benignas por cálculos. Es crucial reconocer que el efecto agrupado en este análisis representa una comparación de estrategias procedimentales heterogéneas, más que una comparación directa entre dos intervenciones uniformemente estandarizadas. Los grupos experimental y control comprenden técnicas fundamentalmente diferentes que no comparten indicaciones idénticas, puntos finales técnicos ni perfiles de eventos adversos. Además, las intervenciones de derivación biliar guiada por ecografía endoscópica (EUS-BD) analizadas incluyeron diversas técnicas específicas, como hepaticogastrostomía (HGS), colédocoduodenostomía (CDS) y enfoques anterógrados. Cada modalidad conlleva una relación riesgo-beneficio única; por ejemplo, la HGS podría presentar inherentemente un perfil de riesgo diferente respecto a la migración del stent o la fuga biliar en comparación con la limpieza anterógrada de cálculos. Dado que los estudios incluidos agrupan obstrucciones biliares malignas con condiciones benignas (por ejemplo, hepatolitiasis), que difieren esencialmente en los objetivos terapéuticos, puntos finales técnicos, riesgo de obstrucción recurrente y supervivencia esperada, esta mezcla etiológica representa una limitación importante que restringe considerablemente la aplicabilidad clínica de las estimaciones agrupadas. En consecuencia, los hallazgos no deben interpretarse como una preferencia terapéutica generalizada para todos los pacientes con anatomía quirúrgicamente alterada; más bien, la selección de la estrategia de drenaje debe individualizarse minuciosamente según la etiología subyacente.
Este estudio sugiere que, en casos de obstrucción biliar en pacientes con anatomía gastrointestinal modificada quirúrgicamente, las ventajas observadas del EUS-BD en cuanto a las tasas de éxito técnico y clínico podrían ayudar a mejorar la probabilidad de éxito en el primer intento de tratamiento29. Clínicamente, esto podría significar reducir la necesidad de procedimientos repetidos, múltiples sesiones de anestesia y retrasos en el tratamiento que los pacientes podrían enfrentar tras intentos fallidos de CPRE. Para los pacientes con obstrucción maligna, esta vía de drenaje biliar relativamente más directa y rápida podría crear condiciones más favorables para la terapia anti-tumoral posterior30. Además, el breve tiempo operatorio del EUS-BD puede mejorar el flujo de trabajo y reducir el riesgo intraoperatorio en los pacientes31.
Los estudios han encontrado que, para pacientes con estructuras anatómicas complejas, la estrategia de tratamiento puede favorecer la DVB-EUS frente a la CPRE simple, promoviendo así un enfoque terapéutico individualizado y adaptado a la anatomía. Desde una perspectiva clínica práctica, la DVB-EUS es una estrategia de drenaje eficaz y altamente prometedora para pacientes con antecedentes claros de reconstrucción gastrointestinal. Hasta donde se sabe, esta es la primera meta-análisis que compara el drenaje biliar mediante ecografía endoscópica (DVB-EUS) y el drenaje biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (DVB-CPRE) en casos de obstrucción biliar tras alteraciones quirúrgicas de la anatomía gastrointestinal. Los meta-análisis previos se basaron únicamente en datos observacionales y no evaluaron específicamente el impacto de los cambios anatómicos sobre la eficacia clínica y la seguridad de la DVB-EUS. Además, resultados como la neumonía por aspiración y la perforación intestinal no fueron evaluados en comparaciones anteriores.
El presente metaanálisis tiene varias limitaciones. En primer lugar, las estrategias de búsqueda complementarias podrían haber tenido una sensibilidad subóptima; la inclusión inadvertida de filtros restrictivos en ciertas bases de datos podría haber excluido estudios comparativos no aleatorizados relevantes. En segundo lugar, aunque la calidad metodológica general de los estudios incluidos fue aceptable según la evaluación mediante la NOS, su diseño observacional retrospectivo intrínseco introduce un riesgo inevitable de sesgo de selección y de confusión no medida. Entre los factores de confusión residuales importantes se incluyen la selección de EUS-BD tras dificultades previstas o previas en la CPRE, disparidades en la experiencia institucional, diferencias profundas en la anatomía basal y variaciones en los stents utilizados. En la Tabla Suplementaria 5 se han incluido evaluaciones detalladas del riesgo de sesgo que respaldan los juicios individuales de la NOS para abordar esta preocupación. Esta limitación exige que las conclusiones sobre la superioridad de EUS-BD se interpreten con la debida cautela, ya que la falta de aleatorización podría exagerar los tamaños del efecto observado. Además, la ausencia de definiciones estandarizadas del éxito clínico en los estudios primarios—con ligeras variaciones en la reducción requerida de bilirrubina y en los plazos de evaluación—podría introducir sesgo de información y contribuir a la heterogeneidad observada en las estimaciones agrupadas. Asimismo, el número de estudios incluidos es pequeño, con solo 572 casos, lo que podría reducir el poder estadístico y dificultar la detección de diferencias sutiles en los resultados, como pancreatitis posoperatoria u obstrucción biliar recurrente. Por lo tanto, se requiere precaución al interpretar resultados que carecen de significación estadística. En segundo lugar, el número limitado de estudios incluidos restringió la capacidad de realizar análisis cuantitativos de subgrupos y de sensibilidad robustos. En consecuencia, a pesar de la heterogeneidad sustancial en el éxito técnico (I2 = 75%), fue necesario reportar las estimaciones del modelo de efectos fijos para evitar ponderaciones erráticas de la varianza entre estudios. Así, los resultados agrupados de este estudio deben considerarse como una estimación del efecto promedio en diferentes escenarios clínicos. Su aplicabilidad a situaciones clínicas específicas requiere un juicio cuidadoso basado en factores individuales del paciente. Finalmente, este metaanálisis no incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA). En cambio, sintetizó la evidencia actualmente disponible procedente de estudios de cohortes observacionales, aportando datos preliminares importantes para orientar las decisiones terapéuticas.
Dado el escaso número de ensayos controlados aleatorizados en este campo, futuras investigaciones que utilicen diseños de estudio de mayor nivel serán esenciales para confirmar y precisar los hallazgos actuales. Por último, el tamaño limitado de la muestra restringió inherentemente la capacidad de realizar análisis cuantitativos robustos de subgrupos. En consecuencia, no fue posible estratificar estadísticamente los resultados clínicos y los perfiles de complicaciones según la etiología de la obstrucción (maligna frente a benigna) ni según el enfoque técnico específico (por ejemplo, hepaticogastrostomía frente a intervenciones anterógradas). Son esenciales futuros estudios prospectivos multicéntricos con cohortes más grandes para facilitar estas evaluaciones críticas de subgrupos. En conclusión, aunque esta meta-análisis sugiere que la EUS-BD ofrece tasas superiores de éxito técnico y clínico en comparación con la CPRE en pacientes con anatomía quirúrgicamente alterada, esta conclusión debe interpretarse con cautela debido al número limitado de estudios, la heterogeneidad sustancial y el carácter exclusivamente observacional de la evidencia actual. Estos hallazgos esperan validación mediante futuros ensayos controlados aleatorizados bien diseñados.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente al Colegio de Tecnología Médica, al Colegio de Medicina Básica y al Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei por su apoyo administrativo y técnico, así como por proporcionar las instalaciones de investigación esenciales y el entorno clínico que facilitaron este estudio.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Biblioteca Cochrane | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versión 21 | Gestión de referencias y bibliografía |
| PROSPERO | Centro de Revisiones y Diseminación, Universidad de York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identificador: CRD420261297962 | Registro de protocolos |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
| Administrador de revisiones (RevMan) | La Colaboración Cochrane | URL: https://revman.cochrane.org; Versión 5.4 | Metanálisis y gráfico de bosque |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Base de datos consultada hasta el 1 de enero de 2026 | Búsqueda bibliográfica |
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