Este ensayo aleatorizado comparó la analgesia multimodal con reducción de opioides frente a la analgesia convencional con opioides en 130 pacientes sometidos a gastrectomía radical laparoscópica. Se compararon entre grupos la recuperación gastrointestinal, las mediciones de motilidad mediante resonancia magnética cinematográfica, los resultados del dolor y el consumo de opioides.
Artículo de investigación
Analgesia con ahorro de opioides tras gastrectomía laparoscópica: resultados clínicos exploratorios y evaluación de la motilidad del intestino delgado mediante cine-RM
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Resumen
Resumen
Este ensayo controlado aleatorizado prospectivo comparó la analgesia multimodal con ahorro de opioides frente a la analgesia convencional con opioides en 130 pacientes sometidos a gastrectomía radical laparoscópica, con 65 pacientes asignados a cada grupo. La motilidad gastrointestinal se evaluó mediante resonancia magnética cinematográfica (cine-RM) a las 24, 48 y 72 horas tras la cirugía. El íleo posoperatorio (IPO) ocurrió en 6 de 65 pacientes (9,2 %) en el grupo con ahorro de opioides y en 17 de 65 (26,2 %) en el grupo convencional. La comparación entre grupos arrojó un valor p de Fisher exacto bilateral de 0,0201, una razón de riesgo no ajustada de 0,35 (IC del 95 %, 0,15–0,84) y una diferencia de riesgo de −16,9 puntos porcentuales. La frecuencia de contracciones, la amplitud de contracciones y las puntuaciones de motilidad obtenidas mediante resonancia magnética cinematográfica (cine-RM) fueron más altas en el grupo con ahorro de opioides en todas las evaluaciones posoperatorias. El grupo con ahorro de opioides también presentó menor exposición a opioides, menores puntuaciones de dolor y tiempos más cortos de recuperación gastrointestinal. Estos hallazgos respaldan el uso de la analgesia multimodal con ahorro de opioides como estrategia perioperatoria tras la gastrectomía laparoscópica y demuestran el valor potencial de la cine-RM para la evaluación dinámica de la motilidad gastrointestinal posoperatoria.
Introducción
El íleo posoperatorio (POI) describe una recuperación gastrointestinal deteriorada tras una cirugía, pero su definición operativa y ventana de evaluación varían entre estudios1,2. El estrés quirúrgico, la inflamación, las vías autonómicas y los medicamentos perioperatorios contribuyen a su fisiopatología multifactorial3,4. La activación de los receptores periféricos µ-opioides puede suprimir la propulsión intestinal, lo que proporciona una justificación para reducir la exposición a opioides manteniendo una analgesia adecuada. Sin embargo, debe distinguirse el diagnóstico clínico de los hitos individuales de recuperación y de las mediciones por imágenes del movimiento intestinal.
La recuperación mejorada después de la gastrectomía integra analgesia con nutrición, movilización y otras medidas perioperatorias5. Un ensayo aleatorizado sobre un abordaje multimodal tras gastrectomía distal totalmente laparoscópica informó una recuperación funcional más rápida, aunque no fue posible separar la contribución de cada componente6. En diferentes especialidades quirúrgicas, la cohorte prospectiva TASMAN no encontró una mayor satisfacción con el alivio del dolor asociado a la prescripción de opioides al alta; el diseño observacional limita las inferencias causales7. Una revisión en urología también respalda los enfoques multimodales específicos para cada procedimiento8. El uso reducido de opioides no debe equipararse a la eliminación obligatoria de opioides. El ensayo POFA sobre anestesia intraoperatoria sin opioides basada en dexmedetomidina se suspendió tras eventos de bradicardia severa y no demostró ventaja en la recuperación gastrointestinal9. Una revisión sistemática encontró menos náuseas y vómitos postoperatorios con anestesia sin opioides, pero ningún beneficio analgésico clínicamente importante, y existe incertidumbre sobre la seguridad10.
Ensayos aleatorizados específicos sobre gastrectomía han evaluado la analgesia del plano transverso del abdomen subcostal con catéter, bloqueos subcostales únicos y bloqueos interespinales11,12,13. Estas técnicas difieren en los objetivos anatómicos y en los esquemas de administración; los bloqueos de la pared abdominal abordan principalmente el dolor somático y constituyen un componente de la analgesia multimodal14. Los hitos clínicos, como la expulsión de gases y la ingesta oral, proporcionan indicadores prácticos de la recuperación, pero no cuantifican directamente el movimiento de la pared intestinal. La resonancia magnética cinematográfica (cine-RM) permite una evaluación dinámica sin radiación ionizante. Estudios previos han descrito mediciones cuantitativas del intestino delgado, métodos de registro del movimiento, la variabilidad entre observadores y la obtención de imágenes del intestino delgado en el período posoperatorio15,16,17,18, lo que respalda su aplicación adicional en la evaluación de la motilidad gastrointestinal posoperatoria.
Este ensayo comparó la analgesia multimodal con ahorro de opioides frente a la analgesia convencional con opioides tras una gastrectomía radical laparoscópica. El objetivo principal fue comparar la incidencia informada de íleo posoperatorio (POI). Los objetivos secundarios consistieron en comparar las mediciones seriadas de la motilidad mediante resonancia magnética cinematográfica (cine-MRI), el dolor, el consumo de opioides y la recuperación clínica. Se consideró que los resultados de las imágenes constituían medidas complementarias de la recuperación gastrointestinal, y no una prueba diagnóstica validada para el íleo posoperatorio.
Protocolo
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangdong (número de aprobación: PJKT2025-316; fecha de aprobación: 10 de diciembre de 2023). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de realizar los procedimientos del estudio. Tras obtener la aprobación ética, se evaluó la elegibilidad de los pacientes programados para gastrectomía radical laparoscópica electiva entre diciembre de 2023 y diciembre de 2025.
Diseño del estudio
Se realizó una comparación aleatorizada paralela de dos grupos entre analgesia multimodal con reducción de opioides y analgesia convencional con opioides en pacientes sometidos a gastrectomía radical laparoscópica. El cronograma del estudio se muestra en Figura 1, y los procedimientos de elegibilidad, asignación, tratamiento y seguimiento se documentan en Figura 2.
La motilidad gastrointestinal se evaluó a las 24, 48 y 72 h después de la cirugía. La recuperación clínica y los resultados analgésicos se registraron en los puntos de evaluación previamente especificados. Figura 1 resume los componentes de la intervención y el cronograma de evaluación.
Participantes y tamaño de la muestra
Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 75 años, estado físico I-III según la American Society of Anesthesiologists (ASA), diagnóstico histopatológico de cáncer gástrico sin metástasis a distancia, planeación de gastrectomía radical laparoscópica, capacidad para otorgar consentimiento informado y aptitud para resonancia magnética (RM).
Se aplicaron los criterios de exclusión declarados, incluyendo obstrucción intestinal previa o cirugía intestinal, contraindicaciones para resonancia magnética, uso crónico de opioides o dependencia de estos, alteración hepática o renal grave (clase C de Child-Pugh o aclaramiento de creatinina <30 mL/min), enfermedad cardíaca o pulmonar grave, condiciones psiquiátricas que impidieran la participación, incapacidad para completar el seguimiento o la resonancia magnética, y embarazo o lactancia.
El tamaño planificado de la muestra se determinó antes del inicio del estudio, basándose en la diferencia esperada en el resultado principal entre los dos grupos. Se utilizó el software PASS (versión 15, NCSS, LLC, EE. UU.) para la estimación inicial del tamaño de la muestra. Sin embargo, los parámetros de entrada originales, suposiciones y estimaciones del tamaño del efecto utilizados para este cálculo no estaban disponibles para su verificación independiente. Por lo tanto, el objetivo final de reclutamiento se estableció en 130 participantes, con 65 participantes asignados a cada grupo. Todos los participantes aleatorizados se incluyeron en el análisis de intención de tratar.
Randomización y enmascaramiento
Un estadístico independiente generó la secuencia de asignación aleatoria, y las asignaciones de grupo se colocaron en sobres opacos sellados. Los sobres se abrieron después de confirmar la elegibilidad y completar los procedimientos de inscripción. Dado que las intervenciones analgésicas implicaban diferentes vías de administración, los anestesiólogos y cirujanos responsables del manejo perioperatorio no estuvieron ciegos respecto a la asignación de grupo. Los evaluadores de resultados, los lectores de cine-RM y los analistas de datos estuvieron ciegos respecto a la asignación de grupo. Las evaluaciones de resultados fueron realizadas por personal que no participó en la asignación del tratamiento
Anestesia y analgesia
Al grupo convencional se le administró analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCIA) que contenía sufentanilo (2 µg/mL) según el protocolo institucional de analgesia posoperatoria. Los parámetros de la PCIA fueron los siguientes: velocidad de infusión basal de 2 mL/h, dosis de bolo de 2 mL, intervalo de bloqueo de 15 min y un límite de dosis máxima de 20 mL en 4 h. Se administraron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (parecoxib 40 mg por vía intravenosa cada 12 h) como analgésicos de rescate cuando se cumplían los criterios predefinidos.
El grupo con reducción de opioides recibió bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen guiados por ultrasonido y bloqueos del plano de la vaina del recto usando ropivacaína al 0,2 % (20 mL por lado para el bloqueo del plano transverso del abdomen y 10 mL por lado para el bloqueo de la vaina del recto; dosis total de 120 mg) combinados con dexametasona (5 mg). La analgesia posoperatoria incluyó infusión continua de una solución analgésica multimodal (por ejemplo, lidocaína 1 mg/kg/h y/u otros componentes estándar institucionales) a 2 mL/h, dexmedetomidina intravenosa (una dosis de carga de 0,5 µg/kg seguida de una tasa de infusión de 0,2 µg/kg/h durante 24 h) y acetaminofén intravenoso (1 g cada 8 h).
Adquisición y análisis de cine-RM
Se realizó una resonancia magnética cinematográfica en un escáner de 3,0 T a las 24, 48 y 72 h después de la cirugía. Se utilizó una secuencia bidimensional de estado estacionario equilibrado libre de precesión con un tiempo de repetición de 3,4 ms, un tiempo de eco de 1,2 ms, un ángulo de giro de 75°, un grosor de corte de 8–10 mm, una matriz de 256 x 256, un campo de visión de 400–450 mm y una resolución temporal de 0,3 s/imagen. Se obtuvieron tres adquisiciones de 30 s con sincronización respiratoria. Los pacientes permanecieron en ayunas durante 6 h antes de cada examen de resonancia magnética cinematográfica y recibieron una preparación oral para la distensión intestinal que consistía en 1 L de solución de polietilenglicol (fórmula de macrogol 4000) aproximadamente 60 min antes de la adquisición de imágenes.
Dos lectores independientes, ciegos respecto a la asignación de los grupos, utilizaron un software semiautomatizado de análisis de cine-RM (software interno basado en MATLAB, versión R2023a) para analizar segmentos representativos del yeyuno y del íleon. Para cada paciente, se analizaron segmento(s) representativo(s) del yeyuno y segmento(s) representativo(s) del íleon, siendo cada segmento de aproximadamente 5 cm de longitud. Los segmentos del yeyuno y del íleon se seleccionaron en función de la visualización clara de la pared intestinal, una distensión luminal adecuada y la ausencia de artefactos graves por movimiento o bucles intestinales superpuestos. Se definieron como segmentos representativos aquellos tramos intestinales que se visualizaron continuamente durante todo el período de adquisición de la cine-RM y que mostraron actividad peristáltica suficiente para su evaluación cuantitativa. Las mediciones incluyeron la frecuencia de contracción, la amplitud de contracción y el grado de motilidad. El grado de motilidad se asignó utilizando una escala ordinal de tres niveles: 1, ausencia de peristaltismo; 2, peristaltismo débil; y 3, peristaltismo normal. La frecuencia de contracción se calculó como el número de contracciones intestinales visibles dividido por la duración de la observación y se expresó en contracciones por minuto. La amplitud de contracción se calculó como el cambio máximo en el diámetro intestinal entre los estados contraído y relajado durante la adquisición de la cine-RM y se expresó en milímetros. Los valores obtenidos por ambos lectores se promediaron para el análisis.
Resultados y manejo posoperatorio
La IOP se designó como el resultado principal y se evaluó durante los primeros 7 días posteriores a la cirugía. Dos médicos independientes, ciegos respecto a la asignación del tratamiento, diagnosticaron la IOP basándose en un retraso clínicamente significativo de la recuperación gastrointestinal, caracterizado por uno o más de los siguientes criterios: intolerancia persistente a la ingesta oral; náuseas o vómitos que requirieron intervención clínica; recuperación inadecuada de la función intestinal; u otra disfunción gastrointestinal clínicamente significativa que requirió manejo adicional. La puntuación I-FEED se utilizó como una medida estandarizada de la función gastrointestinal posoperatoria, donde puntuaciones de 0–2 indican función gastrointestinal normal, de 3–5 indican intolerancia gastrointestinal posoperatoria y ≥6 indican disfunción gastrointestinal posoperatoria. La puntuación I-FEED no se utilizó como umbral diagnóstico independiente para la IOP19.
Los evaluadores de los resultados fueron entrenados y enmascarados respecto a la asignación del grupo. Las evaluaciones del dolor y de la calidad de la recuperación se recopilaron mediante entrevistas, y los exámenes de resonancia magnética cinematográfica (cine-IRM) fueron interpretados por lectores enmascarados. El manejo posoperatorio incluyó monitoreo clínico de rutina, analgesia, tratamiento antiemético, apoyo nutricional, manejo de líquidos y electrolitos, y escalonamiento del cuidado cuando se indicaba clínicamente. Se administró analgesia de rescate cuando el dolor posoperatorio no se controlaba adecuadamente a pesar del régimen analgésico asignado. Se administró tratamiento antiemético de rescate ante náuseas o vómitos clínicamente significativos que requirieran tratamiento. La evaluación del dolor mediante la escala numérica de valoración (NRS) se realizó en puntos de tiempo posoperatorios predeterminados, y se utilizó el cuestionario Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) para evaluar la calidad de la recuperación posoperatoria20,21,22.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 26.0. Las variables continuas se evaluaron según sus características de distribución y se resumieron como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico), según correspondiera. Las comparaciones entre grupos utilizaron pruebas t para muestras independientes o pruebas U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon mediante pruebas χ2 o pruebas exactas de Fisher bilaterales. Los resultados longitudinales medidos en múltiples puntos temporales posoperatorios se analizaron mediante un análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas de dos vías, con el tiempo posoperatorio como factor intra-sujetos y el grupo de tratamiento como factor entre sujetos. Se evaluó la interacción grupo-por-tiempo para determinar si los cambios a lo largo del tiempo diferían entre grupos. El supuesto de esfericidad se evaluó mediante la prueba de Mauchly, y se aplicó la corrección de Greenhouse-Geisser cuando se violaba dicho supuesto. Las comparaciones por pares post hoc se realizaron con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples. Los resultados binarios se presentan con estimaciones de riesgo e intervalos de confianza del 95 % cuando correspondía. Todas las pruebas fueron bilaterales, considerándose estadísticamente significativas cuando p < 0,05. Las dosis de opioides se convirtieron a equivalentes en miligramos de morfina (MME) utilizando guías publicadas de conversión equianalgésica23. Las dosis de sufentanilo se convirtieron usando el factor de conversión de 1 µg de sufentanilo = 10 mg de equivalentes de morfina intravenosa. El mismo enfoque de conversión se aplicó de forma consistente a todos los participantes.
Para el análisis informado, el sufentanilo se convirtió utilizando el factor de conversión indicado de 1 µg de sufentanilo = 10 mg de equivalentes de morfina intravenosa, y se calculó la MME total a partir de la dosis administrada de sufentanilo utilizando este factor.
Resultados
Flujo de participantes
El tamaño muestral objetivo se determinó antes del inicio del estudio, basándose en la comparación planeada del resultado primario entre los dos grupos. La estimación del tamaño de la muestra se realizó utilizando el software PASS (versión 15, NCSS, LLC, EE. UU.). Sin embargo, los parámetros y supuestos iniciales utilizados para el cálculo no pudieron verificarse de forma independiente a partir de los registros del estudio disponibles. Por lo tanto, se mantuvo el tamaño final de la muestra como la meta prescrita de reclutamiento, y se reconoce como una limitación la incertidumbre respecto a la reproducibilidad del cálculo original del tamaño muestral. Se asignaron aleatoriamente un total de 130 pacientes, con 65 asignados a cada grupo. El diagrama de flujo indica que todos los pacientes asignados recibieron la intervención y fueron incluidos en el análisis de intención de tratar, sin pérdidas durante el seguimiento.
Características basales
Las características basales y perioperatorias se resumen en la Tabla 1. En los grupos con ahorro de opioides y convencional, respectivamente, la edad media fue de 59,3 ± 8,7 y 60,1 ± 9,2 años, la proporción de hombres fue del 64,6 % y del 61,5 %, y el índice de masa corporal medio fue de 22,4 ± 3,1 y 22,7 ± 2,9 kg/m2.
El estado físico ASA, la etapa del tumor, las comorbilidades, la hemoglobina, la duración quirúrgica, la pérdida sanguínea y el rendimiento de ganglios linfáticos se describen en la Tabla 1. Las características basales se presentan de forma descriptiva; no se utilizan pruebas de significancia basal para afirmar equivalencia ni descartar factores de confusión.
Resultado primario: incidencia de íleo posoperatorio (POI)
La IOP ocurrió en 6/65 pacientes (9,2 %) en el grupo con ahorro de opioides y en 17/65 pacientes (26,2 %) en el grupo convencional (Tabla 2). Los casos de IOP se identificaron según los criterios diagnósticos preespecificados descritos en la sección de protocolo. La comparación entre grupos arrojó un valor p exacto de Fisher bilateral de 0,0201, una razón de riesgo no ajustada de 0,35 (IC del 95 %, 0,15–0,84) y una diferencia de riesgo de −16,9 puntos porcentuales (grupo con ahorro de opioides menos grupo convencional).
La frecuencia y la amplitud de la contracción fueron mayores en el grupo con reducción de opioides a las 24, 48 y 72 h (todos los valores de p informados < 0,001). Los puntajes de clasificación de la motilidad también fueron más altos (24 h, p = 0,002; 48 y 72 h, p < 0,001; Tabla 3).
Los resultados de imagen y los hitos de recuperación clínica mostraron tendencias consistentes entre los grupos, con mayores medidas de motilidad mediante cine-IRM que acompañaron una recuperación gastrointestinal más rápida en el grupo con reducción de opioides.
Motilidad gastrointestinal visualizada mediante cine-RM
Las mediciones seriadas de cine-RM se resumen en la Tabla 3. Se proporciona una presentación cuantitativa de los valores reportados a nivel grupal en la Figura 3.
Figura 3 muestra la frecuencia de contracción, la amplitud de contracción y las puntuaciones de clasificación de la motilidad a las 24, 48 y 72 h. Los puntos indican las medias del grupo, y las barras de error indican las desviaciones estándar. Estos resúmenes describen las diferencias entre grupos y no reproducen las secuencias de imágenes individuales de los pacientes.
A las 48 h, la frecuencia de contracciones fue de 1,45 ± 0,42 frente a 0,93 ± 0,37 contracciones/min, la amplitud fue de 5,9 ± 1,6 frente a 3,8 ± 1,4 mm y la puntuación de motilidad fue de 2,3 ± 0,6 frente a 1,7 ± 0,5 en los grupos con ahorro de opioides y convencional, respectivamente (se informó p < 0,001 para cada comparación). No se dispone de coeficiente de fiabilidad entre observadores, análisis de repetibilidad ni estimación de sensibilidad diagnóstica en los resultados informados.
Consumo de opioides
Figura 4 resume la exposición a opioides durante el período perioperatorio y posoperatorio en los dos grupos de estudio.
La exposición mediana informada a opioides durante el período perioperatorio, expresada como miligramos equivalentes de morfina (MME), fue de 36,8 (rango intercuartílico, 27–48) en el grupo con ahorro de opioides y de 108,4 (74–125) en el grupo convencional (p informado < 0,01). La diferencia entre estas medianas informadas corresponde a una exposición mediana un 66,1 % menor en el grupo con ahorro de opioides.
Los valores medianos de MME postoperatorios en los días postoperatorios 1, 2 y 3 fueron 10,4, 6,9 y 2,8 en el grupo con ahorro de opioides y 46,2, 29,5 y 17,8 en el grupo convencional, respectivamente.
Puntuaciones del dolor postoperatorio y analgesia de rescate
Los puntajes de la escala numérica de calificación (NRS) en reposo fueron más bajos en el grupo con ahorro de opioides en todos los puntos de tiempo reportados (Figura 5A; Tabla 4). A las 12, 24, 48 y 72 h, los puntajes promedio fueron 2.4 ± 0.6 frente a 3.0 ± 0.7, 2.1 ± 0.5 frente a 2.7 ± 0.6, 1.6 ± 0.6 frente a 2.2 ± 0.7, y 1.1 ± 0.5 frente a 1.5 ± 0.6, respectivamente.
Las puntuaciones NRS de movimiento también fueron más bajas en el grupo con ahorro de opioides (Figura 5B; Tabla 4). A las 12, 24, 48 y 72 h, las puntuaciones medias fueron 3,2 ± 0,7 frente a 3,9 ± 0,8, 2,8 ± 0,6 frente a 3,5 ± 0,7, 2,1 ± 0,7 frente a 2,8 ± 0,8 y 1,4 ± 0,6 frente a 1,9 ± 0,7, respectivamente.
Dentro de las 72 h, fue necesario un analgésico de rescate en 11/65 pacientes (16,9%) del grupo con ahorro de opioides y en 27/65 pacientes (41,5%) del grupo convencional (prueba exacta de Fisher bilateral p = 0,0035). Las administraciones medianas de analgésicos de rescate fueron 0 (0–1) y 1 (0–2), respectivamente (p = 0,001; Tabla 4).
Calidad de la recuperación y hitos de recuperación clínica
Los puntajes de calidad de recuperación y los tiempos de recuperación gastrointestinal se resumen en la Figura 6 y en la Tabla 5. Los puntajes de QoR-15 registrados en los días postoperatorios 1, 2, 3 y 7 fueron 106,3 ± 10,9 frente a 88,4 ± 12,6, 119,7 ± 9,7 frente a 99,2 ± 11,3, 136,8 ± 8,4 frente a 126,1 ± 9,8, y 141,2 ± 9,1 frente a 133,5 ± 10,4 en los grupos con ahorro de opioides y convencional, respectivamente (todos los valores de p reportados < 0,001; Figura 6). Puntajes más altos indican una recuperación mejor reportada.
El tiempo mediano hasta el primer flatulencia fue de 28 (22–35) frente a 48 (38–62) h; el tiempo hasta la primera defecación fue de 52 (42–68) frente a 78 (65–96) h; y el tiempo hasta la tolerancia a alimentos sólidos fue de 72 (60–85) frente a 96 (84–118) h en los grupos con ahorro de opioides y convencional, respectivamente (todos p < 0,001; Tabla 5).
Resultados clínicos secundarios y complicaciones
Se compararon los resultados clínicos secundarios entre los dos grupos, haciendo hincapié en la estancia hospitalaria, las náuseas y vómitos posoperatorios, el uso de antieméticos de rescate, la readmisión y las complicaciones posoperatorias.
Tabla 6 resume la estancia hospitalaria, las náuseas y vómitos postoperatorios, el uso de antieméticos de rescate y los reingresos. Tabla 7 resume otras complicaciones postoperatorias.
La estancia hospitalaria mediana postoperatoria fue de 6 (5–7) frente a 8 (7–10) días (p < 0,001). Las náuseas y vómitos postoperatorios ocurrieron en 12/65 pacientes (18,5 %) en el grupo con ahorro de opioides y en 29/65 (44,6 %) en el grupo convencional (prueba exacta de Fisher bilateral p = 0,0023). El uso de antieméticos de rescate fue del 12,3 % frente al 33,8 %, y la readmisión a los 30 días fue del 1,5 % frente al 6,2 %, respectivamente.
Tabla 7 resume las infecciones de herida (2/65 frente a 4/65), infecciones pulmonares (1/65 frente a 3/65) y retención urinaria (2/65 frente a 5/65). Los valores p de Fisher exacto bilaterales fueron 0,6801, 0,6191 y 0,4401, respectivamente. No se presentaron fugas anastomóticas ni muertes a los 30 días en ninguno de los grupos.
Disponibilidad de datos:
Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en Zenodo en https://zenodo.org/records/22686172.
Figura 1: Cronograma de evaluación de la analgesia con reducción del uso de opioides y de la recuperación gastrointestinal posoperatoria. (A) Componentes de la intervención analgésica con reducción del uso de opioides, incluyendo bloqueos del plano del transverso del abdomen, bloqueos del plano del recto abdominal y manejo analgésico posoperatorio. (B) Evaluación de la recuperación gastrointestinal posoperatoria, incluyendo la incidencia reportada de íleo posoperatorio (POI) y otros resultados gastrointestinales relacionados. (C) Cronograma de evaluación mediante resonancia magnética cinematográfica (cine-RM) a las 24, 48 y 72 h posteriores a la cirugía, con evaluación de parámetros de motilidad intestinal y hitos de recuperación clínica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Flujo de participantes. De 198 pacientes evaluados para la elegibilidad, se excluyeron 68 y se asignaron aleatoriamente 130. Cada grupo incluyó 65 pacientes en el análisis de intención de tratar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Mediciones seriadas de la motilidad mediante cine-RM. (A) Frecuencia de contracción. (B) Amplitud de contracción. (C) Puntuación del grado de motilidad. Los puntos y las barras de error representan la media ± desviación estándar; n = 65 por grupo. Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante un ANOVA de medidas repetidas de dos vías con comparaciones post hoc ajustadas según Bonferroni. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Exposición a opioides. (A) Equivalentes de miligramos de morfina (MME) durante el período perioperatorio, mostrados como mediana con rango intercuartílico. (B) MME mediana en los días posoperatorios 1–3; n = 65 por grupo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Dolor postoperatorio. (A) Escala numérica de valoración (NRS) en reposo. (B) Escala NRS durante el movimiento. Los puntos y las barras de error representan la media ± desviación estándar; n = 65 por grupo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Calidad de la recuperación. Las puntuaciones del QoR-15 en los días posoperatorios 1, 2, 3 y 7 se muestran como media ± desviación estándar; n = 65 por grupo. Puntuaciones más altas indican una mejor recuperación. Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
| Características | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) |
| Edad (años), media ± DE | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| Sexo, n (%) | ||
| - Hombre | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - Mujer | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| Índice de masa corporal (kg/m2), media ± DE | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| Estado físico ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| Estadio tumoral (AJCC 8.º), n (%) | ||
| - I | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| Comorbilidades, n (%) | ||
| - Hipertensión | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - Diabetes mellitus | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| Hemoglobina preoperatoria (g/dL), media ± DE | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| Duración quirúrgica (min), media ± DE | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| Pérdida sanguínea intraoperatoria (mL), media ± DE | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| Nódulos linfáticos resecados, mediana (RIC) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Tabla 1: Características basales y perioperatorias. Los datos se expresan como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o n (%), según se indique. Abreviaturas: ASA = American Society of Anesthesiologists; AJCC = American Joint Committee on Cancer; IMC = índice de masa corporal. El tamaño del grupo es de 65 en cada brazo.
| Resultados | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| Ileo posoperatorio (POI), n (%) | 6 (9,2) | 17 (26,2) | 0,0201 |
Tabla 2: Incidencia de íleo posoperatorio. Los datos se expresan como n (%) con 65 pacientes por grupo. La comparación entre grupos se realizó mediante una prueba exacta de Fisher bilateral. El íleo posoperatorio (POI) se definió de acuerdo con los criterios clínicos predeterminados descritos en la sección de protocolo.
| Parámetro | Punto temporal | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| Frecuencia de contracciones (contracciones/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Amplitud de contracción (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Puntuación de grado de motilidad (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Tabla 3: Mediciones seriadas de motilidad mediante cine-RM. Los datos corresponden a la media ± desviación estándar. Las puntuaciones de motilidad se clasifican como 1 = ausencia de peristalsis; 2 = peristalsis débil; y 3 = peristalsis normal. El tamaño del grupo es de 65 por brazo.
| Parámetro | Punto temporal | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| NRS en reposo, media ± DE | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| NRS dinámico (movimiento), media ± DE | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| Pacientes que requirieron analgesia de rescate, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| Número de dosis de rescate por paciente, mediana (RIC) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
Tabla 4: Puntuaciones de dolor posoperatorio y analgesia de rescate. Los valores de la EAN son media ± desviación estándar; el uso de rescate es n (%); las administraciones de rescate son mediana (rango intercuartílico). El tamaño del grupo es de 65 por brazo. Abreviaturas: EAN = escala numérica de valoración; DE = desviación estándar; RIC = rango intercuartílico.
| Hito | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| Tiempo hasta el primer flatulencia (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Tiempo hasta la primera defecación (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Tiempo hasta la tolerancia a dieta sólida (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Tabla 5: Hitos de recuperación gastrointestinal. Los valores son medianas (rango intercuartílico), en horas, con 65 pacientes por grupo.
| Parámetro | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| Estancia hospitalaria posoperatoria, días, mediana (RIC) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Náuseas y vómitos posoperatorios, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| Uso de antieméticos de rescate, % | 12.3 | 33.8 | — |
| Reingreso a los 30 días, % | 1.5 | 6.2 | — |
Tabla 6: Resultados clínicos secundarios. La estancia hospitalaria es mediana (rango intercuartílico); las náuseas y vómitos postoperatorios se expresan como n (%); el uso de antieméticos de rescate y las readmisiones se expresan como porcentajes. El tamaño del grupo es de 65 por brazo.
| Parámetro | Grupo de analgesia con ahorro de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional con opioides (n = 65) | valor p |
| Infección de la herida, n (%) | 2 (3,1) | 4 (6,2) | 0,6801 |
| Infección pulmonar, n (%) | 1 (1,5) | 3 (4,6) | 0,6191 |
| Retención urinaria, n (%) | 2 (3,1) | 5 (7,7) | 0,4401 |
| Fuga anastomótica, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Mortalidad a los 30 días, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Tabla 7: Otras complicaciones posoperatorias. Los datos se expresan como n (%), con 65 pacientes por grupo. Las comparaciones entre grupos para eventos no nulos se realizaron mediante pruebas exactas de Fisher bilaterales.
Discusión
Los hallazgos indican que la analgesia multimodal con reducción de opioides se asoció con una menor incidencia de íleo posoperatorio, menor exposición a opioides, puntuaciones más bajas de dolor posoperatorio y una recuperación gastrointestinal más rápida tras la gastrectomía laparoscópica. La incidencia de íleo posoperatorio fue del 9,2 % en el grupo con reducción de opioides y del 26,2 % en el grupo convencional, lo que corresponde a una razón de riesgo no ajustada de 0,35 y una diferencia de riesgo de −16,9 puntos porcentuales.
La dirección de los hallazgos es coherente con el fundamento de la analgesia multimodal con reducción de opioides. El ensayo sobre gastrectomía realizado por Lin y colaboradores proporciona evidencia específica del procedimiento para una técnica regional basada en catéter11, mientras que evidencia observacional multispecializada y una revisión urológica respaldan la minimización de la exposición innecesaria a opioides en otros contextos7,8. La evidencia procedente de la anestesia libre de opioides indica además que la reducción de opioides debe integrarse con un manejo perioperatorio equilibrado, en lugar de perseguirse como un objetivo aislado9,10.
La activación reducida del receptor µ-opioide intestinal es un factor plausible que contribuye a la mejora de la función intestinal4. Un ensayo aleatorizado con el antagonista periférico alvimopán tras una cirugía abdominal mayor respalda esta justificación biológica, aunque evaluó un fármaco diferente y una población quirúrgica distinta24. El presente ensayo comparó un paquete multimodal y no puede aislar componentes individuales ni establecer mediación a través de la reducción de opioides. La terapia de fluidos se ha examinado por separado en cirugía gástrica laparoscópica, sin demostrarse un beneficio general en las complicaciones con la estrategia restrictiva en el ensayo citado25. La alimentación enteral temprana también se ha estudiado tras cirugía del tracto gastrointestinal inferior, con evidencia heterogénea y generalmente de baja certeza26. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de informar sobre las co-intervenciones; no se debe asumir que el régimen de alvimopán ni los protocolos de fluidos o alimentación se hayan utilizado en este estudio.
La RM cinética puede complementar los resultados basados en síntomas al mostrar directamente el movimiento intestinal. Estudios previos han demostrado la viabilidad técnica de la evaluación cuantitativa de la motilidad del intestino delgado, la cuantificación basada en registro y el análisis realizado por observadores15,16,17. En el presente estudio, las mediciones mediante RM cinética se centraron en segmentos seleccionados del yeyuno e íleon y se utilizaron para caracterizar los cambios en la motilidad posoperatoria a lo largo del tiempo. La adquisición estandarizada, la selección de segmentos y los procedimientos de lectura podrían mejorar aún más la reproducibilidad en futuras aplicaciones multicéntricas.
Se deben considerar varias limitaciones. Este fue un estudio de un solo centro con 130 pacientes aleatorizados, lo que podría limitar la generalización. Además, aunque el objetivo de reclutamiento se determinó antes del inicio del estudio, no fue posible verificar de forma independiente los datos utilizados en el cálculo inicial del tamaño de la muestra, lo que limita la evaluación de la reproducibilidad de la estimación inicial. El número moderado de eventos también limita la precisión respecto a complicaciones infrecuentes y resultados de reingresos. Asimismo, no se contó con datos completos a nivel individual sobre alteraciones electrolíticas perioperatorias, incluyendo trastornos de potasio y magnesio, ni sobre eventos relacionados con sepsis, para su ajuste estadístico. Estos factores podrían influir independientemente en la función gastrointestinal posoperatoria y podrían representar posibles factores de confusión no medidos. Estudios futuros deberían incorporar evaluaciones estandarizadas del estado electrolítico y de complicaciones infecciosas para evaluar mejor su contribución a la recuperación gastrointestinal posoperatoria. Además, las mediciones mediante resonancia magnética cinematográfica se obtuvieron a partir de segmentos seleccionados del yeyuno y del íleon, y no de todo el tracto gastrointestinal, y el estudio no incluyó un análisis independiente de precisión diagnóstica. Se requieren estudios multicéntricos más amplios con procedimientos estandarizados de adquisición y análisis de resonancia magnética cinematográfica para evaluar más a fondo la reproducibilidad y la aplicabilidad clínica.
En conclusión, la analgesia multimodal con reducción de opioides se asoció con una recuperación gastrointestinal postoperatoria favorable, menor exposición a opioides y mejores resultados relacionados con el dolor tras la gastrectomía radical laparoscópica. La RM cinética proporcionó mediciones cuantitativas dinámicas de la motilidad gastrointestinal postoperatoria y podría complementar los indicadores convencionales de recuperación clínica. Se justifica una evaluación multicéntrica adicional para establecer la generalización de estos hallazgos y optimizar los protocolos de evaluación basados en imágenes.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar. Se utilizaron Python y Matplotlib para la preparación y visualización de las figuras. Se emplearon herramientas de apoyo para la codificación asistidas por inteligencia artificial durante el desarrollo del código para generar figuras. Todos los autores revisaron y verificaron las figuras generadas, asumiendo la responsabilidad total sobre la exactitud e integridad del contenido presentado.
Contribuciones de los autores:
Yijun Liu: Concepción, Metodología, Investigación, Curación de datos, Escritura – borrador original. Xinjuan Tan: Investigación, Curación de datos, Visualización. Jian Mo: Metodología, Análisis formal, Visualización. Danchun Chen: Investigación, Recursos, Gestión del proyecto. Guixi Mo: Concepción, Supervisión, Gestión del proyecto, Escritura – revisión y edición. Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito final.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro profundo agradecimiento a los pacientes participantes y al personal clínico del Departamento de Anestesiología por su valiosa colaboración durante este ensayo clínico. Un agradecimiento especial al equipo de radiología por su asistencia técnica en las evaluaciones mediante resonancia magnética cinematográfica y por el monitoreo continuo. Esta investigación fue generosamente financiada por el Proyecto Especial de Investigación Anual 2025-2026 del Instituto Guangdong de Gestión Moderna de Hospitales (Número de Proyecto: GDXDYGS2025037). Agradecemos profundamente su apoyo económico, que facilitó la ejecución exitosa de este estudio y el avance de las evaluaciones postoperatorias visualizadas.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Escáner de RM de 3.0 T | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | MAGNETOM Skyra 3.0 T | RM cinematográfica a las 24, 48 y 72 h; secuencia cardíaca equilibrada en estado estacionario: TR 3.4 ms, TE 1.2 ms, ángulo de giro 75°, grosor de corte 8–10 mm, matriz 256 × 256, FOV 400–450 mm, resolución temporal 0.3 s/imagen, tres adquisiciones de 30 s, con sincronización respiratoria. |
| Paracetamol para uso intravenoso | B. Braun Medical, Alemania | Solución de paracetamol (acetaminofén) para perfusión; n.º de catálogo/lote no informado | Analgésico no opioide intravenoso utilizado en el régimen analgésico con ahorro de opioides. |
| Criterios comunes de terminología para eventos adversos (CTCAE) | No aplicable | Versión 5.0 | Marco de clasificación de eventos adversos. |
| Dexametasona | Fresenius Kabi, Alemania | Inyección de fosfato sódico de dexametasona; n.º de catálogo/lote no informado | Utilizada como coadyuvante con ropivacaína para bloqueos de la pared abdominal. |
| Dexmedetomidina | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Inyección de clorhidrato de dexmedetomidina; n.º de catálogo/lote no informado | Coadyuvante intravenoso utilizado en el régimen analgésico con ahorro de opioides. |
| Flurbiprofeno axetil | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Inyección de flurbiprofeno axetil; n.º de catálogo/lote no informado | Analgésico de rescate utilizado cuando el dolor postoperatorio no se controlaba adecuadamente a pesar del régimen analgésico asignado. |
| Instrumento de evaluación I-FEED | No aplicable | Formulario/versión no informados | Instrumento de evaluación descrito para la función gastrointestinal postoperatoria. |
| Software casero basado en MATLAB para análisis de RM cinematográfica | MathWorks, Natick, MA, EE. UU. | MATLAB R2023a | Utilizado por dos lectores independientes para el análisis de la RM cinematográfica del yeyuno y del íleon, incluyendo frecuencia de contracción, amplitud de contracción y clasificación de la motilidad. |
| Morfina | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | Inyección de clorhidrato de morfina; n.º de catálogo/lote no informado | Opiáceo mencionado como opción en el régimen convencional de analgesia intravenosa controlada por el paciente. |
| Escala numérica de valoración (NRS) | No aplicable | Formulario/idioma no informado | Evaluaciones del dolor en reposo y durante el movimiento a las 2, 6, 12, 24, 48 y 72 h. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | Software utilizado para el cálculo del tamaño de la muestra. |
| Bomba de analgesia intravenosa controlada por el paciente | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., República de Corea | Modelo no disponible en los registros actuales | Utilizada para la analgesia postoperatoria convencional con opioides. |
| Preparación oral de polietilenglicol (macrogol 4000) | Beaufour Ipsen Industrie, Francia | Forlax/macrogol 4000 polvo oral para solución oral | Utilizada como preparación para la distensión intestinal; se administró 1 L de solución oral aproximadamente 60 min antes de la adquisición de la RM cinematográfica. |
| Bomba portátil de infusión continua | Smiths Medical, EE. UU. | Modelo no disponible en los registros actuales | Utilizada para la analgesia postoperatoria basada en infusión en el grupo con ahorro de opioides. |
| Cuestionario Quality of Recovery-15 (QoR-15) | No aplicable | Versión/idioma no informados | Evaluaciones de la calidad de recuperación en los días postoperatorios 1, 2, 3 y 7. |
| Ropivacaína | AstraZeneca, Suecia | Inyección de clorhidrato de ropivacaína; n.º de catálogo/lote no informado | Ropivacaína al 0,2 % utilizada para bloqueos del plano del transverso del abdomen y de la vaina del recto. |
| SPSS | IBM | 26 | Software utilizado para el análisis estadístico. |
| Sufentanilo | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | Inyección de citrato de sufentanilo; n.º de catálogo/lote no informado | Opiáceo utilizado en el régimen convencional de analgesia intravenosa controlada por el paciente. |
| Sistema de ultrasonidos | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Sistema de ultrasonidos M9 con sonda lineal de alta frecuencia | Utilizado para guiar los bloqueos bilaterales del plano del transverso del abdomen y de la vaina del recto. |
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