Este estudio de cohorte retrospectivo evaluó los resultados de fertilidad y recurrencia tras cirugía laparoscópica y laparotómica en 219 pacientes con endometriosis. La laparoscopia se asoció con una recuperación perioperatoria más rápida y mayores tasas de embarazo espontáneo temprano, aunque los análisis ajustados no demostraron superioridad quirúrgica.
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Artículo de investigación
Cirugía laparoscópica frente a cirugía laparotómica para la endometriosis: fertilidad y recurrencia en una cohorte retrospectiva
En este artículo
Resumen
Resumen
La endometriosis se asocia frecuentemente con infertilidad y recurrencia postoperatoria, y puede considerarse una cirugía que preserva la fertilidad cuando los síntomas, endometriomas, adherencias o enfermedad profunda no se gestionarán adecuadamente con terapia médica o reproducción asistida. Debido a que la elección entre cirugía laparoscópica (LS) o cirugía laparotómica (LT) está fuertemente influida por el fenotipo de la lesión y la carga de la enfermedad, las comparaciones quirúrgicas agrupadas son vulnerables a confusiones. Este estudio de cohorte retrospectiva evaluó a 219 pacientes tratados quirúrgicamente con endometriosis patológicamente confirmada que se sometieron a LS (n = 150) o LT (n = 69) entre enero de 2020 y diciembre de 2024. Los resultados se evaluaron dentro de una ventana postoperatoria de 12 meses. Dado que no se realizaron análisis completos a nivel de paciente y específicos por subtipo, los hallazgos deben interpretarse con cautela en los fenotipos heterogéneos de endometriosis, y cualquier observación específica del fenotipo es exploratoria. La LS se asoció con una recuperación perioperatoria más rápida y una mayor tasa de embarazo clínico espontáneo no ajustado (37,3% frente al 23,2%; 42,4% frente al 27,1% entre las pacientes que intentaron concebir). Sin embargo, la razón de probabilidades ajustada para cualquier embarazo clínico dentro de los 12 meses no fue estadísticamente significativa (OR = 1,42, IC 95%, 0,80–2,53). La recurrencia compuesta fue numéricamente menor tras la LS (18,0% frente a 29,0%), pero la estimación ajustada no alcanzó significación estadística (HR = 0,63, IC 95%: 0,39–1,03; P = 0,061). Estos hallazgos apoyan una interpretación cautelosa e individualizada en pacientes seleccionados quirúrgicamente y no deben interpretarse como evidencia de que el LS es superior en todos los fenotipos de endometriosis ni en todos los pacientes con infertilidad.
Introducción
La endometriosis es un trastorno ginecológico inflamatorio crónico caracterizado por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. Está asociada con dolor pélvico, adherencias, deterioro de la calidad de vida e infertilidad en mujeres en edad reproductiva 1,2,3. Para pacientes que desean preservar la fertilidad, la cirugía puede utilizarse para eliminar lesiones endometrióticas, restaurar la anatomía pélvica y mejorar el acceso a la concepción natural o a la tecnología de reproducción asistida (TAR). Sin embargo, la recurrencia sigue siendo común tras el tratamiento conservador, y el manejo postoperatorio debe equilibrar el control de los síntomas con objetivosreproductivos 4,5.
La endometriosis no es una entidad quirúrgica única. Los endometriomas ováricos aislados, la enfermedad asociada a la adenomiosis, las lesiones peritoneales superficiales y la endometriosis infiltrante profunda (DIE) difieren en fisiopatología, estrategia quirúrgica, prioridades de preservación de la fertilidad y riesgo de recurrencia. Por lo tanto, los análisis agregados que agrupan estos fenotipos pueden ser clínicamente engañosos si se interpretan como un reflejo de un efecto de tratamiento uniforme. Es esencial una interpretación consciente del fenotipo, especialmente porque los pacientes con adherencias graves, endometriomas grandes o sospecha de afectación intestinal o urinaria tienen más probabilidades de ser seleccionados para la laparotomía.
La elección entre cirugía laparoscópica y laparotómica es clínicamente importante, pero metodológicamente difícil de estudiar. La laparoscopia ofrece una visualización ampliada, incisiones más pequeñas, reducción del trauma perioperatorio y una recuperación más rápida, mientras que la laparotomía puede aún seleccionarse para enfermedades extensas, adherencias densas, afectación sospechosa del intestino o del tracto urinario, o situaciones que requieren evaluación táctil y reconstrucción compleja 6,7,8.
Estudios previos sugieren que el tratamiento laparoscópico conservador puede mejorar la eficiencia reproductiva postoperatoria en pacientes seleccionados, pero la asociación independiente entre la vía quirúrgica y la fertilidad o recurrencia sigue siendo difícil de estimar porque los pacientes seleccionados para laparotomía suelen presentar una enfermedad más grave al inicio 9,10. La cirugía no es obligatoria para todos los pacientes infértiles con endometriosis; los pacientes con lesiones leves, disminución de la reserva ovárica, edad reproductiva avanzada o un calendario de fertilidad urgente pueden priorizar razonablemente la TAR, alternativas seleccionadas menos invasivas para el manejo del endometrioma o el manejo individualizado noquirúrgico 11. Los métodos de puntuación de propensión y los modelos multivariables pueden mejorar el equilibrio para covariables medidas, pero no crean una verdadera aleatorización ni pueden eliminar la confusión no medida del juicio del cirujano, la preferencia del paciente, la complejidad anatómica sutil, la completitud de la escisión o la adherencia postoperatoria. Este estudio comparó los resultados de fertilidad y recurrencia a corto plazo tras cirugía laparoscópica frente a cirugía laparómica en pacientes tratados quirúrgicamente con endometriosis, limitando la interpretación a hallazgos basados en asociaciones a 12 meses, conscientes del fenotipo y alineando la interpretación clínica con la guía actual sobre el manejo individualizado de laendometriosis 11.
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Protocolo
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Central de Obstetricia y Ginecología de Tianjin (Aprobación: CDPK991890). El requisito de consentimiento informado por escrito fue formalmente eximido debido al diseño observacional retrospectivo. Todos los datos clínicos recuperados fueron estrictamente anonimizados y desidentificados antes del análisis para garantizar la confidencialidad del paciente y la seguridad de los datos. Las herramientas de investigación utilizadas en el protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Selección de pacientes y definición de cohorte
Se revisaron los historiales médicos electrónicos para identificar a los pacientes que se sometieron a tratamientos quirúrgicos que preservaron la fertilidad por endometriosis patológicamente confirmada en el Hospital Central de Obstetricia y Ginecología de Tianjin entre enero de 2020 y diciembre de 2024, estableciendo así una cohorte retrospectiva de un solo centro. Las pacientes elegibles eran mujeres en edad reproductiva con confirmación intraoperatoria y patológica de endometriosis que se sometieron a cirugías de preservación de la fertilidad con retención del útero y al menos un ovario.
Se requirió que los pacientes tuvieran características clínicas basales completas, métricas de gravedad de la enfermedad que incluían la estadificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (rASRM), la clasificación del fenotipo de lesión, detalles quirúrgicos y al menos 12 meses de seguimiento postoperatorio continuo. Los casos se clasificaron según el fenotipo dominante de la enfermedad, incluyendo endometrioma ovárico aislado, endometriosis infiltrante profunda (DIE) con o sin endometrioma, enfermedad asociada a adenomiosis y enfermedad superficial peritoneal o dominante por adherencias. Estas clasificaciones se utilizaron para apoyar la interpretación consciente del fenotipo de las estimaciones de resultados agrupados.
Se excluyeron los pacientes sin confirmación patológica definitiva de endometriosis, aquellos con malignidades sistémicas concurrentes, aquellos que se sometieron a histerectomía o ooforectomía bilateral, y aquellos perdidos en seguimiento o que carecían de datos primarios de resultados de fertilidad. Todos los informes se realizaron de acuerdo con las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Reporte de Estudios Observacionales en Epidemiología). El flujo de trabajo de cribado de pacientes y el proceso final de ensamblaje de la cohorte se muestran en la Figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo de selección de pacientes y diseño del estudio. Un total de 312 pacientes con endometriosis sospechosa quirúrgicamente fueron examinados entre enero de 2020 y diciembre de 2024. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, se incluyeron en el análisis final 219 pacientes con endometriosis confirmada patológicamente y se clasificaron en cohortes de cirugía laparoscópica (LS; n = 150) y cirugía laparotómica (LT; n = 69). La figura también resume la clasificación fenotípica, las variables clínicas recogidas, las variables de manejo postoperatorio y los resultados de fertilidad y recurrencia evaluados durante el seguimiento. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
2. Intervención quirúrgica
- Enfoque laparoscópico
Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica recibieron anestesia general y fueron colocados en la posición modificada de la litotomía. El neumooperitoneo se estableció mediante una aguja de Veress o una técnica abierta de Hasson en el ombligo, manteniendo una presión intraabdominal entre 12 y 14 mmHg. Se insertó un trocar primario de 10 mm para el laparoscopio y se colocaron tres trocaros accesorios de 5 mm en la parte baja del abdomen bajo visualización directa para facilitar el acceso pélvico y la triangulación operativa.
La cavidad pélvica fue inspeccionada sistemáticamente para determinar la extensión de la enfermedad endometriótica y asignar la etapa rASRM. La adhesiosis se realizó utilizando tijeras frías o dispositivos ultrasónicos de energía para movilizar las estructuras adherentes y restaurar la anatomía pélvica. El grado de extirpación de la lesión se determinó mediante evaluación intraoperatoria de los planos tisulares, dando prioridad a preservar estructuras neurovasculares críticas en regiones anatómicamente distorsionadas.
Los endometriomas ováricos se gestionaron mediante una técnica de desnudamiento de cistectomías. El plano de clivagancia entre la cápsula quistística y la corteza ovárica normal se identificó siempre que fue posible, y se logró la hemostasia mediante coagulación bipolar selectiva, minimizando la lesión térmica para preservar el tejido ovárico y la reserva ovárica.
Las lesiones de endometriosis infiltrante profunda (DIE) se resecaron según hallazgos anatómicos intraoperatorios y viabilidad quirúrgica. Cuando se identificó afectación nodular profunda, se realizó la ureterólisis y la disección del espacio pararectal, según correspondá. Se llevó a cabo colaboración quirúrgica multidisciplinar cuando se requirió resección intestinal o urinaria. - Enfoque laparotómico
Los pacientes sometidos a cirugía laparotómica recibieron anestesia general y se sometieron a una incisión Pfannenstiel o a la línea media del abdomen vertical para acceder a la cavidad pélvica. Se utilizó un separador auto-retenedor para optimizar la visualización de las estructuras pélvicas.
Se identificaron adherencias pélvicas complejas, especialmente en casos con obliteración completa del callejón sin salida, y se diseccionaron cuidadosamente mediante una combinación de técnicas agudas y contundentes para exponer hitos neurovasculares y ureterales críticos. Se resecaron lesiones endometrióticas extensas y quistes ováricos grandes utilizando instrumentación quirúrgica convencional. La hemostasia se lograba principalmente mediante una meticulosa ligadura de suturas, con una coagulación térmica mínima. Tras finalizar el procedimiento, se irrigó la cavidad pélvica con solución salina estéril, se confirmó la hemostasia y se cerró la pared abdominal en capas anatómicas.
3. Manejo postoperatorio y orientación en fertilidad
La atención postoperatoria se individualizó según la recuperación clínica y las características de la enfermedad. Se administró analgesia según lo indicado, y se registraron parámetros de recuperación, incluyendo el tiempo hasta el primer flato y la duración de la estancia hospitalaria, durante todo el periodo postoperatorio.
La terapia de supresión hormonal postoperatoria se inició en un plazo de cuatro semanas tras la cirugía, según la gravedad de la lesión, el estado residual de la enfermedad, los objetivos reproductivos y el juicio del clínico. Se administraron agonistas hormonales liberadores de gonadotropinas o progestágenos orales durante tres a seis meses en pacientes seleccionados con fenotipos avanzados de la enfermedad para suprimir la actividad residual de la enfermedad y reducir la carga inflamatoria postoperatoria.
Se proporcionó asesoramiento integral de fertilidad en función de la anatomía pélvica postoperatoria, la reserva ovárica, la edad de la paciente, el calendario de fertilidad y las preferencias reproductivas individuales. Se fomentaba la concepción natural cuando era clínicamente apropiado. Se aconsejaba a pacientes con reserva ovárica disminuida, edad reproductiva avanzada, enfermedad grave o infertilidad prolongada sobre la derivación oportuna a la tecnología de reproducción asistida (TAR) en lugar de asumir que la cirugía sola sería la estrategia de fertilidad preferida.
4. Evaluación de resultados y seguimiento
Los pacientes recibieron evaluaciones estructuradas de seguimiento postoperatorio a los 3, 6 y 12 meses después de la cirugía. Los resultados reproductivos se documentaron sistemáticamente, incluyendo embarazo clínico (PC) y tiempo hasta el embarazo (TTP).
El embarazo clínico se definió mediante la visualización ultrasongráfica de un saco gestacional intrauterino. El tiempo hasta el embarazo se calculó desde el inicio de los intentos de concepción hasta el primer embarazo clínico reconocido.
La recurrencia de la enfermedad se monitorizó mediante evaluación estructurada de los síntomas y ecografía pélvica. Los eventos de recurrencia sospechosos fueron revisados de forma independiente por dos ginecólogos experimentados. La recurrencia por imagen se definió como la detección de lesiones quísticas recién desarrolladas que cumplían los criterios morfológicos establecidos para el endometrioma ovárico. Las definiciones operativas para los resultados de fertilidad y los criterios de recurrencia se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1: Definiciones de resultados de fertilidad, objetivos de recurrencia y calendario de seguimiento. Se resumen las definiciones clínicas, los criterios diagnósticos, las variables de tratamiento y los tiempos de seguimiento programados aplicados a lo largo del análisis. Abreviaturas: ART = tecnología de reproducción asistida; TTP = tiempo hasta el embarazo; VAS = escala analógica visual; MRI = resonancia magnética; GnRH-a = agonista de la hormona liberadora de gonadotropina; COC = anticonceptivos orales combinados; RFS = supervivencia sin recurrencia; rASRM = Sociedad Americana de Medicina Reproductiva revisada. Por favor, haz clic aquí para descargar esta tabla.
5. Extracción de datos y análisis estadístico
Se extrajeron variables demográficas, quirúrgicas y terapéuticas de la base de datos institucional del hospital. Las covariables analíticas clave incluían la edad, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la infertilidad y los niveles preoperatorios de antígeno cancerígeno 125 (CA125).
Las variables continuas se resumieron como medias con desviaciones estándar (DS) o medianas con rangos intercuartiles (IQR), dependiendo de la distribución de los datos. Las variables categóricas se informaron como frecuencias y porcentajes. Los datos faltantes se abordaron mediante imputaciones múltiples cuando era apropiado, y se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar el posible impacto de los registros incompletos en los hallazgos del estudio.
El desequilibrio basal entre grupos quirúrgicos se cuantificó utilizando diferencias medias estandarizadas (DME), con valores < 0,10 indicando un equilibrio aceptable. La regresión multivariable sirvió como enfoque analítico ajustado principal para la cohorte agregada. La coincidencia de propensión-puntuación o la ponderación inversa de probabilidad de tratamiento (IPTW) se especificó solo como un análisis de sensibilidad y debía informarse solo si la superposición de covariables a nivel de paciente era adecuada, incluyendo tamaño de muestra emparejado o ponderado y DME post-ajuste. Dado que la presente presentación informa del modelo agregado multivariable en lugar de una cohorte emparejada o ponderada, los hallazgos basados en la propensión no deben interpretarse a menos que se proporcionen esos diagnósticos.
Se evaluaron los resultados reproductivos ajustados utilizando modelos de regresión logística multivariable. Los resultados temporales a eventos, incluyendo la supervivencia sin recurrencia (RFS), se evaluaron mediante análisis de supervivencia de Kaplan–Meier y regresión de riesgos proporcionales de Cox.
Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y P < 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Los análisis de subgrupos se interpretaron como exploratorios y generadores de hipótesis debido al tamaño limitado de las muestras de subgrupos y al potencial de comparaciones múltiples. El análisis primario de supervivencia libre de recurrencia se restringió al periodo postoperatorio preespecificado de 12 meses. Cualquier análisis que superara los 12 meses se consideró exploratorio.
Los modelos de regresión agregada reportados y los análisis de supervivencia se realizaron utilizando el software R (versión 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). Los flujos de trabajo analíticos se verificaron mediante la ejecución estandarizada de código para apoyar la reproducibilidad metodológica.
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Resultados
Se incluyeron un total de 219 pacientes tratados quirúrgicamente, comprendiendo 150 pacientes en el grupo de cirugía laparoscópica (LS) y 69 pacientes en el grupo de cirugía laparotómica (LT). Las características demográficas y de historia reproductiva fueron en general similares entre grupos; sin embargo, las cohortes no estaban completamente equilibradas. Se añadieron diferencias medias estandarizadas (DMS) a la Tabla 2 para cuantificar el desequilibrio de la línea base de forma más ad...
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Discusión
Este estudio de cohorte retrospectiva comparó los resultados de fertilidad y recurrencia tras LS y LT entre pacientes tratados quirúrgicamente con endometriosis. El hallazgo principal no fue una superioridad quirúrgica definitiva, sino una confusión sustancial por indicación. La LS se asoció con una recuperación perioperatoria más rápida, una mayor tasa de embarazo clínico espontáneo no ajustado y un tiempo de embarazo más corto. Sin embargo, la razón de probabilidades ajustada para cual...
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Divulgaciones
Los autores no declaran intereses en competencia.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal clínico y administrativo del Departamento de Ginecología General del Hospital Central de Obstetricia y Ginecología de Tianjin por su apoyo técnico y asistencia en la obtención de datos. Los autores también agradecen a los pacientes cuyos historiales clínicos contribuyeron a este estudio retrospectivo. Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia financiadora en los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Dispositivo de energía bipolar avanzado | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | Pinzas bipolares desechables KANGJI; listas de contratos de instrumentos quirúrgicos laparoscópicos de hospitales públicos incluyen a Kangji, y ejemplos de catálogo de productos incluyen 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; modelo de estudio exacto no especificado | Hemostasia durante la cistostomía de endometriomas ováricos minimizando la lesión térmica |
| Sistema de Registro Médico Electrónico | Yihui Technology Co., Ltd. | Base de datos hospitalaria institucional; proveedor de proyectos de reconstrucción/interconexión de sistemas de información hospitalaria identificado a partir de información de licitación pública; módulo/versión exacta del EMR no especificada | Identificación de pacientes elegibles y extracción de datos demográficos, quirúrgicos, terapéuticos y de seguimiento |
| GraphPad Prism | GraphPad Software | Versión 9.0 | Preparación y refinamiento de gráficos resumidos para informes |
| Sistema de imagen laparoscópico | Olympus | Endoscopio/laparoscopio Olympus y mangos de trabajo identificados a partir de avisos de reparación de equipos de hospitales públicos; modelo/número de catálogo exacto no especificado | Visualización pélvica, magnificación y triangulación operativa durante cirugía laparoscópica |
| Microsoft Excel | Microsoft | Microsoft 365 | Curaduría de datos, verificación de datos y organización de tablas |
| Sistema de Informes de Patología | Hospital Central de Obstetricia y Ginecología de Tianjin | Archivo de patología institucional | Confirmación del diagnóstico patológico de endometriosis |
| Software R | Fundación R para Cálculos Estadísticos | Versión 4.3.0 | Modelado de regresión, análisis de supervivencia, imputación múltiple, análisis de sensibilidad y cálculo de diferencia de medias estandarizada |
| Retractor abdominal autorretentivo | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | Línea de productos de retractores/instrumentos quirúrgicos reutilizables KANGJI identificada a partir de páginas públicas del fabricante y documentos de registro; modelo exacto de retractor abdominal autorretentivo no especificado | Optimización de la visualización pélvica durante la cirugía laparotómica |
| Materiales de sutura quirúrgica | Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech | Suturas quirúrgicas absorbibles para ligadura de sutura y cierre de capas anatómicas; el tipo exacto de sutura, tamaño, tipo de aguja y número de catálogo no se especifica en el manuscrito | Hemostasia y cierre de la pared abdominal durante cirugía laparotómica |
| Trócares quirúrgicos | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | Trócar desechable KANGJI; listas de contratos de instrumentos quirúrgicos laparoscópicos de hospitales públicos incluyen a Kangji; el manuscrito especifica un trócar principal de 10 mm y tres trócares accesorios de 5 mm, el número de catálogo exacto no especificado | Acceso abdominal laparoscópico y triangulación operativa |
| Plataforma de ultrasonido transvaginal | GE HealthCare | Sistemas de ultrasonido GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 y LOGIQ e identificados a partir de la encuesta de mantenimiento de equipos de hospitales públicos; unidad de seguimiento exacta no especificada | Monitoreo de sospecha de recurrencia durante el seguimiento postoperatorio estructurado |
| Bisturí ultrasónico | Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd. | Fuente de adquisición pública identifica a este proveedor para el proyecto de mango-cable de bisturí ultrasónico hospitalario; plataforma/punta de energía ultrasónica exacta utilizada en el estudio no especificada | Movilización de estructuras pélvicas adherentes y disección de tejidos |