Evaluación de un protocolo integrado de enfermería nutricional, volumen y electrolitos en nefropatía diabética en ancianos: un estudio de cohorte retrospectivo

Resumen

Este estudio retrospectivo histórico-control evaluó un protocolo integrado de nutrición nutricional, volumen y lactancia electrolítica en 66 pacientes mayores con nefropatía diabética. En comparación con la enfermería rutinaria, el protocolo se asoció con indicadores nutricionales, de volumen, electrolitos, de función renal, de eventos adversos, de calidad de vida y económicos más favorables durante la hospitalización y el seguimiento a los tres meses.

Resumen

Desarrollar un protocolo de enfermería "nutrición-volumen-electrolito" Trinity para pacientes mayores con nefropatía diabética (DN), centrado en la regulación precisa de proteínas nutricionales, y evaluar su valor clínico y económico. Este estudio de cohorte retrospectiva monocéntrico incluyó a 66 pacientes mayores con DN ingresados entre enero de 2022 y noviembre de 2025. Según la implementación del protocolo de enfermería actualizado en enero de 2024, 31 pacientes que recibieron cuidados rutinarios fueron asignados al grupo de control histórico, y 35 pacientes que recibieron enfermería integrada Trinity basada en el manejo estratificado de proteínas nutricionales combinado con regulación de volumen y electrolitos fueron asignados al grupo de observación. Las intervenciones se realizaron durante la hospitalización y continuaron durante tres meses tras el alta. Los resultados incluyeron indicadores nutricionales, carga volumétrica, alcance del objetivo electrolítico, función renal, eventos adversos, calidad de vida y medidas económicas para la salud. Tras tres meses, la albúmina, la prealbúmina, la hemoglobina y la transferrina fueron significativamente más altas en el grupo de observación que en el grupo de control (todas P < 0,01). En todos los momentos evaluados, la diferencia de ingesta y salida en 24 horas, el nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) y la puntuación de gravedad del edema fueron menores en el grupo observacional (todos los P < 0,001). Las tasas de alcanceo de objetivos para potasio, sodio, calcio y fósforo séricos fueron más altas (todos P < 0,05), y los cambios en la eGFR, creatinina sérica y proteína total urinaria a 24 horas fueron más favorables (todos los P < 0,05). Los eventos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de observación que en el grupo de control (25,71% vs. 51,61%, P = 0,030). Las puntuaciones de la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 ítems (SF-36) fueron más altas, mientras que la estancia hospitalaria, el coste médico total per cápita y el efecto coste por unidad fueron más bajos (todos P. < 0,001). En conclusión, el protocolo integrado de enfermería de Trinity mejoró el estado nutricional, el volumen y el equilibrio electrolítico, los resultados renales, la calidad de vida y el rendimiento económico en pacientes ancianos con DN, apoyando su valor en la gestión clínica de enfermería.

Introducción

Con el envejecimiento continuo de la población mundial, la nefropatía diabética (DN) en adultos mayores se ha convertido en un tema cada vez más importante en la prevención y gestión de enfermedades crónicas en personas^{mayores 1}. Los estudios epidemiológicos indican que la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica coexisten frecuentemente en adultos mayores, y la diabetes sigue siendo un factor importante en la insuficiencia renal que requiere diálisis o^{trasplante 2}. En pacientes mayores, el daño a la barrera de filtración glomerular y la proteinuria persistente provocan una pérdida continua de proteínas nutricionales clave como la albúmina. Al mismo tiempo, el deterioro relacionado con la edad en la función orgánica, múltiples comorbilidades y la polifarmacia debilitan aún más la capacidad para mantener la síntesis^{de proteínas 3}. Una vez que los niveles nutricionales de proteína se vuelven anormales, las consecuencias no se limitan solo a la desnutrición. La deficiencia de proteínas no solo refleja un mal estado nutricional, sino que también promueve edema hipoproteinémico y retención de^{líquidos 4}. También puede afectar el transporte de iones tubulares renales y agravar alteraciones en el metabolismo del potasio, calcio-fósforo y otros^{electrolitos 5}. Estas anomalías suelen interactuar entre sí y pueden acelerar el deterioro renal, aumentando al tiempo que aumentan el riesgo de eventos graves como insuficiencia cardíaca aguda y arritmia^{maligna 6}.

Actualmente, la atención de enfermería para pacientes mayores con DN sigue centrándose principalmente en el control glucémico y el seguimiento de la función^{renal 7,8}. Se han reportado enfoques alternativos de enfermería, incluyendo la atención centrada en la nutrición, la enfermería de rehabilitación, la enfermería domiciliaria y el seguimiento estructurado, en pacientes con DN, pero estas estrategias suelen enfatizar un dominio de atención^{dominante 9}. Para pacientes mayores no diálisis con DN con deterioro nutricional concurrente, edema, fluctuación del balance de líquidos o anomalías electrolíticas, una vía integrada puede ser más práctica porque la guía dietética, el control de volumen, la revisión de electrolitos y el ajuste de seguimiento pueden realizarse dentro del mismo flujo de trabajo de^{enfermería 10}. En cambio, la gestión nutricional, el control del volumen y la regulación electrolítica suelen gestionarse por separado, y la gestión de proteínas nutricionales en particular es frecuentemente insuficiente^. En algunos pacientes, la ingesta de proteínas se restringe de forma demasiado agresiva en un intento de retrasar la progresión renal. En otros, la regulación de proteínas carece completamente de individualización. En estas circunstancias, el desequilibrio de larga data entre la pérdida de proteínas y la suplementación proteica es difícil de corregir. Estudios previos han sugerido que el riesgo nutricional, las complicaciones relacionadas con líquidos y las alteraciones electrolíticas son preocupaciones clínicamente relevantes en el manejo en pacientes con DN y enfermedad renal crónica (ERC); Sin embargo, la evidencia sobre las vías coordinadas de enfermería que abordan estos problemas en conjunto sigue siendo^{limitada 12}. No obstante, las estrategias coordinadas de enfermería que abordan la nutrición, el volumen y el balance electrolítico como objetivos interrelacionados de manejo siguen siendo insuficientemente evaluadas. Los informes existentes se han centrado principalmente en intervenciones de enfermería de dominio único, y las asociaciones clínicas y económicas a corto plazo de una vía integrada de enfermería y gestión en pacientes mayores con nefropatía diabética siguen sin estar claras. Los informes sobre protocolos integrados de enfermería centrados en la gestión precisa de proteínas siguen siendo limitados, y su valor económico rara vez se ha examinado, lo que dificulta proporcionar un apoyo sólido para la asignación de recursos de enfermería en la práctica clínica.

Por ello, el presente estudio evaluó si un protocolo integrado estandarizado de nutrición, volumen y lactancia electrolítica se asociaba con indicadores clínicos y económicos más favorables a corto plazo que la atención rutinaria en pacientes mayores con nefropatía diabética. El estudio no pretendía demostrar una vía mecanicista en la que la regulación de proteínas impulse directamente la mejora del volumen o los electrolitos. Más bien, evaluó si una estrategia coordinada de enfermería y gestión se asociaba con indicadores clínicos y económicos a corto plazo más favorables que la atención rutinaria de enfermería. La hipótesis del estudio fue que, en comparación con la atención de enfermería rutinaria histórica, el protocolo integrado se asociaría con un mejor estado nutricional, indicadores de volumen y electrolitos más estables, cambios más favorables en la función renal, menos eventos adversos, mejora de la calidad de vida y menores costes médicos durante el seguimiento de tres meses.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang. Como el estudio solo implicaba datos retrospectivos anonimizados y no tenía contacto directo con el paciente, se renunció al consentimiento informado. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

Diseño del estudio y cribado de pacientes
Este estudio utilizó un diseño de cohortes retrospectivas de un solo centro; se incluyeron pacientes ancianos con DN que fueron tratados en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang entre enero de 2022 y noviembre de 2025. Los registros de los candidatos se identificaron primero a través del sistema de información hospitalaria según la edad, fecha de ingreso y diagnóstico de alta. Posteriormente, se comprobó la elegibilidad con los criterios predefinidos de inclusión y exclusión por dos investigadores, y se excluyeron los registros con información incompleta de hospitalización, indicadores de laboratorio básicos faltantes o datos de seguimiento a tres meses no disponibles.

Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión: edad ≥60 años; de cualquier sexo; diagnóstico de diabetes tipo 2 y nefropatía diabética basado en los criterios estándar de manejo clínico, de laboratorio y de enfermedades^{renales 13}; completar los registros de hospitalización, tratamiento y enfermería; datos completos de seguimiento a los tres meses después de la baja; y resultados de laboratorio de núcleo rastreables.

Criterios de exclusión: enfermedad renal en fase terminal, definida como enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5; hemodiálisis regular o diálisis peritoneal; trasplante renal previo; insuficiencia hepática grave (grado B de Child-Pugh o superior); tumor maligno; enfermedad autoinmune activa; enfermedad hematológica grave; eventos cardiovasculares mayores dentro de los tres meses previos a la inscripción, incluyendo infarto agudo de miocardio, infarto cerebral y hemorragia cerebral; infección sistémica grave, shock séptico, traumatismos graves o estrés mayor relacionado con cirugía al ingresar; deterioro cognitivo severo o enfermedad psiquiátrica que afecta la enfermería estandarizada y el seguimiento; o una tasa de ausencia de datos clínicos centrales superior al 10%.

Asignación por grupos
Se incluyeron un total de 66 pacientes elegibles. Debido al diseño retrospectivo de cohortes, no se realizó un cálculo a priori del tamaño de la muestra. El tamaño final de la muestra representó a todos los pacientes elegibles tratados consecutivamente durante el periodo predefinido del estudio tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión y la confirmación de los registros completos de hospitalización y los datos de seguimiento a tres meses. Nuestro hospital implementó formalmente el protocolo integrado de enfermería investigado en este estudio en enero de 2024, y este momento se utilizó para agrupar. Los 31 pacientes ingresados entre enero de 2022 y diciembre de 2023 recibieron enfermería rutinaria durante la hospitalización y fueron asignados al grupo de control. Los 35 pacientes ingresados entre enero de 2024 y noviembre de 2025 recibieron la intervención integrada de enfermería y fueron asignados al grupo de observación. Como ambos grupos fueron admitidos en periodos diferentes, era poco probable la interposición de intervenciones de enfermería. Sin embargo, esta estrategia de agrupación antes y después introdujo un posible sesgo temporal, ya que los cambios en la práctica hospitalaria, la disponibilidad de medicación, el manejo de la diabetes, la planificación del alta, el personal, los procedimientos de seguimiento y las estructuras de costes entre 2022 y 2025 pudieron haber influido en los resultados observados.

Protocolo convencional de enfermería
La enfermería rutinaria se basaba principalmente en el manejo estándar de la enfermedad. Incluía el seguimiento diario de la glucosa en ayunas y de 2 horas postprandial, presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y otros signos vitales; enfermería relacionada con medicamentos según las órdenes médicas para fármacos hipoglucémicos, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), agentes reductores de lípidos y tratamientos renoprotectores, junto con la monitorización de reacciones adversas a los fármacos; Educación dietética unificada sobre una dieta baja en proteínas, con una ingesta de proteínas fijada en 0,8 g/kg de peso corporal ideal diario y proteína animal de alta calidad que represente al menos el 50%, junto con restricción de sal y líquidos; registro diario de la admisión y salida las 24 horas; evaluación semanal de la función renal y los electrolitos séricos; observación del edema y la salida de orina; y reportar anomalías de manera oportuna. Tras el alta, los pacientes recibían educación verbal sobre salud y un seguimiento telefólico al mes para evaluar el uso de medicación en casa, el control dietético y el cumplimiento del seguimiento programado. Cada seguimiento telefónico se registró en el registro de seguimiento de enfermería e incluyó la adherencia a la medicación, la implementación de la dieta, síntomas de edema, cambios en la salida de orina, síntomas de hipoglucemia e estado de revisión ambulatoria.

Protocolo integrado de enfermería Trinity
El protocolo integrado de enfermería utilizado en el grupo de observación fue diseñado para reemplazar el enfoque fragmentado de la atención rutinaria. El flujo de trabajo incluyó cinco pasos secuenciales: evaluación inicial en las 24 horas posteriores al ingreso, planificación individualizada de nutrición, volumen y electrolitos, monitorización y ajuste diario de hospitalización, educación en el alta y seguimiento a los tres meses tras el alta. Al inicio, las enfermeras registraron el índice de masa corporal, la fase de la ERC, el apetito, la ingesta dietética, el grado de edema, el balance de ingesta y salida a 24 horas, la producción de orina, el uso de medicación y los indicadores básicos de laboratorio. Durante la hospitalización, se revisaron los registros de dieta, la ingesta de líquidos, la expulsión, el edema, la presión arterial, la orina y los resultados de electrolitos según la lista de verificación de enfermería. Se reportaron hallazgos anómalos, incluyendo un balance positivo persistente, edema empeorado, reducción de la producción de orina, mala ingesta dietética, hipoalbuminemia o anomalías electrolíticas, al médico tratante o al servicio clínico de nutrición para su ajuste. Antes del alta, pacientes y cuidadores recibieron instrucciones escritas sobre la ingesta de proteínas, elecciones de alimentos bajos en fósforo, restricción de sal y líquidos, monitorización del peso corporal, síntomas de advertencia, adherencia a la medicación y citas de seguimiento, y se mantuvieron los registros de seguimiento durante tres meses tras el alta. Era un paquete de enfermería multicomponente que combinaba orientación nutricional individualizada, gestión del volumen, monitorización de electrolitos, educación de seguimiento y apoyo en el cuidado domiciliario. El componente nutricional fue realizado por enfermeras de planta bajo prescripciones dietéticas aprobadas por nefrólogos, con consulta con el servicio clínico de nutrición cuando los pacientes presentaban mala ingesta, riesgo evidente de desnutrición, hipoalbuminemia marcada, edema no controlado o alteración electrolítica recurrente. En el ingreso, las enfermeras evaluaron el índice de masa corporal, el estadio de la enfermedad renal crónica, el apetito, la dieta habitual, la albúmina sérica, la prealbúmina, la hemoglobina, la transferrina, la proteína urinaria, el grado de edema, el equilibrio de ingesta y salida a 24 horas y los niveles séricos de electrolitos. Las tareas diarias de enfermería incluían revisión de registros dietéticos, refuerzo de objetivos proteico-energéticos, educación sobre elecciones de proteínas bajas en fósforo de alta calidad, orientación sobre líquidos y sodio, monitorización del edema y la producción de orina, y la notificación oportuna de resultados nutricionales o electrolitos anormales para ajustes médicos o nutricionales. Una visión general esquemática del protocolo se muestra en la Figura 1. La intervención se inició en las 24 horas posteriores al ingreso, continuó durante toda la hospitalización y se mantuvo durante tres meses tras el alta. Se comprobó el cumplimiento del protocolo mediante formularios de evaluación de ingresos, listas diarias de verificación de enfermería, formularios de educación para el alta y registros de seguimiento. Se seleccionó el criterio final de tres meses porque la corrección nutricional, la estabilización de volumen, el ajuste electrolítico, el seguimiento de la función renal, los eventos adversos, la calidad de vida y los costes médicos requieren una evaluación repetida tras el alta. Este plazo también es coherente con la literatura reciente sobre manejo de enfermedades nutricionales y renales crónicas, en la que se utiliza habitualmente aproximadamente doce semanas o tres meses para evaluar respuestas clínicas y nutricionales a corto plazo.

Evaluación de resultados
Se realizaron evaluaciones antes de la intervención (en el momento del ingreso) y de nuevo tres meses después de la intervención. Los resultados principales fueron indicadores relacionados con las proteínas nutricionales a los tres meses, incluyendo albúmina sérica, prealbúmina, hemoglobina y transferrina. Los resultados secundarios incluyeron indicadores relacionados con la carga volumétrica, alcance del objetivo electrolítico, indicadores relacionados con la función renal, eventos adversos, readmisión por todas las causas, puntuaciones de calidad de vida e indicadores económicos de salud. Se recogieron tres mililitros de sangre venosa en ayunas de la vena cubital por la mañana, y el suero se separó por centrifugación a 1505 × g. durante 10 minutos a temperatura ambiente antes del análisis. Los indicadores medidos incluyeron albúmina sérica (ALB), prealbúmina (PA), hemoglobina (HGB) y transferrina (TRF). Los indicadores relacionados con la carga volumétrica incluyeron la diferencia de ingesta y salida de líquidos a 24 horas, nivel de BNP y puntuación de gravedad del edema. La diferencia de admisión y salida de 24 horas se calculó como la entrada total de fluidos registrada menos la salida total registrada dentro del mismo periodo de 24 horas. La gravedad del edema se puntuó como 0 por ausencia de edema, 1 por edema leve de tobillo o pedal, 2 por edema que se extiende hasta la pierna inferior y 3 por edema generalizado o edema sacro evidente. Los indicadores relacionados con electrolitos se definieron como las tasas de alcanzar los valores objetivo de potasio, sodio, calcio, fósforo y bicarbonato en suero durante el periodo de intervención de tres meses, según los rangos de referencia utilizados por el laboratorio hospitalario. Se midieron indicadores relacionados con la función renal, la tasa estimada de filtración glomerular (eGFR), la creatinina sérica (Scr) y la proteína total urinaria a 24 horas (UTP a 24 horas), antes de la intervención y en el punto final de seguimiento.

Evaluación de seguridad
Los eventos adversos clínicos que ocurrieron dentro de los tres meses posteriores a la intervención fueron documentados en el historial médico por el médico tratante, incluyendo insuficiencia cardíaca aguda izquierda, hiperposelemia, lesión renal aguda, infección pulmonar e hipoglucemia severa. La tasa de readmisión por todas las causas también fue^{de 14}.

Evaluación de la calidad de vida
La calidad de vida se evaluó antes de la intervención y de nuevo en el criterio de seguimiento utilizando la Encuesta de Salud en Formato Corto de 36 ítems (SF-36)¹⁵. La escala incluye ocho dimensiones: funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental. Cada dimensión se puntua en una escala de 0 a 100, con puntuaciones más altas indicando mejor calidad de vida.

Evaluación económica sanitaria
Se obtuvieron datos relevantes del sistema de información hospitalaria (HIS) y de los registros de seguimiento, incluyendo la estancia hospitalaria durante el ingreso índice, el coste total de hospitalización y el coste ambulatorio durante el periodo de seguimiento de tres meses. A partir de estos datos, se calculó el coste médico total per cápita para cada grupo (el coste médico total per cápita se calculó como la suma del coste de hospitalización y el coste ambulatorio durante el periodo de seguimiento de tres meses para cada paciente). La relación coste-efectividad (CE) se calculó entonces utilizando el cambio en la ALB antes y después de la intervención como indicador de efecto.

Análisis estadístico
Todos los datos se analizaron utilizando SPSS 26.0. Los datos cuantitativos con distribución normal se expresan como media ± desviación estándar (χ ± s); Se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t de muestras independientes, y las comparaciones dentro del grupo antes y después de la intervención se realizaron utilizando la prueba t pareada. Los datos cuantitativos sin distribución normal se expresan como mediana (rango intercuartíl) [M (P25, P75)] y se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney. Los datos categóricos se expresan como el número de casos (porcentaje) [n (%)] y se compararon usando la prueba χ² o la prueba exacta de Fisher cuando correspondía. Todas las pruebas fueron bilaterales, considerándose α = 0,05 estadísticamente significativas.

Resultados

Comparación de características de referencia
Se compararon las características demográficas iniciales, el estado de la enfermedad, las complicaciones y los indicadores de laboratorio en el momento del ingreso entre ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables iniciales (P. > 0,05, Tabla 1).

Cambios en los indicadores nutricionales relacionados con las proteínas antes y después de la intervención
Tras tres meses, ALB, PA, HGB y TRF fueron todos más altos en el grupo de observación que en el grupo control (P < 0,01). El análisis dentro del grupo mostró aumentos significativos en los cuatro indicadores del grupo de observación tras la intervención (P < 0,01). En el grupo de control, la PA y la TRF aumentaron ligeramente en comparación con la línea inicial (P < 0,01), mientras que la ALB y la HGB no mostraron cambios significativos (P. > 0,01, Figura 2).

Cambios en los indicadores relacionados con la carga volumétrica
En el momento del ingreso, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la diferencia de ingesta y salida en 24 horas, nivel de BNP o puntuación de gravedad del edema (P > 0,05). Durante el seguimiento, los tres indicadores disminuyeron en ambos grupos, y los valores en cada punto de evaluación fueron más bajos en el grupo observado que en el grupo control (P. < 0,01, Figura 3).

Obtención del objetivo electrolítico
Durante el periodo de intervención de tres meses, el alcance del objetivo de bicarbonato no difirió significativamente entre ambos grupos (P = 0,053). Sin embargo, el grupo de observación tuvo tasas de obtención de potasio, sodio, calcio y fósforo en suero que el grupo control (P. < 0,05). En el grupo de observación, la tasa de rendimiento de cada uno de estos indicadores superó el 80%, mientras que la tasa más alta en el grupo control fue del 74,19% (Tabla 2).

Cambios en los indicadores relacionados con la función renal
En el ingreso, el TFG, la SCR y el UTP de 24 horas fueron comparables entre ambos grupos (P > 0,05). Tras tres meses, los tres indicadores relacionados con la función renal mostraron cambios más favorables en el grupo observado (P < 0,01). En el grupo control, la RCP y la UTP a 24 horas disminuyeron en comparación con la línea inicial (P < 0,01), pero el TFG no cambió significativamente (P > 0,05). Tras la intervención, la eGFR fue más alta, y la RCP y la UTP a 24 horas fueron menores en el grupo de observación que en el grupo de control (P. < 0,01, Figura 4).

Eventos adversos clínicos y readmisión
Durante el periodo de seguimiento de tres meses, la incidencia total de eventos adversos clínicos fue del 25,71% en el grupo observacional y del 51,61% en el grupo control (P. = 0,030). La tasa de readmisión por todas las causas fue del 8,57% en el grupo de observación y del 16,13% en el grupo de control (Tabla 3).

Cambios en las puntuaciones de calidad de vida
Tras tres meses de intervención, las puntuaciones en las ocho dimensiones del SF-36 fueron más altas en el grupo de observación que en el grupo control (P < 0,01). Las comparaciones dentro del grupo mostraron una mejora significativa en las ocho dimensiones en ambos grupos tras la intervención (P. < 0,01, Figura 5).

Análisis de los beneficios económicos para la salud
La estancia media hospitalaria en el grupo de observación fue (10,37 ± 3,10) días, menor que (14,06 ± 2,86) día en el grupo control (P < 0,01). El coste total de hospitalización, el coste ambulatorio durante el seguimiento de tres meses y el coste médico total per cápita fueron todos menores en el grupo de observación (P < 0,01). Utilizando el aumento de la ALB a los tres meses como indicador de efecto, la CER se calculó como 5839,09 RMB por cada aumento de 1 g/L en la ALB en el grupo de observación, en comparación con 7088,29 RMB en el grupo de control (P. < 0,01), lo que sugiere indicadores económicos a corto plazo más favorables en el grupo de observación (Tabla 4).

DISPONIBILIDAD DE DATOS:
Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio se proporcionan en el Archivo Suplementario 1.

Figura 1: Protocolo integrado de enfermería Trinity para pacientes mayores con DN. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Cambios en los indicadores nutricionales relacionados con las proteínas antes y después del seguimiento. (A) Albúmina sérica (ALB). (B) Prealbúmina (PA). (C) Hemoglobina (HGB). (D) Transferrina (TRF). Comparado con el ingreso, ^**P < 0,01, y comparado con el grupo ^{de observación ##}P. < 0,01. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Cambios en los indicadores relacionados con la carga volumétrica durante el seguimiento. (A) Diferencia de admisión-salida en 24 horas. (B) Péptido natriurético tipo B (BNP). (C) Puntuación de gravedad del edema. Comparado con el momento del ingreso, ^**P < 0,01, y comparado con el grupo ^{de observación ##}P. < 0,01. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Cambios en los indicadores relacionados con la función renal antes y después del seguimiento. (A) Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). (B) Creatinina sérica (Scr). (C) Proteína total urinaria de 24 horas (UTP de 24 horas). Comparado con el momento del ingreso, ^**P < 0,01, y comparado con el grupo ^{de observación ##}P. < 0,01. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 5: Cambios en las puntuaciones de calidad de vida de SF-36 tras el seguimiento. (A) Funcionamiento físico. (B) Rol físico. (C) Dolor corporal. (D) Salud general. (E) Vitalidad. (F) Funcionamiento social. (G) Rol emocional. (H) Salud mental. Comparado con el ingreso, ^**P < 0,01, y comparado con el grupo ^{de observación ##}P. < 0,01. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Indicador	Grupo de observación (n=35)	Grupo de control (n=31)	T o C2	P
Edad (años)	73,71±6,18	72,45±7,19	0.767	0.446
Sexo (hombre/mujer)	19/16	16/15	0.047	0.828
Índice de masa corporal (kg/m²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
Duración de la diabetes tipo 2 (años)	10.74±4.43	11.16±4.15	0.394	0.695
Duración del DN (años)	4,54±1,67	4.06±1.61	1.181	0.242
Etapa de Mogensen (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
Etapa de ERC (3/2/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Complicaciones
Hipertensión	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Enfermedad coronaria	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Hiperlipidemia	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tabla 1: Características demográficas y clínicas basales de los dos grupos.

Indicador	Grupo de observación (n=35)	Grupo de control (n=31)	c2	P
Potasio sérico	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Sodio sérico	33 (94.29)	23 (74.19)	Fisher es exacto	0.037
Calcio sérico	31 (88.57)	20 (64.52)	Fisher es exacto	0.037
Fósforo sérico	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bicarbonato	32 (91.43)	22 (70.97)	Fisher es exacto	0.053

Tabla 2: Comparación de las tasas de alcanza de objetivos electrolíticos entre los dos grupos durante el periodo de intervención de tres meses.

Tipo de evento adverso	Grupo de observación (n=35)	Grupo de control (n=31)	c2	P
Insuficiencia cardíaca aguda izquierda	1 (2.86)	2 (6.45)
Hiperpotalemia	2 (5.71)	3 (9.68)
Lesión renal aguda	1 (2.86)	2 (6.45)
Infección pulmonar	2 (5.71)	3 (9.68)
Hipoglucemia grave	0 (0.0)	1 (3.23)
Reingreso por cualquier causa	3 (8.57)	5 (16.13)
Total	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tabla 3: Comparación de eventos adversos clínicos y reingresos por cualquier causa entre ambos grupos.

Indicador	Grupo de observación (n=35)	Grupo de control (n=31)	t	IC 95%	P
Duración de la estancia hospitalaria (días)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220 a 5.166	<0,001
Coste total por hospitalización (RMB)	16054.54±2467.01	22523,71±3763,58	8.348	4921 a 8017	<0,001
Coste total ambulatorio durante tres meses de seguimiento (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8 a 1512	<0,001
Coste médico total per cápita (RMB)	18283,57±2557,41	25931.87±3841.05	9.62	6060 a 9237	<0,001
CER (RMB / por 1 g/L de aumento en ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123 a 1376	<0,001

Tabla 4: Comparación de indicadores económicos de salud entre ambos grupos.

Archivo suplementario 1: Datos que respaldan los hallazgos de este estudio. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

En la práctica rutinaria de enfermería, la nutrición, el estado volumétrico y el balance electrolítico en pacientes ancianos con DN suelen gestionarse como cuestiones separadas en lugar de como componentes estrechamente relacionados del mismo problema clínico. En el presente estudio, el protocolo de enfermería Trinity se asoció con resultados más favorables que la atención rutinaria en varias dimensiones. Los pacientes del grupo observado mostraron mejores índices nutricionales, volumen y estado electrolítico más estables, deterioro más lento de la función renal, menos eventos adversos y mejores puntuaciones de calidad de vida. Los indicadores económicos también favorecieron el protocolo integrado, con estancias hospitalarias más cortas y un gasto médico global menor. Estos hallazgos sugieren que un enfoque de enfermería coordinado puede ser más adecuado para pacientes ancianos con DN que el manejo fragmentado convencional¹⁶. Dado que la intervención se impartió como un paquete de enfermería multicomponente, estos hallazgos deben interpretarse como asociaciones con la vía integrada global, más que como efectos causales de un componente individual.

Una característica importante del presente protocolo fue el uso de un plan de ingesta proteica estratificado basado en la etapa de función renal y la gravedad de la pérdida de proteínas urinarias. Esto puede explicar en parte, junto con el seguimiento estructurado y la gestión coordinada de volumen y electrolitos, los marcadores nutricionales más favorables observados en el grupo observado. En la enfermería rutinaria, a menudo se aplica un único estándar proteico a la mayoría de los pacientes, independientemente de las diferencias en el estadio de la ERC o en la carga de pérdida de proteínas. En la práctica, esto puede resultar en una restricción excesiva y un empeoramiento de la desnutrición o en una suplementación proteica que no coincida con la condición renal del^{paciente 9,17}. En cambio, el protocolo actual ajustó la ingesta total de proteínas con mayor cuidado, mantuvo una proporción adecuada de proteínas de alta calidad con bajo fósforo y enfatizó la ingesta de energía adecuada para reducir la probabilidad de descomposición endógena de proteínas debido a la insuficiencia calórica. En otras palabras, la intervención no se centró solo en la cantidad de proteína que consumían los pacientes, sino también en si la ingesta coincidía con la pérdida de proteínas y la demanda metabólica. Se han reportado observaciones similares en estudios previos de enfermería nutricional en pacientes mayores con DN^12,18, que también mostraron que la intervención nutricional individualizada era más eficaz que un asesoramiento dietético uniforme para mejorar el estado nutricional y reducir el riesgo de desnutrición.

Una ventaja similar se observó en la gestión del estado de volumen y el balance electrolítico. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el protocolo actual no trató estos dominios de forma independiente. En pacientes ancianos con DN, la sobrecarga volumétrica suele coexistir con la hipoproteinemia. En el tratamiento rutinario, el edema suele tratarse principalmente con^{diuréticos 19}. Aunque este enfoque puede aliviar los síntomas durante un tiempo, también puede agravar la pérdida de proteínas urinarias, reducir aún más la presión osmótica coloide plasmática y aumentar la probabilidad de retención recurrente de líquidos. Al mismo tiempo, las alteraciones del potasio, sodio y otros electrolitos pueden volverse más difíciles de controlar²⁰. En el grupo de observación, la corrección nutricional se colocó antes que una regulación de volumen más detallada. La mejora de la ALB pudo haber soportado la presión osmótica coloide plasmática y contribuido a un control de volumen más estable, pero esto sigue siendo una interpretación porque la presión osmótica coloide no se midió directamente. Los indicadores más favorables relacionados con el volumen pueden reflejar los efectos combinados de la orientación dietética, la educación sobre líquidos y sodio, el seguimiento de la ingesta y salida, la evaluación del edema, la enfermería relacionada con la medicación y el ajuste de seguimiento, en lugar de la corrección nutricional única. El control electrolítico también se relacionó con cambios continuos en la dieta y la medicación, y el calendario de pruebas se ajustó según la ingesta real y el tratamiento. Dicho manejo fue más anticipatorio que reactivo, lo que puede explicar en parte las mayores tasas de alcance de objetivos electrolíticos observadas en el grupo de observación. Este hallazgo es generalmente coherente con informes previos que sugieren que la gestión integrada del volumen es más eficaz para mantener la homeostasis en pacientes con DN²¹.

El grupo de observación también mostró mejor función renal tras la intervención, menos eventos adversos clínicos y mejores puntuaciones de calidad de vida. Estas mejoras probablemente no se debieron a una sola medida, sino al efecto combinado de la intervención coordinada. En pacientes ancianos con DN, la hiperglucemia y la hipertensión siguen siendo factores de riesgo importantes, pero la desnutrición, la sobrecarga volumétrica recurrente y la alteración electrolítica también juegan un papel importante en el deterioro renal rápido y la exacerbación clínica^{aguda 22}. La enfermería rutinaria suele dar mayor importancia al control de la glucosa y la presión arterial, mientras que estos factores adicionales pueden no gestionarse de forma suficientemente sistemática. Al abordar conjuntamente la nutrición, el estado volumétrico y el equilibrio electrolítico, el protocolo actual podría haber reducido varios factores modificables que contribuyen al deterioro agudo, al tiempo que ayuda a ralentizar el deterioro renal continuo. Este patrón se reflejó no solo en los hallazgos de laboratorio, sino también en la menor incidencia de eventos adversos y en el perfil de calidad de vida más favorable tras la intervención. Además, una estancia hospitalaria más corta y una menor reingreso en el grupo de observación redujeron el gasto médico total. El análisis de coste-efectividad llevó a la misma conclusión general, a saber, que el protocolo integrado de enfermería mejoraba los resultados mientras reducía la carga médica sobre los pacientes, lo cual es coherente con los estudios económicos nacionales de salud sobre enfermería integrada de enfermedades^{crónicas 23}.

Estos hallazgos tienen implicaciones prácticas para la prestación de atención sanitaria en pacientes mayores con nefropatía diabética. Una vía estructurada de nutrición-volumen-electrolitos puede ayudar a reducir instrucciones fragmentadas, mejorar la continuidad desde la hospitalización hasta la atención domiciliaria y permitir a las enfermeras identificar el deterioro nutricional, la sobrecarga de líquidos y la alteración electrolítica más temprano. Dado que el protocolo depende principalmente de pruebas de laboratorio rutinarias, registros de ingreso y salida, revisión dietética, educación estructurada y seguimiento programado, puede incorporarse en los flujos de trabajo existentes de enfermería de enfermedades crónicas sin equipos adicionales importantes. Las reducciones observadas en la estancia hospitalaria, eventos adversos, readmisión y coste médico per cápita también sugieren un valor potencial para la asignación de recursos en la atención renal geriátrica, aunque esto debería confirmarse en estudios prospectivos multicéntricos. Sin embargo, hay varias limitaciones que deben señalarse. En primer lugar, se trató de un estudio de cohorte retrospectiva monocéntrico con un tamaño de muestra relativamente pequeño de 66 casos, y el uso de un diseño control histórico significa que no se puede descartar completamente el sesgo de selección y el temporal. Dado que los grupos de control y observación históricamente fueron tratados durante diferentes periodos del calendario, los cambios en la práctica hospitalaria, la disponibilidad de medicación, el manejo de la diabetes, la planificación del alta, el personal, los procedimientos de seguimiento y las estructuras de costes entre 2022 y 2025 pudieron haber contribuido a las diferencias entre grupos. En segundo lugar, dado que el estudio fue retrospectivo, la integridad de los registros de enfermería y la consistencia de los datos de seguimiento pueden no haber sido del todo uniformes, y aún es posible la confusión residual. En tercer lugar, el periodo de intervención y seguimiento duró solo tres meses, por lo que los resultados actuales reflejan principalmente efectos a corto plazo. No está claro si este protocolo puede influir en la progresión renal a largo plazo y la supervivencia. Además, no se realizaron análisis de subgrupos basados en la etapa de la ERC o estado nutricional basal, por lo que la aplicabilidad del protocolo en subconjuntos específicos de pacientes aún está por aclararse. Aunque durante la implementación se utilizaron listas de verificación de enfermería y registros de seguimiento, indicadores detallados del proceso como la tasa de finalización de listas de comprobación, la completitud del registro dietético y la finalización de contactos de seguimiento no se analizaron como resultados independientes. Además, la intervención se realizó como un paquete multicomponente, y la contribución independiente de cada componente no pudo aislarse. Por lo tanto, las asociaciones observadas no deben atribuirse únicamente a la regulación nutricional de la proteína. Se necesitarán más estudios prospectivos multicéntricos y aleatorizados, con muestras más grandes y un seguimiento más largo.

Conclusión
El protocolo integrado de enfermería Trinity "nutrición-volumen-electrolito" se asoció con indicadores de estado nutricional, volumen y electrolitos más favorables, cambios en la función renal, perfil de eventos adversos, calidad de vida e indicadores económicos a corto plazo en pacientes ancianos con DN. Estos hallazgos sugieren que el protocolo puede tener valor práctico como vía estructurada de enfermería y gestión para pacientes mayores clínicamente estables con DN no diálisis.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Centrífuga	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Centrífuga de alta velocidad de rutina para uso en laboratorio, utilizada para centrifugar sangre venosa recolectada a 3000 r/min durante 10 minutos para separar el suero de los componentes sanguíneos, proporcionando muestras de suero para pruebas subsecuentes de índices sanguíneos.
Reactivo para detección de Proteína Total en Orina de 24 horas (24-h UTP)	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie KHB	Utilizado para detectar el contenido total de proteínas en orina de 24 horas, reflejando directamente el grado de proteinuria en pacientes, y sirviendo como un indicador importante para evaluar lesiones renales y cambios en la función renal en pacientes con nefropatía diabética.
Reactivo para detección de Bicarbonato	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie BS-800	Utilizado para detectar el contenido de bicarbonato en suero, sirviendo como un indicador auxiliar para el equilibrio ácido-base y electrolitos, y participando en la evaluación del equilibrio de electrolitos y el ambiente interno de los pacientes.
Reactivo para detección de Péptido Natriurético tipo B (BNP)	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo de quimioluminiscencia compatible de la serie i2000	Utilizado para detectar la concentración de BNP en suero, sirviendo como un indicador clave para evaluar el volumen de carga de sujetos de investigación y ayudando a juzgar anomalías de volumen relacionadas con edema y función cardíaca.
Aguja desechable para toma de sangre	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Utilizada en conjunto con tubos de recolección de sangre al vacío para punción venosa de la vena cubital para recolectar sangre venosa. El tamaño de la aguja es adecuado para operaciones de recolección de sangre venosa, y el uso único asegura la esterilidad.
Reactivo para detección de Hemoglobina (HGB)	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo de hematología compatible de la serie XN	Utilizado para detectar el contenido de hemoglobina en sangre, evaluando de manera integral el estado nutricional de los sujetos de investigación en combinación con indicadores como albúmina y prealbúmina, y sirviendo como un reactivo importante para anemia y evaluación nutricional.
Reactivo para detección de Prealbúmina (PA)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie cobas c	Utilizado en conjunto con reactivos de detección de albúmina para detectar niveles de prealbúmina en suero, ayudando a evaluar el estado nutricional a corto plazo de los pacientes y proporcionando indicadores de monitoreo para la efectividad de las intervenciones nutricionales.
Reactivo para detección de Albúmina Sérica (ALB)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie cobas c	Utilizado para detectar el contenido de albúmina en suero, sirviendo como un reactivo central para evaluar el estado proteico nutricional de los sujetos de investigación. Adecuado para analizadores bioquímicos completamente automáticos, los resultados de las pruebas proporcionan datos para evaluar el estado nutricional de pacientes ancianos con nefropatía diabética.
Reactivo para detección de Creatinina Sérica (Scr)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie cobas c	Detecta la concentración de creatinina en suero, sirviendo como uno de los indicadores centrales para evaluar la función renal. En combinación con eGFR y proteína total en orina de 24h, juzga el grado de lesión renal y el efecto de intervención en pacientes.
Reactivo para detección de Electrolitos Séricos (Potasio, Sodio, Calcio, Fósforo)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie BS-800	Contiene reactivos dedicados para detectar iones de potasio, sodio, calcio y fósforo, utilizados para detectar la concentración de electrolitos correspondientes en suero, calcular la tasa de cumplimiento objetivo de electrolitos y evaluar el estado de equilibrio de electrolitos.
Software estadístico SPSS	IBM Corporation	SPSS 26.0	Utilizado para el análisis estadístico de todos los datos clínicos y experimentales en este estudio, capaz de completar varios métodos estadísticos como la prueba t de muestras independientes, prueba t pareada, prueba de chi-cuadrado y prueba U de Mann-Whitney, con α=0.05 establecido como el criterio de significancia estadística.
Reactivo para detección de Transferrina (TRF)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reactivo bioquímico compatible de la serie cobas c	Detecta los niveles de transferrina en suero, sirviendo como uno de los indicadores relacionados con proteínas nutricionales para participar en la evaluación integral del estado nutricional de los pacientes, reflejando el metabolismo del hierro y las reservas nutricionales del cuerpo.
Tubo de recolección de sangre que promueve la coagulación al vacío	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	Tipo de promoción de coagulación rutinaria de 3ml	Utilizado para recolectar sangre venosa en ayunas de la vena cubital de los sujetos de investigación, con un volumen de recolección de sangre de un solo tubo de 3ml. Los coagulantes aceleran la coagulación de la sangre para facilitar la separación subsecuente del suero, sirviendo como un dispositivo dedicado para la recolección de muestras de sangre.