Pieloplastia laparoscópica mediante abordaje transmesentérico para obstrucción pediátrica de la unión ureteropelvica

Resumen

La pieloplastia transmesentérica laparoscópica para UPJO del lado izquierdo en niños accede a la pelvis dilatada a través de una ventana mesentérica, evitando la movilización del colon. La técnica reduce el tiempo operatorio, minimiza la pérdida de sangre y acelera la recuperación de la función cóctel postoperatoria, proporcionando un campo quirúrgico enfocado.

Resumen

Con los avances continuos en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la pieloplastia laparoscópica (PL) se ha convertido en el estándar de atención para el tratamiento de la obstrucción de la unión ureteropelvica pediátrica (UPJO). Numerosos estudios han demostrado que, en comparación con la cirugía abierta tradicional, la cirugía laparoscópica ofrece ventajas significativas, incluyendo reducción del dolor postoperatorio, disminución del trauma quirúrgico, recuperación acelerada y resultados estéticos superiores, además de lograr tasas de éxito comparables a las de la cirugía abierta. Entre los diversos enfoques quirúrgicos, el transmesentérico representa una vía innovadora que accede directamente a la pelvis renal a través de la ventana mesentérica, eludiendo eficazmente el complejo paso de la extensa movilización colónica requerida en la pieloplastia laparoscópica transperitoneal convencional. Este enfoque es especialmente ventajoso para el tratamiento de la UPJO en el lado izquierdo en niños, permitiendo una localización rápida y precisa de la pelvis renal hidronefrótica mientras se evita una movilización colónica excesiva, acortando así el tiempo operatorio y reduciendo la pérdida de sangre intraoperatoria. Sin embargo, las técnicas de sutura laparoscópica y nudo siguen siendo técnicamente exigentes y desafiantes, con una curva de aprendizaje prolongada, especialmente en pacientes pediátricos con espacio de trabajo intraabdominal limitado, lo que impone requisitos estrictos sobre la competencia laparoscópica del cirujano. Con la progresiva estandarización de las técnicas quirúrgicas y la adopción generalizada de sistemas quirúrgicos asistidos por robot, la cirugía laparoscópica asistida por robot—que aprovecha la visualización tridimensional y articula brazos robóticos con hasta siete grados de libertad—ha reducido sustancialmente la dificultad de maniobras finas como la disección intracorpórea y la sutura. Combinar este enfoque con tecnología laparoscópica avanzada puede mejorar aún más los resultados quirúrgicos para el UPJO pediátrico y impulsar el campo hacia una mayor precisión y una invasividad mínima.

Introducción

La hidronefrosis se sitúa entre las anomalías congénitas más prevalentes en la urología pediátrica, siendo la UPJO su etiología^{principal 1,2,3}. La enfermedad progresiva puede precipitar infecciones urinarias, dolor en el flanco y, en casos graves, insuficiencia renal irreversible o enfermedad renal terminal^, lo que requiere intervención quirúrgica oportuna. Históricamente, la pieloplastia abierta fue el estándar de oro para la gestión de^{UPJO 5}. Sin embargo, las incisiones sustanciales y el trauma tisular asociados a la cirugía abierta motivaron la búsqueda de alternativas mínimamente invasivas. Desde el primer informe de Schuessler sobre la punción lumbar en 1993, esta técnica ha madurado considerablemente, ofreciendo una eficacia comparable a la cirugía abierta, minimizando el trauma quirúrgico y acelerando la recuperación^{postoperatoria 6}. La PL transperitoneal convencional para UPJO en el lado izquierdo requiere movilización descendente del colon para exponer la unión ureteropelvica, prolongando así el tiempo operatorio y aumentando el riesgo de complicaciones. El enfoque transmesentérico, que atraviesa los planos mesentéricos avasculares, permite el acceso directo a la pelvis renal, limitando la disección de tejidos y la manipulación de^{órganos 7,8}. Aquí, delimitamos las particularidades procedimentales y la utilidad clínica de la punción lumbar transmesentérica, ilustradas por un caso representativo pediátrico de UPJO del lado izquierdo.

Presentación del caso:
Un niño de 8 años presentó antecedentes de hidronefrosis izquierda a los 8 años, detectada inicialmente a las 24 semanas de gestación mediante ecografía prenatal y posteriormente monitorizada en el posnatal. El reciente inicio de dolor abdominal y de infecciones urinarias recurrentes requirió una evaluación más profunda. La ecografía reveló hidronefrosis izquierda severa con un diámetro pélvico anteroposterior de 6,0 cm, dilatación cálicica y estrechamiento de la unión (Figura 1A–C). La tomografía computarizada confirmó una marcada distensión pélvica con presión intrapélvica elevada (Figura 2A–C). La preparación preoperatoria incluyó lo siguiente: administración de un enema de glicerina la noche anterior y la mañana de la cirugía para la evacuación intestinal; estado nil per os (NPO) durante 8 horas previas a la operación; administración profiláctica de antibióticos; y la inserción de una sonda nasogástrica y un catéter urinario.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Diagnóstico preoperatorio: UPJO izquierdo. Las imágenes demostraron una dilatación pélvica severa que desplazaba lateralmente el colon izquierdo, haciendo que el acceso transcolónico tradicional fuera peligroso debido a la reflexión y movilización peritoneal necesarias, con un riesgo consiguiente de lesión colónica. En consecuencia, se seleccionó la punción lombar transmesentérica como enfoque quirúrgico.

Protocolo

Este protocolo cumplía con los estándares éticos de los Comités de Ética Médica del Primer Hospital de la Universidad de Pekín y del Hospital de Mujeres y Niños de Ningxia, y se obtenía el consentimiento informado de los tutores del paciente.

1. Pasos prequirúrgicos

1. Tras la intubación endotraqueal bajo anestesia general, el paciente se colocó en la posición lateral derecha del decúbio (lado sano hacia abajo).
2. La región lumbar se elevó con un cojín y el lado afectado (izquierdo) se elevó aproximadamente a 45° para optimizar la exposición del hilo renal.
3. Se empleó una configuración estándar de tres puertos. Se insertó un trocar de 5 mm en el umbligo para servir como puerto de cámara.
4. Un trocar de 3 mm se colocó 2 cm por debajo del margen costal izquierdo a lo largo de la línea medioclavicular, funcionando como puerto principal de operación. Se insertó un trocar adicional de 3 mm 3 cm por encima de la cresta ilíaca izquierda a lo largo de la línea medioclavicular, sirviendo como puerto auxiliar de operación.
5. Se estableció y mantuvo el pneumoperitoneo a una presión constante de 8 mmHg durante todo el procedimiento.

2. Pasos quirúrgicos

1. Exposición del segmento estenótico
   1. Se insertó un trocar de 5 mm en el umbligo bajo visión directa tras una pequeña incisión cutánea. Bajo guía laparoscópica, se colocaron dos trocares adicionales de 3 mm.
   2. Tras una laparoscopia exploratoria, el colon fue retraído suavemente medialmente usando pinzas de agarre no traumática para exponer el mesenterio colónico.
   3. Se visualizó una masa abultada, indicativa de la pelvis hidronefrótica del riñón izquierdo, a través del mesenterio.
   4. Se creó una ventana avascular de 2 cm en el mesenterio, con una cuidadosa identificación y preservación de los vasos mesentéricos subyacentes (Figura 3A,B).
   5. A través de esta ventana mesentérica se accedía al espacio retroperitoneal.
   6. Se realizó una incisión de 2 cm en la fascia perirrenal (fascia de Gerota) para identificar la pelvis renal y el uréter proximal. La pelvis renal dilatada y el uréter proximal fueron posteriormente movilizados y completamente expuestos (Figura 3C).
2. Resección y anastomosis
   1. Se colocó una sutura absorbible 3-0 en la proyección de la superficie corporal de la pelvis renal izquierda, y el polo superior de la pelvis renal se suspendió a una altura adecuada mediante tracción (Figura 3D).
   2. El uréter fue inciso transversalmente inmediatamente distal al segmento estenótico, y la pelvis renal redundante fue recortada manteniendo una conexión parcial para preservar la orientación espacial.
   3. Se realizó una ureterotomía longitudinal de aproximadamente 1,5 cm a lo largo de la parte dorsal del uréter. Empleando una técnica anastomótica sin pinzar, se colocaron suturas de everting con suturas absorbibles 5-0.
   4. La sutura anastomótica inicial se colocó en el punto más dependiente de la pelvis renal a lo largo del eje renal, alineada precisamente con la extensión inferior de la ureterotomía longitudinal.
   5. Tras la colocación del punto inicial, se evaluó y se confirmó que la tensión anastomótica era satisfactoria.
   6. La pared posterior del uréter y la pelvis renal fueron anastomosadas mediante una técnica de sutura continua.
   7. Posteriormente, la porción restante de conexión de la pelvis renal quedó completamente dividida y la pared anterior fue anastomosada de forma continua similar (Figura 3E,F).
3. Doble J (D-J) inserción de stent ureteral
   1. Se insertó percutáneamente una aguja de neumoperitoneo 6-Fr en la proyección de la superficie corporal de la pelvis renal izquierda, situada por debajo del margen costal izquierdo.
   2. Se introdujo un alambre guía súper liso y un stent (D-J) a través del lugar de la punción. Bajo visualización laparoscópica directa, el stent D-J se colocó de forma antegrada: el extremo distal se adelantó hacia la vejiga, mientras que el extremo proximal se situó dentro de la pelvis renal.
   3. La colocación exitosa se confirmó visualizando la bobina distal del stent D-J entrando en la vejiga a lo largo del curso ureteral (Figuras 3G,H). Luego se irrigó la pelvis renal y se realizó una inspección meticulosa para confirmar la ausencia de hemorragia activa.
   4. El segmento estenótico previamente preservado de la unión ureteropelvica fue extirpado. La pared anterior del uréter y la pelvis renal fueron entonces anastomosadas, completando la reconstrucción ureteropelvica.
4. Cierre y drenaje
   1. La presión del neumoperitoneo se redujo para confirmar la integridad anastomótica.
   2. Se irrigó el campo quirúrgico y se cerró la incisión mesentérica con una sutura absorbible 4-0. Se colocó un drenaje de silicona de 18 Fr a través del puerto auxiliar. Las incisiones se cerraron en capas.

3. Manejo postoperatorio

1. El tejido estenótico extirpado fue sometido a examen histopatológico con tinción de hematoxilina-eosina.
2. Se administró profilaxis postoperatoria de infecciones y se animó al paciente a aumentar la ingesta de líquido oral para reducir el riesgo de obstrucción relacionada con el^{stent 9}.
3. El día postoperatorio (POD) 1, tras el paso de flatos, se retiró la sonda nasogástrica. Se animó al paciente a deambular pronto y a reanudar gradualmente la ingesta oral.
4. En la POD 3 se realizaron estudios de laboratorio rutinarios, incluyendo hemograma completo, bioquímica sérica, análisis de orina y ecografía del tracto urinario.
5. El tubo de drenaje abdominal se retiró cuando el volumen diario de drenaje era inferior a 10 mL durante tres días consecutivos. El catéter urinario fue retirado en la POD 7 y la paciente fue dada de alta en la POD 10. El stent D-J fue retirado a las 6 semanas^{postoperatorias y 10}.
6. Se programó una ecografía urinaria de seguimiento a los 3, 6 y 9 meses después de la retirada del stent D-J para monitorizar los cambios en el diámetro anteroposterior (APD) de la pelvis renal y el grosor parenquimatoso renal.

Resultados

El tiempo operatório fue de 120 minutos, con una pérdida de sangre intraoperatoria estimada de aproximadamente 10 mL. No se requirió ninguna transfusión de sangre. La paciente experimentó una recuperación postoperatoria sin incidentes, sin complicaciones, incluyendo fugas urinarias, obstrucción intestinal, infección de heridas o fiebre. Se realizó una ecografía postoperatoria a los 1, 5 y 9 meses para evaluar los resultados quirúrgicos (Figuras 4A–D<...

Discusión

La UPJO constituye la causa predominante de hidronefrosis pediátrica, con una incidencia de aproximadamente 1/2000 a 1/1000¹². Las indicaciones quirúrgicas incluyen separación pélvica ≥3 cm, o ≥2 cm con dilatación cálicea acompañada de síntomas o infecciones^{recurrentes 13}. La pieloplastia desmembrada produce tasas de eficacia superiores al 95%, ^{14, 15, 1...}

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Electrocoagulation hook	Karl Storz	26050D	Utilizado para la separación por disección
Laparoscopio--4K3D-laparoscopio	Karl Storz	L-EX2721	El campo quirúrgico muestra
Aguja inflable	Karl Storz	26120J	Utilizado como canal para la inserción de stent ureteral percutánea
Dispositivo de punción laparoscópica de un solo uso	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	El dispositivo de punción abdominal desechable se utiliza para crear un orificio de operación abdominal.
Sutura	Johnson medical	Sutura absorbible 5-0	Anastomosis de pelvis renal y uréter
Stent ureteral	BARD	4.7F	Utilizado para el soporte del sitio de anastomosis
Sistema quirúrgico Da-Vinci	Da-Vinci		sistemas quirúrgicos asistidos por robot