Eficacia de la fistulización biliar transhepática percutánea en una etapa para estenosis biliar con hepatolitiasia tras trasplante hepático

Resumen

Este estudio retrospectivo monocéntrico evaluó la fistulización biliar percutánea transhepática de una etapa (PTOBF) en 25 pacientes posttrasplante hepático con estenosis biliar y cálculos. En esta pequeña cohorte, la PTOBF se asoció con una resolución favorable de la estenosis y tasas de eliminación de cálculos, lo que sugiere un potencial clínico significativo. Se necesitan estudios prospectivos para confirmar la eficacia y la seguridad.

Resumen

Con la creciente madurez de las técnicas de colangioscopia transhepática percutánea y drenaje biliar, la PTOBF ha ido emergiendo gradualmente como un tratamiento novedoso y mínimamente invasivo para estenosis biliar y hepatolitiasis. Este estudio retrospectivo monocéntrico incluyó a 25 pacientes tras un trasplante hepático diagnosticados con estenosis y cálculos biliares entre enero de 2022 y diciembre de 2025, con el objetivo de evaluar más a fondo la eficacia clínica y seguridad de la PTOBF. Se analizaron el grado de estenosa, distribución de cálculos, bilirrubina total (TBIL), bilirrubina directa (DBIL), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fibrinógeno (FIB), γ-glutamilo transpeptidasa (r-GGT), tiempo de protrombina (PT), proteína C-reactiva (CRP), tasa de complicaciones postoperatorias, tasa de resolución de estenosis y tasa de eliminación de cálculos, etc. Se realizaron un total de 73 procedimientos PTOBF en los 25 pacientes para controlar las estenosis. El diámetro medio del conducto biliar tras la dilatación fue de 5,472 ± 0,667 mm. La tasa de resolución de la estenosis fue del 92,0% (23/25). Durante un periodo medio de seguimiento de 19,1 ± 8,2 meses, la tasa final de eliminación de piedras fue del 88,0% (22/25). En comparación con los niveles preoperatorios, los niveles postoperatorios de DBIL, ALT, AST y FIB se redujeron significativamente. En esta pequeña cohorte retrospectiva, la PTOBF se asoció con una resolución favorable de la estenosis y tasas de eliminación de cálculos, lo que sugiere un potencial clínico significativo. Se necesitan estudios prospectivos para confirmar la eficacia y la seguridad.

Introducción

En 1963, el profesor Starzl, conocido como el "Padre del Trasplante de Hígado" del mundo, realizó el primer trasplante de hígado^. Con los rápidos avances tecnológicos, el trasplante hepático se ha convertido en una modalidad de tratamiento habitual para diversas enfermedades hepáticas en fase^{terminal 2,3}. Sin embargo, una complicación frecuente tras el trasplante hepático es la estenosis biliar, con una incidencia de aproximadamente el 15–30%⁴, de la cual más del 80% ocurre en localizaciones anatómicas como la anastomosis^{biliar 5}. Las estenosis biliares pueden derivar secundariamente en una serie de síntomas adversos, como colangitis, hepatolitiasi y disminución de la función hepática, e incluso pueden causar consecuencias graves como rechazo de aloinjertos e insuficiencia^{del injerto 6}. Clínicamente, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) se ha aplicado preliminarmente en el tratamiento intervencionista de estenosis biliares post-trasplante. Sin embargo, las técnicas de CPRE a menudo requieren la incisión del esfínter papilar duodenal, un inconveniente que ha generado un considerable^{debate 7}.

Actualmente, el tratamiento de las estenosis biliares tras el trasplante hepático sigue siendo un desafío médico, lo que a menudo requiere múltiples cursos de intervenciones quirúrgicas secuenciales, incluyendo dilatación del conducto biliar estenose, colocación de stent y eliminación de^{cálculos 8,9}. La fistulización biliar percutánea transhepática de una etapa (PTOBF) implica una punción percutánea transhepática exitosa del conducto biliar bajo guía por ultrasonidos, seguida de dilatación directa del tracto a 16F, inserción de una vaina protectora y posterior uso de un coledoscopio rígido para la extracción de cálculos y el manejo de estenosis biliares. Este procedimiento se ha aplicado preliminarmente en la intervención clínica de la enfermedad del tracto^biliar 10,11,12. Sin embargo, la aplicación de PTOBF específicamente para estenoses biliares con cálculos tras trasplante hepático no ha sido evaluada sistemáticamente. Por ello, este estudio retrospectivo tiene como objetivo evaluar con precisión los resultados clínicos de la PTOBF en pacientes posttrasplante hepático con estenosis biliar y hepatolitiasi concomitante. Los resultados predefinidos incluyen la tasa de resolución de estenoses, la tasa de eliminación de cálculos, complicaciones relacionadas con procedimientos y cambios en los biomarcadores de función hepática (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) y marcadores inflamatorios (PCR).

Este estudio aporta novedosos evidencias clínicas sobre la eficacia y seguridad de la PTOBF en estenosis biliares tras el trasplante hepático con hepatoliiasis concomitante. Los hallazgos podrían respaldar la aplicación clínica más amplia del PTOBF como una estrategia de intervención mínimamente invasiva de una sola etapa.

Protocolo

Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou (Nº YKLS201709). El comité de ética aprobó una renuncia al consentimiento informado para este análisis retrospectivo de los historiales médicos. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para el procedimiento PTOBF. Las imágenes presentadas en el artículo se obtuvieron con el consentimiento pleno e informado de los pacientes.

Se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos de 25 pacientes con estenosis biliares que fueron sometidos a trasplante hepático y tratados con PTOBF en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou desde enero de 2022 hasta diciembre de 2025. Se incluyeron todos los pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de inclusión. Si un paciente se sometía a varios procedimientos PTOBF y tenía varios resultados postoperatorios, se recogían los resultados de todos los procedimientos. La cohorte incluía 24 pacientes masculinos y 1 paciente femenina. Criterios de inclusión: diagnosticado como estado posttrasplante hepático mediante imagen preoperatoria o consulta de historia clínica, complicado simultáneamente con estenosis biliar; se sometió a una coledocoscopia percutánea, transhepática y de fistulización biliar en una sola etapa; función hepática preoperatoria Child-Pugh grado A o B; se sometió a tomografía computarizada (TC) con contraste preoperatorio y resonancia magnética (RM). Criterios de exclusión: cáncer de hígado concurrente o colangiocarcinoma; trastornos graves de la coagulación; Alergia al agente de contraste iopromida.

Procedimiento PTOBF
Los principales procesos de PTOBF se muestran en la Figura 1. Los materiales implicados en este proceso pueden encontrarse en el archivo "Tabla de Materiales". En base a la colangiopancreatografía por resonancia magnética preoperatoria (MRCP), la ecografía y otros exámenes de imagen, se evaluaron la localización de la hepatolitiasi y el grado de estenosis biliar (Figura 1A). La elección del enfoque por punción se determinó por el conducto biliar objetivo: para conductos biliares intrahepáticos izquierdos, se utilizó un enfoque anterolateral para puncionar el segmento 2 o el segmento 3; para los conductos biliares intrahepáticos derechos, se utilizó un enfoque intercostal para perforar el segmento 5 o el segmento 8 (Figura 1B–C). Tras la penetración de la aguja de punción correctamente en el conducto biliar objetivo y observar un drenaje suave de la bilis, se insertó inmediatamente un alambre guía. Mediante un método de un solo paso, se introdujo percutáneamente un dilatador 8F a lo largo del alambre guía hasta el hígado, y se intercambiaron dilatadores progresivamente más grandes para dilatar gradualmente el tracto hasta 16F. Posteriormente, se introdujo una vaina protectora 16F junto con el dilatador hacia el conducto biliar; el dilatador se retiró, dejando el extremo distal de la vaina dentro del conducto hepatobiliar, estableciendo así un conducto artificial que conecta el conducto hepatobiliar con el entorno externo (Figura 1D). Tras completar la colecohostomía, se insertó un coledocoscopio y se avanzó a lo largo del árbol biliar para seleccionar el conducto biliar objetivo para la extracción posterior de cálculos y dilatación por estenosis. Se hizo todo lo posible para lograr un despeje total de piedras y corregir la estrictión. Las estenosis membranosas se dilataban directamente usando un coledoscopio rígido y una vaina: según el grado de estrechamiento luminal, se utilizaba el diámetro de la punta rígida del coledoscopio como referencia, y la dilatación roma se realizaba colocando un alambre guía y un tubo de drenaje. Para las estenosis tubulares, se realizaron incisiones electrocauterizadas en las posiciones 3, 6, 9 y 12 en punto (con la colocación rutinaria de una placa dispersiva de electrodos; potencia de corte fijada en 15 W y potencia de coagulación en 20 W), o combinadas con dilatación con balón (tamaño del balón seleccionado según el diámetro anastomótico, típicamente 6–8 mm; tras pasar por la estenosis, se inyectó medio de contraste para inflar el balón bajo presión, alcanzando gradualmente 1,01 × 10⁶ Pa y manteniéndose durante 3–5 minutos) (Figura 1E). Bajo la guía de rayos X del brazo C, se colocó un tubo de drenaje de soporte 18F más allá del extremo distal de la estenose. Se dejó un tubo de drenaje en el tracto postoperatorio, se realizó una colangiografía para evaluar la patabilidad biliar y se repitió la colangiografía por TC postoperatoria para evaluar el resultado del procedimiento PTOBF.

Seguimiento
Los 25 pacientes recibieron seguimientos exitosos por teléfono y consultas externas, con un periodo medio de seguimiento de (19,1 ± 8,2) meses. La fecha límite para el seguimiento fue el 31 de diciembre de 2025.

Medidas de resultado
Los principales parámetros sanguíneos observados fueron bilirrubina total (TBIL), bilirrubina directa (DBIL), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fibrinógeno (FIB), gamma-glutamil transferasa (γ-GGT), tiempo de protrombina (PT) y proteína C-reactiva (CRP) antes y después del procedimiento. Además, se analizaron el tiempo operatorio, el número de procedimientos, la tasa de complicaciones postoperatorias, la tasa de resolución de estenosis y la tasa de eliminación de cálculos. Las estenoses biliares se clasificaron como graves o leves a moderadas: la estenosis grave se definió como una proporción de diámetro del conducto biliar proximal en la estenosis respecto al conducto biliar distal dilatado < 1/2 en la imagen, o la presencia de una estenose tubular o similar a un "espacio de puerta" bajo la colederoscopia. La estenosis leve a moderada se definió como una relación de diámetros ≥ 1/2 en la imagen, o una estenosis membranosa en la coledocoscopia. La resolución de la estenosis del conducto hepático y la eliminación de cálculos se determinaron mediante colangioscopia intraoperatoria y posoperatoria y análisis de imagen. La tasa de eliminación de cálculos se definió como la proporción de pacientes sin piedras residuales tras el procedimiento final y sin detección de hepatolitiasi durante el seguimiento. La tasa de resolución de estenosis se definió como la proporción de pacientes sin evidencia de estenosis biliares durante el seguimiento tras el procedimiento final. La recurrencia de cálculos se definió como la proporción de pacientes en los que se diagnosticaron cálculos en los conductos biliares intrahepáticos mediante imágenes más de seis meses después del tratamiento final durante el periodo de seguimiento.

Evaluación de seguridad
Entre los 25 pacientes, uno experimentó hemorragia intraoperatoria. En la coledocoscopia, la mucosa sangrante del conducto biliar fue irrigada localmente con solución fisiológica normal que contenía noradrenalina, lo que indujo vasoespasmo local y redujo el sangrado. En menos de 24 horas tras el procedimiento, el líquido de drenaje del tubo de drenaje biliar era de un amarillo claro, sin observar líquido sanguinolento. En el plazo de un mes tras la operación, se produjeron un total de tres complicaciones entre los 25 pacientes, incluyendo dos casos de shock séptico y un caso de insuficiencia hepática crónica. Tras el tratamiento, que incluyó la terapia antiinfeccionaria, la reanimación de líquidos, la inhibición enzimática, la supresión ácida y el ayuno, todos los pacientes mostraron mejoría en los síntomas. Durante el periodo de seguimiento, solo uno de los 25 pacientes desarrolló insuficiencia hepática tres meses después del procedimiento. Todos los pacientes que experimentaron complicaciones relacionadas con PTOBF en este estudio recibieron terapia inmunosupresora diaria. La aparición de complicaciones puede estar asociada a su propio estado inmunosupresor o puede ser resultado de una combinación del procedimiento PTOBF y la condición subyacente de los pacientes. Se administró tratamiento clínico, sintomático y de apoyo. Este estudio recopiló retrospectivamente datos de pacientes.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS 25.0 y SPSSAU. Los datos continuos normalmente distribuidos se informaron como media ± desviación estándar (x̄ ± s), y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t por pares o muestras independientes. Los datos categóricos se describieron como frecuencias y porcentajes, y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba χ² . Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

Resultados

Características basales del paciente
En total se incluyeron 25 pacientes con estenosis biliares tras trasplante hepático en este estudio. La edad media era de 51.760 ± 15.954 años. De ellos, 22 pacientes presentaron estenosis anastomóticas del conducto biliar tras un trasplante de hígado. Las estenosis biliares aparecieron más de 10 años después del trasplante hepático en 9 pacientes y dentro de los 5 años posteriores al trasplante hepático en 11 pacientes. Hubo 18 pacientes con estenosis graves y 7 c...

Discusión

Los pacientes con estenosis biliares y cálculos concomitantes tras trasplante hepático suelen presentarse con mala condición física y anatomía biliar compleja, lo que normalmente requiere múltiples procedimientos quirúrgicos y resulta en altas tasas de cálculos residuales. En consecuencia, han surgido enfoques mínimamente invasivos para aliviar estenosis biliares y eliminar cálculos como una nueva generación de modalidades de tratamiento¹³. Con los avances tecnoló...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Abdominal probe	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Utilizado en análisis
Cátereter de dilatación de balón biliar	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Guía de punción / guía de aguja central con ranura	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Utilizado en análisis
Sistema de diagnóstico de ultrasonido Doppler de color	Hitachi Aloka	S-70	Utilizado en análisis
Sistema electroquirúrgico	HuTong	GD350-B	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Dilatador fascial	HuaMei	8 ~ 16 F	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Alambre guía hidrofílico	COOK	0.035 inch × 150 cm	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Bomba de irrigación intracavitaria	Jielun	NA	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Solución salina normal	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Litotritor intracorpóreo neumático	APL	APL-2	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Aguja PTC (Aguja de Colangiografía Transhepática Percutánea)	COOK	18 G	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Coledoscopio rígido	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Pinza de agarre de cálculos	KangJi	5 F	Utilizado en procedimiento quirúrgico
Cesto de extracción de cálculos	PuRuiXiSi	2.2Fr	Utilizado en procedimiento quirúrgico